Ponencia en la I Jornada de Psicoterapia (14 de febrero en Oviedo)

El próximo 14 de febrero, viernes, tendré el honor de participar en la I Jornada de Psicoterapia, titulada “Desafíos actuales de la Psicoterapia: más allá de los lugares comunes”. Esta jornada está organizada por el Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias y la División de Psicoterapia del Consejo General de la Psicología. El evento tendrá lugar a la Facultad de Psicología de Oviedo, de 10:00 a 19:45.

Por la mañana estará mi compañero Félix Inchausti, a quien siempre es un gusto escuchar y que, con total seguridad, ofrecerá una ponencia muy jugosa. No conozco a Sara Toledano, pero si el tema del que va a hablar: el Diálogo Abierto. Se trata de un enfoque muy interesante y que parece obtener buenos resultados en el tratamiento de personas diagnosticadas de psicosis. Por la tarde, después de mi ponencia, participaremos los tres en una mesa redonda moderada por nada menos que Marino Pérez.

¿Y de qué voy a hablar yo? Mi exposición se titula “De la práctica basada en la evidencia a la evidencia basada en la práctica” y, más allá del juego de palabras, pretende ser un pequeño recorrido en el que reflexionemos sobre lo que hace que una terapia psicológica sea eficaz en “el mundo real”, saliendo del laboratorio y de los ensayos clínicos aleatorizados para poder ver si tenemos que replantearnos el concepto de “práctica basada en la evidencia” en psicología. O algo así. Lo veremos en unas semanas.

El precio de la inscripción es muy asequible, sobre todo para personas colegiadas. Así que espero que nos podamos ver allí y pasar un día agradable hablando de cuestiones apasionantes.

El díptico completo se puede ver pinchando AQUÍ.

Psicología Clínica en España: una presentación para Europa

En el año 2017 asistimos al nacimiento de la Asociación Europea de Psicología Clínica y Tratamientos Psicológicos (EACLIPT, de las singlas en inglés), formada por un grupo de especialistas clínicos interesados en fomentar la investigación y los hallazgos científicos de la disciplina, así como en diseminar estos y otros conocimientos similares (evaluación, diagnóstico, psicoterapia, prevención...) entre la población europea.

EACLIPT ha venido acompañada de una revista propia, “Clinical Psychology in Europe”, cuyo primer número vio la luz en marzo de 2019. Además de los habituales artículos sobre terapias psicológicas, esta publicación ofrece algo verdaderamente interesante y único: un espacio en el que compartir la situación de la psicología clínica y la psicoterapia en diferentes países del continente. Sirve, por tanto, para conocer la regulación de la especialidad en diferentes sistemas de salud, su estatus, posibilidades, métodos de formación, etc. Por ejemplo, en el primer número pudimos leer un trabajo dedicado a reflexionar sobre la heterogeneidad de las regulación de la profesión en el territorio europeo. En el segundo, otro acerca de las competencias de los clínicos. Y esta misma semana se ha publicado un nuevo número que incluye un artículo sobre la regulación de la psicoterapia en el sistema nacional de salud alemán.

He tenido el honor de hacer una humilde aportación en un trabajo aparecido este mismo mes en la revista y titulado: Clinical Psychology in Spain: History, Regulation and Future Challenges (pincha en el título para acceder de forma gratuita al texto completo, en inglés). Javier Prado, Sergio Sánchez, Jose Aldaz y yo hemos aprovechado la oportunidad para dar a conocer a Europa (y quizás a otros lugares más allá) cual es la situación de la psicología clínica en España: su historia y desarrollo, el sistema de formación PIR, regulación, legislación y desafíos presentes y futuros.

Aquí hablamos del contexto sociopolítico español en el que van surgiendo las actuales leyes sanitarias, la reforma psiquiátrica, el desarrollo de nuestro actual sistema nacional de salud y, por supuesto, la especialidad en psicología clínica. En este camino es inevitable hacer una parada en Asturias, comunidad en la que se llevó a cabo la primera experiencia PIR. Precisamente, la formación especializada (PIR) es explicada también en detalle: los contenidos y método de aprendizaje, rotaciones, competencias adquiridas, su relación con la psicoterapia, etc.

Terminamos señalando algunos aspectos a considerar en los próximos años, tales como seguir mejorando la formación, facilitar el acceso de la población a terapias efectivas, el trabajo de los psicólogos clínicos en atención primaria, la esperada creación de una especialidad infanto-juvenil y el acceso a puestos de dirección y gestión en los servicios sanitarios.

Es un trabajo en el que hemos elaborado con mucho cariño y cuya publicación en estas fechas nos llega como un pequeño y satisfactorio regalo de navidad anticipado. Espero que os guste.

La formación del Psicólogo Clínico: más allá del PIR

Hay profesiones en las que no importa lo mucho que sepas, siempre quedan cosas que aprender y margen para mejorar tu desempeño. La de los especialistas en psicología clínica es una de ellas (y probablemente también la de otros ámbitos de la psicología). Hacemos un trabajo que implica un desarrollo profesional constante, donde la actualización y el reciclaje de conocimientos son fundamentales si queremos ayudar de la manera más eficaz a las personas que requieren nuestros servicios.

