jueves, 27 de julio de 2017

Vacaciones




Después de unos duros meses de trabajo, llega el momento de tomarse unas vacaciones a las que este blog no es ajeno.

Hace unas semanas un profesional de la psicología explicaba que jugar una actividad fundamental y exclusiva de los mamíferos y los reptiles, por lo que es necesario desarrollarla con cierta frecuencia. Entiéndase el verbo "jugar" en un sentido amplio, no exclusivamente en el infantil: ocio, relajación, diversión, etc.

Así que os invito a jugar, a cualquier cosa que os guste y de la forma que más os satisga. Si es necesario, guardando un hueco en la agenda diaria para ello. Vuestra salud mental os lo agradecerá.

Buen verano.

lunes, 24 de julio de 2017

La pericia en Psicología Clínica


Hace tiempo que quería escribir de un tema importantísimo para la psicología clínica y del que se habla poco (al menos hasta ahora, y en comparación con otros temas). Se trata del expertise, palabra que se traduce como pericia y que es uno de los pilares básicos de la psicología basada en la evidencia. Recordemos que la Asociación de Psicología Americana (APA) ha definido la práctica de la psicología basada en la evidencia (o en “pruebas”, lo que sería una traducción más adecuada a nuestro idioma) como “la integración de los mejores hallazgos de la investigación con la pericia clínica en el contexto de las características, cultura y preferencias de los pacientes”. Como ya dije en otra ocasión, algunos profesionales confunden la práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente validados, que forman parte del primer factor al que hace referencia la definición de la APA. Esta confusión lleva a dejar de lado los otros dos aspectos del concepto: las características del paciente y la pericia del profesional. Ambos han mostrado estar más relacionados con los resultados de la intervención psicológica que el modelo de tratamiento.



He tardado en escribir sobre la pericia clínica porque sabía que existía un artículo en preparación referente a este tema y quise esperar a su publicación para aprovechar la ocasión y recomendar su lectura. El trabajo en cuestión se titula “En busca de nuestra mejor versión: pericia y excelencia en Psicología Clínica”, escrito por Javier Prado, Sergio Sánchez y Félix Inchausti (autores de otros artículos recientes comentados en este blog) y es, hasta donde yo sé, la primera publicación escrita en español sobre clinical expertise. El paper, al que se puede acceder pinchando sobre el título, es interesante y estimulante por al menos tres motivos:

  • introduce la temática en la literatura científica española, sirviendo de primera toma de contacto para aquellos profesionales no familiarizados con la materia

  • introduce también el concepto de práctica deliberativa, que empieza a generar interés en el campo de la psicoterapia

  • por último, pone en relación estos aspectos con el sistema de formación PIR, defendiendo su importancia de cara a la excelencia clínica

En Estados Unidos, donde acostumbran a sacarnos bastante ventaja en estos temas, la pericia clínica lleva unos pocos años siendo objeto de debate por parte de algunos de los profesionales más importantes de la psicología clínica y de la psicoterapia. Hay tres lecturas, algunas citadas en el trabajo anteriormente mencionado (por cierto, a cuyos autores debo el haber llegado hasta ellas), a las que me he estado dedicando durante las últimas semanas y que, en mi opinión, merecen ser abordadas por cualquier profesional interesado en hacer su trabajo lo mejor posible (o en la búsqueda de su “mejor versión”):

  • El Volumen 45 (nº 1) de la revista The Counselling Psychologist, dedicado exclusivamente a la pericia en psicoterapia, donde se discute su definición y los factores asociados a ella.

  • Deliberate Practice for Psychotherapists: a guide to improve clinical effectiveness, libro de Tony Rousmaniere. Aquí se trata de un tema más específico, el de la práctica deliberativa. De forma muy resumida, se trata de un tipo de entrenamiento que ha mostrado llevar a altos niveles de rendimiento en otro tipo de disciplinas, como los deportes o la música, y que consiste en practicar de maneras específicas y eficaces habilidades que necesitan ser mejoradas. Empieza a desarrollarse un interés creciente en la manera de aplicar este tipo de práctica a la psicoterapia, con el fin de que el profesional pueda obtener mejores resultados con sus clientes. Rousmaniere explica su propia lucha personal para llegar a tener mayor pericia clínica y propone una serie de ejercicios que pueden ayudar a otros profesionales a obtener mayores cotas de efectividad en su trabajo.

