miércoles, 24 de mayo de 2017

Carl Rogers


Carl Ransom Rogers fue (y sigue siendo, a pesar de haber muerto hace 30 años) uno de los psicólogos más influyentes de la historia. Nacido en 1902 en Illinois (Estados Unidos), tuvo una carrera larga y productiva. Prueba de la importancia de su figura se puede apreciar en algunos de los puestos que ocupó durante su vida: Presidente de la Asociación Americana de Psicología Aplicada (1944), Presidente de la Asociación de Psicología Americana (1946), Presidente de la Asociación Americana de Psicoterapeutas (1956), además de ocupar otros cargos y puestos en diferentes instituciones y universidades de Estados Unidos, ser profesor de psicología y psiquiatría en varias de ellas y, por supuesto, desempeñar una importante labor en el ámbito de la psicoterapia. Rogers, que comenzó dedicándose a la agricultura para posteriormente comenzar estudios teológicos que terminó abandonando, se doctoró en 1931 y obtuvo una cátedra de psicología clínica en la Universidad Estatal de Ohio.

Es el fundador de la “terapia centrada en el cliente”, un tipo de psicoterapia que forma parte del movimiento humanista, del cual Rogers también fue protagonista junto con otro autor clásico en psicología, Abraham Maslow. A este enfoque se lo denominó, en el momento de su aparición, la “tercera fuerza”, en relación a los otros dos modelos de psicoterapia existentes en aquel entonces: el psicoanálisis y la terapia de conducta.

La terapia centrada en el cliente (posteriormente cambió el término “cliente” por el de “persona”) se caracteriza por ser un método no-directivo, es decir, en el que el profesional no trata de explicar, dar consejos o instruir al cliente para que haga algo determinado que pueda solucionar su problema. Al contrario, el efecto terapéutico de este enfoque descansa sobre la actitud de respeto y aceptación de la persona, en la confianza de que es capaz de tomar sus propias decisiones y de encontrar la solución a sus problemas y conflictos. Rogers fue uno de los autores que más incidió en la importancia de la relación terapéutica como vehículo para la sanación. En un trabajo clásico, describió lo que para él eran las condiciones necesarias y suficientes para que una psicoterapia fuera eficaz, todas ellas asociadas a actitudes del terapeuta: aceptación incondicional (algo así como el respeto absoluto hacia todas las características que muestra la persona, incluso aquellas que ella misma rechaza), empatía (un profundo interés por tratar de adoptar el marco de referencia interno del cliente, de ver el mundo con sus propios ojos) y congruencia (mostrarse honesto, sincero, sin disfraces).

La investigación, con el paso de los años, ha ido mostrando que estas tres condiciones no son suficientes para que la terapia tenga éxito, pero prácticamente todos los modelos de psicoterapia considera que las tres son necesarias para establecer una buena alianza terapéutica. De hecho, hoy en día forman parte de la lista de factores comunes eficaces estudiada por Norcross. Personalmente, me he encontrado con algunos casos en mi práctica clínica en la que se podría decir que estas tres condiciones, en diferente medida, fueron suficientes para que la persona consiguiese solucionar sus problemas, y en muy poco tiempo. Es cierto que se trata de un número reducido de casos y de relativamente poca gravedad, pero no deja de ser importante que cualquier psicólogo clínico tenga en cuenta la relevancia de estos factores.

Creo que en algunos ámbitos universitarios y profesionales se desconoce bastante un hecho importante: Rogers se preocupó mucho de investigar el proceso de terapia, especialmente en lo referente a la relación terapéutica. Su equipo se dedicó a grabar y transcribir sesiones reales que luego eran analizadas. En sus libros muestra su genuino interés por la investigación en este ámbito y siempre habla con cautela de sus resultados. Además, se le considera el primer profesional en poner en marcha las prácticas con supervisión.

Sus contribuciones no se limitaron a la terapia. También desarrolló una teoría de la personalidad y se preocupó por el mundo de la educación, en el cual veía muy beneficioso la aplicación de algunas de las ideas en las que se basaba su terapia no-directiva.