Aquí hablamos de un conocimiento en construcción, con mucho por descubrir. Si bien es cierto que hemos avanzado bastante y estudiado a fondo todo lo relacionado con la psicoterapia y los tratamientos psicológicos, demostrando sus efectos beneficiosos de manera contundente, también lo es el hecho de que nos falta mucho camino por recorrer y tenemos varias asignaturas pendientes: conocer los mecanismos de cambio de la terapia, reducir el porcentaje de casos que no mejoran, desarrollar una teoría que integre de forma coherente todo lo que la investigación va demostrando (a veces, cosas que se contradicen mutuamente), etc.

Algunas personas han criticado en más de una ocasión nuestra formación, haciendo referencia a lo que ellas consideran carencias del PIR, como si fuera la única base de nuestra adquisición de habilidades y conocimientos. Sin embargo, no es poco frecuente encontrarse con clínicos con varias décadas de experiencia a sus espaldas que siguen acudiendo a cursos hasta el momento de su jubilación. Es lo que se denomina formación continuada. Son varias las maneras que uno puede escoger para seguir aprendiendo y mejorando. Sirva como ejemplo mi humilde historia personal de formación, teniendo en cuenta que más o menos, hasta donde yo conozco, es parecida a la de la mayoría de los especialistas* (y probablemente en mi caso el número de horas es pequeño en comparación con la de otros compañeros).

PIR (Psicólogo Interno Residente): 6.600 horas.

En el caso de los psicólogos clínicos, la base de la formación se encuentra en el PIR, una experiencia de aprendizaje que abarca cuatro años fundamentalmente prácticos (no en vano, se trata de una actividad debidamente remunerada y con un nivel de responsabilidad creciente), siendo el porcentaje dedicado a contenidos téoricos de entre un 15% y un 20%, y existiendo, en algunos casos, una parte de la actividad dedicada a la investigación. A las 6.600 horas aproximadas de formación hay que añadir el tiempo extra dedicado a actividades de atención continuada, realizadas en horario de tarde y cuya cantidad mensual varía entre unidades docentes. En mi caso, supusieron 600 horas más que no he incluido en mi cálculo.

Un artículo reciente (Reflexiones sobre la formación en Psicología Clínica: el camino hacia la Pericia), ha analizado de cerca algunos aspectos del PIR. Los autores han logrado explicar de forma clara y sincera lo que supone la residencia, aportando reflexiones como la siguiente: “Nuestra formación actual reúne condiciones que, en contraste con otras propuestas formativas menos exhaustivas (cursos de experto, másteres...), favorece la revisión y perfeccionamiento sucesivo de la práctica clínica en una amplia diversidad de contextos y durante un período de tiempo prolongado, así como la disponibilidad de figuras profesionales especializadas que supervisen el desempeño en la práctica clínica. No obstante, sentimos la necesidad de plantearnos potenciales cambios que permitan que los residentes iniciemos el camino hacia la excelencia profesional ya desde esta etapa inicial de nuestra formación. Más que dar con medidas específicas, pretendemos hacer propuestas generales que sirvan como estímulo para el debate y la reflexión persiguiendo de esta manera la integración de nuevas maneras de aprender en la formación PIR que nos permitan acercarnos a la pericia clínica”. Y, también: “...el objetivo último, que es propiciar al paciente el mejor cuidado posible. Este objetivo requiere la revisión de los errores profesionales para poder resolverlos. Cuando los errores se ocultan perdemos la meta de nuestra propia profesión, emprendiendo acciones que van más en la dirección de proteger nuestro propio ego que de cuidar al paciente”.

Formación universitaria de posgrado: 1690 horas.

Algo habitual en este trabajo es ver a compañeros y compañeras realizando uno o varios másteres universitarios, normalmente centrados en modelos específicos de terapia, pero también dedicados a ámbitos de intervención concretos (psicología clínica infantil, terapia grupal, terapia familiar…), investigación y otras cuestiones. Son cursos que suelen durar varios años y requerir un trabajo activo por parte del alumno (además de un desembolso económico importante) y que no se limitan a un título de máster: aquí también caben cursos de especialista universitario y de experto, por ejemplo. En un breve tiempo, podré sumar un buen número de horas más a mi propio contador en este apartado.

Formación acreditada (CFC y COP): 1273 horas.

Incluyo aquí todos aquellos cursos que no son impartidos por una universidad pero que han sido acreditados por la Comisión Nacional de Formación Continuada (CFC) de las profesiones sanitarias y aquellos otros acreditados por el Colegio Oficial de Psicólogos (COP). Los créditos CFC no se dan a la ligera: para que una actividad formativa sea acreditada por esta entidad hace falta que cumpla unos criterios mínimos de calidad, por lo que es evaluada previamente por varios expertos anónimos que se encargan de verificar que lo que se va a impartir es lo suficientemente bueno. Normalmente se trata de cursos breves, que pueden ir de las 8 horas a las más de 100 y abarcan contenidos muy variados: tratamientos específicos, técnicas, habilidades profesionales, métodos de evaluación, etc.

