La semana pasada tuve el placer
de participar en Psicoflix, un podcast sobre psicología, en un
programa dedicado a la terapia familiar. Ha resultado una experiencia
muy agradable, sobre todo porque la comunicación con Jay y Darío
fue fácil y amena, de tú a tú, creando un clima que me hizo sentir
cómodo. La entrevista se puede escuchar pinchando en el siguiente
enlace: https://psicoflix.com/podcast/terapia-familiar-con-alberto-gimeno-episodio-56/
Para preparar mi intervención
estuve revisando y reflexionando sobre algunos datos y conceptos
referidos a la terapia familiar, especialmente la realizada desde el
enfoque sistémico, y he decidido aprovechar la ocasión para exponer a continuación algunos aspectos importantes (en parte ya comentados en el podcast), a modo de preguntas y respuestas.
¿Qué es la terapia
familiar?
La terapia familiar es un tipo
de tratamiento psicológico cuyo foco se centra en las interacciones
que mantienen los miembros de una familia entre si. El objetivo es
detectar aquellos patrones conductuales que mantienen los problemas
que han llevado a la familia a la terapia y ayudarle a desarrollar
formas alternativas de relacionarse, más eficaces y adaptativas. No
se trata de culparla de sus problemas ni de patologizarla; los
mencionados patrones son disfuncionales no porque exista maldad,
ineptitud o déficit psicológicos, si no porque la historia de
aprendizaje y las circunstancias de los miembros de la familia les han llevado a una situación en
la que se repiten intentos de solucionar sus problemas que no
resultan útiles.
Contar con la presencia de uno
o varios familiares de la persona que acude a psicoterapia no
convierta la intervención automáticamente en una terapia familiar:
para que lo sea, los miembros de la familia deben estar implicados en
el tratamiento, que además debe centrarse en la forma en que se
relacionan entre si.
¿En qué modelo teórico se
basa la terapia familiar?
La terapia familiar puede
realizarse en base a diferentes enfoques, igual que la psicoterapia
individual: sistémico, conductual, cognitivo-conductual,
psicodinámico...
Yo me baso especialmente en la
terapia familiar sistémica, modelo que más conozco y practico y al que me refiere en esta entrada. Pero
quede dicho que ni toda la terapia familiar es sistémica ni siempre
la terapia sistémica se realiza en familia (también se puede
realizar terapia individual basada en este modelo).
¿Qué evidencias hay acerca
de la eficacia de la terapia familiar?
Desde el punto de vista del
estudio de los tratamientos psicológicos con apoyo empírico,
basados en el planteamiento en elegir un tipo de terapia en función de un diagnóstico
psicopatológico, diferentes programas de terapia familiar han
demostrado gozar de evidencia en cuanto a su utilidad, tanto en el
caso de la intervención con adultos como con niños y adolescentes,
como se puede ver en los siguientes cuadros.
Un análisis más detallado de
los programas de terapia familiar con apoyo empírico nos muestra que
no hay un único enfoque con buenos resultados, si no que en función
del problema psicológico abordado veremos que gozan de cierto grado
de validez diferentes modelos teóricos, destacando los de tipo
conductual y sistémico (pero también hay datos que apoyan
planteamientos familiares psicodinámicos, lo cual seguro que no deja
de sorprender a más de una persona).
¿Qué evidencias hay en
cuanto a la terapia sistémica?
La Asociación de Terapia
Familiar y Práctica Sistémica de Reino Unido publicó en 2016 un
documento (disponible, en inglés, pinchando aquí) elaborado por
Peter Stratton (profesor emérito de la Universidad de Leeds) en el
que se recoge información sobre su efectividad a la hora de abordar
un amplio rango de problemas de salud mental (tanto en adultos como
en el caso de niños y adolescentes), basada en las conclusiones
proporcionadas por un buen número de investigaciones científicas.
Allí se incluyen las imprescindibles referencias originales para que
puedan ser consultas por quien esté interesado.
En fechas posteriores se han
seguido publicando nuevos estudios, como este meta-análisis de 2017
sobre los resultados con población infanto-juvenil.
En general, la terapia
sistémica muestra resultados igual de buenos que los de otros
modelos, como la terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, si bien
el número de estudios no es tan grande como sería deseable en
algunos casos (lo cual no significa que sea pequeño o
insignificante).
¿En qué modelo teórico se
basa la terapia sistémica?
Originalmente, este enfoque se
ha basado en la teoría general de sistemas. Desde dicho
planteamiento se considera que un sistema es un conjunto de elementos
que interaccionan entre si de forma dinámica y que se organizan en función a una finalidad específica. El foco se pone en la
persona dentro de su red interaccional actual (su contexto), formando
parte de diferentes sistemas, de los cuales la familia es uno de los
principales. Por ello, la terapia familiar sistémica tiene su objeto
fundamental de estudio en el sistema familiar, donde “cada
persona es un contexto de las demás”, tal y como señala
Salvador Minuchin. La epistemología de este modelo ha ido
progresivamente integrando influencias de otros campos como la
cibernética (estudio científico del funcionamiento de los sistemas)
o el constructivismo (ante lo cual no han faltado sus
correspondientes críticas). A lo anterior habría que añadir lo
propuesto desde la pragmática de la comunicación humana (véase mi anterior entrada sobre terapia familiar para más información y para
leer unas pinceladas sobre las diferentes escuelas).