Traigo a Rogers hoy a este blog porque estoy leyendo uno de sus libros, “Psicoterapia centrada en el cliente” y me ha parecido verdaderamente poético y hasta conmovedor un fragmento que ocupa parte del Prefacio y que reproduzco en el siguiente párrafo. En las palabras de Rogers, a lo largo de toda la obra, se desprenden las mismas actitudes que él ve como necesarias para la terapia.

Al escribir este libro a menudo he pensado en la idea de un semántico, de que el significado verdadero, genuino, real, de una palabra nunca puede ser expresado en palabras, porque el significado real sería la cosa misma. Si alguien desea transmitir un significado real semejante, debe taparse la boca con la mano y señalar. Esto lo que me gustaría hacer. Gustosamente arrojaría todas las palabras de este manuscrito si pudiera, de algún modo, señalar efectivamente la experiencia terapéutica. Es un proceso, una cosa-en-si, una experiencia, una relación, una dinámica. Lo que este libro o cualquier otro puede decir de ella, no es más de lo que de una flor puede decir la descripción del botánico o el éxtasis del poeta. Si este libro sirve como un gran indicador señalando una experiencia accesible a nuestros sentidos del oído y de la vista y a nuestra capacidad para la experiencia emocional y si capta el interés de algunos y los lleva a explorar más profundamente esta cosa-en-si, habrá cumplido su propósito. Si, por el contrario, este libro se agrega a la ya vacilante pila de palabras acerca de palabras, si sus lectores obtienen de él la noción de que la verdad son palabras y de que la página impresa lo es todo, entonces habrá fracasado tristemente en el logro de su propósito. Y si sufre la degradación final de convertirse en “conocimiento académico” -en el que las palabras muertas de un autor son disecadas y volcadas en las mentes de estudiantes pasivos, de modo que individuos vivos cargan con las porciones muertas y disecadas de lo que una vez fueron pensamientos y experiencias vivos, sin tener siquiera conciencia de alguna vez lo fueron-, entonces habría sido mucho mejor no haberlo escrito nunca. La terapia está hecha de la esencia de la vida, y es así como debe ser comprendida. Es sólo la lamentable inadecuación de la capacidad del hombre para comunicarse lo que hace necesario correr el riesgo de tratar de captar esa experiencia viva mediante palabras.

[…] Esta obra se refiere al sufrimiento y a la esperanza, a la ansiedad y a la satisfacción, que llenan el consultorio de cada terapeuta. Se refiere a la unicidad de la relación que cada terapeuta establece con cada cliente, e igualmente a los elementos comunes que descubrimos en todas estas relaciones. Se refiere también a las experiencias altamente personales de cada uno de nosotros. Trata acerca de un cliente, en mi consultorio, que se sienta frente al escritorio, luchando por ser él mismo, y sin embargo mortalmente temeroso de serlo; esforzándose por ver su experiencia tal como es, deseando ser esa experiencia, y sin embargo mortalmente temeroso ante esa perspectiva. El libro trata acerca de mi mismo, sentado allí con ese cliente, enfrentándolo, participando en esa lucha tan profunda y sensiblemente como puedo hacerlo. Trata acerca de mi en tanto me esfuerzo por percibir su experiencia, y el significado, el sentimiento, el sabor, las cualidades que tiene para él. Trata acerca de mí en la medida en que deploro mi fiabilidad humana en la comprensión de ese paciente, y los fracasos ocasionales en ver la vida tal como aparece para él, fracasos que caen pesadamente en la intrincada, delicada red de crecimiento que se está produciendo. Se refiere a mí en la medida en que me regocijo de ser partero de una nueva personalidad; en la medida en que reverencio la emergencia de un yo, de una persona; que observo un proceso de nacimiento en el cual he tenido un papel importante y facilitador. Se refiere tanto al paciente como a mí en tanto observamos maravillados las fuerzas potentes y ordenadas que se hacen evidentes en esta experiencia total, fuerzas que parecen profundamente arraigadas en el universo como un todo. Creo que el libro se refiere a la vida, en la medida en que la vida se revela vívidamente en el proceso terapéutico, con su poder ciego y su tremenda capacidad de destrucción, pero con su equilibrador impulso hacia el crecimiento, cuando se dan las condiciones propicias".




miércoles, 17 de mayo de 2017

Libros de psicoterapia para comenzar la residencia


Dentro de unos días toda una generación de residentes de psicología clínica termina su formación y pasan a ser oficialmente Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica. Les darán el relevo los nuevos “R1”, residentes de primer año que comienzan este mes el apasionante viaje que supone hacer el PIR.

