martes, 28 de junio de 2022

Trampas que dificultan el vínculo terapéutico

Que lo que haga el profesional de la psicología en psicoterapia puede tener resultados negativos, en cuanto al tratamiento de una persona determinada, es algo que ya he comentado en repetidas ocasiones en este blog. Hoy, una vez más, vamos a incidir en este asunto, siempre con la intención de subrayar nuestra responsabilidad como clínicos y animar a la reflexión y autocrítica acerca de cómo las cosas que hacemos y las actitudes que adoptamos en consulta pueden influir en el desarrollo y resultado de la terapia.

Miller y Rollnick, los autores de la Entrevista Motivacional (un modelo de intervención de largo recorrido y de eficacia demostrada en muchas situaciones, muy bien explicado en la más que recomendable tercera edición de su libro), hablan de seis tipos de “trampas” que dificultan el vínculo terapéutico. Se trata de categorías de comportamiento del psicólogo que interfieren en la alianza terapéutica; como ya sabemos (y se ha repetido a menudo en este espacio), dicha alianza es uno de los factores fundamentales para que la psicoterapia sea eficaz: si aquella no funciona, no cabe esperar un buen resultado del tratamiento.

Veamos en qué consisten estas seis trampas, esperando que su exposición sirva para que el profesional las tenga en cuenta, esté atento a su aparición y ponga los medios necesarios para evitar caer en ellas; o, si ya ha caído, buscar la mejor manera de salir a tiempo.

 

Trampa de la evaluación.

Aquellas situaciones en las que el clínico dedica una proporción exagerada del tiempo disponible en consulta a realizar una evaluación formal, mediante la aplicación de cuestionarios, pruebas o preguntas estructuradas. Por supuesto, hacer una buena evaluación del caso es importante y necesario; aquí de lo que se advierte es del peligro de centrar la sesión casi exclusivamente en este aspecto, dejando de lado otro tipo de temas que también son relevantes.

 

Trampa del experto.

Se cae en ella cuando el clínico asume de una manera rígida una actitud del tipo “aquí el profesional soy yo y sé lo que es mejor para ti”. No hay duda de que estamos en el deber de aceptar y trabajar como expertos que somos en nuestro campo y que la relación terapéutica es asimétrica; los psicólogos clínicos somos los profesionales y tenemos nuestra responsabilidad. Aquí de lo que se habla es de esa especie de “terapeutacentrismo” que trata de imponer nuestra visión de los problemas y necesidades de la persona sin tener en consideración las ideas, puntos de vista, recursos personales o cuestionamientos que puedan hacer los consultantes.

 

Trampa del foco prematuro.

En este caso hablamos de pasar de manera muy rápida a centrarnos en un aspecto específico del problema de la persona, sin haber dedicado un tiempo suficiente a explorar otros ámbitos y necesidades del caso. Por ejemplo, supongamos que llega una persona a consulta derivada por un problema de “abuso de alcohol”. La trampa se daría si nos pusiéramos a trabajar inmediatamente en el problema del alcohol sin haber indagado o tenido en cuenta otras circunstancias de la persona, ver qué otros problemas pueden estar presentes en la vida de esta persona y que deberían ser enfocadas durante la terapia.

 

Trampa de la etiqueta.

Bien conocida y criticada por muchos (entre los que me incluyo), tiene que ver con tratar trastornos y no personas; es decir, asignar a la persona una etiqueta (como puede ser un diagnóstico, ya sea “trastorno de personalidad”, “depresión”, “trastorno de ansiedad generalizada”, “psicótico” o “alcohólico”, por ejemplo) y quedarse en eso, reduciendo todos los comportamientos del etiquetado al rótulo que le hemos puesto, en lugar de llegar a una formulación de caso compartida, contextualizada, que explique qué está sucediendo, más allá del síntoma y del diagnóstico, independientemente de que después se pueda poner un diagnóstico de este tipo o no. Lo problemático es tratar a la persona como un “trastorno con patas” o algo similar y no ver a quien está detrás de la etiqueta.

 

Trampa de la culpa.

