jueves, 28 de junio de 2018

Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia

En el próximo número de la revista Papeles del Psicólogo se publicará un nuevo artículo en el que he participado y del que me siento muy orgulloso. El trabajo ya está disponible para su lectura online y se puede encontrar en la sección de artículos en prensa. Próximamente estará disponible la versión en lengua inglesa.


Resumen del artículo:

En el campo de la investigación en psicoterapia existe una intensa dialéctica entre el enfoque centrado en los resultados y el enfoque centrado en el proceso psicoterapéutico. La Práctica Basada en la Evidencia integra ambas posturas junto a las características del paciente y la pericia de los clínicos. De este modo, las variables de proceso tienen una mayor visibilidad en la última década. En este trabajo se aborda una de ellas: la monitorización sistemática de resultados y el uso del feedback del paciente en psicoterapia. Se realiza una presentación del tema en nuestro entorno y se ilustra mediante la exposición de 5 casos clínicos. Se revisa el estatus empírico de la cuestión, sus principales virtudes y algunos inconvenientes para su generalización en la práctica clínica .



Creo que Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia es un texto importante por varios motivos. Uno de ellos es que es el primero en exponer el tema en una revista española. El uso de medidas de resultado como manera de mejorar la eficacia de los tratamientos psicológicos se ha convertido, en la última década, en un aspecto muy destacado en el campo de la psicología clínica y la psicoterapia. Utilizar dichos resultados para adaptar la terapia a las necesidades particulares de cada persona es una práctica basada en la evidencia que ha mostrado ser una manera útil de reducir el número de abandonos y aumentar el porcentaje de casos que obtienen beneficios para su salud gracias al trabajo con un profesional cualificado y experto. En segundo lugar, porque ofrece datos objetivos, fiables y válidos acerca de la intervención psicológica, mostrando la importancia de dar voz a los consultantes, los verdaderos protagonistas de esta historia. Por último, debido al pequeño tributo que rendimos al final del texto a Jeremy Safran, al que los tres autores hemos leído y que era todo un referente para Javier Prado.

A nivel personal, me ha resultado muy estimulante trabajar conjuntamente con Anxo Barrio y Javier Prado. A ellos tengo que agradecerles públicamente algunas cosas.

Anxo me descubrió lo que es el tratamiento guiado por el feeback y una de las herramientas que más útiles me están resultando en mi práctica clínica diaria: PCOMS. Además, muchas partes del artículo se nutren de su trabajo sobre el uso de estas escalas en población infantil. Su creencia sincera y férrea en la capacidad de las personas para resolver sus problemas es una fuente de inspiración constante.

Después de casi un año con el artículo metido en la nevera, Javier nos ayudó a darle el empujón que faltaba. Su trabajo de chapa y pintura y el realizado en las entrañas del artículo no tienen precio. A él le debemos la idea de dedicar unas líneas a Safran y ese término que debería pasar a la historia ya mismo: “enamorarse de la hipótesis del psicoterapeuta”. Además, sudó la gota gorda para responder a los comentarios de los revisores.

En fin, compañeros, ¡qué grato trabajar con vosotros!


He de admitir que los dos revisores seleccionados por la revista merecen cierto reconocimiento: sus comentarios, preguntas y sugerencias, ayudaron a que el resultado final fuera más completo y riguroso que el producto original.


Pronto seguiremos hablando de feeback un poco más, tanto en el blog, como en otros medios. 

domingo, 24 de junio de 2018

El arte de fracasar como terapeuta

Jay Haley (1923 – 2007), fue uno de los autores más importantes e influyentes de la terapia familiar y de la psicoterapia breve sistémica. Su enfoque, conocido como terapia estratégica, debe mucho a sus experiencias con Milton Erickson y con el equipo del Mental Research Institute de California. Sus libros siguen siendo hoy en día referencia obligada para los estudiantes de terapia familiar.