  • The Cycle of Excellence: Using Deliberate Practice to Improve Supervision and Training, editado por Rousmaniere, Scott Miller, Rodney Goodyear y Bruce Wampold. En esta obra se abordan diversos temas relacionados con la pericia, la práctica deliberativa y la eficacia en psicoterapia, tocando aspectos como las características de los terapeutas que obtienen mejores resultados, la supervisión y la formación de los clínicos, entre otros.

Lo “malo” es que estas tres referencias están (cómo no) en inglés. Pronto caerá en mis manos otro libro sobre lo que hace más eficaz a un psicoterapeuta que a otro. Porque aquí está una de las claves de la relevancia de este tema: algunos clínicos son mejores que otros. Y cuando digo que son mejores me refiero a que obtienen mejores resultados, en el sentido de que las personas que acuden en busca de sus servicios tendrán más probabilidad de mejorar que si acudieran a los de otro profesional. De manera que el factor “terapeuta” tiene una influencia importante en los resultados de la psicoterapia y por ello es importante dilucidar qué aspectos pueden potenciar esa parte.

Adentrarse en la cuestión de la pericia es una experiencia apasionante para el profesional interesado en saber qué es lo que puede hacer para ayudar más y mejor a sus pacientes. Y es necesario conocer y estudiar estos aspectos, ya que si bien es cierto que en término promedio los clínicos lograr resultados positivos en sus clientes, también lo es el hecho de que en torno al 50% de las personas que acuden a terapia... acaban abandonándola. Es cierto que parte de ese porcentaje deja de acudir a consulta tras haber mejorado, pero en otros casos sucede porque la persona no ha notado ningún cambio o incluso ha empeorado. Es nuestro deber tratar de mejorar estos porcentajes, especialmente cuando conocemos investigaciones que advierten que algunos terapeutas obtienen resultados negativos de forma consistente. Pero la eficacia de los profesionales se puede mejorar y esta es la idea detrás de este tipo de investigaciones.

Aquí los datos nos enfrentan con realidades sorprendentes y, en ocasiones, preocupantes. Por ejemplo, se da por supuesto que a mayor experiencia (más años trabajados o mayor número de consultas realizadas), mejores resultados. Sin embargo, lo que han mostrado las investigaciones es que no existe tal relación y, básicamente, los que eran buenos lo siguen siendo con el paso del tiempo (sin mejorías significativas) y los que tenían peores resultados continúan igual después de haber adquirido más experiencia. En algunos casos, incluso se observa un empeoramiento en los resultados. También sucede que los profesionales tenemos la tendencia a sobrestimar lo eficaces que somos. Precisamente, parece ser que dudar de la propia efectividad se asocia a mejores resultados para los pacientes.

En el tercer capítulo de The Cycle of Excellence, Bruce Wampold ofrece una tabla en la que se recogen aquellas características de los terapeutas que los hacen más eficaces, así como aquellas otras que no influyen en los resultados del tratamiento. Las primeras serían las siguientes: 
 
  • Capacidad para formar una alianza terapéutica con un amplio rango de pacientes con características/problemáticas diferentes.

  • Habilidades interpersonales facilitadoras, tales como fluídez verbal, empatía, capacidad de expresión emocional, capacidad de persuasión, habilidad para promover esperanza en el cliente, centrarse en el problema, llevar a cabo un tratamiento convincente, dudar sobre su propia eficacia o la práctica deliberativa.

Con respecto a aquellas características del profesional que no afectan a los resultados, tenemos factores como la edad, el sexo, la orientación teórica o la adherencia a un protocolo de tratamiento, entre otros.

En el mismo libro hay un capítulo en el que se narra la experiencia en un centro clínico formado por varios profesionales a los que se les ofreció comenzar a monitorizar sus resultados (es decir, los de sus clientes). Es llamativo observar como muchos de ellos decidieron cambiar de trabajo antes que prestarse a obtener feedback de su rendimiento, a pesar de que no se trataba de juzgarlos ni de hacer un ranking para ver quienes eran mejores y quienes peores. Se trataba de darles la oportunidad de encontrar formas de mejorar, de desarrollarse como terapeutas.Y no quisieron aprovecharla.