Formación no acreditada por CFC o COP: 309,5 horas.

Otra parte importante de nuestra formación está relacionada con cursos no acreditados por la CFC o el COP, pero si por otras instituciones y sociedades científicas. El hecho de que no se hayan acreditado no implica que no ofrezcan contenidos de calidad; en la mayor parte de los casos, lo que sucede es que ni siquiera se ha llegado a solicitar dicha acreditación (por falta de tiempo para completar los trámites u otros motivos). De nuevo, nos encontramos con cursos de duración y contenidos muy variados.

Congresos y jornadas: 363,2 horas.

La asistencia a varios congresos y jornadas por año es una práctica habitual de los clínicos. Ya sea para ponerse al día sobre temas específicos o para presentar algún trabajo científico, son momentos en los que la reflexión compartida se convierte en una experiencia de aprendizaje muy valiosa. Muchos de estos eventos están acreditados también (por CFC, COP y sociedades científicas), pero he decidido clasificarlas en un lugar a parte por sus características singulares.

El aprendizaje informal: las horas que no se pueden contar.

Por algún extraño motivo, a la mayoría todavía nos quedan fuerzas y ganas para hacer otras cosas que contribuyan a nuestro desarrollo profesional, cuando no nos encontramos haciendo tareas del máster, asistiendo a cursos y preparando alguna ponencia para el próximo congreso. Se trata de un aprendizaje más informal, pero no por ello menos válido, y que dividiría en tres tipos:

• La lectura obsesiva (y acumulación descontrolada) de libros y artículos sobre psicología clínica.
• Las conversaciones con otros colegas de profesión.
• La supervisión (de la que ya hablé en esta otra entrada).

En definitiva, aunque el título de especialista en psicología clínica se obtiene tras cuatro años de una formación que garantiza unas competencias y habilidades terapéuticas mínimas, el psicólogo clínico no deja de hacerse a sí mismo a lo largo de toda su carrera y siempre está buscando la manera de mejorar su propio desempeño, con la humildad y la curiosidad que esta profesión requiere.

*Por supuesto, esto no quiere decir que otros profesionales de la psicología no hagan también la misma o mayor cantidad de formación. El objetivo de esta entrada no es comparar el bagaje de los clínicos con el de otros psicólogos.

Lo que aprendo de los niños en la consulta de psicología clínica

 

Desde hace unas semanas estoy trabajando por las mañanas, temporalmente, en el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Gijón, donde acuden niños y niñas menores de 15 años, a la vez que mantengo las consultas en mi despacho por las tardes. El trabajo con menores es exigente y duro, ya que implica no solo intervenir con quien presenta el problema, si no también con su familia, además de ir ligado a la inevitable coordinación, muchas veces, con colegios, institutos y otros servicios o dispositivos en los que el niño participa. Además, si ya es complicada la psicología clínica en el caso de los adultos, donde estás en contacto constante con el sufrimiento humano más profundo, ver los problemas por los que pasan los más pequeños se convierte en una experiencia que requiere una preparación y habilidad considerables; no es plato de gusto de nadie ver las circunstancias tan dolorosas por las que tantas veces pasan. Por desgracia, la demanda de atención psicológica especializada a la infancia y adolescencia sigue creciendo año tras años, encontrándonos porcentajes de problemas psicológicos preocupantes.

Sin embargo, es un trabajo que también tiene su lado gratificante. Cuando se dan las condiciones necesarias y se lleva a cabo una buena intervención, chicos y chicas mejoran rápidamente, ¡mucho más que los adultos! A lo largo de las últimas décadas se han desarrollado toda una serie de tratamientos psicológicos dirigidos a solucionar una amplia gama de problemas y trastornos psicológicos: ansiedad, miedos, depresión, trastornos de la conducta alimentaria, problemas de sueño, adaptación a situaciones estresantes (divorcio de los padres, accidentes, desastres, etc.), problemas de conducta… la lista es larga. La Sociedad de Psicología Clínica de la Infancia y la Adolescencia de la Asociación Americana de Psicología (APA) tiene una página web en la que se describen estos problemas, los tratamientos disponibles y las pruebas de su eficacia, junto con otros recursos útiles (eso si, en inglés): Effective Child Therapy. Allí podemos ver que son varias las terapias que, a día de hoy, se consideran basadas en la evidencia (lo que no significa que otros tratamientos puedan ser igualmente efectivos, si no que todavía no han demostrado serlo): 
 

• Análisis aplicado de la conducta
• Terapia de conducta
• Terapia cognitivo-conductual
• Terapia cognitiva
• Terapia familiar (tanto conductual como sistémica)
• Psicoterapia interpersonal
• Entrenamiento en organización

Por cierto, la APA recomienda específicamente en dicha página el uso de medidas de monitorización de resultados para comprobar si la terapia está funcionando.