En 1969, el American Journal of Orthopsichiatry publicó un artículo de Haley titulado “El arte de ser un fracaso como terapeuta”, donde, con un humor muy ácido, critica duramente ciertas prácticas dominantes en la psicoterapia de aquellos años. Aunque se nota una clara animadversión hacia la terapia psicodinámica clásica, muchas de estas críticas pueden ser aplicadas a otros modelos de terapia y, ciertamente, algunos aspectos son discutibles (por ejemplo, hay un punto intermedio entre centrarse en eliminar síntomas o en problemas más “profundos”). En cualquier caso, es una lectura ligera y divertida (accesible tanto para profesionales como para consultantes), ideal para estos días de verano. Aquí ofrezco una traducción al español revisada para aquellos a los que les cueste leer en inglés, pero siempre es mejor acudir al original, por supuesto. Espero que lo disfrutéis tanto como yo.


El arte de fracasar como terapeuta (Jay Haley, 1969).

Se ha puesto mucho énfasis en cómo tener éxito como terapeuta pero se ha escrito muy poco acerca de cómo fracasar. Se describirán 12 pasos para hacer fracasar la psicoterapia dentro de un marco ideológico correcto y se propondrá que cualquier terapeuta puede alcanzar este fin con el entrenamiento adecuado.

Lo que nos ha faltado, en el campo de la terapia, es una teoría del fracaso. Muchos clínicos suponen que cualquier psicoterapeuta que se lo proponga puede fracasar. No obstante, estudios recientes sobre el resultado de la terapia indican que los pacientes mejoran espontáneamente con mayor frecuencia de lo que nos habíamos dado cuenta. Hay hallazgos consistentes que muestran que entre el cincuenta y el setenta por ciento de los pacientes anotados en listas de espera como grupo control, no solo ya no desean tratarse al terminar el período de espera, sino que además se han recuperado realmente de sus problemas emocionales, a pesar de que teorías previas no consideraban que esto fuera posible. Asumiendo que estos resultados se confirmen en estudios posteriores, un terapeuta incompetente que solo  se  siente y se rasque en silencio tendrá éxito, por lo menos, en un cincuenta por ciento de sus casos. ¿Cómo puede entonces fracasar un terapeuta? 

El problema no es desesperanzador. Podríamos aceptar el hecho de que un terapeuta tendrá éxito con la mitad de sus pacientes y hacer lo posible por darle una teoría que le ayude a fracasar consistentemente con la otra mitad. Sin embargo, podríamos arriesgarnos y ser más aventurados. Algunas tendencias en el campo sugieren que el problema puede enfocarse de un modo más profundo, creando procedimientos para evitar que mejoren aquellos pacientes que lo hacen espontáneamente de forma habitual. Evidentemente, el mero hecho de no hacer nada no es suficiente. Si deseamos que un terapeuta sea un verdadero fracaso, debemos crear un programa con el marco ideológico apropiado que posibilite un entrenamiento sistemático durante un cierto número de años. 

Presentaremos un esquema que incluye una serie de pasos que permitirán aumentar la probabilidad de fracasar a cualquier terapeuta. Esta exposición no pretende ser exhaustiva, pero incluye los factores más importantes que la experiencia ha señalado como esenciales y que pueden ser practicados incluso por terapeutas sin talento.

1. El camino directo hacia el fracaso se basa en un conjunto de ideas que, si se utilizan combinadas, harán que el éxito a la hora de fracasar sea casi inevitable. 

Paso A: insiste en que el problema que el paciente trae a terapia no es importante. Descártalo como un mero “síntoma” y cambia de tema. De este modo, el terapeuta nunca aprenderá a examinar lo que realmente angustia al paciente. 

