La práctica deliberada en psicoterapia

Las personas que acostumbran a leer este blog estarán al tanto de mi interés por el desarrollo profesional, el estudio de los factores comunes a las diferentes psicoterapias y la influencia de estos en los resultados. No en vano, mucho de lo aquí escrito está relacionado con esas cosas. Por lo tanto, no les extrañará que, junto con otros compañeros, psicólogos clínicos y apasionados de la materia, haya participado en la elaboración y redacción de un artículo que verá la luz en el próximo número de Papeles del Psicólogo y del que ya se puede leer su versión “en prensa” pinchando en aquí: Pericia, efectos del terapeuta y práctica deliberada: el ciclo de la excelencia.

En este trabajo presentamos, de forma muy sintetizada, información muy reciente e importante sobre cuestiones relacionadas con la efectividad de la terapia psicológica y la formación continua de los profesionales. Aunque con mucha humildad, creo que este artículo tiene mucho que aportar, al menos por tres motivos de peso: primero, presenta temas que apenas han sido desarrollados en español, a pesar de su gran importancia para el campo de la psicoterapia; segundo, la información aportada es muy reciente y, por lo tanto, novedosa, como muestran las abundantes referencias mencionadas en el texto: hemos hecho una revisión bastante exhaustiva de la materia (¡y he aprendido muchísimo!); por último, trata de aplicar todo el conocimiento analizado a la formación, aprendizaje y desarrollo profesional tanto de psicólogos clínicos como de PIRes.

Como aquí ya he hablado de la pericia clínica y los efectos del terapeuta (con especial interés en algunos de ellos como es el caso de la duda profesional o la alianza terapéutica), factores que se tratan en la primera mitad del artículo, la entrada de hoy se centrará en la parte de la práctica deliberada.

El psicólogo Anders Ericcson es probablemente la persona que más ha estudiado a los expertos: aquellas personas que destacan en diferentes disciplinas. Y lo lleva haciendo desde hace bastante tiempo. De hecho, el término práctica deliberada lo acuñó en un artículo de 1993. Y aunque la única obra suya que tenemos traducida al español puede darnos mala espina debido a su título (“Número Uno: secretos para ser el mejor en lo que nos propongamos”), lo cierto es que ha escrito varios artículos y libros imprescindibles sobre pericia (“expertise”), incluido el Manual de Cambridge de Pericia y Ejecución Experta (si se me permite la traducción del título original en inglés).

Como decía, Ericcson se dedicó a estudiar a expertos en diferentes materias, tales como música, ajedrez o deportes, tratando de desentrañar qué es lo que les hacía ser mejores que sus compañeros o competidores. Y al contrario de lo que se suele pensar, no es la mera experiencia lo que nos hace mejorar nuestro desempeño profesional. Tampoco es una cuestión de talento innato. Lo que halló este psicólogo es que el factor clave para convertirse en experto es lo que llamó práctica deliberada. Ésta implica experiencia, mucha; es una condición necesaria, pero no suficiente. La clave estriba en dedicar tiempo a ensayar y perfeccionar habilidades fundamentales asociadas a un desempeño superior, siempre y cuando se haga de acuerdo a una serie de pautas. Por un lado, es necesario disponer de una persona que se encargue de revisar cómo hacemos las cosas, para que posteriormente pueda ayudarnos a mejorar. Para lograr esto último, nuestro “entrenador” se encargará de ponernos metas a alcanzar, de forma progresiva y dentro de nuestras capacidades, que nos obliguen a ir un más allá del nivel en el que nos encontramos. Estas metas desafiantes irán acompañadas de indicaciones concretas de cómo practicar para poder alcanzarlas. Así que lo que le queda al alumno es dedicar un gran tiempo a practicar repetidamente las mismas habilidades, de manera que las vaya haciendo cada vez mejor. Para asegurarse que esto es así, su entrenador revisará periódicamente la ejecución de su pupilo, proporcionando de nuevo feedback y continuando con este ciclo a lo largo de toda su carrera profesional.

Se trata de una rutina que no tiene fin: uno no alcanza un nivel de experto en el que se mantiene automáticamente, si no que necesita seguir practicando para continuar destacando en su oficio. Por lo tanto, ser bueno en lo que uno hace requiere tiempo y mucho esfuerzo.

En los últimos años la práctica deliberada ha comenzado a captar el interés de algunos profesionales de la psicoterapia. Aunque ya se mencionó en algún artículo de hace más de 10 años, no ha sido hasta fechas recientes cuando se ha comenzado a extender el uso del término y a estudiar su relevancia aplicada al ámbito de la psicología clínica. En artículo que hemos publicado esto se explica con más detalle e incluso incluimos algunas sugerencias que pueden dar pistas acerca de cómo aplicar los principios de la práctica deliberada al desarrollo profesional de cada uno de nosotros.

Uno de los autores que más ha escrito sobre esta materia es Tony Rousmaniere, que ha publicado un libro monográfico (y pronto verá la luz otro más), participado en la edición de otra obra importante y que está llevando a cabo algunos seminarios y talleres en diferentes puntos de la geografía. Hace poco inauguró una página web dedicada específicamente a la práctica deliberada en psicoterapia. En el siguiente vídeo se puede ver uno de sus seminarios al completo:

La lógica de la práctica deliberada tiene mucho sentido: practicar, recibir feedback, plantearse desafíos progresivos, dedicar tiempo a tu propia formación, mantenerte actualizado, monitorizar tus resultados… Nos suena familiar. Sin embargo, ¿en qué medida lo hacemos? No parece una tarea fácil y existen algunos obstáculos a la hora de llevarla a cabo, tal y como mencionamos también en nuestro trabajo.

