martes, 23 de marzo de 2021

2.800 psicólogos clínicos en la sanidad pública no son suficientes

En las últimas semanas está siendo noticia la situación de la atención a la salud mental en la sanidad pública, incluido lo referido a la necesidad de contar con más psicólogos clínicos que puedan atender la demanda de atención psicológica, por desgracia cada vez mayor. De hecho, ANPIR estima que España solo tiene 2.800 psicólogos clínicos en la sanidad pública. Si bien el más reciente desencadenante ha sido una intervención de Íñigo Errejón, portavoz del partido político Más Madrid, en la que reclamaba un plan de salud mental y que encontró una desafortunada respuesta que pone de manifiesto el estigma que todavía planea sobre los problemas psicológicos, lo cierto es que en los últimos meses las consecuencias en el estado anímico y el nivel de ansiedad de la población general debido a la actual pandemia y las restricciones asociadas se están haciendo notar de forma alarmante.

Llevamos más de un año haciendo frente a una situación extrema, global, cargada de incertidumbre y rodeada de enfermedad, pérdida y desesperanza. Es normal que muchas personas se sientan desanimadas, preocupadas, apáticas o de otras maneras. Cuando nuestras circunstancias cambian de manera tan pronunciada, eso nos afecta irremediablemente y no es signo de un trastorno, necesariamente. Hay factores que parecen estar relacionados de manera más evidente con el malestar psíquico: las secuelas de la enfermedad, la muerte de seres queridos o la pérdida del trabajo, entre otros. Pero hay más cuestiones que también juegan un papel importante. Las restricciones de movilidad y contacto social nos han hecho perder a muchos algunas cosas que eran fundamentales para nuestro bienestar: el apoyo social y familiar, la realización de actividades saludables, la sensación de libertad de decisión… Es algo de lo que hablo con muchas personas en consulta últimamente; en algunos casos, se trata de circunstancias muy relacionadas con los motivos que llevan a la persona a buscar un tratamiento psicológico; en otros, aunque no sea el problema que se esté tratando, influyen negativamente en el proceso terapéutico, al consistir en sucesos vitales para cualquier persona que ocupan un lugar importante en sus vidas.

Sea más o menos normal, la cierto es que la demanda de atención psicológica especializada ha crecido considerablemente y se hace necesario contar con los recursos suficientes para atender a todas aquellas personas que lo necesiten. En algunos casos se tratará de contextualizar y normalizar las preocupaciones de quien acude a consulta. En otros, será necesario un tratamiento psicológico. En todos, probablemente, habrá que trabajar en crear unas condiciones sociales, económicas y políticas que promuevan el bienestar de la población. En cualquier caso, será necesaria la presencia de profesionales debidamente preparados que puedan evaluar qué es lo que necesita cada persona en particular y proporcionárselo de la mejor manera posible. La cuestión es, ¿tenemos los recursos adecuados para ello? Y ¿son accesibles para todo el mundo, universales?

Hace unos días Civio publicó un interesante y completo trabajo con el sugerente título “Pagar o esperar: cómo Europa -y España- tratan la ansiedad y la depresión”, en el que se señala como muchas veces el tiempo de espera entre sesión y sesión con un psicólogo clínico se hace tan largo que lleva a algunas personas a buscar un psicólogo en el ámbito privado… si se lo puede pagar. No entraré a valorar si lo que cuesta una consulta es caro o no, pero lo que si me parece innegable es que es un precio significativo que muchas personas no pueden hacer frente, y más cuando la pandemia está teniendo consecuencias económicas muy importantes en la vida de muchas familias. Y las prioridades son claras: alimentarse, resguardarse, proteger la salud y la supervivencia. No podemos dejar abandonada la salud mental de ninguna persona solo por el hecho de no tener suficientes recursos (ella, para pagar sesiones privadas; la administración, para ofrecer una atención psicológica eficaz). Lo sabemos y lo repetimos a menudo: la salud es un derecho humano fundamental. Según la O.M.S., “el derecho a la salud para todas las personas significa que todo el mundo debe tener acceso a los servicios de salud que necesita, cuando y donde los necesite, sin tener que hacer frente a dificultades financieras”. Sin embargo, todavía nos queda mucho por hacer al respecto para cumplir con esto.