Paso B: rechaza tratar directamente el problema presentado. Ofrece alguna explicación, como por ejemplo que los síntomas tienen “raíces”, para evitar tratar el problema por el cual el paciente está pagando para que se solucione. De este modo aumenta la probabilidad de que el paciente no se recupere, y las futuras generaciones de terapeutas podrán seguir ignorando las habilidades específicas que se necesitan para que la gente supere sus problemas. 

Paso C: Insiste en que si un problema se alivia aparecerá algo peor. Este mito hace que sea correcto no saber qué hacer con los síntomas y fomentará la cooperación de los pacientes creando en éstos el temor a mejorar. 

Si se siguen estos tres pasos, parece obvio que cualquier psicoterapeuta quedará incapacitado, independientemente del talento que tenga. No se tomará en serio el problema del paciente, ni tratará de cambiarlo y temerá que la mejoría del problema será algo desastroso.

Uno podría pensar que este conjunto de ideas harían fracasar a cualquier terapeuta, pero las cabezas pensantes del campo han reconocido que son necesarios todavía mas pasos.

2. Es particularmente importante confundir el diagnóstico con la terapia. Un terapeuta puede parecer un experto y ser científico sin correr el riesgo de tener éxito con el tratamiento si utiliza un lenguaje diagnóstico que le haga imposible pensar en procedimientos terapéuticos. Por ejemplo, uno puede decir que un paciente es pasivo-agresivo, que tiene profundas necesidades de dependencia, que tiene un yo débil o que es impulsivo. Ninguna intervención terapéutica podrá formularse si se usa este tipo de lenguaje. Para más ejemplos de cómo mencionar un diagnóstico que deje incapacitado al terapeuta, el lector puede consultar el Manual Diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría.

3. Pon énfasis en un solo método de tratamiento sin tener en cuenta la diversidad de problemas que aparecen en la consulta. A los pacientes que no se adecuan a este método, se les debe definir como intratables y abandonarlos. Una vez que un método se ha mostrado reiteradamente ineficaz, no debe ser abandonado nunca. Las personas que intentan variantes deben ser condenadas con severidad por estar mal formadas e ignorar la verdadera naturaleza de la personalidad humana y de sus trastornos. Si es necesario, al que intenta otras alternativas se le puede llamar “lego latente”.

4. No tengas una teoría, o ten una ambigua e inestable, sobre lo que un terapeuta debe hacer para lograr cambios. No obstante, deja claro que resulta anti-terapéutico dar a un paciente directivas para cambiar (podría seguirlas y llegar a cambiar). Da a entender que el cambio ocurre espontáneamente cuando terapeutas y pacientes se comportan siguiendo las formas correctas. Como parte de la confusión general que se necesita, resulta útil definir la terapia como un procedimiento que permite descubrir qué es lo que está mal en una persona y las razones por las que eso ocurre. Haciendo énfasis en esta idea, no se desarrollarán ideas acerca de cómo lograr cambios. Uno también debería insistir en definir el cambio como algo que ocurre en el interior del paciente, de manera que permanezca fuera del rango de lo observable y no se pueda investigar. Con el foco puesto en el “trastorno subyacente” (que debe ser claramente distinguido del “trastorno manifiesto”), no será necesario que surjan cuestiones sobre los aspectos desagradables de la relación terapeuta-paciente, ni será necesario incluir a personas sin importancia, como la gente cercana al paciente, en la cuestión del cambio.

