Dos años

Hace casi un año celebraba en este blog el aniversario de mis andaduras en el apasionante y complicado mundo de la práctica privada autónoma. Hoy es agradable poder mirar atrás, al presente y hacia adelante y poder decir que sigo aquí, trabajando, tratando de crecer como profesional y como persona y de ayudar al mayor número de aquellos que me ofrecen el privilegio de colaborar, desde la psicología clínica, en la resolución de sus problemas. Seré honesto: la ayuda que brindo no siempre es eficaz; algunas personas no han logrado lo que se proponían cuando se aventuraron a entrar en mi consulta. Desde aquí, lamento públicamente no haber tocado la combinación de teclas necesaria para formar la melodía que ansiaban escuchar. También hago público mi compromiso personal para que el porcentaje de casos tratados sin éxito disminuya cada vez más (a mi favor, diré, que mis resultados se encuentran dentro de los márgenes que la investigación describe como habituales, en los casos de psicoterapia).

Este 2017 ha sido un año bastante interesante. La psicología clínica ha empezado a entrar, poco a poco, en los equipos de Atención Primaria en prácticamente todas las Comunidades Autónomas. Sin duda, algo que la población va a agradecer mucho. Queda bastante trabajo por hacer, pero la semilla ya está plantada.

La Sociedad de Psicología Clínica de Asturias cumplió 10 años y lo celebramos en familia. Es todo un honor ser el presidente de esta sociedad. Dentro de unos meses tocará renovar la junta directiva y dejar espacio para que otras personas siguen luchando por la psicología clínica en territorio asturiano.

Ha sido el año de artículos muy importantes en revistas especializadas, como el de “Nuevas controversias en psicología sanitaria”, “El negocio de la desesperación”, o “Pericia y excelencia en Psicología Clínica”, trabajos todos ellos con un gran componente crítico y constructivo, dirigido en último lugar a reforzar la profesión.

Doce meses de formación, de lecturas, de congresos, de aprender y de despedirse de genios como Salvador Minuchin. El 2018 va a traer más de todo esto (esperemos que en el caso de las despedidas, sea al revés) y algunas novedades importantes.

Por ahora es momento para que los afortunados que nos encontramos de vacaciones descansemos. Nunca dejaré de resaltar lo importante que es poder dedicarse a eso que se suele definir como “perder el tiempo” y que, en verdad, es algo con lo que ganamos más de lo que perdemos.

Aprovecho la ocasión, como no podía ser de otra manera, para desearos felices fiestas y feliz año 2018.

Estupideces psicológicas

Hace poco escuché una noticia en la radio que volvió a despertar en mi una idea para este blog, acerca de cómo muchas veces algunos psicólogos se dedican a hacer ciertas declaraciones, publicaciones e investigaciones que poco o nada aportan a la disciplina; más bien, en ocasiones incluso la desprestigian. Ya en su momento dediqué unas líneas a las cuestionables afirmaciones que un conocido psicólogo había vertido en un medio de comunicación. Como dice el refrán, “el que tiene boca, se equivoca”, y ninguno estamos libres de caer en la trampa de decir cosas de las que luego nos arrepintamos.

Pero hoy vengo a hablar de algo diferente. Se trata de investigaciones y estudios llevados a cabo por (o con la participación de) psicólogos y que, francamente, no sirven de nada. Las declaraciones desafortunadas no suelen salir muy caras, pero realizar un trabajo de investigación supone un gasto de dinero y otros recursos que deben ser mínimamente justificados. Los resultados, idealmente, tienen que servir para algo. Además, los investigadores tienen una responsabilidad a la hora de presentar los resultados de manera adecuada a la comunidad científica y a la población.

La noticia que mencionaba era sobre un estudio realizado por el psicólogo Pascal Wallisch, de la Universidad de Nueva York, en el que relacionaba la psicopatía con el gusto por determinadas canciones. Es decir, llegaba a la conclusión de que se puede llegar a descubrir si una persona es psicópata en función de sus gustos musicales. En la radio incluso decían que se proponía que conocer dichos gustos podía ser muy útil a la hora de descartar aspirantes a un puesto de trabajo (no sé si esto fue una interpretación de quien daba la noticia o si realmente es una conclusión a la que llegó Wallisch).

Lejos de quedar relegadas a un cajón, este tipo de cuestiones son del agrado de la prensa, encantada de tener noticias a las que añadir un titular sensacionalista. Por ejemplo, el periódico El Mundo se hizo eco de este estudio y utilizó el siguiente titular: “Cómo detectar a un psicópata sólo conociendo la música que escucha”. Otros medios menos conocidos (pero que aparecen en los primeros resultados de Google al hacer la búsqueda correspondiente) van más allá y escriben lo siguiente: “Un estudio determina que si escuchas esta música, podrías ser un psicópata. Según el avance de este análisis, podemos concluir si una persona es desequilibrada basándonos en sus canciones favoritas”. En cualquier caso, el trato que hacen los medios de comunicación sobre las noticias relacionadas con la salud mental merece un esacpio a parte y no es la cuestión a discutir en esta entrada. Pero vaya tela con la redacción...

Otro ejemplo muy mediático es el del Blue Monday, o “el día más triste del año”. Se trata de una ecuación matemática presentada por otro psicólogo, Cliff Arnall, que calculó que el segundo lunes de enero era el día más deprimente del año… algo muy útil para todo ser humano, por supuesto. Ante lo vergonzoso de la fórmula, la propia Universidad de Cardiff, donde Arnall fue profesor, se quiso desmarcar de este asunto con un comunicado en la prensa. Existe también, por cierto, la versión contraria: el “Yellow Monday”, también descrito por una psicóloga, y que de nuevo usa una especie de ecuación para describirlo como “el día más feliz del año”.

El problema con este tipo de noticias es que las personas que no tienen conocimientos sobre la materia reciben una información adulterada y que puede llevar a confusión. Noticias como la de la psicopatía hacen que muchas personas interpreten actitudes y conductas de gente cercana como signos claros de que son “perturbados”, “gente tóxica”, etc.

Tal vez existe una presión tan grande en el ámbito universitario para que se haga investigación, junto con el elevado número de psicólogos y la “necesidad” de competir por destacar frente a los demás, que mucha gente se lanza a hacer estudios de lo que sea, con tal de publicar y acumular méritos en su carrera profesional. Pasa algo similar con las publicaciones en revistas científicas especializadas. Salvo en aquellas más rigurosas y con alto factor de impacto, es fácil publicar un artículo, sin importar si el escrito aporta algo nuevo al conocimiento científico.

