Respuesta a "¿Cómo escoger un buen psicólogo?"

Esto de aparecer en los medios de comunicación y que te asignen como portavoz de toda una profesión no debe ser tarea fácil. De hecho, me parece una responsabilidad enorme. Uno corre el riesgo de meter la pata y poner en un brete a todo el campo. En la actualidad, probablemente Rafael Santandreu sea el psicólogo más famoso de España. Famoso, que no importante ni relevante. Quienes nos movemos en el ámbito clínico, docente y científico atribuimos la etiqueta de “experto” o “referente” a otros profesionales que contribuyen de manera importante a la psicología. Sin embargo, sus nombres no suenan a los que no tienen relación con esta disciplina. Es normal, pasa en prácticamente todos los campos. Yo desde luego no sabría nombrar a una cirujana o una dentista reconocida, ¿por qué habría de ser diferente con la psicología?

La cuestión es que el señor Santandreu se hizo conocido gracias al éxito de ventas de sus libros de auto-ayuda y a sus apariciones polémicas en televisión. Sea como sea, su condición de psicólogo lo expone a la responsabilidad de dar una imagen general de la profesión, más aún teniendo en cuenta que se le presenta como un experto y persona de referencia, como señalé antes. Y las personas tenemos la tendencia a confiar en lo que nos diga una persona a la que se le atribuye cierta autoridad, especialmente si no tenemos muchos conocimientos sobre el tema del que nos habla y no estamos lo suficientemente motivados como para profundizar y analizar el contenido del mensaje. Es algo humano.

Lo que también es humano es errar. Y el amigo Rafael no es ajeno a ello. Por lo tanto, cuando se equivoca en cuestiones que afectan a la psicología y a las personas que pueden requerir los servicios de un profesional, no está de más ofrecer una pequeña corrección a sus (seguramente) involuntarios fallos. Y hace poco tuvo algunos. En concreto, en el artículo titulado ¿Cómo escoger un buen psicólogo?, publicado en La Vanguardia hace un par de semanas. Sé que a muchas compañeras de profesión el escrito les ha escandalizado, así que vamos a dedicar un espacio a su análisis.

Vaya por delante que la pregunta se las trae. ¿Cómo escoger un buen psicólogo? Creo que yo no sabría dar una buena respuesta. Buscando por internet, he descubierto que muchos artículos de portales y blogs ofrecen su respuesta a esta cuestión y que, en general, lo hacen de una manera bastante aceptable. No es el caso de Santandreu.

“El problema es que existen más de 500 escuelas de psicología”, comienza Rafael. En verdad, escuelas de psicología son muy pocas. Si hablamos de psicoterapia, la lista se puede reducir fácilmente a cuatro o cinco. Supongo que se quería referir a modelos o programas de tratamiento, en donde ese dato sería correcto. Yo también he utilizado este dato en otros contextos (es muy ilustrativo de ciertas cuestiones que afectan a la psicología) pero, como decía, no tiene que ver con escuelas, si no con “marcas” de terapias, muchas de las cuales forman parte de las mismas escuelas (y muchas otras ni siquiera se pueden considerar terapias o tratamientos psicológicos de verdad).

Sobre la eficacia, dice que “la terapia cognitiva-conductual (TCC) es la más demostrada y la que se enseña en las universidades más científicas del mundo”. Es algo que ya parece un mantra propio y que no dejo de repetir: la investigación ha demostrado que cuando se comparan los efectos generales de los diferentes modelos (y aquí me refiero a escuelas, no a los 500 “tratamientos” diferentes) de psicoterapia no se encuentran diferencias significativos entre ellos: todos los estudiados funcionan. Es cierto que la TCC es probablemente la que más veces se ha puesto a prueba y que ha demostrado ser superior ante ciertos problemas, pero eso no implica que sea “mejor” que el resto en términos generales. Desde luego, si alguien de mi entorno me dijera si hace bien acudiendo a una psicóloga cognitivo-conductual le respondería que si, sin dudarlo. Pero también le diría lo mismo si fuera a una psicóloga sistémica, por ejemplo.

“Los psicólogos cognitivo-conductuales (TCC) tenemos un porcentaje de resolución positiva en un 80% de los casos. Y su mejora es de alrededor de un 80% de media”. Esta afirmación es fascinante. Ojalá fuera cierta, pero no es así. Los datos obtenidos hasta el momento, comparando montones de estudios independientes, demuestran que la terapia es eficaz en cerca del 70% de los casos… en los ensayos clínicos aleatorizados, es decir, en situaciones experimentales muy controladas y que se salen de la práctica clínica habitual. Cuando se comparan los resultados de la psicoterapia en las consultas de psicología en condiciones normales, el porcentaje de eficacia desciende… hasta la mitad (o menos). Eso no quita que algunos profesionales muestren hasta un 95% de eficacia en algunos estudios. Pero tener resultados superiores no se asocia a ninguna escuela de terapia en particular.

“Buscar a un psicólogo con, al menos, 5 años de experiencia contrastada; que haya tratado los temas más difíciles en psicología: depresión endógena, trastornos obsesivos, ataques de pánico, etc. Porque es tratando esos casos que uno aprende realmente los recovecos del funcionamiento mental”. Lo de los 5 años de experiencia es un dato que no está basado en la evidencia (ni en nada que yo conozca). De hecho, hace un año el mismo autor dijo que hacía falta el doble de tiempo. Si bien la experiencia es importante, lo que sabemos hoy en día es que por si misma no es suficiente para que los resultados del profesional mejoren. De hecho, el que es malo lo sigue siendo por mucha experiencia que tenga (¡o incluso empeora con el paso del tiempo!), a no ser que esa experiencia vaya acompañada del tipo de formación, supervisión y entrenamiento adecuado.