Si los terapeutas en formación sin un entrenamiento adecuado insisten en recibir instrucción para conseguir cambios y si un gesto de fastidio ante sus preguntas no los detiene, podría resultar necesario ofrecerles alguna idea general y ambigua que sea inestable. Uno podría decir, por ejemplo, que la tarea terapéutica consiste en hacer consciente lo inconsciente. De esta manera la tarea terapéutica se define como la transformación de una entidad hipotética en otra entidad hipotética, y así no habrá posibilidad de que se desarrolle ninguna técnica precisa. Parte de este enfoque requiere que se ayude al paciente a “ver” cosas sobre si mismo, particularmente aquellas relacionadas con traumas pasados, lo cual no supone ningún riesgo de cambio. La regla fundamental consiste en enfatizar a los estudiantes que el “insight” y la “expresión emocional” son los factores que producen el cambio, para que sientan que algo ocurre en la sesión sin arriesgarse a tener éxito. Si alguno de los estudiantes más avanzados insiste en obtener conocimientos técnicos más profundos sobre la terapia, resulta útil una vaga conversación sobre “cómo elaborar la transferencia”. Esto no solo proporciona a los jóvenes terapeutas una catarsis intelectual, si no que también les da la oportunidad de hacer interpretaciones de la transferencia y así ya tienen algo que hacer.

5. Insiste en que solo muchos años de terapia cambiarán realmente al paciente. Este paso nos lleva a algunas cosas más específicas que deben hacerse con aquellos pacientes que podrían mejorar espontáneamente sin tratamiento. Si se los puede convencer de que no se han recuperado realmente, sino que solo han huido hacia la salud, es posible ayudarles a recuperar su enfermedad reteniéndoles en un tratamiento de larga duración. (Uni siempre puede afirmar que solo un tratamiento a largo plazo puede curar a un paciente de tal forma que no vuelva a tener más problemas en toda su vida). Afortunadamente, el campo de la terapia no posee una teoría de su sobre-dosis, así que un terapeuta hábil puede evitar que un paciente mejore durante diez años sin que sus colegas protesten, por muy celosos que estén. Aquellos terapeutas que intentan hacerlo durante veinte años deberían ser felicitados por su coraje, pero ser considerados unos temerarios, a menos que vivan en Nueva York.

6. Como paso posterior para contener a los pacientes que podrían mejorar espontáneamente, es importante advertirles sobre la frágil naturaleza de la gente e insistir en que podrían sufrir crisis psicóticas o darse a la bebida si mejoran. Cuando “la patología subyacente” se convierta en el término más corriente en las clínicas y consultas, todo el mundo evitará tomar medidas para ayudar a los pacientes a recuperarse  y ellos mismos se contendrán si comienzan a hacerlo por sí mismos. Los tratamientos a largo plazo podrán entonces convertirlos en fracasos terapéuticos. Si aún estando en terapia de larga duración parecen mejorar, siempre se los puede distraer metiéndolos en terapia grupal.

7. Como otro paso para frenar a los pacientes que podrían mejorar espontáneamente,  el terapeuta debería centrarse en el pasado de aquellos.

8. En otro paso con este mismo objetivo, el terapeuta debería interpretar lo que al paciente le resulte más desagradable para que la culpa aumente y así continúe en tratamiento con el fin de resolver dicha culpa.

9. Quizás la regla más importante sea ignorar el mundo real en el que vive el paciente y hacer propaganda de la importancia vital de su infancia, de sus dinámicas internas y de sus fantasías. Esto logrará de forma eficaz que ni el terapeuta ni el paciente traten de hacer cambios en la familia, los amigos, los estudios, la comunidad o en el tratamiento. Por supuesto, no podrán recuperarse si su situación no cambia, y así uno se asegura el fracaso mientras cobra por escuchar interesantes fantasías. Hablar sobre los sueños es una buena manera de pasar el tiempo, a igual que experimentar con las reacciones a distintos tipos de pastillas.

10. Evita a los pobres porque se empeñarán en obtener resultados y no se los puede distraer mediante conversaciones llenas de revelaciones. Evita también a los esquizofrénicos, a menos que estén bien drogados y encerrados en el hospital psiquiátrico. Si un terapeuta trata a un esquizofrénico desde el ángulo familiar y social, tanto el terapeuta como el paciente corren el riesgo de que éste se recupere.