Cuando leo sobre práctica deliberada, con frecuencia se me viene a la mente una gran película, Whiplash, en la que un joven músico se esfuerza hasta límites insospechados por mejorar su desempeño, tal y como se muestra en la siguiente escena:

En otra parte de la película podemos contemplar un momento muy duro en el que la persona a la que consideraríamos entrenador o mentor en la práctica deliberada da feedback a su pupilo y sugerencias para mejorar… aunque no de la forma más deseable:

¿Es la práctica deliberada la nueva promesa que contribuirá a desarrollar métodos de formación continuada más eficaces? ¿Se puede aplicar este tipo de enfoque a la psicoterapia, un campo con gran dosis de incertidumbre, ambigüedad y que siempre nos enfrenta a momentos únicos e irrepetibles, persona a persona y momento a momento? ¿Se convertirá a una nueva marca registrada que llevará a la venta de libros, cursos de formación y demás intereses económicos? El tiempo nos lo dirá. Lo cierto es que, se llamen como se llamen, los métodos de práctica de los especialistas están cobrando cada vez más importancia a la hora de mejorar los resultados de la psicoterapia, dejando atrás antiguos mitos como el de la necesidad de pasar por terapia personal para ser un buen clínico.

De momento podemos afirmar que está sirviendo para explorar nuevas vías que permitan que los clínicos mejoremos en nuestro trabajo, desviando la atención de protocolos y marcas de tratamiento, devolviéndonos un poco de humildad y animándonos a seguir esforzándonos por encontrar la mejor versión de nosotros mismos.

Espero que disfrutéis la lectura del artículo.

Marco del Poder, Amenaza y Significado

En los últimos años, la Sociedad Británica de Psicología (BPS, de las siglas en inglés), mediante su división de Psicología Clínica, ha elaborado y publicado una serie de documentos muy interesantes que suponen un cambio en la forma de entender la salud mental, tanto lo que consideramos psicopatología o trastornos mentales como las prácticas de ayuda (o terapias). Entre los documentos elaborados por este grupo de psicólogas y psicólogos clínicos británicos se encuentran trabajos dirigidos ayudar a comprender la experiencia de las personas que sufren problemas que acostumbramos a categorizar como psicosis, entender lo que denominamos trastorno bipolar, una guía para usar un lenguaje no estigmatizante, culpabilizador o patologizante en las comunicaciones profesionales, informes, formulación de casos o cuando nos dirigimos a aquellas personas que tan a menudo nos preguntan a los clínicos “¿qué es lo que me pasa?” o cuestiones similares, además de alguna guía de formulación psicológica de casos (en la línea del libro, disponible en español, escrito por Lucy Johnstone y Rudi Dallos y que estos días descansa en mi escritorio). Todos estos escritos están disponibles para su descarga en formato PDF de manera gratuita.

El documento que quiero comentar hoy es el titulado como Marco del Poder, Amenaza y Significado (Marco PAS, en adelante), del que existen dos versiones: una más elaborada y extensa, el trabajo principal, y otro más breve, en el que se reflejan los aspectos más importantes de esta magnífica propuesta que nos brinda la BPS. El documento del Marco PAS ha sido desarrollado principalmente por Lucy Johnstone y Mary Boyle y desde hace poco tiempo está disponible la traducción al español de la versión breve (que se puede descargar pinchando AQUí).

¿A qué hace referencia el Marco PAS? ¿Cuál es su objetivo? Según sus autoras, “su objetivo es dar cuenta y ampliar los enfoques existentes, al ofrecer una perspectiva básicamente distinta sobre los orígenes, la experiencia y la expresión del sufrimiento emocional y del comportamiento perturbado o perturbador”. Es, en cierta manera, una forma diferente de entender los problemas de salud mental de las personas. Se puede considerar una vuelta a los orígenes de la formulación de dichos problemas desde un punto de vista psicosocial, algo que se ha ido perdiendo a medida que el modelo médico se ha ido asimilando por parte de la psicología clínica. Lo novedoso es que este paradigma va acompañado de datos y pruebas científicas que avalan lo explicado. Y, sobre todo, lo más importante es que nos transmite el mensaje de que las personas a las que se diagnostica de un “trastorno” determinado no “tienen” una enfermedad que parece que surja de la nada, como si fuera, por ejemplo, una diabetes. Ni siquiera presupone que lo que le pasa a las personas se pueda considerar patología, continuando con el símil médico, sino que “más bien describe los mecanismos de supervivencia y afrontamiento que pueden ser más o menos funcionales en la adaptación a conflictos y adversidades concretas, tanto del pasado como del presente (…) Integra los factores relacionales, sociales, culturales y materiales que dan forma a la aparición, la persistencia, la experiencia y la expresión de estos patrones (…) Atribuye un papel central al significado personal, que surge de los discursos sociales y culturales, los sistemas de creencias, las condiciones materiales y las posibilidades somáticas”.

El Marco PAS comprende cuatro aspectos relacionados entre si:

• “El ejercicio del PODER (biológico, corporalizado, coercitivo, legal, económico, material, ideológico, social, cultural, e interpersonal).
  
  
• La AMENAZA que el ejercicio negativo del poder puede suponer para la persona, el grupo y la comunidad, con una referencia centrada en el sufrimiento emocional y las formas en las que éste es mediado por nuestra biología.
  