Quizás un remedio para afrontar la rabia que produce ver que este tipo de trabajos los firman personas licenciadas (e incluso con doctorado) en psicología sea usar el humor. Para ello está bien echar un vistazo a los premios Ig Nobel, una celebración anual en la que se recompensa a aquellas investigaciones “que primero te hacen reír y luego te hacen pensar”, otorgadas en diferentes disciplinas científicas. La psicología, por supuesto, tiene su propio espacio (aunque muchas veces el premio no se le da a psicólogos, propiamente). Aquí van unos cuantos premios entragados en esta categoría:

• En 1993, el Ig Nobel de Psicología fue para John Mack y David Jacobs, que llegaron a la conclusión de que las personas que creían haber sido secuestradas por extraterrestres, probablemente lo habían sido de verdad.
  
  
• Shigeru Watanabe, Junko Sakamoto y Masumi Wakita ganaron el premio en 1995 con su investigación en la que lograron que un grupo de palomas aprendiera a diferenciar cuadros de Picasso y de Monet.
  
  
• En 2001, Lawren Shermann, un profesor de psicología educativa, obtuvo el premio por su estudio del júbilo en pequeños grupos de preescolares.
  
  
• Karl Halvor Teigen fue el ganador del premio en 2011. Su trabajo trataba de comprender por qué la gente suspira en su vida diaria.
  
  
• El año siguiente, un estudio que describía como al inclinarse uno hacia la izquierda la Torre Eiffel se veía más pequeña, publicado en Psychological Science, ganó el Ig Nobel de Psicología.
  
  
• En el 2013 el premio fue para un estudio que confirmó experimentalmente una cuestión que necesitaba ser contrastada imperiosamente: que la gente que cree estar borracha también cree ser atractiva.
  
  
• Jonason y Lyons ganaron en 2014 cuando concluyeron que la gente que se levanta de la cama más tarde es más manipulativa y psicopática. 
   
• El mismo año, el premio de Neurociencias fue para un equipo de investigadores de China y Canadá que estudiaron lo que pasaba en el cerebro de las personas que ven la cara de Jesús en una tostada.
  
  
• El año pasado el premio se lo llevó el trabajo que consistió en preguntarle a “mil mentirosos” con qué frecuencia mentían y decidir si creerles o no.

¿Se llevará el estudio de Pascal el premio de 2017? Todavía no lo sabemos. Pero que quede claro: no se puede “diagnosticar” de psicópata a nadie solo por el tipo de música que escuche, por la hora a la que se levante o por la ropa que se ponga. Ni siquiera en “Blue Monday”.

Salvador Minuchin (1921 - 2017)

Hoy mi día ha comenzado con una triste noticia: la muerte de Salvador Minuchin, ocurrida hace dos días. Minuchin fue una de las figuras más importantes de la terapia familiar, especialmente desde la óptica sistémica, llegando a describir un método propio denominado “terapia familiar estructural”.

Minuchin, de nacionalidad argentina, además de ser conocido por su faceta de terapeuta familiar, era también psiquiatra y pediatra. Durante su larga vida (falleció con 96 años) llegó a ser catedrático de pediatría y psiquiatría infantil en la Universidad de Pensilvania, director de la Child Guidance Clinic de Filadelfia o fundador del Family Studies de Nueva York, dedicando gran parte de su actividad profesional a la formación de terapeutas familiares.

Algunas de sus obras se consideran lecturas obligadas para cualquier profesional que se quiera dedicar a la terapia familiar. Ha escrito libros imprescindibles en este ámbito como “Familias y terapia familiar” o “Técnicas de terapia familiar”. Personalmente, recuerdo con cariño y nostalgia estas dos obras, ya que fueron de los primeros libros que me prestó una de las psicólogas clínicas que trabaja en el centro de salud mental donde comencé la residencia y que leí con mucho interés. No conocí a Salvador, pero leyéndolo uno se da cuenta que para ser capaz hacer determinadas intervenciones en consulta tienes que ser Minuchin, tener ciertas actitudes y características de personalidad que te permitan decir cosas que puedan sonar muy provocadoras, pero hacerlo de tal manera que las familias no solo no se sientan burladas o insultadas, si no que incluso sean empujadas hacia un cambio positivo para su bienestar.

Sus observaciones acerca de la importancia de cuestiones tales como los límites entre subsistemas, las jerarquías, los roles de cada familiar, la presencia de alianzas o las triangulaciones siguen teniendo un amplio calado hoy en el trabajo terapéutico con familias. Quizás no fuera el primero, pero si que podemos considerarlo uno de los pioneros a la hora utilizar la terapia familiar como tratamiento de trastornos como la anorexia nerviosa. Los trastornos de la conducta alimentaria han sido abordados también por otros autores desde una óptica sistémica (el grupo de Milán, liderador por Mara Selvini, por ejemplo) y hoy en día la terapia familiar ha demostrador ser un tratamiento eficaz para la anorexia (con mayor apoyo empírico inlcuso que la terapia cognitivo-conductual) y la bulimia, tanto con adultos como con niños y adolescentes.

Probablemente los trabajos de Minuchin, en su momento novedosos y estimulantes, aportaron su granito de arena al desarrollo y estudio de la terapia familiar y de su eficacia, beneficiando de esta manera a un gran número de personajes aquejadass de problemas de salud mental como los señalados.

Sirvan estas líneas como homenaje y recuerdo a uno de los terapeutas familiares más influyentes de todos los tiempos, que seguirá siempre vivo en sus obras y enseñanzas.

Ideas erróneas sobre la depresión

Me he encontrado en el último número de la revista Papeles del Psicólogo con un interesante trabajo, dividido en dos artículos y titulado “Ideas equivocadas sobre la depresión y su tratamiento”. Creo que es un escrito muy útil como material divulgativo para personas que sufren trastornos del estado de ánimo y que requieren asistencia sanitaria, así como, tal y como indican los autores, para algunos profesionales sanitarios que han asumido ciertas conclusiones como si fueran ciertas, cuando en verdad no lo son. En estos dos artículos se parten de 10 ideas halladas en medios de comunicación digitales, manuales de psicopatología de prestigio e incluso en alguna guía de práctica clínica y cuya veracidad o falsedad se analiza a la luz de la evidencia científica disponible.