En la importancia dada al
contexto, este enfoque tiene aspectos que comparte con otros modelos
terapéuticos. De hecho, mucho antes de que hablásemos de “terapias
contextuales” para referirnos a las terapias de tercera generación,
Ivan Boszormenyi-Nagy (uno de los autores de referencia dentro de la
terapia sistémica) ya se había referido a su método de tratamiento
como “terapia contextual”. En el libro “Técnicas de terapia
familiar”, Minuchin y Fishman se refieren a la familia como
“contexto de interacción”, de manera que el objetivo del
tratamiento queda definido como “el cambio del sistema familiar
como contexto social y psicológico de los miembros de la familia”.
¿Qué factores son
característicos y específicos de la terapia familiar sistémica?
Aunque existen diferencias
importantes entre escuelas a la hora de plantear la terapia familiar,
podemos identificar (siguiendo a Sprenkle, Levis y Lebow) una serie
de elementos comunes que caracterizan el planteamiento terapéutico
desde un enfoque sistémico.
-
Formulación relacional del
caso: las dificultades humanas de uno o más miembros de
la familia se traducen en términos relacionales. El problema no
está en la persona, si no en la interacción y la comunicación.
“Ustedes tienen un problema en la manera de relacionarse”,
dirían Minuchin y Fishman.
-
Involucrar en el
tratamiento a más personas, a parte de a quien tiene el
“síntoma”, de manera que todos jueguen un papel más o menos
activo en el proceso de cambio. El mensaje a dar a cada individuo
sería algo así como “ayude al otro a cambiar modificando la
manera en que se relaciona con él” (de nuevo, citando a
Minuchin y Fishman).
-
Alianza terapéutica
expandida. Este factor, fundamental en cualquier terapia
psicológica, se hace más complejo en la terapia familiar, ya que
será diferente con cada persona presente en la sesión y habrá que
evitar que se produzcan alianzas divididas (diferencias
significativas en la calidad de relación terapéutica con
diferentes miembros de la familia, un fenómeno que incrementa el
riesgo de fracaso terapéutico).
-
La interrupción de
patrones relacionales disfuncionales como objetivo. Estos
deberán ser sustituidos por nuevas formas de interaccionar, más
eficaces y adaptativas. La manera de hacerlo ya dependerá de los
recursos técnicos de cada escuela y del estilo personal del
psicólogo clínico, pero ya sea durante la propia sesión o mediante tareas
a realizar fuera de la misma, se busca que la familia experimente
con maneras alternativas de relacionarse.
¿Qué críticas ha recibido
el modelo sistémico?
Algunas críticas que se pueden
hacer a este enfoque tienen que ver con el “olvido” de la
influencia de otros sistemas de los que forman parte los individuos
(cuando se centra exclusivamente en la familia en detrimento de otros
grupos humanos, aunque algunos autores si se han preocupado
explícitamente por este tema – véase, por ejemplo, “La Red
Social”, de Sluzki- ), así como haber ignorado, en ocasiones,
variables y procesos psicológicos considerados como más
“individuales” (algo que se ha ido “corrigiendo” con el
tiempo).
A veces se han visto actitudes
que parecen caer en el error de culpar a la familia de los males del
individuo, pero esto más que con el enfoque sistémico tiene que ver
con una mala compresión del mismo y la falta de pericia del clínico,
aunque también con conceptualizaciones clásicas que hablaban de
“padres nevera” o “madre esquizofrenógena”, propuestas
pre-sistémicas que poco tienen que ver con la circularidad y la
importancia dada al contexto y al momento presente desde este
enfoque. Hay quienes han llevado algunos presupuestos teóricos al extremo,
aplicándolos también en situaciones en las que implícitamente se
le otorga cierta responsabilidad a personas que se encuentran en
circunstancias en las que existe una diferencia de poder que no se
debe ignorar (violencia de género, por ejemplo). Otras propuestas
teóricas específicas, como los estadios del ciclo vital familiar y
las tareas evolutivas a afrontar en cada uno de ellos, están basadas
en exceso en cómo se desarrollan las personas en culturas y niveles
socio-económicos muy concretos, no pudiendo ser aplicables en otros
contextos. Por último, que se hayan abrazado ideas constructivistas y
postmodernistas no ha terminado de gustar a muchos profesionales, por
considerar que supone adentrarse en terrenos peligrosas que pueden
dar cabida a intervenciones pseudocientíficas.
¿Se puede hacer terapia familiar en los servicios públicos de salud?
A lo que ya respondí en el podcast de Psicoflix me faltó añadir que la terapia familiar está incluída dentro de la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, dentro del apartado dedicado a la Atención a la Salud Mental.
¿Cómo formarse en terapia
familiar sistémica en España?
Por otro lado, como indiqué en
el podcast, durante el PIR es posible aprender y practicar terapia
sistémica con Psicólogos Clínicos formados en terapia familiar.
¿Qué es recomendable leer?
Y
aquí vienen una serie de recomendaciones, muy personales, de libros
en español (con alguna excepción) que me
resultaron útiles, interesantes y didácticos
en algún momento de mi formación y desarrollo profesional:
Aspectos generales de la
terapia sistémica:
-
Enfoques en terapia familiar
sistémica (Ochoa de Alda).
-
Teoría de la comunicación
humana (Watzlawick, Beavin-Bavelas y Jackson).
-
Alianza terapéutica con
familias (Escudero y Friedlander).
-
Psicoterapia breve:
-
Psicoterapia centrada en
soluciones:
-
Escuela del M.R.I.:
-
Cambio (Watzlawick, Weakland
y Fisch).
-
La táctica del cambio
(Fisch, Weakland y Segal).
-
Escuela
estructural/estratégica:
-
Escuela
de Milán:
