miércoles, 28 de septiembre de 2016

Psicología Clínica en Atención Primaria

Durante este mes de Septiembre hemos asistido a la publicación de un buen puñado de noticias centradas en el potencial papel del Psicólogo Clínico en los centros de Atención Primaria de los servicios de salud de las diferentes comunidades autonómicas del estado español. Sirvan como ejemplo las siguientes:


Más arriba uso la palabra “potencial” porque la figura de la especialista en psicología clínica que trabaje en los equipos de Atención Primaria (los centros de salud donde se consulta con el “médico de cabecera”) no existe actualmente como tal. Los psicólogos clínicos desempeñan sus funciones, por norma general, en servicios específicos de salud mental, es decir, en atención especializada (niveles de atención secundarios o teciarios). Sin embargo, en los últimos años ha surgido un debate acerca de la utilidad de contar con psicólogos clínicos que trabajen integrados en los equipos de los centros de salud. En ese sentido, en algunas comunidades ya se han dado pasos adelante. En la Comunidad de Madrid se aprobó el pasado 30 de Mayo la incorporación de estos profesionales en Atención Primaria. A penas un mes después, el 20de Junio Les Corts Valencianes aprobaron la creación de la figura del “Psicólogo Clínico de Atención Primaria”.

El contenido de las noticias listadas más arriba hace referencia a los datos obtenidos mediante el proyecto PsicAP, “un ensayo clínico que pretende llevar la psicoeducación y el entrenamiento en técnicas psicológicas cognitivo-conductuales a los pacientes que acuden a Atención Primaria con alguno de los desórdenes emocionales más frecuentes: problemas de ansiedad, depresión leve o moderada, así como somatizaciones. Se trata de un ensayo multicéntrico que se desarrolla en las Comunidades Autónomas de Madrid, Valencia, Castilla-La Mancha, Islas Baleares y País Vasco. Este ensayo pretende demostrar que este tipo de abordaje psicológico es más eficaz y eficiente que el tratamiento habitual que se ofrece en Atención Primaria”. Este ensayo, a su vez, viene precedido por el Programa IATP (Improving Access To Psychological Therapies) del Reino Unido, cuyo objetivo es facilitar a la población el acceso a los tratamientos psicológicos y disminuir la prevalencia de los problemas de salud mental en Atención Primaria.


 

El programa de formación de la psicóloga interna residente (PIR) incluye tres meses de estancia en un centro de Atención Primaria. En el caso de los residentes de Gijón, algunas tardes también complementan las horas de atención continuada en algunos centros de salud, actualmente llevado a cabo tratamientos psicológicos grupales para la ansiedad o la depresión, por ejemplo.

Mi experiencia personal en estos dispositivos es bastante satisfactoria. Los médicos en general valoran bastante el papel de las intervenciones psicológicas y colaboran activamente en el desarrollo de los programas de tratamiento que les proponemos. El porcentaje de casos atendidos a diario por ellos y que acuden por un problema relacionado con la salud mental es alarmantemente elevado y en muchas ocasiones los profesionales se encuentran con problemas que no saben bien cómo manejar (o no tienen el tiempo suficiente para poder hacerlo). Al contrario de lo que algunas personas piensan, los médicos de primaria son conscientes de que la medicación no es la solución para muchos de los problemas que tratan y critican la elevada prescripción de fármacos que se produce en la actualidad.

La inclusión de la figura de la psicóloga clínica en este nivel de atención puede aportar grandes beneficios a la población y al sistema sanitario: mejoras en las derivaciones de casos a salud mental, trabajo con los equipos del centro de salud en habilidades básicas para atender a personas con trastornos psicológicos, tareas preventivas, mejoras en la evaluación de casos, accesibilidad a servicios de atención psicológica especializada, intervenciones grupales...

En definitiva, parece que el interés por esta propuesta va creciendo poco a poco y se solidifica en algunas comunidades autónomas. En otras, seguiremos a la espera. Habrá que ver, si esto sigue adelante, cómo se las apañan para contar con personal suficiente, porque las cosas están más o menos así (muy mal).

viernes, 23 de septiembre de 2016

Reflexionando con el cine (y los electricistas)

Hoy traigo a este blog un par de recomendaciones cinematográficas con las que se puede tanto disfrutar como reflexionar sobre algunos aspectos relacionados con la psicología. Son dos películas muy lejanas en el tiempo y en cuanto al estilo, pero últimamente me he encontrado hablando con cierta frecuencia sobre ellas en consulta.

La primera de ellas es la más reciente, “Del revés”, una cinta de animación del año 2015, producida por Pixar y distribuida por Walt Disney. El argumento gira alrededor de la importancia de todas las emociones humanas, incluso aquellas que nos producen malestar. La película fomenta el saludable mensaje de la utilidad y aceptación de los sentimientos, de lo perjudicial de tratar de evitar, esconder o desterrar aquellos que no nos gustan. Un mensaje necesario en un mundo en el que muchas veces se difunde la falsa imagen de que sentirse de una determinada manera (enfadado o triste, por ejemplo) es algo “malo” o síntoma de algún tipo de trastorno mental. Muchas personas han aprendido a ocultar o negar emociones básicas como la ira, lo que puede dar lugar a serias dificultades a la hora de afrontar determinados problemas. “Del revés” es una película que toca ligeramente este tema, por lo que puede resultar muy didáctica para los niños y niñas y sus padres, además de ser muy divertida para personas de cualquier edad.


La otra recomendación es un clásico, “El ángel exterminador”, película de 1962 dirigida por Luis Buñuel y que cuenta la historia de un grupo de personas que no son capaces de salir de la habitación en la que se encuentran, a pesar de no existir ningún obstáculo visible que se lo impida. Simplemente, aunque quieren irse de allí, sienten que no pueden y eso los convierte en prisioneros. Aunque parece ser que la intención de Buñuel no era crear ninguna metáfora en particular con la historia, el contenido está abierto a múltiples interpretaciones. A mi me viene a la mente cuando alguien cuenta que se siente incapaz de hacer algo, a pesar de poseer las habilidades necesarias para poder llevarlo a cabo. Sin embargo, muchas veces el mero hecho de creer (quizás hasta el convencimiento y la supuesta certeza) que algo es imposible de conseguir crea una barrera que, efectivamente, confirma este pensamiento. En cualquier caso, lo mejor es que cada una la vea y piense en lo que le sugiere.



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Las trampas del pensamiento están puestas por todos lados. Ayer tuvimos un problema grave en el despacho: una inundación causada por un accidente en un piso superior. Debido al flujo del agua por techo y paredes la electricidad dejó de funcionar. Esta tarde, mientras esperaba a que el electricista llegara para revisar la instalación, me imaginaba que aquello iba a darle mucho trabajo: todavía hay mucha humedad y se ha filtrado por muchos sitios, así que no parecía que el problema se fuera a solucionar de una forma sencilla. El hombre llegó y solucionó aquello con un simple movimiento de dedo: volviendo a subir el interruptor de la entrada de la electricidad.

Hay ocasiones en las que los problemas que parecen más complicados se solucionan de la forma más simple (pero hay que saber qué tecla tocar, por supuesto).

miércoles, 14 de septiembre de 2016

¿Qué estamos haciendo con la Psicología Clínica?

Es doloroso ver como como una profesión que ha tenido que luchar tanto por llegar a donde está se pone la zancadilla a si misma. Solo los más veteranos saben realmente lo mucho que costó que la psicología clínica adquiriera el estatus de especialidad sanitaria, regulada y reconocida, que se estableciera un sistema de formación consistente y de calidad y que a los profesionales que trabajan en los servicios públicos se les pueda considerar Facultativos Especialistas de Área, situándose de esta forma en el mismo nivel que el de las especialidades médicas, con todo lo que ello implica (no solo en cuanto a sueldo, si no, y principalmente, en cuanto al reconocimiento de la importancia y utilidad de la profesión). Aunque en nuestro país algunas psicólogas ya desempeñaban labores clínicas desde hace décadas, la creación, reconocimiento e implantación de la figura del psicólogo clínico fue un paso histórico y crucial para la disciplina.

Como estas cosas ocurrieron hace ya más de 20 años y los seres humanos tenemos una capacidad asombrosa para olvidar y acomodarnos a las circunstancias, en la actualidad nos encontramos con algunas situaciones que, más que seguir impulsando el crecimiento de la especialidad, se están convirtiendo en verdaderos obstáculos y lastres que amenazan con la posibilidad de perder todo lo conseguido en épocas anteriores. Aquí enumero alguno de los que, en mi opinión, son más preocupantes.

La adopción e imitación (hasta el extremo) del modelo médico clásico. Por modelo médico aquí hay que entender aquel tipo de actividad sanitaria que considera que para tratar cualquier problema de salud lo fundamental es encontrar un diagnóstico y aplicar un tratamiento específico que haya demostrado ser eficaz para curar la patología en cuestión. Una gran parte de la comunidad de la psicología clínica (aunque quizás no tan grande como se piensa) ha adoptado este esquema a su disciplina, que en si mismo no es negativo. El problema surge cuando se hace de forma rígida y se asume que los problemas de salud mental tienen exactamente los mismos mecanismos que los de las enfermedades. Aquellos psicólogos clínicos que siguen este paradigma trabajan haciendo diagnósticos de supuestos trastornos mentales y aplicando el tratamiento que corresponda. Sin embargo, muchos profesionales y especialistas, expertos en la materia y con amplia experiencia tanto en la clínica como en investigación, nos indican que no parece que el esquema “diagnóstico x tratamiento” sea el más adecuado para resolver los problemas psicológicos, ya que, entre otras cosas, semejante enfoque no ha demostrado ser completamente eficaz y deja de lado las características de la persona, sus circunstancias vitales, el contexto, etc. Tampoco tiene en cuenta la importancia de los factores comunes, la cual ya he comentado en otras ocasiones.

El “juego de tronos” de los modelos teóricos. Otro problema los tenemos con la diversidad de modelos teóricos y la consiguientes divisiones internas que llegan a producir. No logramos hablar un lenguaje común y todos sabemos lo que sucede cuando nos encontramos con alguien que no habla nuestro idioma y con quien nos vemos obligados a interaccionar: confusión, frustración... mala comunicación en general. Afortunadamente, creo que la mayoría de psicólogas clínicas son capaces de entenderse y respetar que otras profesionales sigan paradigmas diferentes (recordemos que los psicoterapeutas expertos de diferentes orientaciones teóricas se parecen más entre si que los terapeutas nóveles de la misma escuela). De nuevo el problema surge cuando se adoptan posturas extremas y se entra en el desprestigio, la crítica y la competición entre modelos. Aquel lego en la materia que observe discutir a dos personas con posturas diferentes para ver quien tiene razón tiene que quedarse pasmado. Debe ser algo así como ver a varias personas intentando guiarse en una ciudad, cada una de ellas con un mapa diferente, discutiendo entre ellos cuál tiene el mejor, pero sin mirar realmente la calle que tienen delante.


 

La mala praxis de algunos clínicos. También son, afortunadamente, pocos los profesionales que ejercen su actividad de forma incompetente o incluso perjudicial para sus pacientes, pero nunca lo serán suficientes. El mal hacer, el comportamiento poco ético, la falta de empatía o el uso de procedimientos de dudosa validez, son algunos de los ejemplos de acciones realizadas por parte de algunos psicólogos clínicos y que no hacen más que desprestigiar la profesión. No queremos ni esperamos acertar siempre o ser capaces de solucionar todos los problemas psicosociales de nuestros consultantes, no se trata de eso. Las malas prácticas son otro tipo de actividades, es la falta de honestidad o el no derivar un caso cuando uno no tiene las competencias suficientes para atenderlo o usar una especie de recetario mágico con fórmulas empleadas para todas por igual, sin tener en cuenta las particularidades de cada caso.

Las marcas registradas. Hace unos días volvía a indignarme al ver una cosa que no era nueva para mí pero que no deja de molestarme. Se trata de leer el nombre de un tratamiento psicólogo o programa de intervención, seguido del superíndice “TM” (siglas en inglés de trade mark, “marca registrada”). Yo, iluso de mi, pensaba que cuando investigamos y diseñamos técnicas de intervención o modelos de psicoterapia lo hacemos para ayudar a la gente y por el avance de la ciencia sanitaria y social y que nos vemos en la obligación de que si encontramos métodos eficaces para solucionar problemas debemos difundirlos y facilitar el acceso y la formación al resto de profesionales. Pero parece que otras personas no comparten este punto de vista. Poniendo la marca “TM” o la famosa “R” rodeada de un círculo precisamente lo que hacemos es eso: rodear y proteger el conocimiento, cerrarlo y solo dar acceso a aquellas personas que pasen por caja previamente. ¿Los más perjudicados? Las de siempre, nuestras consultantes.

Desinformación y manipulación: el caso del Máster en Psicología General Sanitaria. Ríos de tinta bañan los foros de internet sobre psicología con respecto al debate acerca de las funciones del Psicólogo General Sanitario (ya explicadas brevemente en esta otra entrada) y su comparación con las de la Psicóloga Clínica. Desgraciadamente, aunque parecen claro las limitaciones del primero de estos profesionales, asistimos a publicaciones en las que algunos psicólogos aseveran que básicamente las capacitaciones de ambas figuras son las mismas y que una psicóloga general sanitaria puede hacer psicoterapia y tratar trastornos. Curiosamente, este mensaje suele transmitirse por parte de personas relacionadas de alguna manera con el citado máster, ya sea porque clases o porque tienen algún otro tipo de vinculación con el asunto. Los alumnos, deseosos de abrir su consulta y dedicarse a aquello con lo que soñaban, se aferran a cualquier información que confirme sus deseos y entonces el conflicto está servido. La población general no tiene (ni le interesa lo más mínimo) que conocer estas diferencias entre las funciones de unos y otros, lo que pueden hacer y lo que no, pero puede salir perjudicada si es atendida por una persona que no está capacitada para atender su problema (pero que cree que si).