La difusión masiva de información y su fácil e inmediato acceso, especialmente a través de internet, ha crecido de forma vertiginosa en los últimos años. Esto tiene innumerables ventajas, pero también desventajas. En el caso de un conocimiento tan sensible como el relativo a la salud, la información que se encuentra en algunas páginas puede llegar a ser peligrosa en algunos casos. En general, cada vez más personas saben cómo distinguir un sitio de internet que sea fiable de otro que no lo es. O que, por lo menos, parezca fiable. Lo alarmante es que, tal y como se describe en el citado trabajo, en más de una ocasión podemos leer información falsa o sesgada en portales y diarios electrónicos de prestigio o incluso especializados en cuestiones sanitarias. Es lógico esperar que una persona sin conocimientos sobre un tema concreto se crea la información que encuentra colgada en un sitio web del que se puede “certificar” su validez y rigurosidad. Sin embargo, circula mucha información errónea sobre salud mental y psicología clínica. Los autores del trabajo se centran en una publicación y en unos manuales concretos, pero las ideas tratadas se pueden ver en múltiples lugares, así como escuchar incluso en boca de profesionales de no poco prestigio, lo cual probablemente no sea hecho con ninguna mala intención; seguramente se trate de falta de información. En cualquier caso, a los profesionales se nos debe exigir tener un conocimiento amplio de aquellas cuestiones fundamentales relacionadas con nuestro trabajo y a saber hacer lo que se llama “lectura crítica” de artículos, libros, etc.

Lo malo de la existencia y transmisión de las ideas erróneas sobre la depresión que se van a enumerar es, tal y como se señala en los artículo, que los principales perjudicados son las personas con este tipo de problema, porque pueden terminar no recibiendo la ayuda necesaria para su caso. Las 10 ideas analizadas son las siguientes:

Cuando todo en la vida te va bien, puedes deprimirte

Como se indica en el texto original, si bien esta afirmación es cierta, no lo es la argumentación utilizada generalmente para llegar a tal conclusión. Detrás de esta idea, según los autores, subyace la hipótesis no demostrada de que la depresión es una “enfermedad”, algo relacionado con algún tipo de alteración biológica (desregulación de neurotransmisores, por ejemplo). Se trata, entonces, de restarle importancia a los eventos y situaciones estresantes como desencadenantes o causantes de la depresión. Sin embargo, la depresión no se considera una enfermedad y ninguna hipótesis de una posible causa biológica ha sido demostrada. Por el contrario, el porcentaje de casos de depresión que vienen precedidos por sucesos estresantes o cambios vitales importantes es muy alto (80% en algunos casos). Por supuesto, la mayoría de personas tiene que lidiar con diferentes estresores a lo largo de su vida y no terminan mostrando síntomas de depresión. El camino que lleva a este trastorno es más complejo (en muchos casos), pero aquí lo que es importante resaltar es que lo que pasa en la vida de las personas sí afecta a su salud mental y que tal afectación no tiene entidad de enfermedad.

La depresión es una enfermedad crónica que nunca desaparece del todo

Esta es una afirmación falsa y que tampoco defienden las fuentes que critican los autores del trabajo. Aquí la crítica va dirigida, nuevamente, a la argumentación que se utiliza, dirigida a apoyar el uso de fármacos antidepresivos.

No hay personas que finjan la depresión para conseguir la baja laboral

Este es un punto complicado. Es comprensible pensar que la gran mayoría de personas que aparecen en la consulta de un profesional de la salud quejándose de síntomas que encajan con el diagnóstico de depresión son honestas a la hora de narrar lo que les pasa. Un porcentaje mínimo de personas, sin embargo, podría estar simulando estar deprimido (en el texto original se cita una referencia que habla del 8%). Decía antes que es “complicado” porque al tener en cuenta a ese porcentaje mínimo pueden darse situaciones en las que se piense que una persona está fingiendo, cuando en realidad no lo está haciendo, y eso lleve a que se le niegue la posibilidad de recibir un tratamiento adecuado o conceder una baja laboral que puede ser más que necesaria. Tengamos en cuenta que confiar en nuestro “ojo clínico” exclusivamente puede llevar a errores en la identificación de “verdaderos” y “falsos” casos. Y para muestra, el clásico artículo de Rosen del que hablé hace poco.

Las personas optimistas y extrovertidas se deprimen tanto como las que no lo son

Ser optimista, extrovertido, o ambas cosas no es un antídoto contra la depresión. Hay personas deprimidas que tienen estos rasgos de personalidad. Pero también es cierto que la investigación al respecto ha puesto de manifiesto que las personas con estas características tienen un riesgo menor de padecer un trastorno del estado de ánimo, por lo que se puede decir que funcionan a modo de factores protectores (pero no inmunizan).

La psicoterapia no cura la depresión / La psicoterapia no es eficaz en la depresión grave, si no tan solo en la leve o moderada

De entrada, hablar de “curación” cuando se ha señalado que no estamos tratando una “enfermedad” puede resultar contradictorio. Es mejor utilizar el verbo “curar” de manera metafórica para entender a lo que se está haciendo referencia aquí: la psicoterapia es eficaz para tratar la depresión. Desde algunos ámbitos profesionales se insiste en que una depresión “grave” no puede ser tratada sin medicación, que si se utiliza la psicoterapia debe hacerse de forma combinada con fármacos. Esto estamos cansado de oírlo muchos psicólogos clínicos cuando trabajamos con otros profesionales sanitarios, principalmente psiquiatras (no todos, por supuesto) que defienden esta idea como una verdad incuestionable, cuando lo cierto es que existen estudios válidos y fiables que demuestran que la terapia psicológica es eficaz para la depresión, independientemente de la gravedad del caso, y que añadir fármacos no suele aportar ningún beneficio adicional. Es decir, la psicoterapia funciona bien por si sola para abordar casos severos. El problema de este mito es que no se llega a ofrecer a los pacientes la posibilidad de recibir un tratamiento eficaz para su problema que no sea la medicación.