11. Es fundamental rechazar continuamente definir las metas de la terapia. Si un terapeuta fija unas metas, es probable que alguien empiece a preguntar si se han alcanzado. Llegados a ese punto, la idea de evaluar los resultados surgirá de la manera más virulenta. Si es necesario definir algún objetivo, su planteamiento debe ser poco claro, ambiguo y tan esotérico que cualquiera que pretenda determinar si se ha cumplido abandone desalentado la tarea y se dedique a un campo menos confuso, como el existencialismo.

12. Por último, no se puede enfatizar lo suficiente que es absolutamente necesario evitar  evaluar los resultados de la terapia. Si éstos se examinan, existe una tendencia natural en la gente que no está completamente entrenada a descartar los enfoques que no son eficaces y a desarrollar aquellos que si lo son. Solo manteniendo los resultados como un misterio y evitando cualquier seguimiento sistemático de los pacientes, uno puede asegurarse de que las técnicas terapéuticas no mejorarán y que los escritos del pasado no serán cuestionados. Errar es humano, y es inevitable que en la profesión unos pocos individuos anormales intenten realizar estudios de evaluación. Deben ser rápidamente condenados y  su carácter cuestionado. A esa gente se le debe considerar superficial en su compresión de lo que es realmente la terapia, simplificadores en su énfasis en los síntomas más que en los problemas de personalidad profundos, y artificiales en su acercamiento a la vida humana. De forma rutinaria se los debería expulsar de las instituciones respetables y quitarles fondos para la investigación. Como último recurso se les puede meter en tratamiento psicoanalítico o pegarles un giro.

Este programa de doce pasos hacia el fracaso, a veces llamado la docena diaria del campo clínico, obviamente no excede la capacidad del psicoterapeuta corriente bien formado. Ponerlo en marcha tampoco exige cambios importantes en la ideología ni en la práctica clínica enseñada en nuestras mejores universidades. Al programa le vendría bien contar con un término positivo para describirlo, y es recomendable utilizar la palabra “dinámico”, porque tiene una sonoridad que atraerá a las generaciones más jóvenes. El programa podría llamarse “la terapia que expresa los principios básicos de la psiquiatría dinámica, la psicología dinámica y el trabajo social dinámico”. En las paredes de todo centro que formara terapeutas podría haber un lema conocido como Las Cinco S que Garantizan el Fracaso Dinámico:

Se pasivo
Se inactivo
Se reflexivo
Se silencioso
Se precavido.

jueves, 14 de junio de 2018

Lecturas recientes

Estoy de nuevo en una de esas temporadas en las que apenas tengo tiempo para respirar, entre trabajo, diversos proyectos y vida personal. Pero como no quiero dejar de actualizar el blog, aquí estoy de nuevo con algo directo y sencillo, una lista de los libros que he estado leyendo últimamente. Espero que, si no los conocéis, esta entrada sirva para animaros a echarles un ojo y disfrutar de su contenido.


Contrapsicología, editado por Roberto Rodríguez.

Aquí, en Gijón, un grupo de psicólogos y psicólogas hemos organizado un “club de lectura”. Nos juntamos una vez cada 3 o 4 meses y debatimos, reflexionamos y compartimos ideas acerca del libro que previamente hayamos acordado leer. En nuestra primera reunión, Contrapsicología fue la obra elegida a tal fin. Se trata de un volumen en el que cada capítulo está escrito por un autor diferente. El hilo central es el del pensamiento crítico acerca de la psicología y su influencia en la sociedad, no solo en el aspecto clínico, si no en otros como el laboral, judicial o cultural. Es una lectura muy estimulante que invita a la reflexión y que aporta varias ideas interesantes. El problema es que es un trabajo desigual: algunos capítulos son de difícil digestión, según quien sea el autor, especialmente en aquellos casos en los que parece que aquel haya escrito para si mismo, sin importar si lo que escribe es comprensible por el lector.



Anatomía de una epidemia, de Robert Whitaker.

