martes, 14 de diciembre de 2021

Cambios clínicamente significativos: ¿necesarios y suficientes?

Hace unos días, hice una encuesta en mi cuenta de Twitter en la que preguntaba cuántas sesiones (por término medio) son necesarias para lograr cambios clínicamente significativos en psicoterapia.

 

La pregunta, por supuesto, es un poco tramposa y hubo una respuesta que, de hecho, dio con la clave:

Ciertamente, el número de sesiones que hacen falta para conseguir cambios en una terapia es algo que depende de múltiples factores, como los señalados en la imagen, entre otros. Más aún, quizás tendríamos que discutir previamente acerca de la definición de ciertas cuestiones nucleares, empezando por qué significa cambio en psicoterapia y siguiendo por la compleja cuestión de qué es lo que lo produce. A quienes estén interesados en estos asuntos les invito a ver el siguiente vídeo, un debate del podcast de Engrama en el que tuve el placer de participar junto con el psicólogo Ricardo de Pascual.


Vamos a ver qué significa esto de “cambio clínicamente significativo” (CCS, en adelante), hasta qué punto es importante, si lo dice todo respecto al resultado de una terapia y analizaremos los datos de 71 casos extraídos de la base de datos de mi propia consulta.

  

¿Qué es un CCS?

El concepto de CCS proviene del trabajo de unos autores que describieron una fórmula estadística que servía para valorar en qué medida los cambios observados en una persona se debían a las intervenciones profesionales realizadas y no tanto al azar u a otros factores extra-terapéuticos. Es decir, proporciona una manera de estar más seguros de que lo que hemos hecho ha tenido un efecto (progresos en la terapia), cuando esto lo evaluamos usando alguna escala de resultados fiable y válida. Aumenta la confianza en lo anterior, pero no es una garantía absoluta de que, efectivamente, esto ha sido así: aún cabe la posibilidad de que los cambios se daban a otras cuestiones fuera del control del clínico. De hecho, en la práctica es verdaderamente complicado diferenciar cuándo los avances se deben a unos factores u a otros; estos no son independientes, sino que interactúan entre sí (por ejemplo: no se puede separar la influencia de una técnica, por un lado, y de las circunstancias vitales de la persona, por el otro; o el efecto de la alianza terapéutica de las expectativas de resultado del consultante).

Jacobson y Truax se propusieron enfocar el asunto del cambio desde la óptica de la estadística. Para ello desarrollar las fórmulas y conceptos de índice de cambio fiable (una forma de cuantificar la cantidad de cambio producido por la terapia) y de CCS. Para que se produzca un CCS tienen que darse dos condiciones: que se observe un cambio fiable (es decir, estadísticamente superior al esperado por el azar; o dicho de otra manera y una vez más: muy probablemente consecuencia de la psicoterapia) y que ese cambio implique que las puntuaciones de la persona en la escala utilizada para valorar el progreso han pasado de estar dentro del rango clínico (donde puntúan las personas que, teóricamente, muestran dificultades suficientemente graves como para requerir atención, por decirlo de alguna manera) al rango de la “normalidad” (perdonad que use aquí la palabra “normal”: no me gusta nada en este contexto, pero es el término que se emplea en este tipo de estudios). A esto, en investigación de resultados, a veces se le llama “recuperación”, siguiendo una desafortunada analogía con el modelo médico (se supondría que el consultante pasa de padecer un “trastorno” a estar “sano” o “curado”). Yo esto prefiero explicarlo de otra manera: un CCS significa que la persona ha empezado la terapia con un determinado problema sin resolver y, gracias la intervención psicológica, ha logrado solucionarlo. O, por lo menos, a pesar de la vaguedad de la definición, esto es lo que sería deseable que sucediera y el criterio más importante, en mi opinión, para considerar que la psicoterapia ha sido eficaz.

