jueves, 11 de febrero de 2021

Capacidad de respuesta (responsiveness)

Espejo Rectangular Con Marco De Madera

El aspecto que siempre me ha parecido más complicado de aprender y manejar en psicoterapia es el timing: saber en qué momento exacto es más adecuado hacer una determinada intervención y a qué ritmo. No es de extrañar, la formación que recibimos es rica en cuanto a adquisición de conocimientos y de competencias básicas, estudiamos y nos entrenamos en el uso de destrezas fundamentales como la evaluación, la formulación del caso o el diseño y puesta en marcha de técnicas y tratamientos específicos. Y si bien es cierto que todo lo anterior es importante, no lo es menos el hecho de que es en la propia interacción entre clínico y consultante donde reside gran parte de la efectividad de la terapia psicológica. La manera que se lleva a cabo la conversación, los temas sobre los que se centra, las preguntas y comentarios realizados con una función (terapéutica), en definitiva, el contexto que se construye en la propia situación de encuentro durante las sesiones es, quizás, el principal factor que lleva al cambio. Sin embargo, para que esto se produzca, es fundamental que seamos precisos a la hora de elegir lo que hacemos y cómo lo hacemos; porque el éxito de nuestras acciones depende de que sepamos adecuarlas a cada persona y momento.

Desde hace unos años, en el estudio sobre la psicoterapia se viene empleando el término inglés responsiveness, de difícil traducción al español, aunque me parece bastante adecuada la que nos propone el traductor de Google: capacidad de respuesta. Este concepto hace referencia a la habilidad del psicólogo para adaptar el tipo de intervenciones usadas y la forma de llevarlas a cabo a circunstancias, conductas y características específicas que la persona que acude a consulta muestra en un momento determinado. Requiere, por lo tanto, la capacidad para detectar marcadores fiables que sean indicativos de que es necesario actuar de una manera específica. Sería algo así como aplicar una regla parecida a la siguiente: Si la persona muestra en sesión X conducta/característica/respuesta/reacción/estado/circunstancia, que el clínico se comporte/intervenga/actúe/responda de una manera Y, aumentará las probabilidades de que la terapia obtenga buenos resultados. Este tipo de indicaciones suelen adoptar, en la línea con la anterior frase, la forma de principios terapéuticos, como los principios del cambio de los que hablé en esta otra entrada.

El problema que tenemos con conceptos como este radica principalmente en su dificultad para ser estudiado de forma rigurosa. Se trata de cuestiones difíciles de operativizar (lo que no significa que sea imposible ni que deba dejar de intentarse), muy precisas, dependientes de variables y procesos dinámicos y sujetas a la influencia de diferentes factores. Micro-procesos que tienen sus propias particularidades y que no se dejan atrapar fácilmente por las condiciones experimentales de máximo control. A pesar de ello, Max Wu y Heidi Levitt acaban de publicar una revisión sobre el tema, de tipo cualitativo y que, aún con sus limitaciones, ofrece algunas pistas más que interesantes acerca de esta capacidad de respuesta que debemos desarrollar los psicólogos clínicos.

Estos autores describen tres categorías de respuestas, dentro de las cuales se incluyen varios temas y subtemas (véase las siguientes tablas) que permiten formular diferentes principios aplicables en terapia por profesionales de diferentes orientaciones teóricas.

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta dentro de la dinámica relacional

Sincronización y sintonía

 

 

 

 

Necesidades relacionales

 

 

 

 

 

 

Auto-revelaciones

 

 

 

 

 

Aceptar la responsabilidad del terapeuta en las rupturas

-Adaptarse al nivel de angustia de la persona

-Cambiar la estructura y duración del tratamiento para apoyar las metas de la persona

 

- Responder a las necesidades relacionales subyacentes, especialmente cuando hay tensión

- Responder a los estilos de apego y relacionales, especialmente cuando hay una conexión pobre

- Abordar los patrones transferenciales y contra transferenciales

 

 - Compartir las experiencias personales del terapeuta con los clientes para normalizar el sentimiento de vulnerabilidad