  
• El papel central del SIGNIFICADO (producto de los discursos sociales y culturales, que activa las respuestas corporales evolutivas y adquiridas) en la configuración de la acción, la experiencia y la expresión del poder, la amenaza y nuestra respuesta a la amenaza.
  
  
• Como reacción a todo lo anterior, se encuentran las RESPUESTAS A LA AMENAZA, aprendidas y evolutivas, que una persona, familia, grupo o comunidad, puede necesitar usar para garantizar su supervivencia emocional, física, relacional y social. Estas respuestas abarcan desde reacciones fisiológicas (en gran parte automatizadas), hasta respuestas basadas en el lenguaje y las elegidas deliberadamente”.

Así que, más que preguntar por síntomas, tratando de hacer un diagnóstico de lo que le “pasa” a la persona, desde el Marco PAS lo que interesa es saber qué le ha ocurrido a la persona (influencia del poder en su vida), cómo le ha afectado (amenazas), qué sentido le dio (qué significado tienen sus experiencias) y qué es lo que tuvo que hacer para sobrevivir (respuestas a la amenaza); además de ver también cuáles son sus puntos fuertes, en los que apoyarse para salir adelante. En definitiva, la pregunta clave no es “¿cuál es el diagnóstico?”, si no, “¿cuál es la historia de la persona?”.

Cuando se habla de respuestas ante las amenazas, a lo que se está haciendo referencia es a que aquello que tradicionalmente se considera sintomático, problemático, patología o trastorno en el fondo son formas de supervivencia que la persona utiliza en esas circunstancias en las que se ha visto envuelto. Son respuestas que cualquiera de nosotros, en determinadas circunstancias, podemos llegar a manifestar y que pueden darse en diferentes situaciones (no son específicas de ningún tipo de “trastorno” o “enfermedad”): es la forma que tenemos los seres humanos de afrontar las adversidades.

En el documento del Marco PAS se describen un Patrón Fundamental y siete Patrones Generales provisionales, que incluyen una serie de posibles respuestas a las amenazas, agrupadas en base a las funciones que cumplen cada una de ellas. Estas respuestas, en último término, aparecen porque las personas tenemos una necesidad básica de sentirnos a salvo, protegidos, además de queridos y de pertenecer a un grupo social, a una comunidad. Son nuestros intentos, más o menos conscientes, de sobrevivir a los impactos negativos que el poder puede tener sobre nosotros. No son síntomas, son “estrategias de supervivencia”.

Un enfoque como el descrito es muy importante porque señala la influencia de las circunstancias sociales, culturales, interpersonales, etc., en nuestro bienestar personal y salud mental. Por desgracia, en multitud de ocasiones se transmite a la sociedad la falsa idea de que una persona sana nunca se deprime, muestra ansiedad o cualquier otro tipo de “síntoma”, sean cuál sean las circunstancias. Parece como si deprimirse, asustarse o preocuparse en exceso o dormir mal sea señal de debilidad o de algún problema psicológico. Incluso esta idea la refuerza algún que otro psicólogo mediático que proclama que él sería feliz aunque estuviera solo, sin trabajo y sin techo. Y si no es así, es que algo marcha mal en tu cabeza (piensas de forma “irracional”). Documentos como el del Marco PAS traen a primera plano la importancia de la cultura y la desigualdad social como generadoras de malestar. Además, desestigmatiza, normaliza las respuestas a las amenazas, que son, en definitiva, evolutivas y aprendidas. “En vez de ser «diagnosticada» como persona que sufre pasivamente de déficits biológicos, sugerimos que las personas usuarias de los servicios (y todos nosotros) puedan ser reconocidas y validadas como quienes activan respuestas para protegerse y sobrevivir. Las experiencias definidas como «síntomas» se entienden mejor como reacciones a la amenaza o «estrategias de supervivencia»”.

Quizás la mejor manera de resumir lo que implica este enfoque es recurrir al resumen narrativo del Patrón Fundamental:

“Las desigualdades económicas y sociales, junto a los significados ideológicos que respaldan la actividad negativa del poder provocan el aumento de los niveles de inseguridad, falta de vinculación, miedo, desconfianza, violencia y conflicto, prejuicio, discriminación y adversidades sociales y relacionales en todas las sociedades. Esto tiene consecuencias en todas las personas y, en particular, en aquellas con identidades marginales. Limita la capacidad de las personas cuidadoras para proporcionar en la infancia relaciones tempranas seguras, lo cual no solo hace sufrir por ello al niño o a la niña que se está desarrollando, sino que también puede comprometer su capacidad para gestionar el impacto de las adversidades futuras. Las adversidades se relacionan, de forma que su presencia en la vida previa y/o en el presente de una persona, aumentan la probabilidad de sufrir otras más adelante. Los elementos como el daño intencionado,la traición, la impotencia, el encontrarse atrapado y la imprevisibilidad aumentan el impacto de estas adversidades y este impacto no solo es acumulativo sino también sinérgico. Con el paso del tiempo, la existencia de adversidades complejas que interactúan tiene como efecto un incremento de la probabilidad de experimentar sufrimiento emocional y activar conductas problemáticas o perturbadoras. La forma deestas expresiones de sufrimiento queda determinada por los recursos disponibles, los discursos sociales, las posibilidades corporales y el entorno cultural, y su función principal es promover la seguridad y la supervivencia emocional, física y social. A medida que las adversidades se acumulan, el número y la severidad de estas respuestas aumentan en paralelo a otras consecuencias indeseadas en el ámbito social, de la salud y del comportamiento. En ausencia de factores o medidas de mejora, se instaura un ciclo que prosigue a lo largo de las generaciones posteriores”.