“Y conoce tanto la formación y evolución de un problema que, en los primeros diez minutos de charla con alguien, ya tiene una primera hipótesis clara de lo que tiene y cómo solucionarlo. A la hora de haberla inspeccionado, prácticamente está seguro al 90%. Durante la intervención de las primeras dos sesiones, ya está seguro al 100%”. Es imposible conocer en 10 minutos “lo que tiene” una persona y “cómo solucionarlo”… salvo que te dediques a dar “café para todos”. Tampoco, en la mayoría de los casos, uno está “seguro al 100%” en dos sesiones. De hecho, estar así de seguro y no dudar de la propia percepción profesional de cómo van las cosas para el paciente se asocia a peores resultados del tratamiento.

Santandreu también dice que el psicólogo está capacitado para decirle al paciente cuántas sesiones van a ser necesarias para solucionar el problema. Ciertamente, hoy sabemos cuántas sesiones hacen falta, por término general, para que la mitad de las personas mejoren y contamos con fórmulas estadísticas que nos proporcionan una tasa de respuesta esperada (el progreso que se espera que la persona muestre sesión tras sesión). Esa es una información que podemos facilitar a las personas interesadas. Pero lo que no podemos hacer es prever cuánto va a durar el tratamiento de una persona en concreto, y menos sin haber tenido al menos una sesión. El número de consultas que propone, entre 10 y 20 es razonable y en efecto para muchas personas será suficiente. Aún otras necesitarán menos y otras más. Es imposible predecirlo para cada persona en concreto.

“Desde hace poco, en España, se exige a los psicólogos realizar un master de especialización de dos años de duración, una vez acabada la carrera. Este master tiene unas condiciones muy rigurosas y exigen prácticas en centros avalados. Se trata de una decisión acertadísima por parte de las autoridades de la salud porque, aunque pueda no parecerlo, el tratamiento de los trastornos psicológicos requiere de muchísimo entreno.” Aquí Rafael se refiere al Máster en Psicología General Sanitaria, de reciente creación. Sin embargo, se olvida que desde hace 25 años existe el PIR, una formación sanitaria especializada que actualmente es de 4 años, práctica casi al 100%, y una especialidad en psicología clínica que este año cumple su 20º aniversario. Desconozco por qué no hace mención a ella, si es precisamente la formación que capacita para “el tratamiento de los trastornos psicológicos”, mientras que el máster está orientado a la promoción de la salud.

Sigo sin saber bien qué respuesta daría yo a la pregunta de cómo escoger un buen psicólogo. Pero si tengo claro cuáles serían algunos indicadores para desconfiar de un profesional:

- Si dice ser eficaz en un porcentaje de casos exageradamente alto y con poquísimas sesiones.

- Si utiliza un método propio que vende cómo revolucionario y excepcionalmente eficaz (o tiene cualquiera de las otras características propuestas en este otro artículo).

- Si dice que es capaz de saber cuál es tu problema y su solución en 10 minutos.

- Si afirma rotundamente que su método terapéutico es superior al de los demás.

Rafael, por favor, si vas a hablar en calidad de psicólogo, procura transmitir información más veraz.

Mi método de trabajo

Unas pinceladas acerca de mi manera de trabajar, del método que utilizo en mi práctica clínica y de lo que uno puede esperar encontrarse acudiendo a mi consulta. Esta es una entrada dirigida específicamente a las personas que puedan estar interesadas en contratar mis servicios y comenzar a transitar por el camino de la psicoterapia.

Pero antes de seguir con este tema, te recomiendo un par de lecturas que pueden complementar lo que aquí voy a escribir. En una explico lo que se sabe de la eficacia de la psicoterapia y en la otra expongo un resumen de lo que es la psicología basada en la evidencia. Quizás quieras leerlas antes o después si te encuentras indecisa o indeciso con respecto a la idea de acudir a terapia o ante la duda de que te pueda servir para algo.

En su momento expliqué en otra entrada del blog que existen diferentes orientaciones o modelos teóricos en psicoterapia. Como mencioné recientemente en un artículo, existen más de 500 tipos diferentes de tratamientos psicológicos. Abrumador, ¿verdad? No nos asustemos, en el fondo la mayoría de terapias tienen más cosas en común de lo que parece. Lo que sucede es que los humanos tenemos una curiosa tendencia a ponerle nombre a cualquier cosa que hacemos y, además, nos gusta pensar que hemos creado algo novedoso y presumir de ello. Pero la realidad es que, aunque todavía a día de hoy aparezcan nuevas marcas de psicoterapia con cierta frecuencia, poco o nada aportan al conocimiento científico sobre la eficacia del tratamiento psicológico.

Podemos reducir esas más de 500 marcas a cuatro grandes modelos de psicoterapia, que son las que han probado su eficacia: cognitivo-conductual, psicodinámico, sistémico y humanista/experiencial. Probablemente hayas leído o te hayan contado en varios lugares que el primero de ellos, el modelo cognitivo-conductual es el más eficaz. Sin embargo, eso no es del todo así. Es cierto que esta terapia ha mostrado ser “mejor” que otras cuando se hacen ensayos clínicos controlados centrados en diagnósticos específicos. Pero también es cierto que cuando se comparan los efectos generales de esos cuatro grandes tipos de psicoterapias se encuentra que todas son igual de eficaces, siempre y cuando se lleven a cabo con cierta coherencia y aborden aquellos aspectos que han demostrado ser útiles para ayudar a que las personas superen sus problemas psicológicos. Por lo tanto, la terapia cognitivo-conductual, la psicodinámica, la sistémica y la humanista son terapias basadas en la evidencia.

En mi caso, mi manera de trabajar se puede encuadrar dentro de un enfoque integrador, basado principalmente en un modelo contextual, que a grandes rasgos no entiende los problemas de las personas como enfermedades o trastornos que a uno le suceden, si no como manifestaciones de dificultades o conflictos que uno tienen con diversos “sistemas”. Y aquí, por sistema entendemos todo grupo de personas que se organizan entorno a algún aspecto común: la familia, la pareja, el grupo de amigos, las relaciones en el trabajo, la comunidad, la cultura… el contexto en el que alguien vive día a día. 