La escasez de recursos especializados en la sanidad pública no solo tiene como consecuencia que se recurra a psicólogos con consulta privada, si no a la excesiva medicalización de los problemas humanos. La Cadena Ser, por ejemplo, se hizo eco de ello en este artículo, en el que se incluyen las experiencias de personas usuarias de estos servicios. Uno de los principales recursos que necesitan ser mejorados es el número de plazas de psicólogos clínicos en los servicios de salud de todas las comunidades autónomas, entre las que, además, se pueden encontrar grandes diferencias. ANPIR, la principal sociedad científica de psicología clínica en España, integrada por más de 1400 miembros (psicólogos clínicos y residentes PIR), lleva un tiempo denunciando esta situación. Reclaman (o más bien, reclamamos, ya que formo parte de la asociación) que se mejore la ratio de psicólogos clínicos por número de habitantes, bastante deficitaria, con el objetivo de poder “garantizar el derecho del ciudadano a un acceso efectivo a tratamientos psicológicos en la sanidad pública”.

Según la información proporcionada por el Ministerio de Sanidad al Defensor del Pueblo, la ratio de psicólogos en España es aproximadamente de 6 por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, la recomendación de la comunidad internacional es de 20, en base a datos recogidos por el portal Civio” indica la citada noticia de la Cadena Ser, donde Javier Prado, vocal de ANPIR, señala que “Al final, el médico de familia, con 10 minutos por paciente si llega, se maneja como puede y la respuesta son los psicofármacos” que lleva a que los problemas “se vuelvan permanentes y no se acaben de recuperar”. El tiempo de espera, indica también Prado, entre sesiones en un centro de salud mental puede llegar a ser de 2 o 3 meses, condición en la que es muy difícil ofrecer un tratamiento psicológico que resulte eficaz.

Como decía más arriba, las diferencias entre los servicios de salud autonómicas son, en algunos casos, abismales, como muestra la siguiente tabla (facilitada por ANPIR):

 

A nadie se le escapa que, en otros ámbitos de la vida y otras disciplinas, la frecuencia con la que se hace una intervención es fundamental para que esta consiga el resultado esperado, que en este caso tiene que ver con la salud mental de las personas. Por lo tanto, no basta con que el psicólogo clínico sea muy bueno ni que se lleve a cabo un tratamiento considerado eficaz; es fundamental contar con las condiciones necesarias para que la terapia funcione. Al igual que hoy en día podemos comprender que tiene que haber un período concreto entre las dos dosis de determinadas vacunas para la covid19, también es así para la psicoterapia, tal y como apoyan diversos estudios: la frecuencia de las sesiones influye en los resultados.

Así que, para garantizar una atención psicológica universal, necesitamos más especialistas en los servicios públicos. Para ello no es suficiente con aumentar las plazas de psicólogos clínicos, si no también habrá que hacer lo propio con el número de plazas ofertadas para el PIR, la formación sanitaria especializada que permite obtener el título de especialista en psicología clínica, requisito para poder trabajar en la sanidad pública. En ese sentido, ANPIR propone que se convoquen 422 plazas PIR para poder duplicar el número de clínicos en los próximos años (en la actual convocatoria se han ofertado 198 plazas).