Muchas de estas ideas no son nuevas y resultarán conocidas a profesionales formados en modelos teóricos alejados del paradigma médico. Sin embargo, es importante que una sociedad nacional elabore y difunda documentos como estos y que, además, lo haga con fundamentos empíricos. Un intento más, que se suma a los realizados por muchos otros, de volver a poner a la persona y la sociedad en primer lugar y disolver el inmerecido protagonismo que se la ha dado a los neurotransmisores y demás procesos bioquímicos.

Este es el camino a seguir: dejar de culpar al cerebro del sufrimiento y empezar a señalar a otros agentes responsables de los problemas (y de las soluciones) psicosociales del ser humano del siglo XXI.

20º Aniversario de la Especialidad en Psicología Clínica

El próximo 20 de Noviembre la Psicología Clínica estará de celebración: se cumplen 20 años de la publicación del REAL DECRETO 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. ¡20 años ya!

A pesar de la aparente juventud de la especialidad, es cierto que la disciplina existe desde mucho tiempo antes, solo que hasta ese momento no lo hacía de forma regulada. La creación de un título oficial ha sido un hito importante, no solo para la psicología clínica en particular, si no también para la psicología en general, ya que ha supuesto dotar a una parte de esta de mayores competencias de las que tenía anteriormente.

25 años se cumplen también de la primera convocatoria PIR a nivel nacional y en el 2019 habrán pasado ya 35 años desde que en Asturias se llevara a cabo la primera experiencia con este tipo de formación.

Un relato fundamental para entender la importancia de estos y otros hechos con respecto a la psicología clínica en España nos lo proporcionan Begoña Olabarría y Miguel Anxo García en este imprescindible artículo.

Con motivo del 20º aniversario de la especialidad, ANPIR organiza un emocionante evento que se celebrará en Valencia el 23 de Noviembre y que contará con la presencia de profesionales que han participado, de alguna u otra manera, en el desarrollo de la psicología clínica nacional. Además, la jornada se completará con un taller de cuatro horas a cargo de Héctor Fernández Álvarez, en el que abordará cuestiones importantes en el campo de la psicoterapia.

Con total seguridad se trata de una cita a la que merecerá la pena acudir, ¡y además la inscripción es gratuita! Yo, desafortunadamente, me lo voy a perder porque coincide con el curso que doy en Oviedo ese mismo fin de semana (más información pinchando aquí), pero espero que los que tengais el honor de asistir lo disfruteis todo lo posible.

Más información en el siguiente enlace: 20 ANIVERSARIO DE LA ESPECIALIDAD EN PSICOLOGÍA CLÍNICA (1998-2018).

¿Cómo mejorar los resultados en psicoterapia? Nuevo curso en Oviedo

Los días 23 y 24 de Noviembre vamos a tener un encuentro muy especial en Oviedo, en el Centro de Psicología Clínica Crecer. En esas fechas impartiré un curso de 12 horas dirigido a aquellas personas que dediquen al menos parte de su actividad profesional al complejo campo de la psicoterapia (o que se estén formando para ello) y que estén interesadas en mejorar su desempeño y sus resultados.

Desde luego, semejante objetivo no es objetivo fácil de alcanzar y sería deshonesto decir que con un curso de 12 horas uno va a convertirse en mejor clínico. No existen atajos ni soluciones mágicas para conseguirlo. Tampoco hay un método general que sirva para todos y cada uno de nosotros. Así que no, esta formación no promete resultados increíbles en poco tiempo. Nada de hype. Sin embargo, si que puede suponer el comienzo del camino que lleve a un desarrollo profesional satisfactorio.

Lo que vamos a ver es cuáles son los factores que contribuyen a conseguir que un mayor porcentaje de las personas que solicitan nuestros servicios acaben progresando en la consecución de sus metas y la resolución de los problemas humanos en los que se ven inmersos. Se trata de principios terapéuticos basados en la evidencia, es decir, que han mostrado de alguna manera su contribución al buen desenlace de la psicoterapia. Son aspectos transteóricos, no adscritos a ninguna orientación teórica determinada y que, por lo tanto, pueden ser integrados en la práctica clínica de profesionales que trabajen desde diferentes enfoques (¡incluidos los psicólogos clínicos marca ACME!).

He procurado que los contenidos sean lo más actualizados posibles y, en ese sentido, expondré datos importantes publicados este mismo año (¡algunos de fechas tan recientes como el mes de Octubre!) y que todavía no han recibido la atención y difusión que merecen en lengua española.

Me enorgullece mucho poder decir que el curso ha sido acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Principado de Asturias, recibiendo 2,42 créditos para profesionales sanitarios, lo cual significa que reúne estándares de calidad suficientes como para que sea valorable posteriormente en el currículum de aquellas personas que asistan.

Así que si eres especialista en psicología clínica, PIR, estudiante, etc., y quieres compartir parte de tu tiempo con otras personas con inquietudes simulares a las tuyas y la motivación de desarrollarte profesionalmente, ¡espero que te animes y te apuntes a esta experiencia!

Puedes encontrar más información pinchando AQUÍ.

Actualización en factores comunes: una nueva terapia para cada persona

Desde el otro lado del Atlántico nos llegan novedades muy interesantes en cuanto al estudio de las variables de proceso en psicoterapia. Hoy toca actualizar lo dicho en este blog en otras ocasiones acerca de factores comunes.