Más allá de terapias y pruebas varias, me gustaría compartir algunas impresiones personales sobre este enriquecedor trabajo, una lista de cosas que los niños, adolescentes y sus familias me van enseñando, esperando que pueda resultar útil y de interés tanto para otros psicólogos clínicos que trabajan en este ámbito como para padres preocupados por la salud mental de sus hijos.

• En los niños, el cambio es inevitable. Desde que nacemos, estamos preparados para desarrollarnos, nuestro organismo se encarga de ello automáticamente. La tendencia humana es hacia la adaptación, hacia la superación de las dificultades de la vida. Muchas veces nuestro trabajo (el de los adultos, profesionales o no) consiste en quitar de en medio los obstáculos que están impidiendo que el infante supere sus problemas. Si se dan las circunstancias adecuadas, los pequeños son capaces de salir adelante rápidamente.
  
  
• La gran mayoría de niños y niñas (por no decir todos) sufren por sus problemas y están deseando cambiarlos. Sobre todo en el caso de problemas de conducta, en ocasiones los mayores pensamos que “lo hacen a propósito” y que “no les da la gana” hacerlo de otra manera. Pero la realidad es otra: los chicos quieren encontrar una solución, solo que todavía no han tenido éxito. Y esto les frustra, creando un círculo vicioso del que es difícil salir. Por eso los adultos tenemos que asumir una mayor responsabilidad a la hora de ayudarles.
  
  
• Los niños (casi) siempre tienen ideas sobre cómo solucionar sus problemas. Algunas de ellas no servirán, pero es sorprende cómo la creatividad y la imaginación infantil puede dar lugar a propuestas muy buenas. Merece la pena y es recomendable dedicar un tiempo a hablar con ellos y escuchar lo que se les ocurre; siempre que sea posible (técnica y éticamente), conviene incluir en el plan de intervención sus propias ideas.
  
  
• A los niños les gusta que reconozcamos y respetemos sus habilidades, puntos fuertes e intereses. Un chico al que, a pesar de todos los problemas, le hacemos ver que lo aceptamos y que también sabemos separar y apreciar las cosas que hace bien (que, aunque no lo parezca, suelen ser la mayoría, no importa lo desesperante que sea la situación) es un chico que se siente seguro y confiado, lo que aumenta su motivación para aprender algo que le permita cambiar. 
   
• A los niños les gusta aprender. De hecho, ¡es algo que no pueden dejar de hacer! Tenemos que aprovechar esa capacidad. Decirle a alguien que no haga algo no es tan eficaz como enseñarle una conducta alternativa. A este respecto, un buen método es el utilizado por Ben Furman, quien propone que para cada problema que tiene un niño existe una habilidad que puede, con nuestra ayuda, aprender.
  
  
• Utilizar los temas que les gustan (personajes de ficción o imaginarios, videojuegos, deportes, aficciones) y ligarlos con el proceso terapéutico y los objetivos, si se hace bien, es más eficaz que la técnica psicológica más sofisticada y moderna. A los niños les gusta jugar y es más fácil implicarlos en el tratamiento si podemos hacerlo de forma lúdica. Que la terapia psicológica sea rigurosa no es incompatible con que también pueda ser divertida.
  
  
• Se preocupan mucho por sus padres y otros familiares y están muy pendientes de ellos. Aún cuando se estén “portando mal”, se muestren irritables o en conflicto con otras personas, eso no significa que no estén al mismo tiempo asustados y dolidos por lo que pasa en casa. Aunque parezca extraño, hay un porcentaje importante de problemas psicológicos en la infancia que en realidad son reflejo de la preocupación de los hijos por el estado de sus padres. Por eso es tan importante que cuando los mayores dicen aquello de “para que yo esté bien, el niño tiene que estar bien” les ayudemos a darse cuenta que la cosa más bien funciona a la inversa: “para que tu hijo esté bien, tú tienes que estar bien”.

Psicoterapia a medida: características de las personas a tener en cuenta

Tal y como señalan John Norcross y Bruce Wampold, el clínico experimentado sabe muy bien que un enfoque terapéutico basado únicamente en elegir una tratamiento específico para un trastorno concreto es una práctica “incompleta y no siempre efectiva”. En efecto, “los resultados acumulados de diferentes investigaciones demuestran que, de hecho, frecuentemente es efectivo adaptar la psicoterapia a la persona en su totalidad”. Estamos hablando, por supuesto, de aquello que en la literatura especializada ha recibido varios nombres, prevaleciendo los de “adaptar el tratamiento” y “responsiveness” (término de difícil traducción al español y que tiene ver con el ajuste entre consultante y clínico). Al final, lo que obtenemos es “una nueva terapia para cada persona”. En definitiva, de lo que se trata es de considerar las circunstancias particulares de cada caso y adaptarse a ellas, sin perder de vista lo que la investigación vigente nos dice al respecto sobre la eficacia de la psicoterapia.