- Usar auto revelaciones sobre las reacciones hacia los clientes para aumentar la autoconciencia

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta en las intervenciones

Transformación mediante la exploración

 

 

 

Intervenciones que buscan el insight e interpretaciones

 

 

 

 

Desafío y ejercicios estructurados

- Priorizar la transmisión de comprensión para validar las experiencias de la persona

-Mostrar curiosidad y comprobar con regularidad que hay sintonía

 

- Observar señales que indican preparación para el insight y la interpretación

- Atender al grado de contacto emocional para facilitar insight emocional

 

-Desafiar cuando el progreso se ve obstaculizado y la persona es más consciente

- Usar ejercicios estructurados para trabajar de forma activa la agencia de la persona

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta en función de las características de la persona

Diagnóstico

 

 

 

 

 


Cultura

-Usar un modelo de fases en casos de estrés post-traumático

- Aumentar la validación, exploración y la agencia en personas muy deprimidas

- Validar la experiencia emocional antes de usar interpretaciones en trastornos de la personalidad

 

- Invitar a hablar sobre factores culturales y malentendidos

- Cambiar el estilo comunicacional y evitar suposiciones para adaptarse a la cultura de la persona

- Explorar experiencias de opresión y discriminación, así como de orgullo en identidades marginalizadas

 

Por lo tanto, tenemos principios referidos a la relación terapéutica, como por ejemplo: “cuando se producen rupturas, los terapeutas responden de manera óptima cuando aceptan la responsabilidad y están abiertos a los comentarios de los clientes sobre la relación terapéutica”. La segunda categoría se refiere a la capacidad de respuesta a la hora de llevar a cabo intervenciones específicas (cómo y cuándo); por ejemplo: “cuando los clientes se sienten abrumados por las emociones, los terapeutas receptivos los ayudan a aceptar, calmar y contener las emociones antes de solicitar información objetiva u ofrecer respuestas interpretativas o cognitivas”. Por último, describen una categoría relativa a las características de las personas, definiendo principios como el siguiente: “con los clientes deprimidos, los terapeutas receptivos se centran en facilitar una mayor implicación, validación y agencia en la terapia; los terapeutas deben ser pacientes con los clientes deprimidos y evitar tomar el control cuando sus clientes están desmotivados y son pesimistas”. Por supuesto, estos principios son meras descripciones de lo que conviene hacer, no dicen cómo llevarlo a cabo. Se pueden considerar guías, aspectos a desarrollar que requieren una mayor operativización y que, probablemente, pueden realizarse de diferentes maneras; lo importante es que las acciones puestas en marcha por el clínico se hagan con la intención de satisfacer estos criterios.

Como indican los autores de este estudio, los programas de formación en psicoterapia deberían incidir en que  es importante fomentar la agencia de la persona que acude a terapia en su proceso de cambio; el significado en terapia es relacional y contextual; las unidades de estudio deben centrarse en procesos momento a momento que pueden requerir ajustes, basados en marcadores y adaptados a cada persona; y formarse en diferentes orientaciones terapéuticas puede aumentar la capacidad de respuesta de los clínicos.

jueves, 28 de enero de 2021

Mejorando los resultados en psicoterapia: ¡ya a la venta!

Es un honor para mi poder decir que ya se ha publicado mi libro, “Mejorando los resultados en Psicoterapia”, editado por Pirámide, cuya excelente capacidad de distribución ha permitido que puedan encontrarse ejemplares en un buen número de librerías del país, no solo en las grandes cadenas comerciales.