Los nuevos futuros psicólogos clínicos comenzarán a leer libros y artículos, ansiosos por aprender lo antes posible. La mayoría de ellos comenzarán su primera rotación en algún Centro de Salud Mental, donde gran parte de su labor se va a centrar en la psicoterapia. En pocas semanas estarán viendo de forma autónoma a sus propios pacientes, lo que supone cierta excitación, pero también bastante inseguridad. Así que las lecturas comenzarán a acumularse en sus hogares.

Todo esto me hace pensar en cuáles serían los libros que yo recomendaría a una persona que va a iniciarse en la formación de psicología clínica, más específicamente en el campo de la psicoterapia. Así que he seleccionado unas cuantas obras que me parecen muy importantes e interesantes para el terapeuta novel (y no tan novel). Probablemente hace 2 años no hubiese elegido los mismos libros y sé que es posible que dentro de 2, 5 o 10 años esta lista vaya cambiando, junto con mi perspectiva de este trabajo. Por lo tanto, es una lista personal, realizada sin darle demasiadas vueltas, en el aquí y ahora. Son libros que recomiendo porque fueron muy útiles para mi, pero seguro que existen muchos otros igual de buenos o mejores que estos. Eso si, he tratado de que sean libros referidos a la psicoterapia en general, sin adscripciones férreas a una escuela determinada, aunque alguno de ellos puede asociarse a enfoques muy específicos.


¿Es real la realidad?, de Paul Watzlawick.

Para empezar, un libro que no es de psicoterapia para que trata temas muy importantes aplicabales a este campo, a la psicología clínica y a muchos otros. Se trata de una descripción, en el estilo siempre distendido y simpático de Watzlawick, de la manera en que cómo se construye parte del conocimiento. Un acercamiento al constructivismo radical que ayuda a ver los problemas psicológicos desde otra óptica.



The Great Psychotherapy Debate, de Bruce Wampold.

Este libro ya fue comentado en otra entrada de mi blog. Una obra actualizada (la última edición es del 2015) en la que se explican muchas cosas importantes a la hora de tener en cuenta para interpretar los resultados de la investigación sobre proceso y resultado en psicoterapia.



Investigación en psicoterapia: proceso, resultado y factores comunes, de Corbella y Botella.

Como complemento al trabajo de Wampold tenemos este libro que recoge información referida los resultados de las investigaciones realizadas en psicoterapia durante las últimas décadas. La única pega es que es de 2004, por lo que no contiene los estudios llevados a cabo en los últimos 13 años (aunque tampoco es que hayan cambiado mucho las cosas).



Principios comunes en psicoterapia, de Chris Kleinke.

Hace unos pocos días hablaba de este libro con otro psicólogo clínico, la persona que me lo recomendó y uno de los profesionales con los que me formé, que decía que le parecía que era una obra adecuada para cuando uno está en mitad de la residencia. Yo lo pongo en la lista porque toca prácticamtente todos los temas fundamentales a tener en cuenta en la disciplina e incluye un montón de referencias (aunque en la edición que yo tengo hay muchas referencias en el texto que no aparecen en la sección correspondiente al final del libro). Quizás se queda algo anticuado en algunos aspectos, pero sigue siendo una lectura muy recomendable.



Psychotherapy Relationships That Work, editado por John Norcross.

En este libro se recopila una serie de artículos publicados en en número especial de la revista Psychotherapy. Muestra la importancia de le relación terapéutica y de los factores comunes asociados a los resultados del tratamiento, junto con recomendaciones clínicas para fomentarlos.



La comunicación terapéutica, de Paul Wachtel.

El uso del lenguaje, la manera de expresar los mensajes en terapia, es una habilidad básica y determinante del proceso psicoterapéutico. Las palabras que utilicemos y el momento en el que lo hagamos pueden promocionar el cambio deseado o, por el contrario, crear dificultades en la terapia. Este libro da unas cuantas claves al respecto.



Prescriptive Psychotherapy, de Larry Beutler y Mark Harwood.

En su momento hice una reseña sobre este importante libro, que incide en la importancia de adaptar las intervenciones a las características de cada persona.