O dicho de otra manera, las circunstancias que rodean a una persona son las que mantienen su problema: sus relaciones, tanto con los demás o con el mundo, como consigo mismo.

A lo largo de mi formación y de mi experiencia me ido dado cuenta que un único modelo es insuficiente para atender a todas las personas. Por ello considero que mi forma de trabajar es cada vez más integradora. Esto significa que trabajo con flexibilidad y utilizo estrategias y habilidades que se asocian a varios modelos. Por ejemplo, tengo un máster en terapias contextuales, un tipo de tratamientos enmarcados dentro de la orientación conductual. Pero también, en función de las necesidades de cada caso, utilizo técnicas o formas de plantear el caso que son más afines a otros modelos. Lo importante, cuando uno hace esto, es llevarlo a cabo de manera coherente y no caótica, dentro de un plan consensuado con la persona o personas, de acuerdo con los fundamentos científicos de la conducta humana.

Hablar de un modelo de terapia no es decir mucho acerca de mi forma particular de trabajar. Hay algo que explica un poco más lo que significa estar sentado frente a mi en la consulta. Lo que yo hago tiene mucho que ver con lo que algunos autores han llamado “Terapia guiada por los resultados y dirigida por el cliente”. Se puede encontrar un resumen de lo que significa estas palabras en el siguiente enlace: Client-Directed Outcome-Informed Therapy (CDOI). Lamentablemente, el texto está en inglés. Así que voy a intentar resumir lo que significa un enfoque de este tipo.

El primer párrafo del anterior enlace se puede traducir de la siguiente manera: “CDOI es un enfoque aplicado a los tratamientos en salud mental que valora la experiencia de la persona que acude a terapia por encima de cualquier otra cosa, enfatizando la evaluación que hace aquella tanto de la alianza terapéutica como del propio tratamiento. El feedback proporcionado por la persona sirve como una brújula que guía la dirección a seguir del tratamiento y el uso de herramientas de medida ayuda a determinar si el individuo continúa beneficiándose de la relación terapéutica y si todavía considera que el enfoque dado encaja con ella o él”. Es decir, se trata de una manera de trabajar que implica privilegiar la voz de la persona que solicita ayuda: sus ideas acerca del origen del problema, sus preferencias acerca de la manera de abordarlo, sus objetivos y sus propias sugerencias acerca de qué es lo que necesita. No es la consultante la que tiene que adaptarse a un tratamiento prefijado por el psicólogo, si no que soy yo quien se esfuerza por adaptar la terapia a las características, necesidades y preferencias de cada persona.

Adoptar este enfoque en psicoterapia significa integrar todos aquellos factores que un gran número de investigaciones han demostrado que influyen en los resultados del tratamiento:

• La persona que acude a terapia, con sus recursos y fortalezas.
  
  
• Los factores comunes: principios terapéuticos que se repiten en diferentes modelos de terapia y que contribuyen a obtener buenos resultados. El principal y más importante es el de la alianza terapéutica.
  
  
• Las características asociadas a los psicólogos clínicos que consiguen el mayor beneficio para las personas que consultan: la flexibilidad, la práctica constante de habilidades terapéuticas, la humildad cultural, la auto-duda profesional…
  
  
• La monitorización rutinaria de resultados y el uso del feedback para tomar decisiones sobre el rumbo de la terapia.

El último punto, la monitorización y uso de feedback, lo llevo a cabo utilizando un instrumentos llamado PCOMS, que consiste en dos escalas muy breves (a penas lleva un minuto cubrir cada una de ellas) que utilizamos para comprobar dos cosas: la primera, en qué medida la terapia está siendo eficaz (¿tras varias sesiones hemos progresado en la consecución de los objetivos pactados? ¿van mejor las cosas?); la segunda, si la alianza terapéutica está funcionando bien (¿estoy comprendiendo los problemas de la persona con precisión? ¿el trabajo que hacemos en sesión tiene sentido y es útil?).

PCOMS no es un mero cuestionario que cubrir sesión tras sesión; es una herramienta que se integra en la consulta de forma terapéutica. Entre otras cosas, permite que pueda detectar rápidamente si las cosas no están marchando bien (¡o si incluso están empeorando!) y ponerle remedio de la forma más eficaz. Siempre de forma colaborativa y compartiendo las decisiones, por supuesto. Nunca tomaré decisiones importantes por otra persona ni le diré lo que tiene que hacer con su vida. Yo soy especialista en psicología clínica, ¡pero el experto en tu vida eres tú! Eso no impide que si necesitas que yo te haga alguna sugerencia o te enseñe alguna técnica específica para abordar algún problema no lo vaya a hacer, ¡faltaría más! Pero siempre será algo consensuado contigo.

PCOMS está basado en la evidencia. Esto significa que se ha comprobado que es eficaz a la hora de mejorar los resultados de la psicoterapia. Es un instrumento fiable y válido, las cuales son características imprescindibles para cualquier tipo de herramienta similar. Fiable significa que mide con precisión los cambios. Por ejemplo, un termómetro es fiable si cuando pone que la temperatura ambiente es de 23º acierta por completo. Válido significa que mide aquello para lo cual se usa. Un termómetro es válido cuando mide cambios en la temperatura, pero no lo sería si lo que midiese fuesen cambios en la presión atmosférica o el nivel de humedad. Por si fuera poco, en las últimas semanas hemos tenido muy buenas noticias: próximamente se publicarán datos sobre la fiabilidad y validez de la versión española de PCOMS.

Cuando empecé a trabajar por mi cuenta usaba la versión clásica de PCOMS, es decir, en lápiz y papel. Ahora uso una versión digital que funciona a través de una tablet que nos permite obtener al momento información muy útil sobre el desarrollo de la terapia. Hay varias aplicaciones que funcionan de esta manera; la que yo uso es la oficial de uno de los autores de PCOMS, lo cual le añade valor. Así que esta es otra característica de mi forma de trabajar habitual: en cada sesión uso las dos escalas de PCOMS para asegurarme de que la experiencia es lo mejor posible.