No solo es problemático el bajo número de especialistas y el tiempo de espera para ser atendido. También lo es el hecho de que no haya una organización adecuada para atender problemáticas particulares de la manera que se ha demostrado más eficaz (por ejemplo, recursos específicos para el trabajo con niños y adolescentes con trastornos graves). Además, las agendas sobrecargadas de los clínicos son un factor de riesgo para desarrollar situaciones de burnout en los profesionales, que en no pocas ocasiones se ven desbordados por la elevada demanda. Podría contar mi propia experiencia del año pasado, cuando trabajé algunos meses en un centro de salud mental de adultos y un centro de salud mental infanto-juvenil de los servicios públicos del Principado de Asturias. El hecho de tener que dar citas para después de 2 o 3 meses resultaba muy frustrante para las personas que necesitaban una atención adecuada, y también era frustrante y extenuante para mí, al igual que le sucede a muchos de mis compañeros y compañeras de profesión que, día si día también, hacen esfuerzos titánicos por proporcionar el mejor servicio posible a la población que atienden.

 
Infografía proporcionada por ANPIR.

 

No recuerdo, en años recientes, una época en la que se hablase tanto en los medios de comunicación de la importancia de la psicología clínica y los tratamientos psicológicos. Ojalá no se quedo en eso, en hablar de ello, si no que todos estos datos y buenas intenciones se terminen transformando en medidas concretas que garanticen lo que es, como decía, un derecho humano fundamental.

viernes, 5 de marzo de 2021

Manual de tratamientos psicológicos

Doy un sorbo a mi café mientras ojeo las páginas del libro que tengo entre mis manos, y el aroma de la bebida me hace viajar hacia atrás en el tiempo, unos 10 años. En marzo de 2011 me encontraba esperando a que llegase el siguiente mes y poder saber dónde iba a hacer el PIR. Si, acababa de conseguir mi ansiada plaza y vivía con entusiasmo las semanas previas al comienzo de un camino que me llevaría a crecer profesional y personalmente de una manera que nunca hubiera imaginado. Me preparaba leyendo libros de autores de diferentes orientaciones teóricas: Skinner, Beck, el grupo de Milán, el grupo del M.R.I., Adler (a este último lo abandoné pronto ante la dificultad para seguir la lectura)...

Durante la preparación del examen PIR apenas tenía tiempo de leer otra cosa que no fueran los manuales correspondientes para el estudio. Uno de ellos, de los más importantes, era la Guía de tratamientos psicológicos eficaces de Marino Pérez y colaboradores, dividida en tres volúmenes que incluían el listado de terapias que habían demostrada buenos resultados en el abordaje de problemas de adultos, niños y adolescentes. Durante años se convirtió en una obra de referencia que mostraba la utilidad de la psicoterapia en problemas tan diversos como la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos psicóticos o los trastornos de la conducta alimentaria, entre otros. Sus famosas tablas en las que se exponía el nivel de eficacia de los diferentes tratamientos eran de obligatorio aprendizaje para los estudiantes, ya que muchas de las preguntas del examen se referían a estos manuales.

Como la ciencia avanza a pasos agigantados, también en el caso de la psicología clínica, es necesario que estudiantes y profesionales nos mantengamos actualizados con respecto al conocimiento disponible. La obra anteriormente citada fue publicada en el 2003, ¡hace casi 20 años! Era necesario, pues, disponer de un nuevo manual que nos ofreciera datos frescos. Un trabajo que requiere considerable esfuerzo, tiempo, dedicación y pericia. Y ha sido gracias a la impresionante labor de Eduardo Fonseca, psicólogo de intachable trayectoria profesional, que la necesidad se convirtió en realidad.

 

 

Se acaba de publicar el Manual de tratamientos psicológicos, editado por Pirámide (la misma editorial en la que se puede encontrar mi libro Mejorando los resultados en psicoterapia) y coordinado por Eduardo Fonseca, quien ha logrado la proeza de reunir a nada menos que a los 80 autores que firman los 23 capítulos de esta monumental obra. Doy otro sorbo a mi café y pienso en el honor (y responsabilidad) que supone para mí que Eduardo decidiera invitarme a participar en este libro de más de 700 páginas y que aborda problemas presentes en anteriores manuales y otros novedosos, como la conducta suicida o las dificultades asociadas al embarazo.