La práctica de la psicoterapia + Habilidades de entrevista para psicoterapeutas, de Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.

Estos dos libros se complementan entre si y son utilizados en varios servicios como manuales básicos de formación. El primero explica el proceso de psicoterapia, los diferentes modelos, las fases del tratamiento y algunos principios de intervención. En el segundo podemos encontrar una buena cantidad de ejercicios prácticas para entrenar habilidades necesarias para afrontar con éxito cada sesión terapéutica.


 
La táctica del cambio, de Weakland, Segal y Fisch.

El año pasado volví a leerme este libro y he de admitir que no me causó una impresión tan buena como en la primera ocasión. La experiencia adquirida me hace ver algunos aspectos de forma diferente y sentirme en bastante desacuerdo con algunas afirmaciones, pero en cualquier caso contiene un montón de información muy útil a tener en cuenta en consulta, independientemente de que se trabaje desde el mismo modelo teórico que los autores o desde otro diferente. Cuestiones estratégicas como la postura del cliente y la teoría del problema y de la solución, por ejemplo, son tratados en este escrito.



Persuassion and Healing, de Jerome y Julia Frank.

He de admitir que, aunque tengo este libro, no lo he leído. Sin embargo, es todo un clásico que se sigue citando a pesar de su más de medio siglo de antigüedad y cuya descripción de ciertos factores comunes en psicoterapia sigue estando de actualidad, aunque puedan ser redefinidos de otras formas.

sábado, 13 de mayo de 2017

Investigación en psicología clínica: un ejemplo


Las competencias en materia de investigación son parte de la formación del psicólogo especialista en psicología clínica y tienen su espacio durante los cuatros años de residencia (PIR). Es fundamental, aunque el profesional no se vaya a dedicar a investigar, poseer una serie de conocimientos sobre metodología, análisis estadístico y procesos de investigación, así como desarrollar la capacidad de lectura crítica de la literatura especializada. Quizás muchas psicólogas y psicólogos clínicos no lleven a cabo nunca ninguna investigación propia, pero si que van a tener que leer en algún momento, con total seguridad, trabajos para cuya correcta interpretación es necesario tener los conocimientos científicos suficientes.

En Asturias es obligatorio para todos los residentes de psicología clínica y de psiquiatría el desarrollo y realización de un trabajo de investigación. Es una experiencia que, en general, resulta estresante para el futuro especialista, pero una vez superada, aporta una serie de competencias muy útiles. Durante mi período como PIR, llevé a cabo un estudio sobre cómo uno de los factores comunes eficaces en psicoterapia influía en los resultados del tratamiento psicológico. Aquel trabajo dio lugar a un artículo que publiqué en Revista de Psicoterapia en 2015 y que puede leerse al completo pinchando aquí.

No explicaré cómo se hizo el estudio, ya que el proceso está resumido en el mencionado artículo. Lo que quiero compartir aquí son los resultados con los que me encontré. Aquellos relacionados con el principal objetivo de la investigación aparecen en la publicación, pero hay otros hallazgos posteriores que fueron presentados en formato póster en varios congresos. Son análisis de los datos que hice después de finalizar el estudio, motivado por algunas preguntas que me hicieron en la exposición del trabajo de fin de residencia.

Vaya por delante que el trabajo tiene varias carencias y limitaciones metodológicas, por lo que las siguientes conclusiones no se pueden generalizar. 
 
  • El primer dato importante es que se mostró algún tipo de asociación entre la mejoría sintomática de los pacientes y la empatía percibida en los terapeutas. Esto no es nada nuevo. Como ya comenté en alguna otra ocasión, la empatía a demostrado (en investigaciones mucho mejor diseñadas que esta) ser un factor potenciador de los resultados de la psicoterapia.

  • Algo novedoso (hasta donde yo sé) consistió en comprobar si algún rasgo de personalidad de las personas atendidas se asociaba a la percepción que tenían de la empatía de la profesional que los trataba. La respuesta fue si: cuanto más extrovertida es una persona es más probable que puntúe más favorablemente la empatía de la terapeuta. Esto puede tener implicaciones a la hora de valorar los resultados mencionados en el punto anterior, ya que las características de personalidad pueden actuar como variable extraña de los resultados.