Nos podemos imaginar fácilmente a qué hace referencia esta, ¿verdad? Efectivamente, culpar al consultante de sus problemas o de la falta de progresos en la terapia. Esto puede hacerse de forma explícita, pero también implícita, mediante el tipo de preguntas que planteamos o nuestras respuestas a su relato, verbales y no verbales. Sin dejar de lado la importancia de que cada persona asuma su parte de responsabilidad en lo que le pasa, es un enfoque muy reduccionista y poco beneficioso dejar de lado las circunstancias que rodean al problema (contexto, historia, vivencias, etc.).

 

Trampa de la charla.

Sucede a menudo: las sesiones se centrar en conversaciones que, aun pudiendo ser del interés de la persona y del profesional, se alejan de lo que sería deseable o necesario trabajar, los aspectos nucleares relacionados con el contexto de la terapia, unos objetivos más o menos definidos y un plan de acción consensuado. Se habla de diversas cosas sin un rumbo claro, sin una intencionalidad, evitando los temas relevantes.

 

Estas son las seis trampas referidas por los autores mencionados anteriormente. Aunque no me sienta orgulloso de ello, he reconocer que en más de una ocasión he caído en varias de ellas. Sé que en algún momento será probable que vuelva a pisar terreno peligroso, así que procuraré estar atento para no repetir mis errores.

 

¿Y tú? ¿A ti te ha pasado? ¿Has caído en alguna de estas trampas o en otras que se te ocurran?

miércoles, 4 de mayo de 2022

Especialidades de la casa

No recuerdo quién fue, pero sé que hace tiempo vino una persona a consulta y me contó algo interesante. Antes de tener la sesión conmigo, había ido a otra psicóloga que, después de tres sesiones, le dijo que no sabía cómo ayudarle porque ella era experta en trauma y no había encontrado ningún trauma en su historia después de evaluar su caso cuidadosamente. Así que le recomendó buscar a otro profesional.

Esta breve anécdota me lleva a dos tipos de reflexiones. La primera tiene que ver con la actitud de esta psicóloga, de la que destacaría su honestidad y ética profesional, algo que, desgraciadamente, no siempre está presente en nuestra práctica profesional. Reconocer que uno no sabe cómo ayudar a una persona no es fácil y, sin embargo, es signo de competencia: los clínicos no siempre encontramos la manera de ofrecer un servicio eficaz, hay situaciones que se nos escapan y eso no dice nada negativo acerca de nuestra profesionalidad; al menos, no siempre. A veces, lo mejor que podemos hacer para ayudar a una persona es derivarla a otro psicólogo. Eso es una buena práctica, como se dice en el mundo sanitario, “basada en la evidencia”. Otros, al contrario que la mencionada compañera, podrían haberse quedado anclados en su modelo y “forzar” la información recogida para hacer que encajase con su forma de trabajar (el sesgo conocido como “lecho de Procusto”). Siempre es posible terminar encontrando algún suceso en la vida de cualquiera de nosotros que se pueda catalogar como “trauma”. Y si no lo reconocemos como tal, ya habrá alguna forma de convencernos de lo contrario (“ese es tu problema: que no reconoces que tienes un trauma y por eso estás así” o alguna fórmula similar). Lo anterior podría suceder, por cierto, sin mala intención por parte del profesional, si no como parte de un proceso automático de distorsión de la información (o, como se suele decir, por “deformación profesional”; cuando a uno se le entrena para ver “traumas”, “duelos” o “trastornos de personalidad”, es fácil que vea más de la cuenta). En resumen: bravo por esta compañera, capaz de reconocer los límites de sus competencias (todos los tenemos) y de anteponer el bienestar de la gente a la que atiende al suyo propio (no olvidemos que en un contexto privado no tener más sesiones con alguien implica menos ingresos económicos).