Y si las cosas no están funcionado, siempre me comprometo a no mantener la terapia más allá de lo deseable. Los números no mienten, y si después de 8 o 10 sesiones, por ejemplo, no hemos visto ninguna mejoría, es que el tratamiento no está dando resultado. Es duro reconocerlo para los profesionales, pero la verdad es que la terapia no funciona siempre. Y generalmente no es culpa de la persona. A veces, no doy con la clave o simplemente no encajamos. Aunque no nos guste, nos pasa a todos los profesionales y no hay que avergonzarse por ello.

¿Todavía te quedan dudas? Es lógico. Si necesitas más información, no dudes en contactar conmigo a través del e-mail (contacto@albertogimeno.es) o en el teléfono 984206719, en horario de 10.00 a 20.00.

Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia

En el próximo número de la revista Papeles del Psicólogo se publicará un nuevo artículo en el que he participado y del que me siento muy orgulloso. El trabajo ya está disponible para su lectura online y se puede encontrar en la sección de artículos en prensa. Próximamente estará disponible la versión en lengua inglesa.

Resumen del artículo:

En el campo de la investigación en psicoterapia existe una intensa dialéctica entre el enfoque centrado en los resultados y el enfoque centrado en el proceso psicoterapéutico. La Práctica Basada en la Evidencia integra ambas posturas junto a las características del paciente y la pericia de los clínicos. De este modo, las variables de proceso tienen una mayor visibilidad en la última década. En este trabajo se aborda una de ellas: la monitorización sistemática de resultados y el uso del feedback del paciente en psicoterapia. Se realiza una presentación del tema en nuestro entorno y se ilustra mediante la exposición de 5 casos clínicos. Se revisa el estatus empírico de la cuestión, sus principales virtudes y algunos inconvenientes para su generalización en la práctica clínica .

Creo que Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia es un texto importante por varios motivos. Uno de ellos es que es el primero en exponer el tema en una revista española. El uso de medidas de resultado como manera de mejorar la eficacia de los tratamientos psicológicos se ha convertido, en la última década, en un aspecto muy destacado en el campo de la psicología clínica y la psicoterapia. Utilizar dichos resultados para adaptar la terapia a las necesidades particulares de cada persona es una práctica basada en la evidencia que ha mostrado ser una manera útil de reducir el número de abandonos y aumentar el porcentaje de casos que obtienen beneficios para su salud gracias al trabajo con un profesional cualificado y experto. En segundo lugar, porque ofrece datos objetivos, fiables y válidos acerca de la intervención psicológica, mostrando la importancia de dar voz a los consultantes, los verdaderos protagonistas de esta historia. Por último, debido al pequeño tributo que rendimos al final del texto a Jeremy Safran, al que los tres autores hemos leído y que era todo un referente para Javier Prado.

A nivel personal, me ha resultado muy estimulante trabajar conjuntamente con Anxo Barrio y Javier Prado. A ellos tengo que agradecerles públicamente algunas cosas.

Anxo me descubrió lo que es el tratamiento guiado por el feeback y una de las herramientas que más útiles me están resultando en mi práctica clínica diaria: PCOMS. Además, muchas partes del artículo se nutren de su trabajo sobre el uso de estas escalas en población infantil. Su creencia sincera y férrea en la capacidad de las personas para resolver sus problemas es una fuente de inspiración constante.

Después de casi un año con el artículo metido en la nevera, Javier nos ayudó a darle el empujón que faltaba. Su trabajo de chapa y pintura y el realizado en las entrañas del artículo no tienen precio. A él le debemos la idea de dedicar unas líneas a Safran y ese término que debería pasar a la historia ya mismo: “enamorarse de la hipótesis del psicoterapeuta”. Además, sudó la gota gorda para responder a los comentarios de los revisores.

En fin, compañeros, ¡qué grato trabajar con vosotros!

He de admitir que los dos revisores seleccionados por la revista merecen cierto reconocimiento: sus comentarios, preguntas y sugerencias, ayudaron a que el resultado final fuera más completo y riguroso que el producto original.

Pronto seguiremos hablando de feeback un poco más, tanto en el blog, como en otros medios. 

Lecturas recientes

Estoy de nuevo en una de esas temporadas en las que apenas tengo tiempo para respirar, entre trabajo, diversos proyectos y vida personal. Pero como no quiero dejar de actualizar el blog, aquí estoy de nuevo con algo directo y sencillo, una lista de los libros que he estado leyendo últimamente. Espero que, si no los conocéis, esta entrada sirva para animaros a echarles un ojo y disfrutar de su contenido.

Contrapsicología, editado por Roberto Rodríguez.

Aquí, en Gijón, un grupo de psicólogos y psicólogas hemos organizado un “club de lectura”. Nos juntamos una vez cada 3 o 4 meses y debatimos, reflexionamos y compartimos ideas acerca del libro que previamente hayamos acordado leer. En nuestra primera reunión, Contrapsicología fue la obra elegida a tal fin. Se trata de un volumen en el que cada capítulo está escrito por un autor diferente. El hilo central es el del pensamiento crítico acerca de la psicología y su influencia en la sociedad, no solo en el aspecto clínico, si no en otros como el laboral, judicial o cultural. Es una lectura muy estimulante que invita a la reflexión y que aporta varias ideas interesantes. El problema es que es un trabajo desigual: algunos capítulos son de difícil digestión, según quien sea el autor, especialmente en aquellos casos en los que parece que aquel haya escrito para si mismo, sin importar si lo que escribe es comprensible por el lector.

Anatomía de una epidemia, de Robert Whitaker.

