lunes, 24 de julio de 2017

La pericia en Psicología Clínica


Hace tiempo que quería escribir de un tema importantísimo para la psicología clínica y del que se habla poco (al menos hasta ahora, y en comparación con otros temas). Se trata del expertise, palabra que se traduce como pericia y que es uno de los pilares básicos de la psicología basada en la evidencia. Recordemos que la Asociación de Psicología Americana (APA) ha definido la práctica de la psicología basada en la evidencia (o en “pruebas”, lo que sería una traducción más adecuada a nuestro idioma) como “la integración de los mejores hallazgos de la investigación con la pericia clínica en el contexto de las características, cultura y preferencias de los pacientes”. Como ya dije en otra ocasión, algunos profesionales confunden la práctica basada en la evidencia con los tratamientos empíricamente validados, que forman parte del primer factor al que hace referencia la definición de la APA. Esta confusión lleva a dejar de lado los otros dos aspectos del concepto: las características del paciente y la pericia del profesional. Ambos han mostrado estar más relacionados con los resultados de la intervención psicológica que el modelo de tratamiento.



He tardado en escribir sobre la pericia clínica porque sabía que existía un artículo en preparación referente a este tema y quise esperar a su publicación para aprovechar la ocasión y recomendar su lectura. El trabajo en cuestión se titula “En busca de nuestra mejor versión: pericia y excelencia en Psicología Clínica”, escrito por Javier Prado, Sergio Sánchez y Félix Inchausti (autores de otros artículos recientes comentados en este blog) y es, hasta donde yo sé, la primera publicación escrita en español sobre clinical expertise. El paper, al que se puede acceder pinchando sobre el título, es interesante y estimulante por al menos tres motivos:

  • introduce la temática en la literatura científica española, sirviendo de primera toma de contacto para aquellos profesionales no familiarizados con la materia

  • introduce también el concepto de práctica deliberativa, que empieza a generar interés en el campo de la psicoterapia

  • por último, pone en relación estos aspectos con el sistema de formación PIR, defendiendo su importancia de cara a la excelencia clínica

En Estados Unidos, donde acostumbran a sacarnos bastante ventaja en estos temas, la pericia clínica lleva unos pocos años siendo objeto de debate por parte de algunos de los profesionales más importantes de la psicología clínica y de la psicoterapia. Hay tres lecturas, algunas citadas en el trabajo anteriormente mencionado (por cierto, a cuyos autores debo el haber llegado hasta ellas), a las que me he estado dedicando durante las últimas semanas y que, en mi opinión, merecen ser abordadas por cualquier profesional interesado en hacer su trabajo lo mejor posible (o en la búsqueda de su “mejor versión”):

  • El Volumen 45 (nº 1) de la revista The Counselling Psychologist, dedicado exclusivamente a la pericia en psicoterapia, donde se discute su definición y los factores asociados a ella.

  • Deliberate Practice for Psychotherapists: a guide to improve clinical effectiveness, libro de Tony Rousmaniere. Aquí se trata de un tema más específico, el de la práctica deliberativa. De forma muy resumida, se trata de un tipo de entrenamiento que ha mostrado llevar a altos niveles de rendimiento en otro tipo de disciplinas, como los deportes o la música, y que consiste en practicar de maneras específicas y eficaces habilidades que necesitan ser mejoradas. Empieza a desarrollarse un interés creciente en la manera de aplicar este tipo de práctica a la psicoterapia, con el fin de que el profesional pueda obtener mejores resultados con sus clientes. Rousmaniere explica su propia lucha personal para llegar a tener mayor pericia clínica y propone una serie de ejercicios que pueden ayudar a otros profesionales a obtener mayores cotas de efectividad en su trabajo.

  • The Cycle of Excellence: Using Deliberate Practice to Improve Supervision and Training, editado por Rousmaniere, Scott Miller, Rodney Goodyear y Bruce Wampold. En esta obra se abordan diversos temas relacionados con la pericia, la práctica deliberativa y la eficacia en psicoterapia, tocando aspectos como las características de los terapeutas que obtienen mejores resultados, la supervisión y la formación de los clínicos, entre otros.