La segunda reflexión, la principal de este escrito, tiene que ver con la supuesta necesidad de especializarse en problemas concretos: trauma, duelo o eso que llamamos “trastornos mentales” o “psicopatología” (trastornos de la personalidad, adicciones, ansiedad, depresión, trastorno obsesivo compulsivo…). Sucede con cierta frecuencia que, una vez que se hace un diagnóstico de este tipo, otros profesionales o los propios afectados terminan buscando a un psicólogo especialista en la etiqueta que se acaba de poner. En otros ámbitos de la vida esto tiene bastante sentido, ¿pero es así también en el campo de la psicología clínica? ¿Si estoy deprimido, el tratamiento será más eficaz si me atiende un especialista en depresión en comparación con otro clínico que no se haya especializado en ese tipo de problemas?

En mi opinión, en el campo de la psicología clínica, hablar de especializarse en un diagnóstico específico es problemático. Supone una visión limitada y distorsionada de lo que es la salud mental en la que los problemas psicológicos se equiparan a las enfermedades físicas, de las que podemos hacer un diagnóstico objetivo bien definido y aplicar, en consecuencia, un tratamiento concreto. Pero no, los problemas psicológicos no son enfermedades mentales, por mucho que algunos traten de vender ese discurso. Curiosamente, hay quien ha tratado de atacar la especialidad en psicología clínica bajo el pretexto de que “no son especialistas en nada”, afirmando que habría que seguir el mismo camino de las especialidades médicas; así, del mismo modo que existen los especialistas en cardiología o traumatología, debería haber psicólogos especialistas en adicciones o en trastornos del estado o del ánimo, trastornos de la personalidad, trastornos relacionados con la ansiedad… Lo cual, como mínimo, evidencia una falta de conocimiento y formación bastante preocupante acerca de cómo entender el comportamiento humano, sus dificultades y formas de abordarlo. Para llevar a cabo una terapia eficaz lo que hace falta es conocer las formas en las que las personas nos vemos atrapadas por lo que llamamos problemas psicológicos y los principios que nos permiten producir cambios beneficiosos para nuestra salud. Así, es necesario saber cómo evaluar un caso y llegar a una formulación (explicación hipotética de lo que sucede) contextualizada, es decir, que tenga en cuenta las circunstancias en las que aparecen y se mantienen las dificultades de la persona. Porque estas, al contrario que las enfermedades, están asociadas a las circunstancias de su vida y a cómo se relaciona con ellas. Lo que llamamos “síntomas” tienen un sentido si comprendemos lo que le está pasando y no son meras señales de la presencia de un problema en la fisiología de su organismo. Lo que es importante, de nuevo, es conocer todos esos procesos comunes que llevan a la aparición de esos “síntomas” y “trastornos”, ya que son estos los factores que, en nuestro trabajo, debemos encarar como aspectos fundamentales sobre los que intervenir para conseguir que los problemas se solucionen. Si solo nos quedamos en los síntomas y los vemos como cosas diferentes entre sí, además de considerarlos “patológicos” o “disfuncionales” y como la diana terapéutica, corremos el riesgo de perder la verdadera esencia de la intervención psicológica y, por lo tanto, de ser de poca ayuda para quienes lo necesitan. Especializarse en un diagnóstico concreto puede llevar a una atención deficiente. Para el profesional especialista en algo similar siempre existe el riesgo de acabar viendo el trastorno en el que es experto con mayor frecuencia de la que cabría esperar (falsos positivos), del mismo modo que el experto en trauma podrá, equivocadamente, considerar que ciertas experiencias vividas por una persona han sido traumáticas y deben tratarse, a pesar de que otros (especialmente, el individuo evaluado) no lo consideren así; o el especialista en duelo hará lo propio con las situaciones que impliquen “pérdidas” significativas (¿quién no ha experimentado alguna en su vida?). Por supuesto, esto son generalizaciones llevadas un poco al extremo; seguramente, la mayoría de psicólogos/as especializados/as en problemas concretos como los señalados desempeñarán su labor con buen juicio y mejor práctica, con la ética siempre de su lado. El problema es la minoría potencialmente dañina.