Falta de autocrítica y quedarse de brazos cruzados. Los psicólogos clínicos nos sabemos muy bien aquello del locus de control interno/externo, pero parece que en cuanto debatimos sobre el estado de la profesión el “interno” desaparece por completo. Parece que la culpa es del intrusismo (los coach, las enfermeras que dice hacer psicoterapia, los charlatanes), de los políticos y las administraciones (que solos les importa hacer dinero y obvian la salud pública), de la gente (que solo quiere pastillas), de los psiquiatras (que no les gusta que no hayamos estudiado medicina)... No tenemos la costumbre de pararnos a pensar que quizás tenemos algo que ver con lo que nos pasa : vamos cada uno por su lado, nos enfrascamos en batallas interminables sobre cual es el mejor enfoque de terapia, atendemos más a nuestras necesidades que a las de la gente, dejamos de involucrarnos en luchar por el desarrollo de la disciplina en cuanto tenemos una plaza fija... Eso si, nos quejamos mucho en los foros de internet y las barras de los bares. Con los brazos cruzados, por supuesto.


Aunque hay alguna cosa más (que voy a autocensurar), no me gustaría terminar esto solo describiendo la parte sombría. Por suerte existen personas y asociaciones que están haciendo un trabajo encomiable por cambiar las cosas, como son ANPIR, la plataforma APPI o la Mesa Galega da Psicoloxía Clínica, por ejemplo. Es curioso que algunas de estas personas ni siquiera sean todavía especialistas en psicología clínica, pero que estén haciendo mucho más que los que ya llevan un tiempo siéndolo.


martes, 6 de septiembre de 2016

Intervenciones paradójicas: algunas aplicaciones.

Las técnicas enmarcadas bajo el rótulo de intención, prescripción o intervención paradójica son un tipo de procedimiento que puede ser empleado durante el curso de una psicoterapia o tratamiento psicológico. Aunque existen varios tipos y modalidades, de forma general se puede decir que se trata de un tipo de directiva en el que el terapeuta le pide a su paciente que provoque de forma deliberada el síntoma del que quiere deshacerse (de ahí lo de “paradójico”). Es decir, frente a la petición que hace una persona que consulta para que el profesional le ayude a cambiar algo, la técnica de este último consiste en pedirle a la primera que no cambie. La clave reside en que dicha prescripción se hace de tal forma que logra precisamente el efecto contrario: que se produzca el cambio deseado.

Dicho así, parece un procedimiento muy sencillo, pero no lo es. Al igual que cualquier otra técnica psicológica no es algo que se pueda emplear a la ligera y que funcione siempre. Es fundamental tener en cuenta el contexto, tanto aquel en el que se presenta el síntoma como el de la aplicación de la técnica, así como el de la relación terapéutica. Uno no puede emplearla de forma sistemática para todo tipo de problemas o para uno determinado y tampoco cabe esperar que funcione siempre. Sin embargo, en algunos casos puede resultar una intervención muy eficaz. De hecho, está considerada como un tratamiento eficaz para los problemas de insomnio de origen psicológico.

Aunque no se puede decir con precisión quién fue el primero en usar prescripciones paradójicas (probablemente ya existían de alguna manera en la antigüedad), habitualmente se considera que Alfred Adler y después Victor Frankl, fueron algunos de los primeros psicoterapeutas en utilizarlas. Durante la segunda mitad del siglo XX se convirtió en un tipo de intervención aparentemente muy habitual de la corriente sistémica. Véase, por ejemplo, los primeros trabajos del grupo de Milán, liderados por Mara Selvini Palazzoli, cuyas intenciones quedaban claramente reflejadas en el título de uno de sus libros de referencia: “Paradoja y contraparadoja”. La intención paradójica estuvo muy presente también en el trabajo del grupo del Mental Research Institute de Palo Alto, en California, pioneros de la psicoterapia breve sistémica. Otros autores dentro de este paradigma no han usado (o abusado) tanto de esta estrategia. Jay Haley, por ejemplo, desaconsejaba el uso de este tipo de intervenciones, salvo que se cumplieran una serie de condiciones. Otros paradigmas, como la terapia de conducta o la cognitiva, han ido adoptando también este tipo de procedimiento. Véase, por ejemplo, en terapia de conducta la técnica de saciación. Incluso algunos manuales de modificación de conducta se ocupan de ella, como en el caso del libro de Labrador, que le dedica un capítulo entero (en la edición de 2008). También se utiliza en algunas terapias de tercera generación, como en el caso de la terapia de aceptación y compromiso.