Un “must read”, como dirían los americanos. Lectura obligada para trabajadores de Salud Mental, especialmente para psiquiatras en formación. Whitaker es un buen periodista que ha realizado un trabajo de investigación verdaderamente loable. Aquí se exponen ciertas miserias de la psicofarmacología, aportando datos contundentes que se pueden resumir en lo siguiente: los fármacos antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos y “anti” TDAH no solo carecen del nivel de eficacia que se les presupone, si no que incluso en muchos casos tienen efectos devastadores: mayores tasas de recaídas, peor pronóstico, menor porcentaje de recuperaciones… en comparación con las personas que no son medicadas. Y no se trata de una crítica airada al modelo biologicista en psiquiatría; todo lo enunciado en este libro está basado en literatura científica. Creo firmemente, como decía, que debería ser una lectura obligada para psiquiatras y residentes de psiquiatría, quienes si se acercan a la obra sin miedos ni prejuicios, encontrarán información que probablemente desconocían y que podrán cotejar con la que ya tenían. Al fin y al cabo, Whitaker no pretende atacar a la psiquiatría ni a los fármacos de forma generalizada, si no a ciertos aspectos de la disciplina que rezuman poca ética.

Therapeutic Conversations, editado por Stephen Gilligan y Reese Price.

Mi amigo Anxo me regaló un ejemplar de este libro por una especie de broma personal que tenemos (para los curiosos: tiene que ver con la diferencia [o no] entre el concepto de “excepciones” descrito por Steve de Shazer y el de “unique outcomes” de Michael White). Aquí se encuentran recogidas las aportaciones que algunas de las figuras más importantes de la terapia sistémica de los años 90 realizaron en un congreso que tuvo lugar en 1992. Transmite muy bien la pasión por un enfoque centrado en las fortalezas de las personas, en escuchar, entender y cambiar sus narrativas por otras más beneficiosas para sus vidas. A mi me ha dado ganas de haber estado en aquel congreso en Tulsa. Y de decirle cuatro cosas a mi anteriormente admirado De Shazer.

Prevention of Treatment Failure: The Use of Measuring, Monitoring, and Feedback in Clinical Practice, de Michael Lambert.

Lambert es un hombre bien conocido en el mundo de la psicoterapia, especialmente por aquellos que estamos interesados en el estudio de los factores comunes. En este libro presenta una exposición magistral y muy completa sobre la medida de los resultados de la terapia psicológica, abarcando desde su desarrollo histórico hasta una pequeña revisión de los instrumentos de monitorización y feedback que gozan de mayor validez empírica hoy en día. Lambert advierte sobre el alto porcentaje de personas que no se benefician de la psicoterapia y cómo establecer una cultura de revisar el progreso (o la ausencia del mismo) de los pacientes que participan en el tratamiento y utilizar esta información como feedback para ajustar la intervención, de manera que se incrementen las probabilidades de que un caso que parecía abocado al fracaso termine mejorando. Pronto volveré a hablar de este tema en el blog.

On Becoming a Better Therapist, de Barry Duncan.

Un trabajo precioso e inspirador. Duncan aborda también el tema del que trata el libro de Lambert: prevenir los “fracasos” en terapia y utilizar instrumentos para monitorizar los resultados. Así como Lambert se centra en su propia herramienta (el OQ-45), Duncan lo hace en el sistema elaborado por él y sus colaboradores: PCOMS. Este instrumento no es una mera medida del progreso, si no que implica toda una manera de intervenir destinada a dar voz a la parte que más influye en los resultados de la psicoterapia: la persona que acude a consulta. Para el autor, el uso de PCOMS es la manera en que el profesional puede mejorar su desempeño profesional. El libro está plagado de anécdotas personales y salpicado con algunos momentos llenos de humor. Como ya dije en su momento, en mi práctica clínica utilizo habitualmente PCOMS y es, sin duda, un elemento muy útil. De esto volveré a hablar también en un futuro no muy lejano.

¡Buena lectura!

PIRatas en Zaragoza (XVIII Jornadas ANPIR)

 

De vuelta en Gijón después de pasar unos días espléndidos en una ciudad preciosa como es Zaragoza, donde se celebraron las XVIII Jornadas de ANPIR, una asociación de psicólogos clínicos y psicólogos internos residentes que cuenta ya con más de mil socios en sus filas. Han sido días intensos, frenéticos y, en algunos momentos, incluso abrumadores. Alrededor de 300 personas se inscribieron en un evento que busca darle valor a la especialidad en psicología clínica. Ha sido mi primera visita a la capital aragonesa y la primera vez que acudo a unas Jornadas de ANPIR; ambas cosas fueron realmente satisfactorias. 

Encuentros, re-encuentros, aprendizajes, calor, lluvia intensa, cafés, vinos, ternasco, trenzas, pasión, ilusión, homenajes, despedidas, bienvenidas, barcos, historias sobre la serotonina… todo eso y más nos encontramos al cruzar el Ebro.

La acción comenzó el miércoles por la tarde con un taller pre-congreso a cargo de Peter Fonagy, figura emblemática de la Terapia Basada en Mentalización, un enfoque terapéutico que ha mostrado ser eficaz en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Aunque estaba prevista su presencia en Zaragoza, Fonagy finalmente tuvo que realizar su ponencia desde Londres a través de videoconferencia. Yo no estuve allí, pero cuentan que intentó hacerlo lo mejor que pudo, a pesar de la distancia.

El jueves seguimos calentando motores, esta vez con los dos talleres simultáneos pre-jornadas. Los asistentes tuvimos la difícil tarea de elegir entre dos pesos pesados de talla internacional: Paul Salkovskis o Giancarlo Dimaggio. Yo me decanté por el segundo y su exposición sobre la terapia metacognitiva interpersonal. Dimaggio demostró ser un hombre que se desenvuelve bien frente a la audiencia; muy interesante, aunque demasiado breve. Supo a poco y nos dejó con ganas de más.