El segundo volumen de “Psychotherapy Relationships That Work” (tercera edición) se centra en estas cuestiones. Se han analizado diferentes factores y revisado los estudios al respecto de forma minuciosa, categorizando finalmente cada uno de ellos en función de su eficacia mostrada. Se trata de elementos transteóricos, no asociados a una corriente determinada, potencialmente aplicables por parte de conductistas, cognitivistas, humanistas, sistémicos... El psicólogo clínico experto sabe cómo traducir estos factores en los términos de su modelo de referencia; sabe integrar y lo hace de una forma sensata y coherente. Al contrario de lo que algunos piensan, la integración es la tendencia seguida por los profesionales más expertos y esto no tiene nada de pseudocientífico. De hecho, utilizar un único método de tratamiento puede hacer que el ejercicio profesional del psicólogo se limite de tal manera que termine tratando solo a aquellas personas que encajen con su manera de trabajar, produciéndose un buen número de abandonos y de fracasos terapéuticos.“La realidad clínica es que ningún tipo de psicoterapia es efectiva para todos los pacientes y situaciones, sin importar lo buena que resulte para algunos. La práctica basada en la evidencia demanda una perspectiva flexible, si no integradora (...) Ninguna teoría es uniformemente válida y ningún mecanismo de acción terapéutico es igual de aplicable a todos los individuos. El objetivo es elegir diferentes métodos, posturas y relaciones de acuerdo al paciente y al contexto. El resultado es una terapia más eficiente y eficaz, y que encaja tanto con el cliente como con el clínico”.

Los factores estudiados en el citado libro (cuyos resultados fueron publicados previamente en revistas internacionales de reconocido prestigio) aparecen listados en la siguiente tabla:

Es importante señalar que varios de estos elementos han sido estudiados con diseños aleatorizados controlados realizados con muestras grandes, lo cual permite concluir con mayor confianza que la relación es causal y no meramente correlacional: es decir, el hecho de adaptar la terapia en función de las características señaladas produce mejores resultados.

Por el contrario, hay una serie de actitudes que los profesionales debemos evitar si queremos que el proceso terapéutico sea exitoso, y que se muestran en la siguiente tabla (para más información, ver la entrada de mi blog sobre Seis maneras basadas en la evidencia de fracasar como psicólogo):

En próximas entradas comentaré algunos de estos métodos de adaptación. De momento, hoy vamos a ver lo referido a acomodarse a las preferencias de los consultantes. Hace poco alguien me comentaba en una red social que los psicólogos debemos ejercer de expertos y aplicar un tipo de tratamiento determinado (basándonos en su supuesta superioridad científica), sin tener en cuenta las preferencias de las personas. Sin embargo, la investigación ha demostrado que esto no es así: una actitud de ese tipo lleva a un mayor número de abandonos y a resultados más negativos.

Se han identificado tres categorías con respecto a las preferencias que una persona puede tener acerca de la terapia psicológica.

• Preferencias sobre las actividades a realizar: esto incluye aspectos como llevar a cabo tareas conductuales entre sesiones, ejercicios experienciales, maneras de realizar la entrevista (mayor o menor directividad), número y frecuencia de las sesiones o el propio formato (individual o grupal, por ejemplo).
  
  
• Preferencias sobre el/la terapeuta: que pueden incluir características sociodemográficas (género o edad, por ejemplo), de personalidad o de estilo del profesional. Recordemos que no hay diferencias significativas en la eficacia de los clínicos en función de variables sociodemográficas; no es eso lo que se está considerando aquí, si no el ajuste entre el tipo de psicólogo y las preferencias del consultante. Por ejemplo, para algunas personas resulta incómodo tratar ciertos temas con psicólogos del sexo opuesto; tanto como para poder llegar a abandonar o no acudir a una terapia por este único factor.
  
  
• Preferencias sobre el tratamiento: tiene que ver con el tipo de terapia. Cada vez se ve más en consulta que la gente viene informada sobre diferentes orientaciones teóricas. Algunos rechazan intervenciones conductistas y otros los prefieren de ese tipo. Quizás aquí el profesional empecinado en que solo hay un modelo válido (casualmente, el suyo) pueda alegar que da igual que una persona prefiera una terapia psicodinámica y que lo que se debe hacer es convencer al consultante de que está en un error y que lo que necesita es terapia X o Y. Es una opción, pero la manera en que se explique esto puede funcionar o no. Lo deseable, lo que dicen los estudios, es otra cosa. Lo veremos en unas líneas.

Lo manera más frecuente de tener en cuenta las preferencias de los pacientes es preguntando y hablando directamente acerca de ellas. Sin embargo, hay algunos cuestionarios específicos más estructurados (como, por ejemplo, el Inventario de Preferencias de Cooper-Norcross; no está traducido al español – yo hice mi propia traducción, sin validar -, pero me parece muy interesante) y estrategias de evaluación cualitativas estandarizadas (por ejemplo, la Entrevista de Preferencias del Tratamiento de Vollmer y colaboradores).