Una de las pocas, si no la única, especialidades a las que le puedo ver sentido es a formarse en un modelo de intervención específico (y si pueden ser varios, mejor todavía). Aquí el clínico lo que aprende es a comprender cómo se forman, mantienen y solucionan los problemas psicológicos, con independencia de la etiqueta que se les ponga a los mismos. De esto debería ir la psicología clínica, en mi opinión: se trata de especializarse en las personas y las relaciones entre ellas y el mundo, no en sus entidades diagnósticas de dudosa validez y utilidad.

 

miércoles, 20 de abril de 2022

Psicología tóxica

 

Esta mañana, de casualidad, me encontré con un artículo titulado “Madres tóxicas: ocho características que las diferencian”. El escrito en cuestión se basa en las declaraciones de una psicóloga, de la que suponemos que es experta en estas cuestiones, que no tiene problemas en utilizar términos  centrados en supuestos rasgos de personalidad de las malvadas madres que describe, con los que alude a su “falta de autoestima”, tildándolas de “manipuladoras”, “narcisistas” o “celosas” y que, al parecer, “utilizan a sus hijos para conseguir sus sueños”.

El uso del término “tóxica” para referirse a una persona se ha generalizado en los últimos años. No es que tenga nada de especial, palabras despectivas que se focalizan en el comportamiento de un individuo de manera totalmente descontextualizada se han venido utilizando desde tiempos remotos. A mí no me preocupa que una persona cualquiera utilice dicha palabra para explicar su visión del mundo y sus experiencias. Lo que sí me inquieta bastante es ver a profesionales de la psicología extender el uso de términos similares, sobre todo si lo hacen en una situación en la que hablan como expertos (en su consulta o en los medios de comunicación, por ejemplo).

La cuestión es preocupante: una búsqueda básica en internet del término “madres tóxicas” nos lleva a multitud de páginas web que hablan del asunto, siendo gran parte de ellas páginas profesionales de psicólogos/as. No es un caso aislado el de la psicóloga del mencionado artículo, por desgracia. Esto es problemático en varios sentidos. En primer lugar, estigmatiza a las personas a las que se cataloga como “tóxicas”. Se les cuelga una etiqueta que define su forma de comportarse de manera desagradable, creando o manteniendo una visión negativa que no favorece que otras personas tengan interacciones agradables con ellas. No deja de ser curioso que se hable de “madres” y no de “padres”. Si, hay en internet entradas sobre “padres tóxicos”, pero casi siempre para referirse a ambos progenitores y no exclusivamente a los varones. Aquí vemos que están entrando en juego estereotipos y visiones despectivas sobre las mujeres como madres, incluyendo ciertas dosis de machismo. En segundo lugar, dice muy poco de un profesional el hecho de recurrir a este tipo de términos para describir (y ya no digo explicar) la conducta de las personas. Lo que hacemos todos y cada uno de nosotros lo llevamos a cabo en un contexto, en unas circunstancias determinadas, partiendo de una historia personal en la que hemos aprendido a responder de formas concretas a las situaciones en las que nos encontramos. Nuestros actos tienen un sentido, cumplen una función, y no se pueden entender exclusivamente por si mismos. Decir que alguien es “controlador”, “narcisista” o “tóxico” es no decir nada, en términos psicológicos. Es etiquetar sin comprender ni explicar. Es ver solo un detalle del cuadro fuera de su marco. Debemos plantearnos qué sucede para que esa madre se comporte así, dentro de esa familia, en ese período específico, dada su historia personal y dadas otras circunstancias más amplias. Por último, cuando uno habla como profesional de la psicología debe asumir la responsabilidad de lo que comunica a la población. El discurso debe estar basado en el conocimiento vigente más relevante y no en las teorías personales o ideología de cada uno. Hablar de “toxicidad” es patologizar y supone legitimizar visiones del mundo que no son necesariamente ciertas (“se lo oí decir a una psicóloga en la radio” como argumento de peso para mantener situaciones poco saludables). Estoy convencido que muchos de estos profesionales dicen lo que dicen creyéndolo (otros, una minoría, lo harán con un claro ánimo de lucro personal y con total falta de ética), pero eso no es excusa y, cuando menos, evidencia una falta de formación, conocimiento y supervisión ciertamente preocupantes.