En definitiva, estamos hablando de una especie de estándar principalmente utilizado en las investigaciones que buscan comprobar si un tratamiento psicológico da buenos resultados. A pesar de ello, al revisar la literatura (artículos y demás) resulta complicado encontrar datos que indiquen explícitamente qué porcentaje de los casos tratados han mostrado un CCS y cuántos una mejoría significativa (sin la mencionada “recuperación”). Normalmente se recurre a estadísticos como el tamaño del efecto, que nos da información muy útil sobre la cantidad de cambio observado, pero no de forma desglosada. Y eso a pesar de que se supone que lo deseable y lo que debería primar de cara a considerar que el tratamiento ha sido eficaz es que se produzcan CCS (no solo que la persona mejore, sino que lo haga lo suficiente).

 

¿Cuántas sesiones son necesarias para lograr un CCS?

Llegamos a la pregunta trampa. En realidad, no hay una respuesta clara porque no hay datos al respecto (o yo los desconozco, que también puede ser; si alguien tiene información más precisa, por favor, me gustaría mucho que me lo hiciera saber) y por lo señalado al inicio de este artículo: depende de muchas variables.

Lo que voy a hacer a continuación es mostrar cuántas sesiones, de media, necesitaron un grupo de personas que lograron un CCS. La cuestión es que, ya lo adelanto, estos resultados no son generalizables: simplemente son los datos de una población específica, tratadas por el mismo psicólogo clínico (con su método, sus habilidades y características propias) en un contexto determinado (una consulta privada en Gijón). Como mucho, puede hipotetizarse si cabe esperar un número de sesiones similares en otras consultas privadas españolas que ofrezcan psicoterapia.

La muestra se obtuvo de una base de datos de casos de terapia cerrados que hubiera acudido, al menos, a dos sesiones en las que se hubiesen registrado medidas de resultado, de los cuáles busqué aquellos que habían mostrado CCS, encontrando 71 episodios distintos, pertenecientes a 68 personas (alguna de estas personas había registrado más de un episodio). 38 de ellas eran mujeres y 30 eran hombres, con una media de edad de 33 años, en su mayoría (56%) solteras y con trabajo (60%).

El rango de sesiones abarca de 2 a 28 y la respuesta a la pregunta de cuántas sesiones son necesarias para lograr el CCS es 6,5 sesiones, que fue la media de sesiones de terapia de estos 71 casos.

¿Qué significa esto? En verdad, no mucho más allá de lo concreto. Como decía, son datos que no se pueden generalizar y que, como mucho, van en la dirección que indica que la psicoterapia puede ser eficaz siendo breve. Ahora bien, cada persona tiene su ritmo, el cual depende básicamente de las circunstancias que rodean su historia y su vida. En casos excepcionales, serán suficientes dos encuentros y, en otros, una terapia mucho más larga. Dure lo que dure, la clave está en revisar conjuntamente, profesional y consultante, si el hecho de alargar la intervención es la mejor opción y si está, por tanto, justificado un tratamiento a largo plazo.

 

¿Es el CCS una buena forma de reflejar el éxito en psicoterapia?

La respuesta no es sencilla, pero si me tengo que mojar diría claramente que obtener un CCS no es suficiente para considerar que una terapia ha logrado sus objetivos. Para que un tratamiento psicológico sea realmente eficaz no basta con el dato estadístico obtenido usando una escala en la que se ha registrado un CCS. Lo importante es que el cambio observado tenga sentido para la persona: que sea valioso para ella y note que se han conseguido los objetivos acordados; y, además, que estos se hayan logrado de forma “autónoma”, en el sentido de que es el consultante quien desarrolla la capacidad o pone en marcha las soluciones que resuelven su problema, con la ayuda del clínico.

Algunos ejemplos nos mostrarán que la idea de equiparar CCS con éxito terapéutico no es, ni de lejos, perfecta.

En ocasiones se registra un CCS y, sin embargo, la persona y/o el psicólogo consideran que los problemas tratados no se han solucionado. Recuerdo el caso de una pareja en la que en ambos se produjo un CCS (medido usando la ORS). Sin embargo, los problemas de relación entre ambos continuaban siendo los mismos (solo que al final de la intervención se encontraban en una época de más tranquilidad, algo que ya había sucedido otras veces; y esta tranquilidad no parecía deberse a nada de lo trabajado en terapia).