 


Algunas cosas sobre el libro:

  • El prólogo está escrito por Marino Pérez, Catedrático de Psicología de la Universidad de Oviedo, gran conocer de muchos de los contenidos que trato.
  • El primer capitulo describe datos generales acerca de la eficacia y la efectividad de la psicoterapia: lo bueno y lo no tan bueno. La idea es mostrar que hay margen de mejoría en nuestras intervenciones y que hay varias cosas que podemos hacer para solucionarlo.
  • El segundo capítulo revisa brevemente el concepto de “experto” aplicado a la psicoterapia, tratando de empezar a dilucidar que los hace mejores profesionales.
  • En el tercer capítulo explico algunos métodos para valorar los resultados de la terapia, de manera que nos pueda servir para dos objetivos: detectar a tiempo casos en los que no hay progresos y revisar nuestro propio desempeño y desarrollo profesional a lo largo del tiempo.
  • El estudio de lo que hace que unos clínicos logren mejores resultados que otros ocupa el cuarto y el quinto capítulo, en los que se invita a reflexionar sobre ciertas actitudes que adoptamos en nuestro trabajo diario.
  • El sexto capítulo es para mi el más importante y creo que el más práctico de todos: muestro en qué consiste el uso del feedback del consultante en terapia y lo ilustro con varios casos (no todos exitosos).
  • La parte más extensa del libro la protagoniza el capítulo 7, dedicado a la alianza terapéutica, y supone una extensa revisión de la literatura más reciente sobre este tema, tratando sus múltiples componentes y listando las recomendaciones clínicas más importantes.
  • En el octavo capítulo abordo cuestiones relativas a al entrenamiento, desarrollo profesional y autocuidado del psicólogo clínico.
  • Las últimas páginas incluyen algunas reflexiones finales y un sumario de los aspectos a tener en cuenta: los factores que influyen en los resultados de la terapia.

 

He tratado de recopilar datos lo más recientes posibles sobre esta disciplina y mostrar cómo aplicarlo en la práctica clínica, usando ejemplos reales. Y pensando en esto último me he dado cuenta de que me olvidé añadir a algunas personas fundamentales en los agradecimientos: todas a las que he atendido en consulta, de quienes aprendo cada día y, en ocasiones, hasta me “supervisan” sin saberlo. Gracias de corazón.

 

En definitiva, espero que sea una lectura interesante para todo aquel que se anime a darle una oportunidad. Y también espero poder recibir vuestras críticas y comentarios: siempre que se hagan con respeto, serán bienvenidas y me ayudarán a mejorar mi trabajo y lo que escribo.

 

PD: Todo el dinero que ingrese como autor irá destinado a causas benéficas.

sábado, 9 de enero de 2021

Webinar en Centro Créixer

Como muestra el cartel, el 6 y el 7 de febrero estaré impartiendo un curso para el Centro Créixer, quienes me han honrado con su invitación para organizar esta actividad. 

El curso durará 7 horas en total, repartido en dos sesiones de 3 horas y media cada una, y se centrará en habilidades y estrategias terapéuticas que permiten aumentar las probabilidades de llevar a cabo una psicoterapia exitosa, con especial interés en el trabajo sobre aquellos casos en los que no se están produciendo los progresos esperados.

Toda la información del curso, así como el formulario de inscripción, está disponible en el siguiente enlace: Claves para la mejora de nuestra efectividad en la práctica de la psicoterapia.

 


 

sábado, 14 de noviembre de 2020

Próxima publicación de libro y otras novedades

Muchas cosas me han mantenido ocupado en los últimos meses, haciendo más difícil encontrar tiempo para actualizar este blog. De las que tienen que ver con el ámbito profesional daré cuenta a continuación, empezando por lo más importante para mi: la publicación de un libro.


Publicando un libro sobre psicoterapia: breve intra-historia.

En 2018, una compañera y amiga me propuso organizar un curso sobre factores comunes al que acabé dando forma y logrando su acreditación como formación continuada para profesionales sanitarios. Por desgracia, aquella edición del curso no se llegó a celebrar. Sin embargo, dio pie a que me invitaran a hacerlo el año pasado en Santiago de Compostela, siendo organizado por la sección de Psicología Clínica del Colegio Oficial de Psicólogos de Galicia. Aquella fue una experiencia muy grata para mi y me quedé con ganas de repetirla. A principios de este año, ACAPIR me ofreció hacerlo en Barcelona en otoño, pero los hechos que ya todos conocemos dieron al traste con la posibilidad de realizar formación presencial. A pesar de ello, pudimos rediseñar el curso y hacerlo por video-conferencia, ofreciéndoselo a todos los socios/as de ANPIR. El resultado fue muy bueno: unas 200 personas se apuntaron y, a pesar de las distancias, logramos que hubiera mucha participación e interacción por parte de las personas que asistieron en directo y que se animaron a compartir sus comentarios, experiencias y preguntas. Para mi, lo mejor de este curso es que, aunque yo me presente como el docente, acabo aprendiendo mucho de los asistentes.