Dejemos la toxicidad a los/as químicos/as y expliquemos a las madres y familias con problemas lo que les está sucediendo de una forma rigurosa, sin señalar ni etiquetar, con el animo de ayudar a modificar aquellas circunstancias de sus relaciones interpersonales que se han vuelto poco saludables. No hay “personas tóxicas”, pero parece que si existe “psicología tóxica”.

viernes, 28 de enero de 2022

Un año después

 

 

Hoy se cumple un año de la publicación de mi libro, “Mejorando los resultados enpsicoterapia”, y quiero dedicar estas líneas a mostrar mi enorme agradecimiento a todas las personas que han acogido con tanto cariño y respeto esta obra.

Cuando empecé su escritura, hace tiempo, no me podía imaginar que iba a poder llegar a tantas personas. Las ventas han sido muy buenas y todavía me sorprende ver que, a día de hoy, sigue siendo un trabajo muy solicitado en las librerías (esta misma semana se encontraba entre los 20 libros más vendidos en la categoría de “psicología clínica” de Amazon).

Ha sido increíble recibir los comentarios de muchas de las personas que se han animado a leerlo. Me ha sorprendido mucho el hecho de que me llegasen mensajes de personas que no conocía, con los que nunca había entablado ninguna conversación, por medio de redes sociales o correo electrónico, lo cual me ha resultado muy grato. Mensajes de otros profesionales (psicólogas, PIRes, estudiantes) que querían compartir conmigo sus impresiones sobre el libro, todas ellas positivas (supongo que también las habrá negativas, pero esas no me han llegado). De verdad, los agradezco mucho, me han alegrado en más de una ocasión días que estaban siendo duros y estresantes.

No puedo dejar de señalar también lo impactante que ha resultado para mí recibir mensajes inesperados de profesionales a los que sigo y admiro, referentes en su campo. Que gente con años de experiencia y una trayectoria envidiable haya decidido, espontáneamente, escribirme para felicitarme por el libro ha sido una experiencia maravillosa para mí. Incluso algunos de ellos, formadores y profesores, me han comunicado que lo incluirán dentro de las lecturas recomendadas para sus alumnos. Esto me hace sentir muy orgulloso de mi trabajo (y da un poco de vértigo, para qué negarlo).

Como parte de mi tendencia a la autocrítica (a veces, constructiva y compasiva; otras, no tanto) y mi motivación a aprender y mejorar, si tuviera que volver a escribir este libro desde el principio, cambiaría unas cuantas cosas y añadiría más contenido. ¿Quién sabe? Si dentro de un tiempo la editorial me pide una segunda edición, actualizada y mejorada, quizás tenga la oportunidad de pulirlo y ofrecer un producto con el que esté más satisfecho todavía.  

Por si fuera poco, esta publicación me ha abierto algunas puertas profesionales, aumentando las peticiones que me llegan para impartir formación sobre algunos de los aspectos que trato. La última de ellas me va a llevar a dar un webinar para Chile (y sí, también me sorprende que me lean desde el otro lado del Atlántico).

Recordad que el libro es fácil de encontrar, gracias a la formidable distribución de Ediciones Pirámide. Lo tenéis en cualquiera de las grandes librerías de este país, pero también en muchas de las pequeñas. Y es aquí cuando quiero aprovechar para animaros a comprar en estas últimas, en las librerías de vuestro barrio, apoyando así al pequeño comercio. Si estás interesado en adquirir el libro, pregunta en tu tienda de confianza; es probable que lo puedan conseguir. O consulta, por ejemplo, páginas como TodosTusLibros.com (allí podrás comprobar que está disponible en más de 200 librerías de España). Aprovecho para insistir en que todo el dinero que ingreso como autor por la venta de ejemplares lo estoy donando a organizaciones sin ánimo de lucro que contribuyen a luchar por un mundo más justo.


De nuevo, gracias de corazón a todas las personas que os habéis decidido a darle una oportunidad, y más a quienes habéis empleado parte de vuestro valioso tiempo en hacerme llegar comentarios tan agradables.

martes, 14 de diciembre de 2021

Cambios clínicamente significativos: ¿necesarios y suficientes?