Al final, cuanto mejores seamos nosotros como psicólogos clínicos, mejor será la salud mental de las personas a las que atendemos. Esa es nuestra principal obligación y trabajos como los mencionados en este artículo empujan en dirección hacia la excelencia y hacia el afianzamiento de la profesión como un bien social de inestimable valor.

viernes, 21 de julio de 2017

Salud mental en pareja

Dicen que las vacaciones son el caldo de cultivo para los problemas de pareja, las separaciones, etc. No sé hasta que punto esto es cierto (probablemente solo sea un mito), pero lo que si sé es que la calidad de una relación de este tipo entre dos personas afecta a la salud mental de cada uno de los componentes de la misma. Y viceversa. Estamos hablando aquí, una vez más, de la importancia fundamental de los vínculos interpersonales, del estilo de apego y su influencia en la buena salud mental de las personas.

Tan importantes son las relaciones de pareja que se han ganado por méritos propios su propia modalidad de terapia, la psicoterapia de pareja, una categoría que se suele presentar para diferenciarla de la psicoterapia individual, la terapia familiar o la psicoterapia grupal, por ejemplo (si bien en muchas ocasiones se puede incluir dentro de las otras modalidades mencionadas). Pero hoy no voy a centrarme en la terapia. Baste decir que el tratamiento de la pareja suele ser complicado, pero afortunadamente existen procedimientos que han demostrado ser eficaces. De lo que voy a hablar hoy es de aquellas características que hacen que la salud mental de la pareja sea óptima.




Estar solo no significa traicionar. Ceder no significa ser derrotado. Depender no significa ser débil. Tomar la iniciativa no significa controlar”. Estas palabras corresponden a Salvador Minuchin, una de las figuras más importantes de la terapia familiar, y aparece citada al principio del libro titulado “La pareja: modelos de relación y estilos de terapia”, de José Antonio Ríos. En esta obra, que recopila varios trabajos publicados previamente, se expone una amplia clasificación, basada en diferentes criterios, de los tipos de parejas que se pueden encontrar en la consulta de psicología clínica, con la intención de proponer diferentes maneras de ayudarles a superar los problemas que las llevan a terapia, adaptándose a sus particulares necesidades. Muchas de ellas, la mayoría, muestran ciertos aspectos que les llevan a un funcionamiento problemático (o a ser “ineficaces”, en palabras del autor). Otras, por el contrario, representan tipos de relación asociadas a un desarrollo óptimo. Me centraré en estas últimas, exponiendo cuáles son aquellos factores que caracterizan a las parejas más adaptadas.

Conviene advertir que no hay que tomarse al pie de la letra las siguientes descripciones. Toda pareja tiene su propia ciclo vital en el que se dan ciertos cambios con el curso del tiempo y de los acontecimientos. No es patológico que en ocasiones existan discusiones, malentendidos, problemas de comunicación, etc. Es normal que esto suceda. Lo importante es que este tipo de conflictos no paralicen a la pareja y a sus miembros, que no se conviertan en el centro de sus existencia, bloqueando el desarrollo natural hacia la adaptación y la estabilización.

En primer lugar, puede resultar interesante hacer referencia al clásico concepto desarrollado por Sternberg de la “pirámide del amor”. Este autor describió lo que considera los tres pilares básicos del amor, cuya presencia/ausencia e intensidad da lugar a diferentes tipos de relación romántica: intimidad, pasión y compromiso. El amor “ideal” es aquel que conjuga en una proporción adecuada estos tres aspectos. Por otro lado, Ríos considera que existen tres características básicas en la estructura de la pareja: cohesión, estabilidad y progreso.

En una pareja sin problemas de salud mental existe cierta interdependencia y autonomía de cada uno de los miembros. Es decir, lo que hace/dice/le sucede a uno de ellos, influye en el otro; pero al mismo tiempo, se conserva cierta independencia, cada uno tiene su propio espacio y capacidad de decisión; sus personalidades se siguen desarrollando. Los conflictos pueden aparecer, pero no lo hacen de forma continua. Las parejas “sanas” o “eficaces” están abiertas al cambio y no se resisten de forma rígida al mismo.