Volviendo atrás en el tiempo, en 2018 me encontré con que había dedicado mucho tiempo a documentarme y preparar un curso de 12 horas que no salió adelante. Como me gusta aprovechar al máximo este tipo de trabajos, me planteé poner por escrito todas mis ideas y darle forma de libro. Tenía la estructura, los contenidos y las referencias; lo único que me faltaba era tiempo. Cuando tuve un hueco, me puse a escribir y logré terminar el primer capítulo. Después, se juntaron un montón de cosas y aquel proyecto quedó apartado en una carpeta del ordenador. Aún así, de vez en cuando fantaseaba con la idea de disponer de un mes en el que me pudiera dedicar íntegramente al libro. Con eso, creía, me bastaría. Y entonces llegó el confinamiento de marzo de 2020.

A pesar de que podría haber mantenido abierta la consulta, decidí quedarme en casa y suspender el trabajo presencial, realizando algunas consultas a distancia. Por fin había encontrado el ansiado tiempo que anhelaba, pero no de la mejor manera. Como a muchas personas, me costó acostumbrarme a estar metido en casa todo el día, conviviendo con la preocupación por mis seres queridos, mis colegas sanitarios y otras tantas personas que están haciendo lo posible por solucionar esta crisis.

No fue hasta abril que me decidí a sentarme delante del ordenador a teclear. Y, después de muchas horas, revisiones, actualizaciones y demás quebraderos de cabeza, pude terminar mi proyecto. Más adelante daré detalles sobre el contenido y estructura del libro, pero de momento diré que se lo mandé rápidamente a la persona que me ha escrito el prólogo, que se lo leyó enseguida, me dio un buen feedback y algunos consejos con respecto a editoriales. Es todo un honor para mi que en Pirámide, que cuenta con una de las principales colecciones de psicología en España, hayan estado interesados desde el principio en publicar la obra. 

 


El libro estará disponible el 21 de enero de 2021 y se podrá adquirir desde la propia página de Pirámide, así como en otras tiendas de referencia. Por mi parte, puesto que ya tengo la suerte de poder ganarme la vida con mi trabajo, tengo la intención de donar todo el dinero que gane como autor por la venta de libros (el porcentaje que me corresponde, que no es el total del precio de cada ejemplar).


Participación en otros libros.

Una semana después de la publicación de mi libro, también en Pirámide, saldrá a la venta el manual de tratamientos psicológicos de Eduardo Fonseca Pedrero, que será, sin duda, obra de referencia en psicología clínica durante los próximos años. He tenido el placer de poder participar en dos capítulos, junto con otros grandes autores con los que siempre es un placer escribir, que abordan aspectos de la terapia de los que no se había hablado de esta forma en manuales similares anteriores.

Así mismo, he participado en otro capítulo de un libro que creo que también será importante, pendiente de anunciarse.

 


  

Nuevo artículo.

Por último, quiero compartir el último artículo que he publicado, escrito junto a mi colega César Mateu, sobre práctica basada en la evidencia y evidencia basada en la práctica, disponible en el último número de Revista de Psicoterapia (acceso abierto), y cuyo resumen es el siguiente:

"La práctica basada en la evidencia en psicología ha permitido mostrar la eficacia de multitud de procedimientos y tratamientos psicoterapéuticos dirigidos al abordaje de toda una serie de problemas psicológicos y de los denominados trastornos mentales. Sin embargo, siguen existiendo algunas preguntas abiertas respecto a cuáles son los factores que más influyen en los resultados de la terapia, junto con la dificultad de aplicar el conocimiento adquirido en condiciones controladas a la práctica clínica a la que se enfrentan los especialistas en contextos naturales. En este trabajo se revisan estas cuestiones, así como algunos problemas metodológicos y teóricos relacionados con la práctica basada en la evidencia. Además, se plantea el concepto de la evidencia basada en la práctica como una forma de tender puentes entre las situaciones de investigación más controladas y la práctica rutinaria, revisando y resaltando aquellos elementos del proceso terapéutico que contribuyen a mejorar los resultados de la psicoterapia".