Ya en horario de tarde se inauguraron, de forma oficial, las jornadas. Tras la presentación por parte de las autoridades invitadas se dio paso a la primera ponencia, dedicada a los factores comunes. De nuevo, interesante; de nuevo, se quedó corta. Quizás es la única crítica negativa que mencionaré en estas líneas y que no deja de ser una impresión personal: las ponencias fueron demasiado breves, lo cual dio como resultado que muchos temas se acabaran tocando de manera superficial. Luis Botella y Nelson Andrade mencionaron cuestiones interesantes de las que ya he hablado en otras ocasiones en este blog (y otras sobre las que hablaré en el futuro, como el uso del feedback en psicoterapia). Y aún hubo alguna que otra "novedad" presentada a modo de primicia, pero a la que en realidad se le podría aplicar la etiqueta #primeroenOutsiders (y permítanme este comentario tan críptico… es un guiño a ciertas personas que lo entenderán a la perfección).

La jornada terminó con la exposición de un caso clínico y su abordaje desde diferentes perspectivas teóricas, acompañada por una serie de comunicaciones orales, completadas a su vez por las comunicaciones en formato póster que adornaban el pasillo aledaño a la sala de conferencias. He tenido el privilegio de participar en la autoría de dos de estos trabajos, que los interesados pueden ver aquí y aquí.

Tras recuperar energías durante la noche, el viernes por la mañana se habló de nuevas tecnologías aplicadas a las terapias psicológicas, se dio voz a familiares y afectados por problemas de salud mental y continuaron las comunicaciones libres. Por la tarde llegaría uno de los platos fuertes, una mesa redonda con el título “El futuro de la psicología clínica a debate”, en la que participaron César González-Blanch (presidente de ANPIR), Miguel Ángel Santed (presidente de la conferencia de decanos de psicología), Francisco Santolaya (presidente del Consejo General de Colegios de Psicólogos) y Elsa Maestre (representante del Colectivo de Estudiantes de Psicología). El debate fue intenso, suscitó aplausos, comentarios del público y murmullos con diferentes tonalidades emocionales, mientras se hablaba de cuestiones tan importantes para la profesión como la excesiva proliferación de facultades de psicología o el itinerario formativo en psicología clínica.

Pero todavía quedaban cosas relevantes por suceder aquella misma tarde. La asamblea de socios posterior a la mesa redonda estuvo cargada de emociones. Se despidió a la junta directiva con un homenaje sorpresa protagonizado por un discurso lleno de poesía que elogiaba la labor de varios miembros destacados de la asociación y que conmovió a los allí presentes. Una despedida seguida de una bienvenida a una nueva junta que empieza con mucha fuerza y con ganas de situar a la psicología clínica española en el lugar que le corresponde. Con un barco pirata como insignia, comenzó el viaje de estos intrépidos marineros. “El PIR ata”, fue el lema que surgió de los mares (y un juego de palabras que mi recalentado cerebro no captó hasta el día siguiente, debo confesarlo).

Como todas las cosas tienen un final, el sábado llegó el momento de ir concluyendo las jornadas. Primero con un par de ponencias sobre terapia breve en atención primaria y psicología transcultural. Después con la conferencia de clausura a cargo de Robert Whitaker, autor de "Anatomía de una epidemia", libro que recomiendo leer con mucha atención. Un hombre muy agradable con el que intercambié unas breves palabras la noche anterior. La serotonina asomó la cabeza durante su conferencia y de esta manera se cerró el círculo. Un círculo que se había iniciado 3 días antes cuando la narrativa biologicista denunciada por Whitaker hizo acto de presencia de forma espontánea en medio de una calle cualquiera de Zaragoza. Pero esa es otra historia que no deba ser contada en este lugar.

Como si de una especie de ritual de paso se tratara, la lluvia se mostró en todo su esplendor cuando todo había terminado. Tal vez para facilitar que el barco PIR-ata comenzase su andadura navegando por el Ebro, dispuesto a cruzar mareas, océanos y todo aquello que se le ponga por delante. No pierdan de vista semejante embarcación porque va a dar mucho que hablar.

Hype en psicoterapia

Hace unos días me llegó a mis manos un artículo titulado “How to spot hype in the field of psychotherapy: a 19-Item checklist” (cuya traducción es “¿cómo detectar exageraciones en el campo de la psicoterapia? Un inventario de 19 ítems”) y, aunque al principio lo cogí con cierto recelo, me ha gustado mucho. Mis reticencias tenían que ver con el temor a encontrarme con otro trabajo que, en su afán de ser aleccionador, incurriera en toda una serie de sesgos y distorsiones de la información que supusieran una crítica injusta a ciertos tipos de intervención psicológica, algo del estilo de lo que comentaba cuando me referí a la práctica basada en la evidencia. Sin embargo, tras leer los primeros párrafos mis miedos desaparecieron.

Donald Meichembaum y Scott Lilienfeld, psicólogos y profesores universitarios, nos ofrecen un texto original, provocador y por momentos divertido. Lo fascinante es que logran hacer un buen puñado de críticas a ciertos aspectos del marketing de las psicoterapias mostrándose, a la vez, muy respetuosos y humildes. Es un trabajo que, de haber sido publicado antes, sin duda se hubiese convertido en una importante fuente de inspiración para nuestro artículo sobre el negocio de la terapia psicológica. Y es que existen unos cuantos puntos en común entre ambos escritos.

Meichembaum y Lilienfeld denuncian con acierto el hype, la exageración y el auto-bombo, con el que se anuncian ciertos modelos de terapia y proponen la necesidad de que los profesionales desarrollen la habilidad para realizar un análisis crítico de aquello que se nos vende (la última gran marca de terapia y sus supuestos espectaculares beneficios). “Cuando hablamos de ‘auto-dudas saludables’ nos referimos a una tendencia a implicarse en la autorreflexión con respecto a los sesgos y limitaciones propias, así como a la selección e interpretación que uno hace de las técnicas de tratamiento y evaluación”, indican los autores. Para ayudar con esta tarea, han desarrollado un inventario con 19 señales de alarma que indican la posibilidad de que nos encontremos frente a un hype en psicoterapia. Las 13 primeras están más relacionadas con la promoción y marketing de los tratamientos, mientras que las 6 siguientes lo están con la calidad de la investigación.