La técnica resulta llamativa por la contradicción que suele encerrar y se requiere cierta habilidad para proponérsela a la persona que solicita ayuda (lo que se llama en algunos ámbitos “la venta de la tarea”). Muchas veces es útil en situaciones en las que la persona aquejada de un problema intenta controlar algo que solo puede suceder de forma espontánea. Por ejemplo, uno no puede obligarse a quedarse dormido. El problema del insomnio, en más de una ocasión, se mantiene porque el que no consigue dormir hace todo lo posible por lograrlo. Ese esfuerzo hace que en el sistema nervioso se activen mecanismos que inhiben el sueño. La intención paradójica utilizada en estos casos consiste en pedirle a la persona que en lugar de intentar quedarse dormida trata de permanecer despierta en la cama, sin el uso de ningún tipo de distracción.

Algunos problemas sexuales relacionados con la ansiedad de ejecución (la preocupación por hacerlo “bien” o tener una erección, por ejemplo) pueden responder favorablemente al uso de esta técnica. En una ocasión atendí a un hombre que había perdido el deseo sexual hacia su mujer. Después de evaluar su problema durante la primera entrevista, le pedí que invitara a su esposa a la siguiente consulta. Tras analizar conjuntamente con ellos el problema, les sugerí una intervención paradójica: pedí a la mujer que, en la intimidad, tratara de excitar a su marido, a la vez que le di a él indicaciones para que, por todos los medios posibles, se resistiese y evitara cualquier atisbo de deseo sexual. A la siguiente sesión acudieron ambos, sonrientes, y aunque no entraron en detalles, me dijeron que les había ido “bien” y que no iban a necesitar más consultas. Por supuesto, en casos como este hubo más intervenciones durante las dos consultas, las cuales crearon el contexto adecuado en el que la técnica resultó eficaz. Sin la creación de dicho contexto, la prescripción de forma mecánica del procedimiento no hubiese resultado útil.

Las técnicas paradójicas también se pueden aplicar con éxito a los ataques de ansiedad. En ocasiones pido a las personas con este problema que se provoquen a sí mismas los síntomas de un ataque de ansiedad y que los mantengan presentes durante un período determinado, siempre que no resulte excesivamente desagradable. En estos casos la intervención resulta útil cuando la persona ha intentado solucionar sus problema evitando las sensaciones temidas o las situaciones en las que aparecen las crisis de ansiedad. Al pedirle que voluntariamente se las provoque lo que se está haciendo es favorecer la exposición a lo temido. Es decir, puede verse como una variante de la técnica de la exposición, que es un procedimiento eficaz para el tratamiento de las conductas evitativas de algunos trastornos de ansiedad.

Algunos ideas obsesivas pueden ser tratadas de forma similar. No se puede dejar de pensar de forma voluntariamente en algo (sería un procedimiento paradójico, pues para saber si efectivamente no se está pensando en algo, hay que pensar en ello). Una mujer me consultó hace un tiempo porque sentía que no se preocupaba demasiado por diversos temas, en especial por el bienestar de ciertas personas de su entorno. Le pedí que cada día dedicara un tiempo determinado a escribir únicamente todo aquello que le preocupaba, aunque tuviera que repetirlo varias veces. A la siguiente consulta acudió satisfecha, relatando que ya no se veía tan invadida por pensamientos preocupantes.

De nuevo conviene señalar que la técnica en si misma, sin el apoyo de otros procedimientos terapéuticos, no suele ser eficaz, lo que no quiere decir que a veces una persona se la pueda aplicar por si misma con éxito. En muchos casos no es tan importante hacer lo que se propone como el poder comprender que existen otras formas de afrontar el problema que uno tiene. Esto pasa, por ejemplo, con ejercicios paradójicos típicos diseñados para afrontar la vergüenza, como pedirle a alguien que haga algo extravagante en público o con algún desconocido, como salir a la calle con una nariz de payaso puesta o entrar a una tienda de electrodomésticos a pedir una barra de pan. El mero hecho de plantearse hacer algo tan absurdo puede motivar la aparición de cambios deseables en las personas, sin necesidad de llevar a cabo tales actos.