  • Fue interesante comprobar que aproximadamente la mitad de las personas había mejorado bastante en pocas sesiones (5 o menos), lo que es indicativo de que los tratamientos psicológicos pueden resultar eficaces en un breve período de tiempo y que los residentes de psicología clínica muestran un elevado nivel de competencia en esta materia.

  • Ya que tenía medidas de rasgos de personalidad y de resultados de la intervención, me decidí a comprobar si determinadas características personales de los pacientes tenían relación con la evolución del tratamiento. Y así fue: el rasgo Neuroticismo correlacionó positivamente con mejoría en los factores Problemas/Síntomas (p = 0.002), Riesgo (p =0.018), Puntuación Total (p = 0.011) y Puntuación Total sin los ítems de Riesgo (p = 0,009); el rasgo Responsabilidad correlacionó negativamente con Riesgo (p = 0.004); no se encontraron correlaciones significativas con los otros tres rasgos de personalidad del NEO-FFI. En resumen, se halló que a mayor nivel de Neuroticismo en los pacientes, mayor probabilidad de mejoría clínicamente significativa durante las primeras sesiones de terapia. Por otra parte, aquellos con niveles altos de Responsabilidad mostraban empeoramiento en los ítems relacionados con el riesgo de presentar conductas auto o heteroagresivas.

  • Finalmente, quise ver si el sexo del terapeuta afectaba de alguna manera a los resultados del tratamiento. Aquí me centré en dos cuestiones: ¿hay diferentes en empatía percibida entre hombres y mujeres? ¿Los resultados del tratamiento son diferentes cuando existe congruencia entre el sexo del paciente y el del terapeuta con respecto a cuando no se da esta coincidencia? En ambos casos la respuesta fue negativa: tanto mujeres como hombres fueron percibidos como igual de empáticos y el hecho de la congruencia de sexo entre profesional y consultante no afectó a los resultados. Sostengo la creencia, sin embargo, de que en casos específicos el sexo del terapeuta puede ser un factor muy importante, dependiente de la persona, el problema por el que consulta y las preferencias que tenga.

En definitiva, sirva esto como humilde ejemplo de otras de las tareas que realizan los psicólogos internos residentes durante su formación y para resaltar, una vez más, la importancia de los factores asociados con la relación terapéutica durante la psicoterapia.

domingo, 7 de mayo de 2017

Técnicas para tratar el insomnio

Los problemas de sueño afectan a un porcentaje importante de la población. Ya sea de forma más o menos crónica o bien de manera puntual, casi todos hemos tenido alguna vez algún problema para dormir o alguna alteración del sueño: insomnio, pesadillas, somnolencia diurna... En la mayor parte de los casos se trata de dificultades aisladas que se resuelven rápidamente y sin necesidad de ningún tipo de intervención especializada. Pero para otras personas el problema persiste durante demasiado tiempo y puede llegar a producir un malestar significativo, así como dificultades en otras áreas importantes de la vida (trabajo, rendimiento escolar, relaciones sociales, salud, etc.).

Dentro de los denominados trastornos del sueño, el insomnio es el más frecuente. No hace falta explicar de qué tipo de problema se trata; como decía anteriormente, a casi todos nos ha pasado alguna vez: nos vamos a la cama y no logramos conciliar el sueño hasta pasadas varias horas; o nos despertamos mucho antes de tiempo y no podemos volver a dormirnos, por muy cansados que estemos; además, el sueño es superficial y nos despertamos varias veces a lo largo de la noche. Esto nos lleva a sentirnos más cansados durante el día; afecta, además, a nuestro estado de ánimo, concentración, memoria y rendimiento en general. Y no podemos olvidar la salud física, por supuesto. El sueño es un proceso fisiológico necesario para la vida y, por lo tanto, su alteración puede tener consecuencias serias para nuestra salud.