Hace unos días, hice una encuesta en mi cuenta de Twitter en la que preguntaba cuántas sesiones (por término medio) son necesarias para lograr cambios clínicamente significativos en psicoterapia.

 

La pregunta, por supuesto, es un poco tramposa y hubo una respuesta que, de hecho, dio con la clave:

Ciertamente, el número de sesiones que hacen falta para conseguir cambios en una terapia es algo que depende de múltiples factores, como los señalados en la imagen, entre otros. Más aún, quizás tendríamos que discutir previamente acerca de la definición de ciertas cuestiones nucleares, empezando por qué significa cambio en psicoterapia y siguiendo por la compleja cuestión de qué es lo que lo produce. A quienes estén interesados en estos asuntos les invito a ver el siguiente vídeo, un debate del podcast de Engrama en el que tuve el placer de participar junto con el psicólogo Ricardo de Pascual.


Vamos a ver qué significa esto de “cambio clínicamente significativo” (CCS, en adelante), hasta qué punto es importante, si lo dice todo respecto al resultado de una terapia y analizaremos los datos de 71 casos extraídos de la base de datos de mi propia consulta.

  

¿Qué es un CCS?

El concepto de CCS proviene del trabajo de unos autores que describieron una fórmula estadística que servía para valorar en qué medida los cambios observados en una persona se debían a las intervenciones profesionales realizadas y no tanto al azar u a otros factores extra-terapéuticos. Es decir, proporciona una manera de estar más seguros de que lo que hemos hecho ha tenido un efecto (progresos en la terapia), cuando esto lo evaluamos usando alguna escala de resultados fiable y válida. Aumenta la confianza en lo anterior, pero no es una garantía absoluta de que, efectivamente, esto ha sido así: aún cabe la posibilidad de que los cambios se daban a otras cuestiones fuera del control del clínico. De hecho, en la práctica es verdaderamente complicado diferenciar cuándo los avances se deben a unos factores u a otros; estos no son independientes, sino que interactúan entre sí (por ejemplo: no se puede separar la influencia de una técnica, por un lado, y de las circunstancias vitales de la persona, por el otro; o el efecto de la alianza terapéutica de las expectativas de resultado del consultante).

Jacobson y Truax se propusieron enfocar el asunto del cambio desde la óptica de la estadística. Para ello desarrollar las fórmulas y conceptos de índice de cambio fiable (una forma de cuantificar la cantidad de cambio producido por la terapia) y de CCS. Para que se produzca un CCS tienen que darse dos condiciones: que se observe un cambio fiable (es decir, estadísticamente superior al esperado por el azar; o dicho de otra manera y una vez más: muy probablemente consecuencia de la psicoterapia) y que ese cambio implique que las puntuaciones de la persona en la escala utilizada para valorar el progreso han pasado de estar dentro del rango clínico (donde puntúan las personas que, teóricamente, muestran dificultades suficientemente graves como para requerir atención, por decirlo de alguna manera) al rango de la “normalidad” (perdonad que use aquí la palabra “normal”: no me gusta nada en este contexto, pero es el término que se emplea en este tipo de estudios). A esto, en investigación de resultados, a veces se le llama “recuperación”, siguiendo una desafortunada analogía con el modelo médico (se supondría que el consultante pasa de padecer un “trastorno” a estar “sano” o “curado”). Yo esto prefiero explicarlo de otra manera: un CCS significa que la persona ha empezado la terapia con un determinado problema sin resolver y, gracias la intervención psicológica, ha logrado solucionarlo. O, por lo menos, a pesar de la vaguedad de la definición, esto es lo que sería deseable que sucediera y el criterio más importante, en mi opinión, para considerar que la psicoterapia ha sido eficaz.