Se advierte (y esto me ha gustado) que el hype o la exageración de las virtudes de un tratamiento específico no es algo exclusivo de lo que muchas veces se denominan “pseudo-terapias”, si no que incluso afecta a modelos de tan largo recorrido y amplio reconocimiento como la terapia cognitivo-conductual. En verdad, pocas marcas de psicoterapia están libres de caer, en un momento u otro, en la trampa del auto-bombo.

Estas son las señales que incluye el inventario para detectar cuando se están exagerando las cualidades de un enfoque terapéutico determinado:

1. Sus defensores utilizan afirmaciones enormemente exageradas y sin fundamento (“cura milagrosa”, “te cambiará la vida”, “resultados increíbles”…).

2. Transmiten expectativas grandiosas pero infundadas (“si este tratamiento no te ayuda, entonces ningún otro podrá”).

3. Le dan excesiva importancia a un líder o gurú del propio método, de quien se debe aprender la técnica.

4. Confían profundamente en la aprobación dada por supuestos líderes en la materia, a menudo sin aportar referencias a dicha aprobación.

5. Crean un grupo de formadores y, tal vez, una organización internacional que promueve el tratamiento, todo esto acompañado de la venta de parafernalia (vídeos, grabaciones, talleres, formación avanzada...).

6. Otorgan certificados o diplomas que permiten que el profesional se pueda llamar “terapeuta X” o “terapeuta Y” (yo ya dije que abogo por la denominación de “terapeuta marca ACME”).

7. Tienden a crear comunidades (en redes sociales, por ejemplo) en las que compartir sus experiencias positivas y criticar a aquellos que son escépticos con su enfoque.

8. Amplio uso de psicocháchara, “uso de términos psicológicos que suenan científicos, pero que en realidad tienen poco o ningún contenido, para vender su enfoque”.

9. Amplio uso de neurocháchara y de reduccionismo biológico, utilizando hipótesis neurológicas de dudosa rigurosidad para explicar el funcionamiento de la terapia.

10. Tienen tendencia a estar a la defensiva ante las críticas y a rechazarlas, independientemente de lo válidas que puedan ser.

11. Se basan de forma excesiva en pruebas anecdóticas de su eficacia (por ejemplo, testimonios de personas que declaran lo mucho que les ayudó el tratamiento).

12. Afirman que el tratamiento “vale para todo”, sin excepción. Algunos han llegado a declarar que su enfoque funciona con “adultos, caballos, perros, niños...”.

13. Afirman que su terapia está “basada en la evidencia” apoyándose en observaciones clínicas informales.

14. Presentan apoyos empíricos inadecuados, con estudios en los que hay importantes limitaciones o en los que se omite información relevante.

15. No aportan una base científica que explique los mecanismos de cambio que supuestamente producen.

16. Explican los resultados negativos utilizando hipótesis elaboradas a posteriori para intentar justificarlos.

17. Para demostrar la eficacia de su terapia, la comparan con otras intervenciones que tienen debilidades o que no se pueden considerar verdaderos tratamientos psicológicos.

18. No tienen en cuenta el sesgo de lealtad, que indica que es más probable que una terapia demuestra ser eficaz cuando los investigadores son acérrimos defensores del enfoque que se pone a prueba.

19. No tienen en cuenta otros sesgos ni la influencia de factores comunes como la alianza terapéutica, las expectativas y otros similares.

Tengo que admitir que en algunos de los puntos de esta lista he visto reflejados a ciertos profesionales de talla internacional a quienes admiro, así que pocos se libran de sucumbir al poder del hype. De momento, el único antídoto que se me ocurre es el siguiente: humildad.

Práctica basada en la evidencia (y evidencia basada en la práctica) en Psicología

Aunque ya expuse en otras ocasiones la definición de la práctica basada en la evidencia en psicología (voy a usar las siglas en inglés, EBPP, durante el resto de la entrada), hoy quiero ahondar en el tema y aclarar algunas cosas. Me parece importante hacerlo porque a menudo me encuentro por internet en diferentes páginas y blogs explicaciones distorsionadas, sesgas e incompletas. Me pasó hace muy poco cuando leí un artículo en el que se pretendía aleccionar acerca de "lo que es y lo que no es" la EBPP y en el que se cometían errores de bulto. El primero, y más habitual, es el de identificar EBPP con los tratamientos con validez empírica, algo sobre lo que ya llamamos la atención en un reciente artículo. Otro, el de ofrecer una definición de la EBPP incompleta. Es curioso, pero son precisamente aquellas personas que con más vehemencia hablan de la importancia de un enfoque científico en psicología las que suelen cometer estos errores.

El trabajo de referencia cuando hablamos de EBPP es una publicación de la Asociación de Psicología Americana (APA) de 2006, “Evidence-Based Practice in Psychology”, en la que voy a basar mis siguientes palabras, empezando por la definición que se hace de esta cuestión: “la integración de la mejor evidencia disponible con la pericia clínica en el contexto de las características, cultura y preferencias del paciente”. Así que podemos decir que la EBPP tiene tres pilares fundamentales: pruebas que demuestran la eficacia de las intervenciones (en sentido amplio, no solo modelos de tratamiento), las características del profesional experto y, sobre todo, factores asociados al paciente. En el blog que indicaba más arriba se hace alusión a la definición hecha en este artículo pero, misteriosamente, no menciona la última parte: las características, cultura y preferencias del paciente. Además del error que supone obviar información en un trabajo que pretende ser divulgativo y riguroso, la cuestión es más importante aún si tenemos en cuenta que son las variables asociadas al paciente las que mayor influencia tienen en los resultados de la psicoterapia. Por muy validados que estén los tratamientos y muy bueno que sea el clínico, al final el verdadero protagonista del proceso terapéutico es la persona que solicita ayuda. Ya desde el comienzo del artículo, la APA advierte que la EBPP no debe ser “mal usada como una justificación para restringir inapropiadamente el acceso al cuidado y a la elección de tratamientos”. Debemos adaptarnos a las necesidades de los pacientes y no imponerles un tipo de tratamiento específico cuando hay otras opciones que pueden ser eficaces.