Es ciertamente inhabitual que el insomnio suceda “porque si”. Generalmente nos damos cuenta de que los problemas para dormir coinciden con circunstancias relevantes de nuestra vida que nos preocupan, entristecen o producen estrés y ansiedad. En ese sentido, los problemas para dormir son un síntoma más de otra dificultad o crisis por la que estamos pasando. Esto implica que el mejor remedio para el insomnio es solucionar la causa que lo está manteniendo. Es bastante habitual escuchar como la gente que acude a consulta comenta, cuando empieza a mejorar gracias a la resolución de sus problemas, que está durmiendo mejor. La calidad de nuestro sueño, entonces, puede ser utilizada como uno de los múltiples termómetros naturales que tenemos para monitorizar nuestro estado emocional. Así, antes de tratar de resolver la falta de sueño realizando cualquier tipo de técnica específica o tomando alguna medicación o remedio natural, conviene que nos paremos a pensar qué circunstancias actuales pueden estar afectando a nuestro descanso.

Hay situaciones en las que el insomnio aparece como único problema, por diferentes motivos. Por ejemplo, debido a malos hábitos de sueño o a condiciones inadecuadas para dormir. No pocas veces el problema persiste debido a los intentos ineficaces de solución que llevamos a cabo. Tratar de forzar el sueño es, probablemente, lo peor que podemos hacer: produce un efecto paradójico que nos mantiene más despiertos todavía, al interferir con los procesos fisiológicos naturales del ciclo sueño-vigilia. En ocasiones, aunque la causa que originó el insomnio haya desaparecido, el insomnio se mantiene por ese tipo de soluciones ineficaces que llevamos a cabo casi de manera ritualística, con el convencimiento de que es la única manera posible de dormir.

Para casos como los del párrafo anterior, así como para aquellos cuya causa es otra pero que requieren una intervención específica, existen tratamientos psicológicos que han mostrado ser eficaces, los cuales se exponen a continuación. La clave aquí estará en seleccionar el método en función de cuál es el obstáculo que impide que la persona tenga una mejor calidad de sueño y sus preferencias.

  • Terapia cognitivo-conductual: se trata de un programa de tratamiento de unas 6 sesiones que se centra en enseñar técnicas para modificar los patrones conductuales y cognitivos que interfieren con el sueño.

  • Restricción del sueño: en esta técnica se limita el tiempo que la persona pasa en la cama y se va cambiando progresivamente, de manera que se consigue que el cuerpo vaya re-aprendiendo a adquirir un ciclo de sueño adecuado.

  • Control de estímulos: busca ayudar a la persona insomne a solucionar la ansiedad asociada a irse a la cama, mediante una serie de indicaciones que favorecen el sueño, como puede ser ir a la cama solo cuando se tenga sueño, levantarse cuando no se consigue dormir, usar el dormitorio solo para dormir y para las relaciones sexuales (evitando ver la tele, leer, etc.), levantarse por las mañanas siempre a la misma hora y evitar dormir siestas.

  • Técnicas de relajación: se pueden utilizar diferentes modalidades, como la relajación muscular progresiva, meditación, entrenamiento autógeno o entrenamiento en imaginación, por ejemplo.

  • Intención paradójica: una técnica que, bien implementada, puede ser muy eficaz, y que consiste en tratar de mantenerse despierto en cama, en las mismas condiciones como si uno se fuera a dormir, sin ningún tipo de distracción.

  • Tratamientos basados en Biofeedback: consiste, en resumen, en el uso de aparatos que muestran al individuo su estado psicofisiológico, de tal forma que pueda aprender a modificarlo.

Estas técnicas son las que la Asociación Americana de Psicología recoge en su listado de tratamientos empíricamente validados, pero existen otras técnicas y estrategias que han resultado útiles en muchas ocasiones. Por ejemplo, Jay Haley, un autor clásico de la terapia sistémica familiar, describe algún caso en el que empleó la técnica de la ordalía, que, dicho de forma sencilla, consiste en lograr un compromiso con el cliente el que debe hacer algo muy costoso para él (pero productivo) en el caso de que se presente el síntoma. Con referencia al insomnio, cuenta el caso de una persona con la que se llegó al acuerdo de que si no lograba dormir debería levantase y poner en orden una serie de papeles y objetos personales, un trabajo que llevaba tiempo retrasando por lo tedioso de la tarea. Aquello fue suficiente para que elhombre volviera a dormir adecuadamente.

Y si, por cierto, las técnicas psicológicas son más eficaces para superar el insomnio que los fármacos. Además, no tienen efectos secundarios, no son perjudiciales para el organismo, sus efectos se mantienen a largo plazo, no producen efecto rebote ni adicción y son más económicos.