Un equipo de investigadores encabezado por Joshua Swift llevó a cabo un meta-análisis que permitió obtener los siguientes resultados: pacientes cuyas preferencias no fueron consideradas o a los que ni siquiera se les dio la opción de elegir, tenía 1.79 veces más probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con aquellos cuya terapia se ajustaba a sus preferencias. Además, proporcionar el tratamiento preferido se asocia a resultados superiores (con un tamaño del efecto pequeño, pero siendo una diferencia estadísticamente significativa). Es curioso comprobar que, en términos generales, la gente no difiere en su grado de satisfacción con el tratamiento en función de si es el preferido por ellos o no. Sin embargo, si que hay diferencias en variables de proceso y de resultado.

En base a esta información, parece necesario que los especialistas tengamos en cuenta esta variable a la hora de planificar una terapia psicológica. Las siguientes serían algunas recomendaciones clave para poder hacerlo de forma eficaz:

• Evaluar las preferencias de cada persona en cuanto al tipo de actividades, terapeuta y tratamiento, con especial atención a aquellas que son más importantes para él/ella (tanto por deseadas como por rechazadas). Y hacerlo no solo al principio del proceso, si no a lo largo de toda la terapia (las preferencias pueden cambiar o la persona sentir que no se están teniendo en cuenta realmente).
  
  
• Eliminar barreras que dificulten que la persona exprese sus preferencias (por ejemplo, falta de información sobre diferentes tipos de terapia) y animarle a hacerlo, sobre todo cuando se trata de cuestiones de las que puedan no estar hablando por miedo a ofender o molestar al profesional.
  
  
• Explicar con claridad las diferentes opciones, haciendo referencia incluso a la evidencia disponible, pero tratando de mantenerse neutral. Esto es mejor hacerlo antes de comenzar la terapia.
  
  
• Mostrar aceptación y no juzgar a la persona sean cuales sean sus preferencias, excepto que haya alguna contraindicación ética. Esto no es incompatible con el hecho de que el clínico pueda expresar, de forma respetuosa, sus recelos sobre si las elecciones de la persona van a ser las mejores para ella. La toma de decisiones en cuanto a la intervención debe hacerse de forma colaborativa entre ambos.
  
  
• Preguntar por experiencias terapéuticas previas: ¿qué le resultó útil? ¿Qué fue lo que no funcionó o no le gustó?
  
  
• Hay que tener en cuenta hasta qué punto evaluar estos aspectos; como casi todo, depende de cada individuo. Para alguno, precisamente, su preferencia será que no indaguemos en sus preferencias y que seamos nosotros quienes decidamos cómo abordar el motivo de consulta.

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (IX): manejo de la contratransferencia y reparación de rupturas

Llegamos a la última parte de esta colección de entradas dedicadas a las “relaciones terapéuticas basadas en la evidencia”. En próximas semanas me dedicaré a desgranar los factores relacionadas con cómo adaptar la terapia a determinadas características de las personas que consultan. De momento, echaremos un vistazo a dos cuestiones muy importantes: el manejo de la contratransferencia y la reparación de rupturas en la alianza. Personalmente, entiendo el concepto de contratransferencia de una manera despojada de su significado psicoanalítico clásico, como las reacciones que inevitablemente suscitan en nosotros algunas personas. La reparación de las rupturas, por otro lado, está muy relacionada con el tema del feedback, de central interés para mi (en este artículo se pueden ver algunos ejemplos que podrían considerarse como rupturas y reparaciones).

Manejo de la contratransferencia

Referencia: Hayes, J. A., Gelso, C. J., Goldberg, S., & Kivlighan, D. M. (2018). Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55(4), 496-507.

Para muchos, el término “contratransferencia” está inflexiblemente asociado a la metodología de la primera persona en utilizarlo, nada menos que el polémico Sigmund Freud. En los inicios del psicoanálisis se entendía como un proceso indeseable del que debía estar desprovisto el psicólogo eficaz. Sin embargo, décadas de investigación y teoría en psicoterapia han ido dando otros tintes al concepto de contratransferencia, alejados de los principios indemostrables del psicoanálisis clásico, convirtiéndolo en un factor de interés para clínicos de diferentes orientaciones teóricas y partidarios de muy diversos métodos, operativizado de tal manera que pueda ser objeto de estudios cuantitativos y cualitativos.

Existen varios tipos de definiciones que intenta describir qué es la contratransferencia pero, basándonos en la explicación integradora que proponen los autores del presente estudio, se puede decir que hace referencia a las reacciones internas y externas que experimentan los profesionales ante los consultantes y que implican “conflictos no resueltos” (este término se puede sustituir por cualquier otro más afín al modelo teórico del terapeuta: esquemas cognitivos, patrones de respuesta aprendidos, etc.). Las personas a las que atendemos nos producen reacciones, especialmente cuando se tocan temas relevantes en nuestra propia historia/experiencia. Esto no tiene que ser negativo: la clave está en cómo respondemos a ellas en una manera que favorezca el proceso terapéutico. La hipótesis que se plantea es que un manejo más eficaz de estas reacciones conducirá a mejores resultados.