Cuando se lee el artículo de la APA puede comprobarse claramente que la EBPP va mucho más allá de los tratamientos, a los que en definitiva dedica relativamente poco espacio, y que se centra en otras cuestiones mucho más importantes: principios terapéuticos. Más que contenidos, reglas que permiten que la terapia sea eficaz. Principios para una buena evaluación, una buena formulación del caso, una buena relación terapéutica y una buena intervención.

La mejor evidencia disponible

La APA lo dice claro: la investigación demuestra que la mayoría de las intervenciones conocidas y estudiadas son eficaces para abordar diferentes problemas psicológicos. Y es muy sensata a la hora de añadir que las intervenciones que no han sido estudiadas en ensayos clínicos aleatorizados no tienen que ser necesariamente ineficaces. Simplemente, no han sido puestas a prueba hasta la fecha. Esto es también importante. Muchas veces se habla con desprecio de ciertos modelos de tratamiento por el mero hecho de que no se han realizado estudios controlados. Quizás debemos ser más cautos y respetuosos (siempre dentro de los límites del sentido común, claro está: nos vamos a dar por válidas “terapias de vidas pasadas” o “terapias para curar la homosexualidad”).

Generalmente los malos interpretadores de la EBPP consideran que solo cuenta la evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, la APA señala que la información se puede obtener de diferentes fuentes y ser considerada también científica: observaciones clínicas, investigaciones cualitativas, diseños experimentales de caso único, estudios en contextos reales (efectividad), estudios de variables de proceso…

La mejor evidencia o pruebas disponibles, por tanto, incluye tener en cuenta las siguientes variables y sus “combinaciones óptimas”: el método de tratamiento, las características del propio psicólogo, la relación terapéutica y las características del paciente.

Pericia clínica

Ya hablé de la pericia en psicología clínica en otra ocasión. De forma resumida, tiene que ver con aquellas características que convierten a un profesional en experto. “La pericia clínica es esencial para identificar e integrar las mejores evidencias disponibles con información clínica (…) en el contexto de las características y preferencias del paciente, para proporcionar servicios que tienen la mayor probabilidad de lograr alcanzar los objetivos de la terapia”. Los expertos en psicoterapia son capaces de valorar la relevancia de la información, identificar contenidos importantes y organizarlos de forma eficiente, sabiendo cuándo aplicarlos y en qué circunstancias, monitorizan su rendimiento y obtienen mejores resultados, entre otras cosas. La APA asocia la pericia clínica a las siguientes competencias:

• Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática de casos y planificación de tratamientos, que tengan en cuenta las características únicas de cada persona.
  
  
• Flexibilidad y destreza a la hora de llevar a cabo la terapia, lo que afecta a la toma de decisiones clínicas, la aplicación del tratamiento y la monitorización del progreso del consultante.
  
  
• Pericia interpersonal: formar una alianza terapéutica sólida, mostrarse empático y crear expectativas realistas, entre otros factores.
  
  
• Reflexionar sobre el propio desempeño y las destrezas y habilidades terapéuticas y esforzarse por seguir mejorando estos aspectos.
  
  
• Suficiente conocimiento como para poder valorar y usar de forma útil la evidencia disponible.
  
  
• Comprender y tener en cuenta la influencia de factores individuales, sociales y culturales.
  
  
• Buscar, cuando sea necesario, recursos alternativos.
  
  
• Utilizar las estrategias clínicas siguiendo un plan coherente.

Características, cultura y preferencias del paciente

“Los servicios psicológicos tienen más probabilidades de ser efectivos cuando responden a los problemas específicos del paciente, sus fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y preferencias”. Y una frase magnífica que deberían leer varias veces todos aquellos profesionales que creen que este trabajo consiste en hacer un diagnóstico de manual psiquiátrico y ofrecer un programa de tratamiento seleccionado de una lista de terapias validadas: “es importante conocer a la persona que tiene el trastorno, además de conocer el trastorno que la persona tiene”. Lo de si la persona "tiene" algo que llamamos "trastorno" ya es otra discusión en la que no vamos a entrar.

La evidencia basada en la práctica

Algunos autores proponen un giro de la práctica basada en la evidencia a la evidencia basada en la práctica, siguiendo el planteamiento de que el verdadero protagonista de la terapia es el consultante. Se trata, en pocas palabras, de que la eficacia de la psicoterapia sea evaluada en función de los resultados y del feedback proporcionado por el paciente, que sería quien guiaría la intervención y a quién se le pediría que informase si está siendo eficaz o no y cuáles serían los cambios que se podrían hacer para adaptar el tratamiento a sus necesidades. Dicho de otra manera: la terapia se guiaría por lo que dice el consultante (las pruebas o evidencias obtenidas durante las sesiones) más que por lo que dicen las pruebas/evidencias halladas en la literatura científica. De esto hablaremos en el futuro.

En cualquier caso, aunque algunos profesionales consideran que la EBPP y la evidencia basada en la práctica son enfoques diferentes, a la luz de lo expuesto en el documento de la APA y mostrando que la EBPP es mucho más que la elección de un tratamiento específico de una lista, a mi modo de ver ambas posturas pueden complementarse e integrarse, no son incompatibles.

Hasta aquí el texto de hoy. Espero que con esta entrada la cuestión haya quedado un poco más clara.