Pero antes de ello, una pequeña novedad con respecto al blog. A petición de un lector, he añadido una opción para subscribirse, de manera que cada vez que publique una entrada se pueda recibir una notificación por e-mail. Si a alguien más le interesa, la opción aparece en la parte superior derecha de esta página.

El año que viene va a publicarse en Estados Unidos la tercera edición de la imprescindible obra editada por John Norcross y dedica a las relaciones terapéuticas basadas en la evidencia. Y parece que se avecinan cambios. El libro va a constar de dos volúmenes (hasta ahora solo se editaba un volumen único; además, ahora la edición se realizan conjuntamente con Michael Lambert), uno dedicado a las contribuciones del terapeuta (las características que diferencian a los mejores profesionales del resto y de las que ya hablé también hace tiempo por aquí) y otra que ya no se refiere tanto a “relaciones”, si no a responsiveness. No logro encontrar una palabra en español que capte el significado tiene este término, pero podríamos decir que tiene que ver con realizar intervenciones, actos terapéuticos, que respondan (se adapten) a determinadas características de la persona, en un determinando momento y en condiciones específicas. Es decir, saber qué hacer, cómo, cuándo y para qué con una persona determinada de manera que aumentemos lo máximo posible la efectividad de la terapia. En inglés, se ha usado como sinónimo “treatment adaptation”. Otros términos afines, más recomendables a la hora discutirlo con los pacientes/clientes/consultantes son individualizar o personalizar el tratamiento.

“Sea cual sea el nombre que le demos, el objetivo es potenciar la efectividad del tratamiento ajustándolo a la medida de cada persona y su situación particular (…) sintonizando la psicoterapia con las particularidades de cada individuo de acuerdo a las generalidades de los hallazgos de la investigación”.

Al igual que en ediciones anteriores, de cada capítulo del libro se realiza un artículo que es publicado en las revistas más importantes a nivel internacional sobre psicología clínica y psicoterapia. Ya tenemos disponibles unos cuantos de ellos, tanto en Psychotherapy como en Journal of Clinical Psychology. Por ejemplo, en la primera de estas revistas podemos leer nuevos estudios que siguen confirmando la importancia crucial que tiene la alianza terapéutica tanto en psicoterapia individual como en el tratamiento de parejas y en terapia familiar.

En un artículo sublime, Norcross y Bruce Wampold realizan una introducción al número especial del Journal of Psychology en el que explican el proceso de desarrollo de los estudios incluidos en la revista (en su mayoría rigurosos meta-análisis) y las principales conclusiones. De verdad, si eres psicóloga/o, te animo a leerlo porque merece mucho la pena.

Un grupo de trabajo formado por expertos en la materia se ha dedicado a tratar de “identificar elementos eficaces de la relación terapéutica y a determinar métodos eficaces de adaptar o diseñar a medida la terapia al paciente individual en base a sus características transdiagnósticas”. Frente al interés en diseñar tratamientos que se seleccionen exclusivamente en función de un diagnóstico, aquí se propone tener en cuenta otras características de la persona más relevantes a la hora de abordar sus problemas. Lo cierto en es que un mismo protocolo de tratamiento no sirve para todo el mundo (por muy eficaz que haya demostrado ser) y que, tal y como demuestran resultados de este trabajo, es más beneficioso considerar otras características a la hora de realizar una terapia psicológica. La meta es descubrir qué es lo que funciona para cada persona.

En la siguiente tabla, traducida y adaptada por mi basándome en el artículo original, se mencionan las características transdiagnósticas estudiadas, métodos para adaptar las intervenciones y el nivel de eficacia demostrado hasta la fecha. Esta tabla actualiza aquella otra que publicamos a principios de este año.

Los autores incluyen recomendaciones generales y otras dirigidas a ámbitos específicos (práctica clínica, formación, investigación), además de una serie de conclusiones que vienen a reforzar lo señalado anteriormente y que tienen que ver con el título del artículo: “una terapia nueva para cada paciente”.

“Adaptar la terapia a la persona en toda su extensión mejora el éxito y disminuye el número de abandonos; la potencia al adaptar el tratamiento supera a la asociado al paradigma Método de Tratamiento A para el Trastorno Z; esto no representa un saber o creencia popular, si no un hecho establecido (…) La pregunta que se hacen los profesionales que ejercen ya no es ‘¿cuál es mi orientación teórica?’, si no ‘¿qué relación, adaptación y enfoque mostrará ser más efectivo con este cliente en particular?’”.

En mi anterior entrada del blog hablé precisamente (y por pura casualidad) de un artículo equivalente a este mismo que hoy estoy comentado, publicado hace 7 años por los mismos autores en referencia a la segunda edición del libro editado por Norcross. Este año vuelven a referirse a actitudes de los profesionales que pueden ser perjudiciales para la terapia. Además de los ya comentados hace unas semanas, han añadido la arrogancia cultural y la flexibilidad sin fidelidad. El segundo factor tiene que ver con el difícil equilibrio que los clínicos debemos encontrar entre adaptarnos a las necesidades y preferencias de cada persona y, al mismo tiempo, ser fiel a lo que ha demostrado funcionar. 

 

En definitiva, la idea clave queda elegantemente resumida en una frase localizada hacia el final del artículo: la relación terapéutica (además del método de tratamiento) es crucial para los resultados, puede mejorarse mediante determinadas acciones llevadas a cabo por la terapeuta y puede diseñarse como un traje a medida para cada persona de forma eficaz.

Psicología ACME

Cansado de ver una y otra vez como multitud de psicólogas y psicólogas se empeñan a basar su identidad profesional en la marca que utilizan como apellido (“psicólogo conductista”, “psicoanalista”, “psicóloga cognitivo-conductual”, “psicólogo sistémico”, etc), y retomando aquella especie de broma que incluimos en Psicoterapia: marca registrada, hoy me he decidido a fundar mi propia escuela de psicología. Sin embargo, este enfoque no va a ser uno más que pretenda competir con los otros ni mostrar haber encontrado La Verdad o La Objetivad de la disciplina. Más bien al contrario, se trata de una escuela que no se toma en serio a si misma como tal, pero que está dispuesta a acoger a todo profesional que se sienta identificado con ella. Sirvan las siguientes líneas como manifiesto fundacional de esta idea que lleva por nombre “Psicología ACME”.

Quizás los más jóvenes del lugar no conozcan el significado de la palabra ACME, pero para los que crecimos viendo en la televisión los dibujos animados de “El Coyote y el Correcaminos” la referencia es clara. Un vistazo a lo que dice la Wikipedia sobre la Corporación ACME nos dará varias pistas de por qué he escogido darle este nombre al nuevo enfoque de la psicología del que voy a hablar (el resaltado en negrita es mío):

“La Corporación Acme es una empresa ficticia, que existe en el universo de los Looney Tunes. Apareció la mayor cantidad de veces en las caricaturas de El Coyote y el Correcaminos, que hicieron famosa a Acme por sus productos peligrosos y poco reales, los cuales fallaban catastróficamente de las peores maneras (…)

La compañía nunca es definida claramente, pero aparenta ser un conglomerado, el cual produce todos los productos imaginables, sin importar la elaboración ni la extravagancia de los mismos (...)

El nombre de la compañía es irónico, ya que la palabra acme deriva del griego (ακμή), cuyo significado es <<el apogeo>> o <<el punto más alto al que se puede llegar>>. Por lo general, los productos de la empresa ficticia Acme son de mala calidad y tienden a fallar, aunque estos problemas son atribuidos al mal uso del comprador”.

Al igual que sucede con la compañía ACME, las escuelas de psicología aparentan poder producir (o “curar”) todo lo imaginable (“me pareció ver una linda terapia cognitivo-conductual”, que diría Piolín), aunque en ocasiones lo hagan mediante métodos aparentemente extraños (véase, por ejemplo el EMDR). Así mismo, es habitual que cada nuevo modelo se autoproclame como mejor que todos los demás, creando un verdadero hype (conviene en este punto volver a leer el estupendo artículo de Lilienfeld). Y si algún estudio demuestra que su método no es tan eficaz como se pretende, siempre se le puede echar la culpa al investigador al mando; esto último también se puede llevar a cabo de forma inversa: si otra escuela demuestra su eficacia esto se achaca a un “mal uso del comprador” (véase las recurrentes críticas a las terapias psicodinámicas, por ejemplo).

Pero, ¿qué características tiene esta nueva escuela de “Psicología ACME”? Para responder a esta pregunta, nada mejor que reproducir aquí el DECÁLOGO OFICIAL DEL PSICÓLOGO MARCA ACME.

1.- La Psicóloga ACME trabaja desde cualquiera de los enfoques eficaces: humanista, sistémico, cognitivo-conductual o psicodinámico (también puede pretender ser “integradora”, si tiene el suficiente valor para creérselo). No puede trabajar siguiendo las indicaciones de la Psicología ACME porque no hay indicación alguna que seguir.

2.- Un buen Psicólogo ACME no necesita añadir ninguna coletilla cuando se presenta profesionalmente. Aunque sigue su propio modelo teórico, le basta con decir que es “psicólogo”, “psicóloga clínica” o “psicólogo general sanitario”. Por lo tanto, nunca se presenta haciendo alusión a la escuela con la que se identifica, mucho menos con la pretensión de que su apellido le otorgue una especie de halo de superioridad.

3.- La Psicología ACME no ofrece principios, técnicas ni teorías nuevas que enseñar. De esta manera no está en condiciones de crear escuelas de formación ni de dar acreditaciones. Tampoco existen manuales propios ni estudios de investigación acerca de su estatus científico. Pero si el profesional no soporta la imperiosa necesidad de tener un diploma acreditativo, puede descargarse la siguiente imagen, incluir sus datos y firmarlo él mismo:

4.- La Psicóloga ACME respeta la diversidad de escuelas, ¡incluso aquellas que no tengan nada que ver con la suya! Tiene cierta conciencia de enfermedad y acepta que hay muchos factores que llevan a un clínico a decantarse por un método u otro. Incluso es crítica con su propio modelo teórico.

5.- El Psicólogo ACME realiza una práctica basada en la evidencia. Y, además, también utiliza la evidencia basada en la práctica.

6.- La Psicóloga ACME sabe lo que es la práctica basada en la evidencia (y la evidencia basada en la práctica). Además, consigue mantener el tipo y fingir que no le está dando la risa cuando alguien pretende aleccionar sobre la práctica basada en la evidencia pero la confunde con otras cosas y deja en evidencia (permítanme el juego de palabras) que nunca se ha parado a leer de la fuente original lo que en verdad es.

7.- El Psicólogo ACME no espera que un psicólogo de otra marca sepa lo que es la evidencia basada en la práctica. Su expectativa es que los no-ACME piensen que se trata de un error a la hora de colocar las palabras en la frase.