La psicoterapia es menos eficaz que la medicación antidepresiva

Hay personas deprimidas que han mejorado mucho gracias a la medicación. Algunas personas han recibido psicoterapia y no ha sido eficaz. Otros se benefician mucho de ella. Algunos otros han tomado antidepresivos durante mucho tiempo y su estado no ha cambiado. Cada persona tiene sus particularidades y no todos respondemos de la misma manera a los tratamientos. Lo que es innegable, porque hay investigaciones que así lo demuestran, es que no hay diferencias significativas entre la efectividad general de la medicación y de la psicoterapia a favor de la primera. No, los fármacos no logran mejores resultados por término medio.

La psicoterapia previene peor las recaídas y recurrencias que la medicación antidepresiva

Lo cierto es que sucede todo lo contrario: las personas que son tratadas con psicoterapia tienen menor número de recaídas. Generalmente esto se suele explicar aludiendo a que el tratamiento psicológico ayuda a la persona a desarrollar sus propios recursos y estrategias de afrontamiento, haciéndolo parte activa y protagonista de su proceso de recuperación, de tal manera que cuando se vuelve a ver en situaciones estresantes es capaz de arreglárselas para sobreponerse a ellas.

El tratamiento de la depresión es largo

Sé que en muchos casos puede ser útil, pero la verdad es que una cosa que me fastidia es cuando a una persona que acude a consulta por un trastorno del estado de ánimo le han pautado un antidepresivo y avisado de que va a tener que tomarlo “al menos” seis meses, creando de esta manera unas expectativas poco halagüeñas. La psicoterapias que han mostrado ser eficaces suelen tener una duración breve, de alrededor de 3 o 4 meses (si bien es cierto que a veces hace falta más tiempo). En general, el tratamiento tiende a ser breve.

El psicólogo (clínico) no es el profesional que trata la depresión

Esta es una creencia que se apoya en otras anteriores como que la depresión es una enfermedad y que el mejor tratamiento es la medicación. En este blog ya he comentado varias veces que el psicólogo especialista en psicología clínica tiene la misma categoría que otros especialistas médicos, como los psiquiatras. Y entre sus competencias están las del tratamiento de los trastornos mentales, independientemente de su gravedad.

Para finalizar, y a modo de resumen, añado una tabla basada en las conclusiones de los artículos, en la que se expone la información de la que disponemos gracias a la investigación científica sobre la depresión y su tratamiento. 

 

Ideas acertadas acerca de la depresión

La depresión es un trastorno, no una enfermedad No se ha demostrado científicamente que exista una causa biológica (es solo una hipótesis más) Los acontecimientos vitales negativos aumentan el riesgo de aparición de la depresión La depresión no es un trastorno crónico El optimismo y la extraversión disminuyen el riesgo de depresión Aunque en un porcentaje pequeño, algunas personas simulan tener depresión La psicoterapia es eficaz para tratar la depresión La psicoterapia no es menos eficaz que los antidepresivos La psicoterapia es eficaz también en depresiones graves La psicoterapia previene mejor las recaídas y recurrencias que los antidepresivos El tratamiento psicológico de la depresión, por término general, es breve El psicólogo clínico es un profesional cualificado y con competencias para tratar la depresión

Artículos originales:

IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO (I)

IDEAS EQUIVOCADAS SOBRE LA DEPRESIÓN Y SU TRATAMIENTO (II)

#exigepsicólogosclínicos

Hoy toca una entrada breve pero importante, en la que básicamente voy a hacer una labor de difusión. Es el granito de arena que puedo aportar a la campaña de la Asociación Nacional de Psicólogos Clínicos y Residentes (ANPIR) lanzada este mes y cuyo objetivo es concienciar a estudiantes de psicología, profesionales sanitarios, pacientes y población general de la necesidad de aumentar el número de especialistas en psicología clínica en el Sistema Nacional de Salud, así como de la del aumento de plazas PIR.

Esta campaña se está llevando a cabo en redes sociales (Facebook, LinkedIn, Twitter e Instagram, principalmente), a través de imágenes y vídeos de Youtube que pretenden dar visibilidad a los mensajes que se busca transmitir. Además, ha coincidido con la celebración del Día de la Salud Mental, el pasado 10 de Octubre.

Diversos medios de comunicación se han hecho eco del trabajo de ANPIR (como se puede ver, por ejemplo aquí y aquí) y me consta la difusión está siendo grande (teniendo en cuenta que hablamos de un tema muy específico y que no suele estar en boca de todo el mundo, especialmente en estas fechas en las que existe un tema que centra prácticamente toda la atención mediática).

Sin más, dejo a continuación el primer vídeo de la campaña y los hastags que se están utilizando para que se habla de ella.

#nuestraformacióntugarantía

#exigepsicólogosclínicos

#eligePIR

#MásplazasPIR

#DíaMundialSaludMental

Estar sano en un medio enfermo

Hace un tiempo escribí en este blog una entrada en la que mencionaba una serie de libros que me parecían muy aconsejables para residentes de psicología clínica (y para facultativos que no los hayan leído). Si la lista hubiese incluido capítulos sueltos y artículos, sin duda alguna hay uno que debería estar en ella: “Acerca de estar sano en un medio enfermo”, publicado por David Rosenhamen 1973, en nada menos que la prestigiosa revista “Science”.

Este es un trabajo que muestra la ambigüedad que rodea al concepto de “locura” y “enfermedad mental” y que lleva a plantearse muchas cuestiones. Un artículo que cuestiones la validez de las clasificaciones diagnósticas, en parte, y de la capacidad de los profesionales de la salud mental para diferenciar entre “normalidad” y “anormalidad”.

“En el caso de que existiera un estado normal y un estado de locura, ¿cómo habrían de distinguirse el uno del otro? La pregunta no es en sí misma ni superflua, ni loca. Por más que estamos personalmente persuadidos de que podemos separar lo normal de lo anormal, las pruebas simplemente no son concluyentes (...) Expresado de manera más general: Existe una cantidad de dictámenes sobre la confiabilidad, utilidad y significación de expresiones tales como "estar sano", "locura", "enfermedad mental" y "esquizofrenia" (...) Benedict ya lo dijo allá por 1934: la normalidad y la anormalidad no son conceptos de validez general. Aquello que en una cultura se considera normal puede ser visto como completamente anormal en otra. La diferenciación de normalidad y anormalidad que en la psiquiatría se apoya tradicionalmente en el criterio aparentemente objetivo de la "adaptación a la realidad" de un individuo, puede, por lo tanto, no ser tan exacta como se considera generalmente.