 

sábado, 29 de agosto de 2020

Mejorías súbitas en psicoterapia

En psicoterapia, cuando hablamos de mejorías súbitas (sudden gains) nos referimos a cambios muy grandes entre dos sesiones consecutivas (una disminución de síntomas considerable, generalmente). Este fenómeno fue descrito inicialmente en 1999 por Tang y DeRubeis, quienes lo asociaron específicamente a la terapia cognitivo-conductual para la depresión. Sin embargo, estudios posteriores han constatado que se trata de un hecho observable en tratamientos psicológicos que parten de diferentes enfoques y presente en todo tipo de casos, no solo en los de depresión.

Que en un momento de la terapia se produzcan una mejoría súbita es una buena noticia: su ocurrencia se asocia a mejores resultados, tanto al final del tratamiento como a lo largo del tiempo (en el seguimiento). No se trata de un fenómeno raro, su frecuencia es mayor de lo que pueda parecer, aunque variable en función de los estudios: en torno al 20% o 40% de las personas que participan en terapia psicológica experimentan este tipo de cambios.

Más recientemente, se ha comenzado a estudiar un fenómeno inverso, el de los empeoramientos súbitos (sudden losses): un aumento de los síntomas (o un retroceso en los progresos realizados) de la persona significativamente alto entre dos sesiones de terapia sucesivas. Al contrario de lo que sucede con las mejorías súbitas, un empeoramiento de este tipo se asocia a peores resultados en general y a un mayor número de sesiones de tratamiento. Es decir, la terapia se hace más larga y menos eficaz.

Para ilustrar estos conceptos, veamos ahora varios ejemplos de casos clínicos reales. En las siguientes gráficas, la línea roja representa el progreso en terapia, de manera que cuanto mayor la puntuación (más alta la línea en la gráfica), mejor se encuentra la persona (o más cerca de sus objetivos). La escala utilizada es la ORS, en la versión electrónico de Better Outcomes Now.

En este ejemplo se muestra lo que cabe esperar en la mayoría de los casos cuya terapia resulta eficaz: sesión tras sesión, se va produciendo una mejoría que crece con el paso del tiempo y que se mantiene estable. Los progresos en terapia no siempre se producen de forma gradual, como en esta imagen; es normal que aparezcan fluctuaciones u otros patrones particulares. Lo que si sucede es que, cuando el tratamiento ha resultado útil, las puntuaciones en la escala de resultados son mayores al final de la intervención y se encuentran en la zona de color verde de la gráfica (fuera del rango clínico).

 

 

La siguiente imagen muestra un caso de mejoría súbita, producida entre la quinta y la sexta sesión. Como se ve, tras unos comienzos en los que no aparecieron los cambios esperados se produjo un salto muy grande, manteniéndose la mejoría durante las siguientes sesiones.

 


A continuación tenemos el caso de una persona en la que hubo un empeoramiento súbito (entre la sesión 3 y la 4). En ocasiones, esto se debe a circunstancias ajenas a la terapia (sucesos de la vida que afectan al estado psicológico de la persona; lo mismo se puede decir, por cierto, de muchas de las mejorías que suceden durante el tratamiento). Aquí, una buena gestión de la situación permitió que se produjera rápidamente una mejoría súbita (entre la sesión 4 y la 5), manteniéndose los cambios hasta el final de la terapia.

 


Un último ejemplo nos muestra lo que se conoce como una mejoría temprana: un progreso grande observado en las primeras sesiones de terapia. Algunos autores señalan que este tipo de cambios son una prueba más de la importancia de los factores comunes: ya que no ha dado tiempo a poner en práctica técnicas específicas, ¿qué es lo que puede haber producido el cambio? De hecho, el mayor porcentaje de cambio en terapia se produce durante las primeras sesiones, y es más probable que las mejorías súbitas se produzcan también en estos momentos.