8.- El Psicólogo ACME dice “ciencia” (con minúsculas) cuando habla de la psicología y de su manera de trabajar. Conserva cierto porcentaje de humildad en su ejercicio profesional y hace gala de ella porque sabe algunas cosas de constructivismo (que no necesariamente tiene que aceptar) y de investigación cualitativa, por ejemplo. Además, ha visto a muchos psicólogos de otras marcas que han sufrido severas lesiones bucales al llenárseles la boca hablando (en mayúsculas) de CIENCIA, OBJETIVIDAD, RIGUROSIDAD y términos similares, lo cual le ha hecho temer los efectos perjudiciales que suele producir la rigidez característica de los psicólogos no-ACME. Por lo tanto, es científico, relativamente objetivo y riguroso, pero sin atragantarse.

9.- No existen congresos ni jornadas sobre Psicología ACME. Si por algún tipo de imperativo ineludible no quedara más remedio que organizar un evento similar, sería requisito imprescindible que al menos el 50% de los ponentes fueran personajes de los Looney Tunes.

10.- El Psicólogo ACME no debe seguir decálogo alguno para denominarse así, mucho menos el presente. Es más, si hace un decálogo, lo hará mal, de manera que haya más de 10 puntos en la lista solo por fastidiar.

11. La Psicóloga ACME tiene una enorme capacidad para reírse de si misma. La principal prueba de ello es que es capaz de autodenominarse Psicóloga ACME.

12.- El Psicólogo ACME, siguiendo el espíritu de los puntos 1, 2 y 11 mantiene su identidad en secreto. Solo revelerá su pertenencia a la escuela a otros miembros de la misma. Para poder facilitar el mutuo reconocimiento se utilizará un saludo secreto, que consistirá en imitar el sonido emblemático del Correcaminos. Si, ese mismo.

13. La Psicóloga ACME no es supersticiosa.

14. El Psicólogo ACME piensa más en términos de principios terapéuticos que de técnicas. Sabe que las técnicas tienen su valor y no les concede más del que les corresponde. Porque también tiene claro cuáles son los factores que más cuentan a la hora de ayudar a las personas. Y no, no son las marcas.

15. La Psicóloga ACME continúa toda la vida formándose y desarrollando sus habilidades y competencias profesionales. Nunca llega un punto en el que considera que ya lo sabe todo. Por eso motivo, mira con cierta sensación de confusión a aquellos que creen que con el certificado de su marca favorita colgado en el despacho y cuatro libros de técnicas bajo el brazo ya están en disposición de considerarse supershrinks.

16. El Psicólogo ACME no le echa la culpa al paciente/cliente/consultante/usuario cuando la fabulosa técnica-basada-en-la-evidencia que le acaba de “enseñar” no ha servido para nada (o no ha llegado a ser puesta en práctica). Adopta una posición humilde y colaboradora y trabaja para encontrar posibles soluciones y alternativas.

17. La Psicología ACME no tiene lema ni mantras que hacer repetir a sus alumnos. Pero si tuviera alguno, sería la siguiente frase de Thomas Szasz: “(Los terapeutas) quieren lo que los padres quieren. Quieren reproducirse a sí mismos. Porque en cuanto un terapeuta comienza a ser medianamente bueno, lo primero que hace es fundar una escuela y hacerla suya”.

18. Los Psicólogos ACME no tienen ningún gurú al que adorar, ningún autor de referencia al que citar o del que coger frases pseudo-profundas para ponerlas en su muro de Facebook o twittearlas. Como mucho, pueden recurrir al Coyote.

19. El Psicólogo ACME es como el Tao: en el momento que se llama a sí mismo Psicólogo ACME deja de serlo.

20. El Psicólogo ACME puede utilizar su blog para bromear un poco, si así le apetece.

8 de cada 100

Aquí he hablado mucho de los beneficios que puede aportar la psicoterapia. Pero no todo son buenas noticias. A pesar de que una gran parte de las personas que participan en un tratamiento psicológico logran alcanzar sus objetivos y superar sus dificultades, hay otras que no lo hacen. Y lo que es más preocupante: algunas incluso empeoran.

Como media, un 8% de las personas ven como el problema que les ha llevado a la consulta del profesional ha empeorado de forma significativa. Es decir, aproximadamente 8 de cada 100. A esto se le llama, en la literatura especializada, “deterioro”. Si tenemos en cuenta que existe una creciente demanda de atención psicológica especializada en nuestro país, nos podemos encontrar con que al final de cada año cientos de personas empeoran a pesar de recibir una intervención, la psicoterapia, que sabemos que es eficaz.

Más aún: en algunos estudios se han hallado porcentajes mayores. En 2002 Hansen y sus colaboradores hablaban de un porcentaje de deterioro del 14% en ciertos contextos. En 2010 otros autores señalaron que en el caso de la terapia con niños y adolescentes la cifra era todavía más alarmante, encontrando tasas de hasta un 24%. Según estos datos, ¡casi 1 de cada 4 niños empeoraría durante la terapia psicológica!

¿Qué significan estas cifras? ¿Es la psicoterapia la que hace que las personas se encuentren peor? Michael Lambert, uno de los mayores expertos mundiales sobre la investigación en este campo, ha señalado que no podemos establecer una conexión casual entre el tratamiento psicológico y los datos de deterioro. Según Lambert, en el caso de muchas personas su estado psicológico llevaba siguiendo una tendencia previa hacia el empeoramiento que ya resulta casi imparable. En otras ocasiones, durante el curso de la intervención ocurren determinados eventos en las vidas de las personas que nada tienen que ver con la terapia, pero que sin embargo les afectan profundamente. “Del mismo modo que los resultados positivos de la psicoterapia dependen en gran parte de las características de los pacientes, también ocurre igual con los resultados negativos”. Pero, como indica después, “por desgracia, hay motivos para creer que los terapeutas no son capaces de reconocer cuando un cliente está empeorando, a pesar de que existen métodos disponibles que ayudan a afrontar este problema”.