Hay casos en los que lo obtenido de la terapia resulta satisfactorio para la persona, pero esto no se ve reflejado por la estadística en forma de CCS. ¿Aquí quién tiene la última palabra: quien consulta o los datos numéricos? En mi opinión, por supuesto, debe tener más peso la percepción de la persona, que al fin y al cabo es quien más interesada está en que la terapia le resulte útil. También conviene tener en cuenta que, muchas veces (si no en todos los casos) el cambio es algo que continúa más allá del final del tratamiento: puede suceder que uno adquiera la confianza para seguir afrontando los problemas por su cuenta (algo así como haber tenido suficiente terapia) y que, en el caso de tener la posibilidad de volver a medir sus progresos más adelante entonces sí se observara un CCS. Fijémonos en la siguiente gráfica donde se muestran los resultados, sesión a sesión, de un proceso de psicoterapia (línea roja). La zona malva representa el rango clínico y la zona verde la supuesta “normalidad”. Un CCS quedaría reflejado en una línea roja que comienza dentro de la zona malva y termina en la zona verde (siempre que hubiera una diferencia, además, de 6 o más puntos entre la primera y la última sesión).

Tras cuatro sesiones, este hombre consideraba que la atención recibida había sido suficiente, logrando llegar al punto que se proponía. Curiosamente, regresó unos pocos meses después a consultar por el mismo problema (¿señal de que la terapia no había sido suficiente?); de nuevo, los resultados obtenidos fueron positivos. En esta segunda ocasión, sí que se logró un CCS.

No es habitual, pero tampoco demasiado infrecuente, que una persona que comienza una terapia tenga puntuaciones por encima del punto de corte clínico (es decir, en la “normalidad”). En el siguiente caso, por ejemplo, las puntuaciones en la ORS fueron muy altas desde el comienzo de la intervención y así se mantuvieron hasta el final. De hecho, mejoraron de forma significativa. Los objetivos se consiguieron, en todo caso.

En casos como el anterior, nunca se podrá conseguir un CCS (sería estadísticamente imposible) porque los baremos de la escala consideran que la persona no está tan mal. Más bien, lo que sucede es que cualquier instrumento de medida, a pesar de su incuestionable utilidad, no sirve de mucho si no refleja adecuadamente las necesidades de la persona y de su terapia. Ni qué decir tiene que la psicoterapia no es algo que vaya dirigido únicamente a aquellos que muestran eso que llamamos “psicopatología”.

 

Conclusiones.

Quedaría bien decir que mis datos indican que serán suficientes entre 6 y 7 sesiones de terapia para conseguir un cambio significativo en la vida de la persona. Es un hecho constatado por los datos, además de un buen reclamo publicitario. Pero desde luego no quiero caer en ese juego y promocionar las bondades de los servicios que ofrezco usando anuncios como el siguiente: “¡Acuda usted a mi consulta y conseguirá profundos cambios en su vida en menos de 7 sesiones!”. Porque si, aunque para muchas personas esto ha sido relativamente cierto, para otras no, y se pueden terminar generando expectativas poco realistas.

Como hemos visto, los métodos estadísticos no son perfectos, menos aún cuando hablamos de cuestiones subjetivas, como son el malestar y el sufrimiento humano. La mayoría de las escalas usadas para valorar la eficacia de la terapia se basan en inventarios de síntomas, algo poco apropiado para los problemas psicológicos (que no son enfermedades), y dejan de lado otros factores que podrían reflejar mejor la presencia de cambios deseables en la persona. ¡Ojo, nos las desechemos por esto! Como expliqué en mi libro, este tipo de medidas tienen un valor incuestionable a la hora de apoyar el proceso terapéutico, detectando situaciones que advierten de la posibilidad de que la intervención no termine bien.

La propia valoración subjetiva de la persona, así como la valoración experta del profesional, acerca de si lo que se ha llevado a cabo ha funcionado o no, realizada de forma transparente y compartida, quizás sea el mejor criterio para valorar el éxito de la terapia.