Me resulta apasionante haber podido escribir dos capítulos, junto con Félix Inchausti, Javier Prado y Javier Fernández, dedicados a asuntos poco habituales en libros en español como este. Por un lado, el segundo capítulo lo dedicamos a desgranar las características de las personas que acuden a terapia y su relación con el transcurso y resultado de la misma. Es un reconocimiento de su papel fundamental en el tratamiento, de sus valores y preferencias, de sus circunstancias particulares. Pone énfasis en la importancia de personalizar al máximo cada intervención, y no tener solo en cuenta una etiqueta diagnóstica. En el tercer capítulo hablamos de los factores comunes en psicoterapia, señalando modelos y hallazgos empíricos que nos recuerdan que un buen profesional es el que sabe manejar otras variables además de las técnicas específicas.

Este manual incluye todavía otros aspectos a destacar. Cada capítulo finaliza con testimonios reales de personas que han acudido a terapia y casos clínicos verdaderos, dando una visión de cómo se pueden aplicar los conocimientos reunidos en este libro en la práctica rutinaria de los psicólogos clínicos.

 

Mi café se termina y solo me queda espacio para un último pensamiento, uno que me recuerda que el próximo mes se publicará otro volumen de este manual, en este caso dedicado a los problemas en la infancia y adolescencia, y en el que también he tenido el honor de participar.

martes, 2 de marzo de 2021

Presentación del libro en AEN Asturias

El próximo 18 de marzo estaré presentando mi libro “Mejorando los resultados en psicoterapia” en una sesión online organizada por la AEN de Asturias. La inscripción es gratuita y cualquiera puede apuntarse. Si os apetece terminar el día charlando sobre psicoterapia, tenemos una cita dentro de dos semanas.

 

jueves, 11 de febrero de 2021

Capacidad de respuesta (responsiveness)

Espejo Rectangular Con Marco De Madera

El aspecto que siempre me ha parecido más complicado de aprender y manejar en psicoterapia es el timing: saber en qué momento exacto es más adecuado hacer una determinada intervención y a qué ritmo. No es de extrañar, la formación que recibimos es rica en cuanto a adquisición de conocimientos y de competencias básicas, estudiamos y nos entrenamos en el uso de destrezas fundamentales como la evaluación, la formulación del caso o el diseño y puesta en marcha de técnicas y tratamientos específicos. Y si bien es cierto que todo lo anterior es importante, no lo es menos el hecho de que es en la propia interacción entre clínico y consultante donde reside gran parte de la efectividad de la terapia psicológica. La manera que se lleva a cabo la conversación, los temas sobre los que se centra, las preguntas y comentarios realizados con una función (terapéutica), en definitiva, el contexto que se construye en la propia situación de encuentro durante las sesiones es, quizás, el principal factor que lleva al cambio. Sin embargo, para que esto se produzca, es fundamental que seamos precisos a la hora de elegir lo que hacemos y cómo lo hacemos; porque el éxito de nuestras acciones depende de que sepamos adecuarlas a cada persona y momento.

Desde hace unos años, en el estudio sobre la psicoterapia se viene empleando el término inglés responsiveness, de difícil traducción al español, aunque me parece bastante adecuada la que nos propone el traductor de Google: capacidad de respuesta. Este concepto hace referencia a la habilidad del psicólogo para adaptar el tipo de intervenciones usadas y la forma de llevarlas a cabo a circunstancias, conductas y características específicas que la persona que acude a consulta muestra en un momento determinado. Requiere, por lo tanto, la capacidad para detectar marcadores fiables que sean indicativos de que es necesario actuar de una manera específica. Sería algo así como aplicar una regla parecida a la siguiente: Si la persona muestra en sesión X conducta/característica/respuesta/reacción/estado/circunstancia, que el clínico se comporte/intervenga/actúe/responda de una manera Y, aumentará las probabilidades de que la terapia obtenga buenos resultados. Este tipo de indicaciones suelen adoptar, en la línea con la anterior frase, la forma de principios terapéuticos, como los principios del cambio de los que hablé en esta otra entrada.