La estabilidad y la satisfacción de ambos compañeros es otro aspecto crucial, aunque es importante señalar que ninguna pareja sigue una trayectoria en la que no existan altibajos. Estos son inevitables, por lo que la clave estará en la capacidad para asumirlos y hacerles un hueco en la relación.

Es característico de relaciones funcionales que las reglas (lo que se espera del otro en ámbitos como las relaciones sociales y familiares, la educación de los hijos o el cuidado del hogar, por ejemplo) o acuerdos acerca de los diferentes aspectos que afectan a la dinámica de la pareja sean reconocidas por ambos y estén explicitadas.

Se recomienda que la pareja actúe como un sistema abierto, es decir, que se mantenga en contacto con su entorno de forma constante. En un sistema abierto:
  • la conducta de los miembros está en función del presente y de las circunstancias actuales

  • cuando hay diferencias de opinión se producen negociaciones que dan lugar a nuevas formas de relación y comunicación, no a la ruptura de la relación; y este es el tipo de afrontamiento que se muestra ante cualquier crisis que surja

  • ante los desacuerdos no se responde con hostilidad, si no con una actitud de reconocimiento de los mismos y de puesta en marcha de negociaciones y búsqueda de alternativas para solucionar los problemas que aparezcan

  • existe una actitud de colaboración y un fuerte sentido del “nosotros”, sin dejar de lado la individualidad de cada miembro.

Otro punto a destacar a es la “madurez evolutiva”, que se da en aquellas parejas que son capaces de dar respuestas significativas a las situaciones que vive, las resuelve de manera eficaz, es coherente en el tipo de respuestas, tiene estabilidad relativa (no utópica) y con posibilidad de seguir progresando a pesar de los baches que puedan encontrarse. Por lo tanto, se observa un ritmo adecuado a las necesidades de cada uno de los miembros y las de la pareja como sistema en si mismo, un progreso continuado (sin estancamientos innecesarios y permanentes) y una cohesión acompañada de suficiente estabilidad.

En una relación sana, se percibe al otro tal y como es, con sus características positivas y y sus facetas negativas. No se le idealiza ni se trata de encontrar en él/ella a otra persona significativa del pasado o a alguien que satisfaga necesidades personales infantiles. Se percibe, además, que aunque exista un “nosotros”, también hay un “si mismo”, que en la pareja hay un espacio común, pero que este no amenaza la individualidad y autonomía de cada uno.

La comunicación más eficaz es aquella basada en aspectos emocionales, no en los meramente informativos. Se trata de poder expresar sentimientos, estados de ánimo, que acompañan a los sucesos que se narran y que puedan ser escuchados y tolerados por la otra persona, de manera que exista la posibilidad de comunicar lo que cada uno provoca en el otro, en un nivel emocional; saber lo que quiere, lo que necesita, aquello de lo que es capaz.

¿Cómo lograr todo esto? Ese es un tema que nos llevaría mucho espacio y que dependa de las circunstancias particulares de cada caso. Digamos que la mayoría de las parejas son capaces de alcanzar una relación satisactoria por si mismas. Para otros casos, la ayuda de un profesional puede ser muy beneficiosa.

lunes, 10 de julio de 2017

Apego

Esta mañana me encontré en las redes sociales con un artículo publicado en el New York Times titulado “Si, es culpa de tus padres”, firmado por Kate Murphy, y al que se puede acceder (en español) pinchando sobre el título anteriormente indicado.

Hacía tiempo que quería escribir un poco sobre la teoría del apego y parece que ha llegado la ocasión. Lo cierto es que es muy gratificante encontrarse con un artículo en prensa no especializada en el que se trate de forma tan buena un tema complejo como este. La autora ha logrado explicar de forma sencilla, concisa y muy acertada los puntos fundamentales de la teoría del apego, así que remito a los lectores interesados en este asunto y que no tengan conocimientos sobre dicha teoría, al citado artículo. Hay, en cualquier caso, multitud de textos en los que se habla sobre el apego y no es difícil encontrar información al respecto.