Lo “malo” es que estas tres referencias están (cómo no) en inglés. Pronto caerá en mis manos otro libro sobre lo que hace más eficaz a un psicoterapeuta que a otro. Porque aquí está una de las claves de la relevancia de este tema: algunos clínicos son mejores que otros. Y cuando digo que son mejores me refiero a que obtienen mejores resultados, en el sentido de que las personas que acuden en busca de sus servicios tendrán más probabilidad de mejorar que si acudieran a los de otro profesional. De manera que el factor “terapeuta” tiene una influencia importante en los resultados de la psicoterapia y por ello es importante dilucidar qué aspectos pueden potenciar esa parte.

Adentrarse en la cuestión de la pericia es una experiencia apasionante para el profesional interesado en saber qué es lo que puede hacer para ayudar más y mejor a sus pacientes. Y es necesario conocer y estudiar estos aspectos, ya que si bien es cierto que en término promedio los clínicos lograr resultados positivos en sus clientes, también lo es el hecho de que en torno al 50% de las personas que acuden a terapia... acaban abandonándola. Es cierto que parte de ese porcentaje deja de acudir a consulta tras haber mejorado, pero en otros casos sucede porque la persona no ha notado ningún cambio o incluso ha empeorado. Es nuestro deber tratar de mejorar estos porcentajes, especialmente cuando conocemos investigaciones que advierten que algunos terapeutas obtienen resultados negativos de forma consistente. Pero la eficacia de los profesionales se puede mejorar y esta es la idea detrás de este tipo de investigaciones.

Aquí los datos nos enfrentan con realidades sorprendentes y, en ocasiones, preocupantes. Por ejemplo, se da por supuesto que a mayor experiencia (más años trabajados o mayor número de consultas realizadas), mejores resultados. Sin embargo, lo que han mostrado las investigaciones es que no existe tal relación y, básicamente, los que eran buenos lo siguen siendo con el paso del tiempo (sin mejorías significativas) y los que tenían peores resultados continúan igual después de haber adquirido más experiencia. En algunos casos, incluso se observa un empeoramiento en los resultados. También sucede que los profesionales tenemos la tendencia a sobrestimar lo eficaces que somos. Precisamente, parece ser que dudar de la propia efectividad se asocia a mejores resultados para los pacientes.

En el tercer capítulo de The Cycle of Excellence, Bruce Wampold ofrece una tabla en la que se recogen aquellas características de los terapeutas que los hacen más eficaces, así como aquellas otras que no influyen en los resultados del tratamiento. Las primeras serían las siguientes: 
 
  • Capacidad para formar una alianza terapéutica con un amplio rango de pacientes con características/problemáticas diferentes.

  • Habilidades interpersonales facilitadoras, tales como fluídez verbal, empatía, capacidad de expresión emocional, capacidad de persuasión, habilidad para promover esperanza en el cliente, centrarse en el problema, llevar a cabo un tratamiento convincente, dudar sobre su propia eficacia o la práctica deliberativa.

Con respecto a aquellas características del profesional que no afectan a los resultados, tenemos factores como la edad, el sexo, la orientación teórica o la adherencia a un protocolo de tratamiento, entre otros.

En el mismo libro hay un capítulo en el que se narra la experiencia en un centro clínico formado por varios profesionales a los que se les ofreció comenzar a monitorizar sus resultados (es decir, los de sus clientes). Es llamativo observar como muchos de ellos decidieron cambiar de trabajo antes que prestarse a obtener feedback de su rendimiento, a pesar de que no se trataba de juzgarlos ni de hacer un ranking para ver quienes eran mejores y quienes peores. Se trataba de darles la oportunidad de encontrar formas de mejorar, de desarrollarse como terapeutas.Y no quisieron aprovecharla.


Al final, cuanto mejores seamos nosotros como psicólogos clínicos, mejor será la salud mental de las personas a las que atendemos. Esa es nuestra principal obligación y trabajos como los mencionados en este artículo empujan en dirección hacia la excelencia y hacia el afianzamiento de la profesión como un bien social de inestimable valor.

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