Ciertas conductas del profesional nos permiten detectar la presencia de contratransferencia en una sesión de terapia. Por ejemplo, evitar hablar de temas delicados para el clínico, distorsiones en lo que el consultante dice o muestras de ansiedad. La gestión de estas experiencias se ha evaluado habitualmente mediante el Inventario de Factores de Contratransferencia (desarrollado por Van Wagoner y colaboradores) y más recientemente (2017) se ha desarrollado la Escala de Gestión de la Contratransferencia (Perez-Rojas y colaboradores).

El meta-análisis realizado en esta ocasión estudió los siguientes tipos de relaciones:

• Reacciones de contratransferencia y resultados de la terapia: se encontró una relación significativa (tamaño del efecto pequeño) con un signo negativo (a mayor número de conductas de este tipo, peores resultados), analizando 14 estudios (973 participantes).
  
  
• Gestión de la contratransferencia y resultados: con un tamaño del efecto entre pequeño y mediano, en una muestra de 9 estudios (con 392 participantes en total), se encontró una relación significativa (mejor manejo de la contratransferencia se asocia a mejores resultados).
  
  
• Reacciones de contratransferencia y gestión de la contratransferencia: el análisis de 13 estudios (1394 individuos en total) mostró una relación significativa negativa entre ambos factores (mejor manejo de la contratransferencia se asocia a menos reacciones indeseables).

Algunos expertos están estudiando programas formativos que permitan mejorar la habilidad para manejar la contratransferencia de los clínicos. Entre otras cuestiones, se plantea llevar a cabo una práctica reflexiva, una estrategia de aprendizaje basada en la experimentación y análisis de los propias reacciones y procesos relacionados con la materia. En este caso concreto, se enseña a los futuros especialistas a identificar reacciones contratransferenciales e ir anotándolas para, posteriormente, recibir feedback dentro de un contexto de supervisión. “Una gestión eficaz de la contratransferencia requiere compromiso y voluntad continuos para examinar la propia salud, reacciones a los clientes, motivaciones para trabajar en psicoterapia y el efecto de la propia práctica clínica en la vida del profesional, para principiantes. Hemos descubierto que la supervisión por pares para psicoterapeutas experimentados puede ser un espacio de valor incalculable para poder valorar estos asuntos”.

Prácticas recomendadas:

• Trabajar las reacciones de contratransferencias internas, no dejarse llevar por ellas.
   
• Establecer el hábito de auto-observarse, de forma honesta, imparcial y persistente.
  
  
• Trabajar en la propia salud del profesional, incluyendo los límites saludables con los consultantes, así como el auto-cuidado.
  
  
• La terapia personal puede ser una opción a considerar en el caso de problemas crónicos con conductas de contratransferencia.
  
  
• Mantener supervisión clínica frecuente.
  
  
• Reconocer el error cometido cuando se ha producido una reacción inadecuada en sesión.
  
  
• Realizar prácticas regulares de meditación puede ser beneficioso.

Reparar rupturas en la alianza

Referencia: Eubanks, C. F., Muran, J. C., & Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 508-519.

A pesar de lo que la palabra “ruptura” pueda sugerir, el concepto no alude necesariamente a problemas de gran intensidad y sin solución en la relación entre psicólogo y consultante. Más bien, estamos hablando de un tipo de deterioro en la alianza terapéutica que se puede reflejar de diferentes maneras: falta de acuerdo en los objetivos, falta de colaboración o entendimiento o problemas relativos al vínculo emocional típico del contexto terapéutico. A veces las rupturas si son “dramáticas”, pero en la mayoría de los casos se hacen notar de forma sutil y la frecuencia con la que tienen lugar durante los tratamientos psicológicos es mucha más alta de lo que pudiera parecer.

Según los expertos, estas rupturas pueden ser de dos tipos, en función de cómo se manifiesten: distanciamiento (caracterizadas por conductas de evitación y pasividad, por ejemplo) o confrontación (se expresa rabia o descontento con algún aspecto de la terapia). Para resolver estas tensiones, existen estrategias tanto directas como indirectas que, a su vez, pueden ser inmediatas o expresivas.

Las rupturas en la alianza y su reparación pueden valorarse mediante observación (por métodos de auto-informe directos e indirectos o basados en la observación de otros profesionales) y existen algunas medidas estructuradas como el Cuestionario Post-Sesión de Muran y colaboradores, la Escala de Negociación de la Alianza de Doran y otros o el Sistema de Evaluación de Resolución de Rupturas (3RS, Eubanks y colaboradores). Este último es un método de observación de sesiones que incluye la descripción de marcadores que indican la presencia de rupturas en la alianza, así como estrategias que puede utilizar el clínico para resolverlas. El 3RS ha mostrado en algunos estudios su utilidad; por ejemplo, en casos tratados desde un enfoque de terapia cognitivo conductual y otros en los que se empleaba terapia dialéctica conductual.

En el estudio actual se llevaron a cabo dos meta-análisis:

• Rupturas en la alianza, resolución y resultados de la terapia (11 estudios analizados. 1314 individuos): los datos mostraron que las resoluciones de rupturas se asocian a mejores resultados de forma significativa (tamaño del efecto moderado).
  