Con esto no deseamos poner en duda que ciertas formas de conducta se apartan de la norma o resultan extrañas. El asesinato se aparta de la norma y lo mismo es válido para las alucinaciones. El hecho de formular estas preguntas no niega, tampoco, la existencia de la tortura personal que suele estar unida a una "enfermedad mental". La angustia y la depresión existen. El sufrimiento psíquico existe. Pero la normalidad y anormalidad, el estar sano y el estar loco, así como los diagnósticos que se deriven de ello son posiblemente menos terminantes de lo que se cree generalmente.”

Preocupado por estas cuestiones, Rosenham se decidió a hacer un original experimento. Partiendo de la base de que supuestamente la “normalidad” y la “anormalidad” se pueden diferenciar con cierta claridad, logró que ocho personas mentalmente sanas (incluido él mismo) fueran ingresadas en diferentes clínicas psiquiátricas de Estados Unidos. Para ello, los “pseudopacientes” concertaban una entrevista para ser valorados y decían escuchaban voces que pronuncia palabras como “vacío”, “hueco” y “ruido sordo”, aunque eran poco claras. Por lo demás, el resto de datos que dieron sobre su vida, historia pasada, relaciones, etc., era la real, con la excepción de sus nombres y, en algunos casos, su profesión, que fueron modificados por motivos que se explican en el escrito. Es decir, simulaban haber tenido vagas alucinaciones auditivas, pero nada más. En el resto de facetas de su personalidad, se presentaban tal cuál eran, seres “normales”.

Desde el momento en que ingresaban en la correspondiente clínica, dejaban de simular los síntomas mencionados y se comportaban de forma completamente “normal”: “Hablaba con los demás pacientes y con el personal como en circunstancias ordinarias. Dado que en un servicio psiquiátrico hay desusadamente poco que hacer, intentaba entablar conversación con otros. Si el personal le preguntaba cómo se sentía, contestaba que se sentía bien, que ya no tenía síntomas. Acataba las indicaciones del personal de enfermería y obedecía al llamado a distribución de medicamentos (aunque no los tomaba) y las instrucciones para el comedor (…) Los pseudopacientes entraron en el hospital como pacientes psiquiátricos auténticos. A cada uno de ellos se les dijo que debían ser dados de alta por sus propios esfuerzos, fundamentalmente, convenciendo al personal de la institución de su salud mental. Las tensiones psíquicas relacionadas con la hospitalización eran considerables y todos los pseudopacientes menos uno deseó salir casi inmediatamente después de su internamiento En consecuencia no solamente se los motivó para que se comportaran normalmente sino para que se convirtieran en modelos de cooperación. Las enfermeras confirmaron que su conducta no era de ningún modo desagradable; fue posible obtener estos informes acerca de la mayoría de los pacientes y en ellos se manifestaba unánimemente que los pacientes eran "amables" y "cooperativos" y que "no presentaban signos anormales".

Ninguna de estas personas fue descubierta durante el proceso de internamiento. Al ingresar, todos menos uno recibieron el diagnóstico de esquizofrenia, y a pesar de su conducta totalmente asintomática, en lugar de cuestionarse el diagnóstico, fueron dados de alta con la etiqueta “esquizofrenia en remisión”. Aún comportándose de forma “normal”, permanecieron internados una media de 19 días.

Es curioso el hecho de que, a pesar de que el personal sanitario no se dieran cuenta del engaño, los otros pacientes si lo hicieron, de alguna manera: “No era raro que los otros pacientes "descubrieran" la normalidad de los pseudopacientes. Durante las tres primeras internamientos, en las que se realizaba aún un estricto control, 35 de un total de 118 pacientes manifestaron en el servicio de admisión esta sospecha. Algunos de ellos en forma vehemente: "No están locos. Son periodistas o profesores (relacionándolo con las continuas anotaciones). Están inspeccionando el hospital." Mientras que la mayoría de los pacientes se tranquilizó por las insistentes aseveraciones de los pseudopacientes, en el sentido de que habían estado enfermos antes de llegar allí, pero que ahora ya estaban bien, algunos siguieron creyendo durante toda la permanencia en la institución que los pseudopacientes estaban mentalmente sanos. El hecho de que los pacientes reconocieran frecuentemente su estado de normalidad pero no así el personal, da pie para importantes interrogantes. El hecho de que la normalidad de los pseudopacientes no fuera descubierta por los médicos durante su permanencia en el hospital puede deberse a que los médicos tienen una fuerte inclinación a lo que los técnicos en estadística llaman error tipo -2. Esto significa que los médicos se inclinan más a considerar enferma a una persona sana (resultado positivo erróneo, tipo -2), que sana a una persona enferma (resultado negativo erróneo, tipo -1).”

Merece la pena leer las reflexiones de Rosenhan sobre las implicaciones de este estudio. Nada de lo que pueda yo escribir aquí superará al original. El autor pone de manifiesto como los diagnósticos pueden creer realidades y contextos que filtran cualquier información posterior, de manera que todo tipo de comportamientos y sentimientos son interpretados a la luz de la etiqueta previamente adjudicada, con todo lo que de estigma y prejuicio supone para las personas. También lo podemos ver como una invitación a la reflexión sobre el buen hacer profesional del psicólogo clínico. Una buena evaluación y formulación de los problemas que presentan las personas es fundamental para que podamos facilitar la ayuda adecuada y más eficaz. En esta disciplina, el principal instrumento técnico del que disponemos somos nosotros mismos, así que es fundamental que estemos bien afinados y configurados. Esto me hace pensar, de nuevo, en la cuestión de la pericia clínica, en este caso aplicada a una evaluación diagnóstica de calidad y fiable.

No recuerdo en qué libro está traducido este artículo (creo que en uno de Watzlawick), pero yo lo he encontrado en la red, pinchando aquí.

¡Yo soy capaz! (Kids' Skills)

Ayer, en Santiago de Compostela, la Asociación de Terapia Familiar e Mediación de Galicia organizó una jornada titulada “Terapia Centrada en Solucións para traballar con nenos, nenas e adolescentes do s.XXI”, protagonizada por el psiquiatra y psicoterapeuta finlandés Ben Furman.