Un “must read”, como dirían los americanos. Lectura obligada para trabajadores de Salud Mental, especialmente para psiquiatras en formación. Whitaker es un buen periodista que ha realizado un trabajo de investigación verdaderamente loable. Aquí se exponen ciertas miserias de la psicofarmacología, aportando datos contundentes que se pueden resumir en lo siguiente: los fármacos antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos y “anti” TDAH no solo carecen del nivel de eficacia que se les presupone, si no que incluso en muchos casos tienen efectos devastadores: mayores tasas de recaídas, peor pronóstico, menor porcentaje de recuperaciones… en comparación con las personas que no son medicadas. Y no se trata de una crítica airada al modelo biologicista en psiquiatría; todo lo enunciado en este libro está basado en literatura científica. Creo firmemente, como decía, que debería ser una lectura obligada para psiquiatras y residentes de psiquiatría, quienes si se acercan a la obra sin miedos ni prejuicios, encontrarán información que probablemente desconocían y que podrán cotejar con la que ya tenían. Al fin y al cabo, Whitaker no pretende atacar a la psiquiatría ni a los fármacos de forma generalizada, si no a ciertos aspectos de la disciplina que rezuman poca ética.



Therapeutic Conversations, editado por Stephen Gilligan y Reese Price.

Mi amigo Anxo me regaló un ejemplar de este libro por una especie de broma personal que tenemos (para los curiosos: tiene que ver con la diferencia [o no] entre el concepto de “excepciones” descrito por Steve de Shazer y el de “unique outcomes” de Michael White). Aquí se encuentran recogidas las aportaciones que algunas de las figuras más importantes de la terapia sistémica de los años 90 realizaron en un congreso que tuvo lugar en 1992. Transmite muy bien la pasión por un enfoque centrado en las fortalezas de las personas, en escuchar, entender y cambiar sus narrativas por otras más beneficiosas para sus vidas. A mi me ha dado ganas de haber estado en aquel congreso en Tulsa. Y de decirle cuatro cosas a mi anteriormente admirado De Shazer.



Prevention of Treatment Failure: The Use of Measuring, Monitoring, and Feedback in Clinical Practice, de Michael Lambert.

Lambert es un hombre bien conocido en el mundo de la psicoterapia, especialmente por aquellos que estamos interesados en el estudio de los factores comunes. En este libro presenta una exposición magistral y muy completa sobre la medida de los resultados de la terapia psicológica, abarcando desde su desarrollo histórico hasta una pequeña revisión de los instrumentos de monitorización y feedback que gozan de mayor validez empírica hoy en día. Lambert advierte sobre el alto porcentaje de personas que no se benefician de la psicoterapia y cómo establecer una cultura de revisar el progreso (o la ausencia del mismo) de los pacientes que participan en el tratamiento y utilizar esta información como feedback para ajustar la intervención, de manera que se incrementen las probabilidades de que un caso que parecía abocado al fracaso termine mejorando. Pronto volveré a hablar de este tema en el blog.



On Becoming a Better Therapist, de Barry Duncan.

Un trabajo precioso e inspirador. Duncan aborda también el tema del que trata el libro de Lambert: prevenir los “fracasos” en terapia y utilizar instrumentos para monitorizar los resultados. Así como Lambert se centra en su propia herramienta (el OQ-45), Duncan lo hace en el sistema elaborado por él y sus colaboradores: PCOMS. Este instrumento no es una mera medida del progreso, si no que implica toda una manera de intervenir destinada a dar voz a la parte que más influye en los resultados de la psicoterapia: la persona que acude a consulta. Para el autor, el uso de PCOMS es la manera en que el profesional puede mejorar su desempeño profesional. El libro está plagado de anécdotas personales y salpicado con algunos momentos llenos de humor. Como ya dije en su momento, en mi práctica clínica utilizo habitualmente PCOMS y es, sin duda, un elemento muy útil. De esto volveré a hablar también en un futuro no muy lejano.

¡Buena lectura!