Así es, estas tasas de deterioro dependen en gran medida de ciertas características de las personas y de sus vidas, pero sería injusto atribuirles toda la responsabilidad de los resultados negativos. Es una actitud defensiva y nada terapéutica que el profesional de la psicología clínica explique el fracaso de la intervención en base a afirmaciones tales como “es un paciente difícil”, “no quiere cambiar”, “no hay nada que hacer con este tipo de trastornos”, etc. Al igual que nos damos mucha prisa en colgarnos medallas cuando las cosas salen bien, a pesar de que sabemos que el principal motor de cambio son los recursos de las propias personas que consultan, debemos asumir nuestra parte de responsabilidad cuando no se alcanza el progreso esperado o deseado.

Los datos no mienten: mientras que los porcentajes de resultados negativos son similares en tratamientos de las diferentes orientaciones teóricas consideradas eficaces, no ocurre lo mismo cuando se comparan unos terapeutas con otros. Los datos son muy dispares en función de quién sea el profesional que atienda un determinado caso. Lambert ha señalado que los mejores clínicos obtienen resultados negativos en alrededor del 5% de los casos, mientras que los peores lo hacen en aproximadamente el 11%. En definitiva, ser atendido por un profesional u otro duplica (o reduce a la mitad) la posibilidad de que las cosas empeoren.

Pongamos las cosas en su contexto y seamos claros. El fenómeno del deterioro es, desgraciadamente, frecuente en la mayoría de las intervenciones sanitarias. Muchos procedimientos médicos, por ejemplo, tienen probabilidades muy altas de terminar perjudicando la salud del paciente, a pesar de que los potenciales efectos beneficiosos sean enormes. Y, cómo explicaba más arriba, hasta los profesionales más expertos no pueden impedir que algunas personas abandonen o terminen la terapia peor de lo que la empezaron. Es algo que le sucede a todos los clínicos y que en la mayoría de los casos nada tienen que ver con el propio tratamiento. Tampoco con el modelo teórico. Mucho se ha criticado a determinados enfoques terapéuticos, pero lo cierto es que incluso en estudios realizados con terapia cognitivo-conductual se encuentran tasas similares. Este mismo año, Cuijpers y sus colaboradores han llevado a cabo un análisis de varias investigaciones sobre el tratamiento de la depresión (la mayoría de ellas realizadas desde un enfoque cognitivo-conductual) en el que encontraron porcentajes de deterioro que variaban desde el 4% hasta el 10%.

Por otro lado, el porcentaje de personas cuyo estado empeora es mucho mayor cuando no se lleva a cabo ningún tratamiento psicológico. Acudir a terapia, por tanto, sigue siendo mucha mejor opción que no hacerlo.

A pesar de la importancia del dato (especialmente para aquellos que forman parte de estos porcentajes de deterioro), muy pocas publicaciones sobre eficacia de la psicoterapia incluyen información sobre el número de personas en los que se observa este fenómeno. El citado estudio de Cuijpers señala que solo en el 6% de los trabajos revisados se incluyó este dato. ¡Solo en el 6%! ¿A qué se debe esto? ¿Nos avergonzamos quizás de estos resultados?

De nuevo, no hay que avergonzarse (¡pero tampoco enorgullecerse!). Aceptar que esto sucede es un primer paso para que se pueda investigar a fondo y así abrir la posibilidad a encontrar soluciones. El hecho de que algunos clínicos obtengan mejores resultados que otros nos indica que es posible mejorar el rendimiento de los profesionales si descubrimos los mecanismos implicados que permitan tal cosa de manera que podamos incluirlos en los planes formativos y de supervisión clínica.

Afortunadamente, disponemos de investigaciones que demuestran la eficacia de determinadas actuaciones terapéuticas que permiten disminuir el porcentaje de resultados negativos. Puesto que los psicólogos clínicos y otros trabajadores de la salud mental somos muy poco precisos a la hora de reconocer si una persona está empeorando o no, se hace necesario utilizar medidas válidas que permitan monitorizar la evolución de cada caso. De esto ya hablé recientemente en este artículo. A partir de ahí, se pueden implementar diferentes medidas que permitan realizar una toma de decisiones que ayuden tanto a clínico como a consultante a hallar una forma de encauzar la situación y frenar el empeoramiento en curso. Michael Lambert ha tratado a fondo este asunto en su magnífico libro “Prevention of Treatment Failure: The Use of Measuring, Monitoring, and Feedback in Clinical Practice”.

En resumen, estas son algunas ideas clave a tener en cuenta: 
 

• Si, algunas personas empeoran durante la terapia (8 de cada 100)… 
   
• … pero muchas menos en comparación con las que no acuden a tratamiento (quizás la mitad).
  
  
• Son muchos los factores que influyen en los resultados negativos y no se puede decir que la causa del deterioro sea la propia psicoterapia.
  
  
• El empeoramiento no lo provoca ningún modelo de terapia específico (y aquí me estoy refiriendo a los tipos de psicoterapia que han mostrado su validez, no a cualquier cosa). Sin embargo, si que hay profesionales que obtienen mejores resultados que otros.
  
  
• Existen métodos eficaces para reducir estos porcentajes y, por consiguiente, ayudar a más personas a mejorar su situación.