En definitiva, estamos hablando de una especie de estándar principalmente utilizado en las investigaciones que buscan comprobar si un tratamiento psicológico da buenos resultados. A pesar de ello, al revisar la literatura (artículos y demás) resulta complicado encontrar datos que indiquen explícitamente qué porcentaje de los casos tratados han mostrado un CCS y cuántos una mejoría significativa (sin la mencionada “recuperación”). Normalmente se recurre a estadísticos como el tamaño del efecto, que nos da información muy útil sobre la cantidad de cambio observado, pero no de forma desglosada. Y eso a pesar de que se supone que lo deseable y lo que debería primar de cara a considerar que el tratamiento ha sido eficaz es que se produzcan CCS (no solo que la persona mejore, sino que lo haga lo suficiente).

 

¿Cuántas sesiones son necesarias para lograr un CCS?

Llegamos a la pregunta trampa. En realidad, no hay una respuesta clara porque no hay datos al respecto (o yo los desconozco, que también puede ser; si alguien tiene información más precisa, por favor, me gustaría mucho que me lo hiciera saber) y por lo señalado al inicio de este artículo: depende de muchas variables.

Lo que voy a hacer a continuación es mostrar cuántas sesiones, de media, necesitaron un grupo de personas que lograron un CCS. La cuestión es que, ya lo adelanto, estos resultados no son generalizables: simplemente son los datos de una población específica, tratadas por el mismo psicólogo clínico (con su método, sus habilidades y características propias) en un contexto determinado (una consulta privada en Gijón). Como mucho, puede hipotetizarse si cabe esperar un número de sesiones similares en otras consultas privadas españolas que ofrezcan psicoterapia.

La muestra se obtuvo de una base de datos de casos de terapia cerrados que hubiera acudido, al menos, a dos sesiones en las que se hubiesen registrado medidas de resultado, de los cuáles busqué aquellos que habían mostrado CCS, encontrando 71 episodios distintos, pertenecientes a 68 personas (alguna de estas personas había registrado más de un episodio). 38 de ellas eran mujeres y 30 eran hombres, con una media de edad de 33 años, en su mayoría (56%) solteras y con trabajo (60%).

El rango de sesiones abarca de 2 a 28 y la respuesta a la pregunta de cuántas sesiones son necesarias para lograr el CCS es 6,5 sesiones, que fue la media de sesiones de terapia de estos 71 casos.

¿Qué significa esto? En verdad, no mucho más allá de lo concreto. Como decía, son datos que no se pueden generalizar y que, como mucho, van en la dirección que indica que la psicoterapia puede ser eficaz siendo breve. Ahora bien, cada persona tiene su ritmo, el cual depende básicamente de las circunstancias que rodean su historia y su vida. En casos excepcionales, serán suficientes dos encuentros y, en otros, una terapia mucho más larga. Dure lo que dure, la clave está en revisar conjuntamente, profesional y consultante, si el hecho de alargar la intervención es la mejor opción y si está, por tanto, justificado un tratamiento a largo plazo.

 

¿Es el CCS una buena forma de reflejar el éxito en psicoterapia?

La respuesta no es sencilla, pero si me tengo que mojar diría claramente que obtener un CCS no es suficiente para considerar que una terapia ha logrado sus objetivos. Para que un tratamiento psicológico sea realmente eficaz no basta con el dato estadístico obtenido usando una escala en la que se ha registrado un CCS. Lo importante es que el cambio observado tenga sentido para la persona: que sea valioso para ella y note que se han conseguido los objetivos acordados; y, además, que estos se hayan logrado de forma “autónoma”, en el sentido de que es el consultante quien desarrolla la capacidad o pone en marcha las soluciones que resuelven su problema, con la ayuda del clínico.

Algunos ejemplos nos mostrarán que la idea de equiparar CCS con éxito terapéutico no es, ni de lejos, perfecta.

En ocasiones se registra un CCS y, sin embargo, la persona y/o el psicólogo consideran que los problemas tratados no se han solucionado. Recuerdo el caso de una pareja en la que en ambos se produjo un CCS (medido usando la ORS). Sin embargo, los problemas de relación entre ambos continuaban siendo los mismos (solo que al final de la intervención se encontraban en una época de más tranquilidad, algo que ya había sucedido otras veces; y esta tranquilidad no parecía deberse a nada de lo trabajado en terapia).