 


El fenómeno de las mejorías súbitas nos conduce a una pregunta importante: ¿a qué se deben estos cambios? ¿Qué los produce? ¿Hacen los psicólogos clínicos algo en concreto que contribuya a su aparición?

Un artículo recién publicado muestra los resultados de una investigación que trató de aclarar qué sucedía en las sesiones previas a que se produjeran mejorías y empeoramientos súbitos, con el objetivo de indagar en las acciones de los clínicos que podrían ser las responsables de dichos cambios. Para ello se analizaron grabaciones en vídeo de sesiones de terapia cognitivo-conductual integradora de un total de 89 casos (de los cuales un tercio mostraron mejorías súbitas, otro tercio mostraron empeoramientos súbitos y un último tercio no mostró cambios de este tipo), encontrándose diferencias significativas en ciertos patrones interaccionales entre el especialista y el consultante.

El trabajo se centró en el estudio de tres variables:

  • Activación de recursos: intervenciones que se centran en las capacidades y puntos fuertes que la persona ya posee, utilizándolos al servicio de los objetivos de la terapia.

  • Activación del problema: tiene que ver con la experimentación directa e inmediata, a nivel emocional, de los problemas tratados (por ejemplo, técnicas de exposición, ser consciente de patrones conductuales problemáticos, darse cuenta de aspectos desadaptativos o ineficaces, etc.), con incrementar la información que la persona tiene acerca de lo que sucede.

  • Alianza terapéutica: como ya he comentado en varias ocasiones, uno de los principales factores terapéuticos, definida como el vínculo entre profesional y consultante, el acuerdo en los objetivos de la terapia y el acuerdo en los medios a emplear.

Los resultados de esta investigación fueron los siguientes:

  • Sesiones previas a mejorías súbitas: se observó que la activación del problema comienza más pronto en la sesión, en comparación con otras consultas. El clínico indaga con menor frecuencia en situaciones percibidas como positivas y raramente se centra en objetivos o soluciones o en reforzar positivamente a la persona (en comparación con los otros grupos). Ademas, favorece la reformulación de los problemas (usando metáforas y buscando excepciones, por ejemplo) y profundiza en la implicación emocional del consultante.

  • Sesiones previas a empeoramientos súbitos: la búsqueda de cambios positivos y la reinterpretación positiva de los problemas se producen en momentos más tempranos de la sesión. Con mayor frecuencia, el clínico utiliza el reforzamiento positivo, se centra en situaciones percibidas como positivas o pone el problema en perspectiva.

  • No hay diferencias significativas con respecto a la alianza terapéutica en unos y otros casos.

En resumen: ayudar a las personas a “profundizar” (o exponerse, en lugar de evitar) en sus problemas a nivel emocional de forma temprana y a ir reconstruyendo la definición de sus circunstancias (utilizando sus propias fortalezas) puede ser una manera eficaz de producir cambios que lleven a progresos significativos en la terapia. Por otro lado, un exceso de reforzamiento positivo por parte del psicólogo y de tratar de hacer ver las cosas de forma más agradable puede tener un efecto perjudicial (quizás resulte invalidante para la persona). En cualquier caso, se trata de resultados correlacionales, por lo que no se puede concluir una relación causal entre dichas intervenciones y las mejorías/empeoramientos súbitas.

Los datos mostrados no señalan que sea ineficaz usar el reforzamiento positivo y, por el contrario, necesario profundizar en las emociones de la persona. Ambas estrategias pueden ser beneficiosas o perjudiciales según cómo se usen. Lo mismo se puede decir del trabajo con los recursos del consultante: centrarse en exceso en este aspecto puede ser contraproducente. Lo que parecen indicar estos resultados, tal y como señalan los autores, es la importancia del responsiveness, de ser precisos a la hora de intervenir con una persona determinada, ajustándonos al momento y necesidades del caso, usando las técnicas en su justa medida y siempre teniendo claro la función que cumplen y la idoneidad (o no) de aplicarlas en ese preciso instante.