Le teoría del apego se ha estudiado en profundidad y ha sobrevivido a medio siglo de investigaciones; es ampliamente aceptada. Las relaciones que tenemos con las personas de nuestro entorno, especialmente con aquellas que son más significativas para nosotros (familia y cuidadores), afectan a nuestro desarrollo cuando somos niños, a nuestra manera de ver el mundo, de relacionarnos con otras personas, a nuestro intelecto, a nuestro estado de ánimo... Especialmente cuando somos pequeños, la manera en que nos traten los adultos que se encargan de nosotros es clave. Como adultos, por supuesto, nos sigue influyendo.

Admito que me ha gustado el título, aunque sea políticamente incorrecto y necesite ser matizado. Me gusta porque tiene parte de razón. Muchos problemas de salud mental, muchos tipos de psicopatología y, sobre todo, aquello que conocemos con la etiqueta de “trastornos de personalidad” tienen su origen en los tratos recibidos por los padres (uso aquí el término “padres” para referirme en general a los cuidadores primarios de los niños). Vaya por delante: estoy convencido de que la gran mayoría de los padres, si no casi todos, desean lo mejor para sus hijos. Pero a veces, con o sin consciencia de ello, la manera que tienen de tratarlos los perjudica más que beneficia. Me refiere, quizás a un pequeño porcentaje de casos, en el que los problemas de apego son más alarmantes.

Los malos tratos físicos y psicológicos, los abusos de cualquier tipo, la negligencia en el cuidado, son todos factores que afectan al desarrollo humano, más aún cuando se producen de forma continuada. Y hay muchos padres, muchos, que tratan mal a sus hijos. Los malos tratos no consisten únicamente en castigos físicos, en pegar. Van más allá, e incluyen los insultos, las descalificaciones, la aplicación de castigos incoherentes, la falta de satisfacción de las necesidades básicas de cualquier persona... En otras ocasiones, se muestran conductas que no podrían categorizarse como malos tratos, pero que igualmente afectan emocionalmente a los pequeños (y a los mayores).

Se ve habitualmente en cualquier consulta de psicología clínica: personas con graves problemas de salud mental que han tenido relaciones de apego inseguro que han contribuido a su sufrimiento y problemas actuales. Les han hecho más vulnerables a los problemas psicológicos. También se ve el otro extremo: personas salen adelante en situaciones muy difíciles gracias al apoyo fundamental de otras, cuyo vínculo se podría definir como apego seguro. En psicoterapia, muchos enfoques se han preocupado de trasladar los principios de la teoría del apego a la consulta. Véase, por ejemplo, el libro “El apego en psicoterapia” de David Wallin, "Teoría del apego y psicoterapia" de Jeremy Holmeso o la Terapia Basada en Mentalización de Bateman y Fonagy. Es momento para recordar que (y no es casualidad) la alianza terapéutica (que tiene que ver mucho con la relación segura entre paciente y psicólogo clínico) es el mejor predictor de los resultados del tratamiento psicológico.

No se trata de culpabilizar (a pesar del título del artículo) a los padres, que no se me entienda mal. Repito: la mayoría intenta hacerlo lo mejor posible y con buenas intenciones. Pero a veces no aciertan. Todos nos equivocamos, los padres también. El papel que tienen como educadores, socializadores, maestros de la vida en general, es quizás uno de los más difíciles del mundo. Y ellos traen a sus espaldas también sus propias experiencias de apego con sus cuidadores y toda una historia personal detrás plagada de dificultades, experiencias, victorias, frustraciones, deseos... Y, de nuevo, hay muchos niños que presentan problemas, a pesar de tener relaciones de apego seguro con sus padres. Por lo tanto, no hay que simplificar en exceso, ni de un lado ni del otro: hay problemas de salud mental cuya fuente es el tipo de apego y otros en los que no tiene nada que ver. Por en medio, quizás lo más habitual: una mezcla de múltiples factores.

Por el bien de nuestra salud y de la de los que queremos: cuidémenos los unos a los otros. Cuidémenos mucho, con afecto, aceptación y paciencia.