Asistir a una ponencia de Furman es toda una experiencia. Lo vi hace un par de años en Cáceres, en el Congreso de Terapia Familiar, y ayer de nuevo en Santiago. Y en ambas ocasiones mostró una actitud informal, divertida, con un grandísimo sentido del humor. No es de extrañar que lo soliciten para impartir formación en diferentes partes del mundo, como China, España, Estados Unidos, Nueva Zelanda, Israel o Rusia, por ejemplo. Incluso tuvo su propio programa de televisión, del que se llegaron a emitir 200 episodios.

También fue 200 el número de personas que se reunieron ayer y ante las que explicó uno de los métodos de trabajo que emplea trabajando con niños: en el Instituto de Terapia Breve de Helsinki, Kids`s Skills (que literalmente se traduce como “habilidades de los niños”, pero el nombre ha sido adaptado al español con la fórmula “Yo soy capaz”). Se trata de un tipo de tratamiento basado en la terapia centrada en soluciones, un enfoque con una larga tradición, principalmente representado por autores como el fallecido Steve de Shazer o, en nuestro país, por Mark Beyebach. Según nos comunicó, la edición en español del libro “Yo soy capaz” está ahora mismo en preparación, así que pronto podremos disfrutar de él.

La manera de trabajar que propone Furman es interesante y, sobre todo, divertida. Digo lo de “sobre todo” porque la psicología clínica con niños, por muy graves que puedan ser los problemas presentados, debe tener mucho de juego, de humor, de reírse, que es lo que, al fin y al cabo, hacen los niños. Especialmente en el caso de los más pequeños, un tratamiento serio, excesivamente estructurado, que no de espacio para que aquellos den rienda suelta a su creatividad y a su imaginación, está condenado al fracaso casi con total seguridad.

En “Yo soy capaz” se propone dejar de hablar de problemas y reformular estos como habilidades que el niño tiene que aprender. Esto es algo habitual en la psicoterapia centrada en soluciones: focalizar la conversación en aquellos momentos en los que no aparece el problema o se afronta de manera eficaz; potenciar los propios recursos de la persona que acude a consulta, así como de toda la familia. Los padres, por lo tanto, pueden tener también su parte de protagonismo (así como los maestros, en algunos casos). No olvidemos que en los tratamientos psicológicos de problemas de la infancia y adolescencia una práctica basada en la evidencia es el trabajo con los progenitores.

Furman ha desarollado una aplicación para smartphones muy recomendable, gratuita y que funciona tanto en Android como en Iphone (se puede encontrar buscando Kids´Skills en el gestor de apps), así como un cuadernillo con los pasos a seguir para efectuar el entrenamiento en habilidades. Ambos materiales están redactados de una manera sencilla y fácil de comprender, de manera que pueden ser aplicados por los padres y maestros de los niños (eso si, la app de momento no está traducida al español).

Es agradable asistir a talleres impartidos por docentes que saben enseñar. He estado en cursos dados por profesionales muy cualificados y con un nivel alto de conocimientos que, sin embargo, no saben explicarse de manera comprensible, y eso puede echar todo el curso a perder. Furman no es uno de ellos. Te diviertes con él, entiendes lo que quiere explicar y en mi caso me he ido a casa con una sensación de optimismo con respecto a lo que podemos hacer en nuestro trabajo. Es cierto que escrito en un libro o expuesto en una jornada, todo puede parecer más fácil de lo que es, aunque luego la realidad sea algo diferente. Porque hacer bien psicología clínica es difícil. Pero las ganas de seguir esforzándose por mejorar y el optimismo no deben faltar en la práctica habitual.

Supervisión en Psicología Clínica

En psicología clínica, al igual que en otras disciplinas relacionadas con la salud mental, la supervisión es una actividad que se lleva a cabo a lo largo de toda la carrera profesional (o, al menos, eso sería lo aconsejable). La Asociación de Psicología Americana (APA) define la supervisión clínica como: “un servicio profesional que emplea una relación colaborativa que tiene componentes facilitadores y valorativos, que se extiende a lo largo del tiempo, cuyas metas son mejorar la competencia profesional y la práctica científica del supervisado, monitorizar la calidad de los servicios proporcionados, proteger al público, y proporcionar una función de control de entrada a la profesión”. Esta es la traducción de parte de la definición que aparece en la guía de supervisión clínica de la APA, donde también se describe el concepto de supervisión basada en la competencia, como “un enfoque metateórico que identifica explícitamente los conocimientos, habilidades y actitudes que comprenden las competencias clínicas, informa sobre estrategias de aprendizaje y procedimientos de evaluación y cumple criterios de referencia consistentes con las prácticas basadas en las pruebas y el contexto local/cultural”. 

 

Dicho en lenguaje corriente y de forma resumida: el proceso de supervisión consiste en que un profesional (el supervisado) contacta con otro profesional (el supervisor) para revisar el trabajo del primero de una manera más o menos estructurada. El supervisado explica un caso que está atendiendo para que el supervisor, en principio una persona con mayor experiencia o competencia, pueda ayudarle a que obtenga los mejores resultados (o a alcanzar una serie de objetivos determinados).

Aunque es más habitual durante el período de formación del psicólogo clínico (mientras hace el PIR, por ejemplo), los profesionales con años de experiencia a sus espaldas siguen buscando supervisión con otros compañeros. No se trata de una actividad que se lleva a cabo hasta que uno ha obtenido un determinado título y que luego se interrumpe (aunque se haga así en muchos casos), si no que es necesario mantenerla durante prácticamente toda la vida laboral. En el caso de la psicoterapia, por ejemplo, la mayoría de escuelas teóricas suelen exigir que la persona en formación realice un número mínimo de horas de supervisión formal acreditada para poder obtener su título. Y, aún después, es aconsejable seguir supervisando casos.

Son muchos los contenidos que pueden ocupar el espacio de supervisión, desde revisar cómo se ha hecho la evaluación en un ámbito de la psicología de la salud (un programa de inter-consulta y enlace, por ejemplo) hasta ver qué pruebas elegir para hacer una correcta valoración neuropsicológica, pasando por el análisis de una sesión de psicoterapia o tratar con dificultades habituales del profesional en su desempeño. Yo diría que, simplificando mucho las cosas, se pueden supervisar dos tipos de cuestiones: por un lado el cómo hacer algo, el qué, la técnica, el proceso de intervención psicológica en si mismo, sea del tipo que sea (evaluación, diagnóstico, tratamiento, etc.); por el otro, las reacciones personales del psicólogo clínico, sus emociones, dificultades, etc. Los psicoanalistas, entre otros, dicen que esto último no se trata en supervisión, si no que se resuelve en el proceso de la terapia personal. Sin embargo, creo que en muchas ocasiones es un aspecto a tener en cuenta durante las supervisiones. Con frecuencia, las dificultades con un caso pueden estar relacionadas con conflictos personales del profesional, las cuales deben ser abordadas adecuadamente.