Hay casos en los que lo obtenido de la terapia resulta satisfactorio para la persona, pero esto no se ve reflejado por la estadística en forma de CCS. ¿Aquí quién tiene la última palabra: quien consulta o los datos numéricos? En mi opinión, por supuesto, debe tener más peso la percepción de la persona, que al fin y al cabo es quien más interesada está en que la terapia le resulte útil. También conviene tener en cuenta que, muchas veces (si no en todos los casos) el cambio es algo que continúa más allá del final del tratamiento: puede suceder que uno adquiera la confianza para seguir afrontando los problemas por su cuenta (algo así como haber tenido suficiente terapia) y que, en el caso de tener la posibilidad de volver a medir sus progresos más adelante entonces sí se observara un CCS. Fijémonos en la siguiente gráfica donde se muestran los resultados, sesión a sesión, de un proceso de psicoterapia (línea roja). La zona malva representa el rango clínico y la zona verde la supuesta “normalidad”. Un CCS quedaría reflejado en una línea roja que comienza dentro de la zona malva y termina en la zona verde (siempre que hubiera una diferencia, además, de 6 o más puntos entre la primera y la última sesión).

Tras cuatro sesiones, este hombre consideraba que la atención recibida había sido suficiente, logrando llegar al punto que se proponía. Curiosamente, regresó unos pocos meses después a consultar por el mismo problema (¿señal de que la terapia no había sido suficiente?); de nuevo, los resultados obtenidos fueron positivos. En esta segunda ocasión, sí que se logró un CCS.

No es habitual, pero tampoco demasiado infrecuente, que una persona que comienza una terapia tenga puntuaciones por encima del punto de corte clínico (es decir, en la “normalidad”). En el siguiente caso, por ejemplo, las puntuaciones en la ORS fueron muy altas desde el comienzo de la intervención y así se mantuvieron hasta el final. De hecho, mejoraron de forma significativa. Los objetivos se consiguieron, en todo caso.

En casos como el anterior, nunca se podrá conseguir un CCS (sería estadísticamente imposible) porque los baremos de la escala consideran que la persona no está tan mal. Más bien, lo que sucede es que cualquier instrumento de medida, a pesar de su incuestionable utilidad, no sirve de mucho si no refleja adecuadamente las necesidades de la persona y de su terapia. Ni qué decir tiene que la psicoterapia no es algo que vaya dirigido únicamente a aquellos que muestran eso que llamamos “psicopatología”.

 

Conclusiones.

Quedaría bien decir que mis datos indican que serán suficientes entre 6 y 7 sesiones de terapia para conseguir un cambio significativo en la vida de la persona. Es un hecho constatado por los datos, además de un buen reclamo publicitario. Pero desde luego no quiero caer en ese juego y promocionar las bondades de los servicios que ofrezco usando anuncios como el siguiente: “¡Acuda usted a mi consulta y conseguirá profundos cambios en su vida en menos de 7 sesiones!”. Porque si, aunque para muchas personas esto ha sido relativamente cierto, para otras no, y se pueden terminar generando expectativas poco realistas.

Como hemos visto, los métodos estadísticos no son perfectos, menos aún cuando hablamos de cuestiones subjetivas, como son el malestar y el sufrimiento humano. La mayoría de las escalas usadas para valorar la eficacia de la terapia se basan en inventarios de síntomas, algo poco apropiado para los problemas psicológicos (que no son enfermedades), y dejan de lado otros factores que podrían reflejar mejor la presencia de cambios deseables en la persona. ¡Ojo, nos las desechemos por esto! Como expliqué en mi libro, este tipo de medidas tienen un valor incuestionable a la hora de apoyar el proceso terapéutico, detectando situaciones que advierten de la posibilidad de que la intervención no termine bien.

La propia valoración subjetiva de la persona, así como la valoración experta del profesional, acerca de si lo que se ha llevado a cabo ha funcionado o no, realizada de forma transparente y compartida, quizás sea el mejor criterio para valorar el éxito de la terapia.