El problema que tenemos con conceptos como este radica principalmente en su dificultad para ser estudiado de forma rigurosa. Se trata de cuestiones difíciles de operativizar (lo que no significa que sea imposible ni que deba dejar de intentarse), muy precisas, dependientes de variables y procesos dinámicos y sujetas a la influencia de diferentes factores. Micro-procesos que tienen sus propias particularidades y que no se dejan atrapar fácilmente por las condiciones experimentales de máximo control. A pesar de ello, Max Wu y Heidi Levitt acaban de publicar una revisión sobre el tema, de tipo cualitativo y que, aún con sus limitaciones, ofrece algunas pistas más que interesantes acerca de esta capacidad de respuesta que debemos desarrollar los psicólogos clínicos.

Estos autores describen tres categorías de respuestas, dentro de las cuales se incluyen varios temas y subtemas (véase las siguientes tablas) que permiten formular diferentes principios aplicables en terapia por profesionales de diferentes orientaciones teóricas.

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta dentro de la dinámica relacional

Sincronización y sintonía

 

 

 

 

Necesidades relacionales

 

 

 

 

 

 

Auto-revelaciones

 

 

 

 

 

Aceptar la responsabilidad del terapeuta en las rupturas

-Adaptarse al nivel de angustia de la persona

-Cambiar la estructura y duración del tratamiento para apoyar las metas de la persona

 

- Responder a las necesidades relacionales subyacentes, especialmente cuando hay tensión

- Responder a los estilos de apego y relacionales, especialmente cuando hay una conexión pobre

- Abordar los patrones transferenciales y contra transferenciales

 

 - Compartir las experiencias personales del terapeuta con los clientes para normalizar el sentimiento de vulnerabilidad

- Usar auto revelaciones sobre las reacciones hacia los clientes para aumentar la autoconciencia

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta en las intervenciones

Transformación mediante la exploración

 

 

 

Intervenciones que buscan el insight e interpretaciones

 

 

 

 

Desafío y ejercicios estructurados

- Priorizar la transmisión de comprensión para validar las experiencias de la persona

-Mostrar curiosidad y comprobar con regularidad que hay sintonía

 

- Observar señales que indican preparación para el insight y la interpretación

- Atender al grado de contacto emocional para facilitar insight emocional

 

-Desafiar cuando el progreso se ve obstaculizado y la persona es más consciente

- Usar ejercicios estructurados para trabajar de forma activa la agencia de la persona

 

Clúster

Temas

Subtemas

Capacidad de respuesta en función de las características de la persona

Diagnóstico

 

 

 

 

 


Cultura

-Usar un modelo de fases en casos de estrés post-traumático

- Aumentar la validación, exploración y la agencia en personas muy deprimidas

- Validar la experiencia emocional antes de usar interpretaciones en trastornos de la personalidad

 

- Invitar a hablar sobre factores culturales y malentendidos

- Cambiar el estilo comunicacional y evitar suposiciones para adaptarse a la cultura de la persona

- Explorar experiencias de opresión y discriminación, así como de orgullo en identidades marginalizadas

 

Por lo tanto, tenemos principios referidos a la relación terapéutica, como por ejemplo: “cuando se producen rupturas, los terapeutas responden de manera óptima cuando aceptan la responsabilidad y están abiertos a los comentarios de los clientes sobre la relación terapéutica”. La segunda categoría se refiere a la capacidad de respuesta a la hora de llevar a cabo intervenciones específicas (cómo y cuándo); por ejemplo: “cuando los clientes se sienten abrumados por las emociones, los terapeutas receptivos los ayudan a aceptar, calmar y contener las emociones antes de solicitar información objetiva u ofrecer respuestas interpretativas o cognitivas”. Por último, describen una categoría relativa a las características de las personas, definiendo principios como el siguiente: “con los clientes deprimidos, los terapeutas receptivos se centran en facilitar una mayor implicación, validación y agencia en la terapia; los terapeutas deben ser pacientes con los clientes deprimidos y evitar tomar el control cuando sus clientes están desmotivados y son pesimistas”. Por supuesto, estos principios son meras descripciones de lo que conviene hacer, no dicen cómo llevarlo a cabo. Se pueden considerar guías, aspectos a desarrollar que requieren una mayor operativización y que, probablemente, pueden realizarse de diferentes maneras; lo importante es que las acciones puestas en marcha por el clínico se hagan con la intención de satisfacer estos criterios.