La supervisión se puede realizar de diferentes formas: en diferido (se realiza antes o después de la actividad a supervisar) o en directo (el supervisor se encuentra al lado del supervisado durante la actuación del segundo u lo observa desde otra habitación, mediante un circuito de vídeo cerrado o espejo unidireccional); puede ser relatada, escuchada en una grabación de sonido o visualizada en vídeo; se pueda hacer en formato individual (supervisado y supervisor a solas) o grupal (varios supervisados a la vez). Incluso podríamos hablar de una supervisión formal y otra informal. La segunda es aquella que se hace sin una estructura fija, en un contexto menos ortodoxo, donde se comentan los casos con compañeros del mismo “nivel”. Y es, ciertamente, muy útil. En más de una ocasión, el mero hecho de “repensar” aquello que se va a exponer a otros para encontrar un enfoque diferente, nuevas ideas o sugerencias, sirve para organizar la información de tal manera que a uno se le ocurren cosas que no había tenido en cuenta previamente. No siempre es necesario hablar con alguien con mayor experiencia, a veces es suficiente con que otra persona aporte una mirada originada desde otra posición, un punto de vista ajeno.

El PIR es una formación que ofrece supervisión constante. Es cierto que esta puede ser desigual, dependiendo del servicio o profesional al cargo de dicha actividad, pero esto solo sucede en algunas rotaciones. Mi propia experiencia durante la residencia puede ser definida como satisfactoria desde el primer día. Recuerdo lo enriquecedor que era tener tres supervisores diferentes durante el año en Centro de Salud Mental, cada uno con sus particularidades y su propio estilo de trabajar y de comentar los casos. Nos organizábamos para que todas las semanas pudiera consultar lo necesario. Pero, sin duda ,lo más útil fue hacer supervisión en vivo, con otro psicólogo clínico sentado a mi lado, observando cómo llevaba la consulta. Al final de la sesión recibía feedback inmediato sobre lo que había hecho bien (lo que ayuda a seguir haciéndolo) y lo que necesitaba mejorar (lo que ayuda a ser consciente de ello y a esforzarse para superarse, practicando lo que se me había señalado). Esta manera de supervisar la volví a poner en práctica más adelante con otro psicólogo clínico, con la misma satisfacción. Son momentos que se te quedan clavados en la memoria, experiencias de las que aprendes mucho.

Dentro de la psicología clínica, en la parte dedicada a la psicoterapia es quizás donde se tiene más en cuenta este tema. Por ejemplo, cuando me encontraba en la Unidad de Formación e Investigación en Psicoterapia del Hospital La Paz, todas las semanas se dedicaban dos días a hacer supervisiones grupales de hora y media cada una, además de tener un hueco semanal para supervisión individual.

En este ámbito, el del tratamiento psicológico, a nivel científico todavía quedan cuestiones por mejorar. Por ejemplo, aunque todos damos por hecho que es necesario supervisar, las investigaciones que se han hecho al respecto no han podido demostrar que a mayor número de horas de supervisión, mejores resultados se obtengan en terapia. Esto, probablemente, tenga algún tipo de explicación que todavía desconocemos. Quizás sea necesario revisar los modelos de supervisión y adaptarlos a las particularidades de cada supervisado, así como al contexto en el que se desempeñe la actividad correspondiente y a las metas perseguidas. Es posible que existan supervisores que se ciñen a su modelo de referencia y no se preocupen por comprobar si lo que hacen sirve para cumplir con los objetivos del supervisado (mejorar su desempeño, básicamente). En el caso de profesionales ya formados, la responsabilidad de lo que suceda en su trabajo es suya. Sin embargo, en el caso de personal en formación, los supervisores deben ser más minuciosos en su trabajo y revisar que, en la práctica, lo que hacen, funciona.

Para finalizar, aquí van algunos de los puntos clave que figuran en la guía de la APA mencionada más arriba:

• La supervisión es una competencia profesional que requiere una educación formal y capacitación
  
  
• Prioriza el cuidado del cliente / paciente y la protección del público
  
  
• Se centra en la adquisición de competencias y en el desarrollo profesional del
  supervisado

• Requiere competencias de supervisor en los dominios de competencia supervisados
  
  
• Se basa en la evidencia actual relacionada con la supervisión y las competencias que se supervisan
  
  
• Ocurre dentro de un una relación respetuosa de supervisión, sólida y colaborativa, que incluye componentes de facilitación y evaluación y que se establece, mantiene y repara cuando es necesario

• Implica responsabilidades por parte del supervisor y supervisado

• Intencionalmente infunde e integra las dimensiones de la diversidad en todos los
  aspectos de la práctica profesional  

• Está influida por factores profesionales y personales, incluyendo valores, actitudes, creencias y sesgos interpersonales
  
  
• Se lleva a cabo respetando normas éticas y legales
  
  
• Utiliza un enfoque basado en el desarrollo y la fortaleza
  
  
• Requiere práctica reflexiva y auto-evaluación por parte del supervisor y del supervisado
  
  
• Incorpora feedback bidireccional entre el supervisor y el supervisado

• Incluye la evaluación de la adquisición de las competencias esperadas en el supervisado

• Cumple una función de control de entrada a la profesión
  

• Es distinta de una consulta, de la psicoterapia personal y de la tutoría.

Sobre la titulación de Psicólogo Clínico

Se ve, y mucho, gente anunciándose como “Psicóloga/o Clínica/o” o incluso como “Especialista en Psicología Clínica” sin serlo. Se ve, y mucho, gente justificando el hecho de atribuirse un titulo que no posee, basándose en argumentos de dudosa o nula validez. Se nos acusa, a los que nos tenemos el título oficial y denunciamos aquellas situaciones irregulares, de algo así como querer tener el monopolio de la psicología clínica. Pero lo cierto es que, discusiones a parte, la cuestión de quién puede denominarse “Psicóloga Clínica” o “Psicóloga Especialista en Psicología Clínica”, en el estado español, no depende del criterio un grupo de malvados psicólogos conspiradores que quieren “acaparar” la clínica y obstaculizar el trabajo a otros compañeros (argumento escuchado y leído en más de una ocasión), sino que se encuentra regulada por varias leyes del ámbito sanitario.