  
• Entrenamiento en resolución de rupturas (6 estudios analizados, 276 profesionales en formación o supervisión): en este caso no se encontró una relación significativa entre la formación en estrategias de resolución de rupturas en la alianza y mejores resultados en terapia, aunque los autores señalan que la futura acumulación de estudios podría arrojar datos más positivos.

Una formación dirigida a mejorar la habilidad de reparar este tipo de rupturas debe comenzar por enseñar a detectar los indicadores adecuados. Debido a que es un aspecto de la terapia difícil de manejar por los clínicos, especialmente cuando la experiencia es escasa, es importante disponer de supervisores que sepan tratar estas situaciones creando un contexto en el que el supervisado se sienta seguro, y que sepan modelar las estrategias eficaces para resolver los impasses. La metodología de entrenamiento puede incluir revisar sesiones grabadas en vídeo, realizar ejercicios de role-playing, practicar atención plena, lecturas específicas o aprender a utilizar medidas estandarizadas.

Prácticas recomendadas:

• Estar atento a la presencia de indicadores de rupturas en la alianza.
  
  
• Reconocer abierta y directamente la ruptura, de forma no defensiva, animando al consultante a hablar acerca de su experiencia. Si no es adecuado hacerlo de forma directa, hacerlo indirectamente (modificando las tareas o metas de la terapia).
  
  
• Empatizar y validar los sentimientos negativos acerca de la ruptura.
  
  
• Aceptar la propia responsabilidad en la ruptura, sin culpar a la otra persona.
  
  
• Considerar, cuando sea apropiado, la posibilidad de relacionar lo sucedido en sesión con los patrones relacionales del consultante fuera de la consulta.
  
  
• Aprender a reconocer y tolerar los sentimientos que pueden acompañar a las rupturas y afectar a algunos profesionales (confusión, ambivalencia, incompetencia, culpa…).

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (VIII): expresión emocional

Hoy toca una entrada un poco más breve de lo habitual (la falta de tiempo es lo que tiene), donde expongo los resultados sobre uno de los factores que aparecen por primera vez en el manual editado por John Norcross: la expresión emocional. 

 Expresión emocional

Referencia: Peluso, P. R., & Freund, R. R. (2018). Therapist and client emotional expression and psychotherapy outcomes: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 461-472.

La expresión de determinadas emociones en momentos específicos del proceso terapéutico ha mostrado ser un factor muy importante que puede asociarse a buenos resultados en psicoterapia. Y esto es así aunque el método u orientación teórica de los psicólogos clínicos sea diferente; cada cual le dará una interpretación distinta en función de sus presupuestos teóricos de base: experiencia emocional correctiva, modelado, regulación emocional, modificación de esquemas… La cuestión es que es difícil imaginar una terapia eficaz en la que no se preste atención, en un momento dado, a las emociones implicadas en el trabajo que se realiza en sesión. Al fin y al cabo, “desde una perspectiva bioevolutiva, las emociones sirven a un propósito crucial para la supervivencia de las especies, proporcionando información sobre las situaciones que consideramos significativas a nivel personal. Esta información se usa para fomentar acciones al servicio del auto cuidado”.

Hay diferentes escalas que miden la expresión emocional en terapia, existiendo versiones españolas de la Escala de Afecto Positivo y Afecto Negativo (PANAS) de Watson y Clark y de la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) de Bagby y colaboradores.

Para analizar la influencia de este factor en terapia se han realizado cuatro meta-análisis:

• Relación entre expresión emocional del terapeuta y resultados (13 estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano).
  
  
• Relación entre expresión emocional del consultante y resultados (42 estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano-grande).

• Relación entre expresión emocional del terapeuta y proceso terapéutico (seis estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano).
  
  
• Relación entre expresión emocional del consultante y proceso terapéutico (20 estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano).

La suegerencias de cara a la formación de futuros profesionales de la psicología clínica tienen que ver con enseñarles a detectar la presencia (o ausencia) de las emociones de los consultantes, a quienes pueden ayudar a expresar, etiquetar y procesar aquellas en el contexto de la terapia. Conocer en profundidad los conocimientos científicos y teóricos sobre las emociones es también un aspecto clave, junto con aprender a utilizar de forma fiable alguno de los instrumentos de medida disponibles. Se aconseja, también, conocer modelos de terapia en los que la expresión emocional juega un papel importante. Como es habitual, aquí también se hace la recomendación de grabar sesiones en vídeo y revisarlas en supervisión.

Prácticas recomendadas:

• Aprovechar las oportunidades que aparezcan para ayudar a las personas a expresar y procesar emociones relevantes para los objetivos de la terapia.

• Evitar conductas que inhiben o dificultan la expresión emocional (criticar, interpretaciones dogmáticas, inflexibilidad, etc.).
  
  
• No evitar mostrar emociones por parte del terapeuta.
  
  
• Dirigir la atención de los consultantes hacia las señales de la presencia de alguna emoción, con el fin de facilitar su adecuado procesamiento.