Como indican los autores de este estudio, los programas de formación en psicoterapia deberían incidir en que  es importante fomentar la agencia de la persona que acude a terapia en su proceso de cambio; el significado en terapia es relacional y contextual; las unidades de estudio deben centrarse en procesos momento a momento que pueden requerir ajustes, basados en marcadores y adaptados a cada persona; y formarse en diferentes orientaciones terapéuticas puede aumentar la capacidad de respuesta de los clínicos.

jueves, 28 de enero de 2021

Mejorando los resultados en psicoterapia: ¡ya a la venta!

Es un honor para mi poder decir que ya se ha publicado mi libro, “Mejorando los resultados en Psicoterapia”, editado por Pirámide, cuya excelente capacidad de distribución ha permitido que puedan encontrarse ejemplares en un buen número de librerías del país, no solo en las grandes cadenas comerciales.

 


Algunas cosas sobre el libro:

  • El prólogo está escrito por Marino Pérez, Catedrático de Psicología de la Universidad de Oviedo, gran conocer de muchos de los contenidos que trato.
  • El primer capitulo describe datos generales acerca de la eficacia y la efectividad de la psicoterapia: lo bueno y lo no tan bueno. La idea es mostrar que hay margen de mejoría en nuestras intervenciones y que hay varias cosas que podemos hacer para solucionarlo.
  • El segundo capítulo revisa brevemente el concepto de “experto” aplicado a la psicoterapia, tratando de empezar a dilucidar que los hace mejores profesionales.
  • En el tercer capítulo explico algunos métodos para valorar los resultados de la terapia, de manera que nos pueda servir para dos objetivos: detectar a tiempo casos en los que no hay progresos y revisar nuestro propio desempeño y desarrollo profesional a lo largo del tiempo.
  • El estudio de lo que hace que unos clínicos logren mejores resultados que otros ocupa el cuarto y el quinto capítulo, en los que se invita a reflexionar sobre ciertas actitudes que adoptamos en nuestro trabajo diario.
  • El sexto capítulo es para mi el más importante y creo que el más práctico de todos: muestro en qué consiste el uso del feedback del consultante en terapia y lo ilustro con varios casos (no todos exitosos).
  • La parte más extensa del libro la protagoniza el capítulo 7, dedicado a la alianza terapéutica, y supone una extensa revisión de la literatura más reciente sobre este tema, tratando sus múltiples componentes y listando las recomendaciones clínicas más importantes.
  • En el octavo capítulo abordo cuestiones relativas a al entrenamiento, desarrollo profesional y autocuidado del psicólogo clínico.
  • Las últimas páginas incluyen algunas reflexiones finales y un sumario de los aspectos a tener en cuenta: los factores que influyen en los resultados de la terapia.

 

He tratado de recopilar datos lo más recientes posibles sobre esta disciplina y mostrar cómo aplicarlo en la práctica clínica, usando ejemplos reales. Y pensando en esto último me he dado cuenta de que me olvidé añadir a algunas personas fundamentales en los agradecimientos: todas a las que he atendido en consulta, de quienes aprendo cada día y, en ocasiones, hasta me “supervisan” sin saberlo. Gracias de corazón.

 

En definitiva, espero que sea una lectura interesante para todo aquel que se anime a darle una oportunidad. Y también espero poder recibir vuestras críticas y comentarios: siempre que se hagan con respeto, serán bienvenidas y me ayudarán a mejorar mi trabajo y lo que escribo.

 

PD: Todo el dinero que ingrese como autor irá destinado a causas benéficas.