La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) señala explícitamente que: "la posesión del título de especialista será necesaria para utilizar de modo expreso la denominación de especialista, para ejercer la profesión con tal carácter y para ocupar puestos de trabajo con tal denominación en centros y establecimientos públicos y privados" (Artículo 16.3).

En el Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, el artículo 1 dice textualmente: “Dicho título de Especialista, expedido por el Ministerio de Educación y Cultura, será necesario para utilizar de modo expreso la denominación de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica y para ocupar puestos de trabajo en establecimientos o instituciones públicas o privadas con tal denominación”.

Más aún, en el Código Deontológico del Psicólogo, de obligado cumplimiento para todo profesional de la psicología (sea ésta clínica o no), existe un artículo (el 51) que dice: “Sin perjuicio de la responsabilidad penal que pueda suponer, constituye una grave violación de la deontología profesional atribuirse en cualquier medio -anuncios, placas, tarjetas de visita, programas, etc-una titulación que no se posee...”

No quedan dudas, por lo tanto, de que se trata de una cuestión regulada por la ley y de la que ningún profesional está exento. Incluso afecta, en cierto sentido, a las competencias, ya que la propia LOPS dice “dicho título [...] será necesario [...] para ejercer la profesión con tal carácter”, es decir, para trabajar en el ámbito de la psicología clínica.

¿Por qué es tan importante este tema? A ninguno nos gusta sentirnos estafados cuando acudimos a un profesional. Esperamos y confiamos en que si el profesional que nos va a a atender en una consulta se presenta como “cardiólogo” sea, efectivamente, ser lo que dice ser. Confiamos en él porque sabemos que tiene una titulación regulada y que para obtenerla ha tenido que cumplir, necesariamente, con el proceso formativo y profesionalizante adecuado que garantice una atención eficaz y de calidad. La relevancia de la cuestión no se limita a la sanidad. Uno espera que el arquitecto al que contrata haya obtenido su título de forma apropiada, al igual que lo espera del piloto del avión en el que viajamos.

Lo repito: se trata de una cuestión legal. Se pueden admitir críticas a las leyes, argumentaciones en contra del sistema por el que se puede obtener el título, etcétera, pero lo que es inadmisible es que haya gente que decida saltárselas porque no le convienen o le parezcan “injustas”. 

Existe personas que utilizan razonamientos del tipo:

“Es injusto que después de hacer una licenciatura/grado no pueda trabajar de lo que me gusta. Yo estudié asignaturas de clínica en la facultad y seguí el itinerario de psicología clínica. Puedo denominarme Psicólogo Clínico si quiero”.

“Tengo muchos másteres y cursos de clínica. Me da igual lo que diga la ley, yo soy Especialista en Psicología Clínica”.

“Es injusto que haya tan pocas plazas para hacer el PIR; el acceso a la especialidad está vetado; no os podéis apropiar del título, los especialistas no sois los únicos psicólogos clínicos”.

“Antes no era así. Esto del título es un invento reciente” o “en otras países no lo ponen tan difícil”.

Y, como consecuencia de estos argumentos, llegan a la conclusión de que “hago lo que me da la gana”. Es llamativo este hecho. Estoy convencido que los profesionales que hacen tal cosa no se pasan el día incumpliendo leyes. No dicen “sacar el carnet de conducir es caro y el examen difícil; yo conduzco muy bien, no necesito que nadie certifique mi capacidad para manejar un coche por la ciudad, así que… ¡allá voy!”. O: “ese semáforo tarda demasiado en ponerse en verde… me lo voy a saltar, porque soy muy prudente y puedo hacerlo sin causar un accidente...”. Nadie argumenta, tampoco que “hay muchos aspirantes a policía y las pruebas son muy exigentes. Además, hay pocas plazas. Yo sé muy bien lo que es un delito y cómo usar un arma. He hecho muchos cursos y amo la profesión. Voy a salir a patrullar la ciudad”.

Por supuesto, a nadie se le ocurre hacer semejantes disparates (bueno, tal vez la parte de saltarse semáforos en rojo si, pero eso no lo hace más correcto), sin embargo, ¿por qué si hacerlo con la psicología clínica? ¿Es que tenemos derecho a infringir las leyes que no nos interesan o no nos benefician? ¿No merece la especialidad una regulación oficial para velar por su salud, dignidad, prestigio, calidad y eficacia? ¿No nos escandalizamos todos los de este gremio cuando una persona que no ha estudiado la carrera se presenta como psicólogo sin serlo? ¿Por qué utilizamos otro criterio con la psicología clínica?

Por último, existen casos de personas que desconocen la ley y se anuncian, sin mala intención, con la titulación sin tenerla. A veces, por cierto, tal vez (o tal vez no) mal informados por su propio colegio oficial de psicólogos. En cualquier caso, el desconocimiento no es excusa. Cuando una persona va a montar su propio negocio, servicio o empresa privado tiene la responsabilidad de asesorarse e informarse adecuadamente antes de publicitarse.

En resumen: no se trata de un tema de competencias, si no de legalidad. Si queremos que la psicología clínica sea respetada y tenida en cuenta, tenemos que ser los psicólogos los primeros en hacerlo. No es una cuestión de querer la exclusividad; la mayoría de clínicos deseamos, apoyamos e incluso trabajamos por iniciativas que buscan el aumento de plazas de formación sanitaria especializada en el Sistema Nacional de Salud. No queremos ser unos pocos. Queremos ser tantos como la población necesite para cuidar de su salud mental. Pero queremos hacerlo bien y con garantías.

NOTA: ¿Qué hacer cuando una persona se anuncia como Psicóloga Clínica sin serlo? Probablemente el primer paso es ponerse en contacto con ella/él, informarle y solicitar que cambie la información que sea necesario modificar. La mayoría de las personas acceden a hacerlo cuando se les solicita de esta manera, con educación y citando la ley. En caso de que esta vía no sea suficiente, el procedimiento oficial consiste en cursar una denuncia deontológica en el Colegio Oficial de Psicólogos al que dicha persona esté colegiada. Existe un modelo que se puede descargar pinchando aquí.