sábado, 14 de noviembre de 2020

Próxima publicación de libro y otras novedades

Muchas cosas me han mantenido ocupado en los últimos meses, haciendo más difícil encontrar tiempo para actualizar este blog. De las que tienen que ver con el ámbito profesional daré cuenta a continuación, empezando por lo más importante para mi: la publicación de un libro.


Publicando un libro sobre psicoterapia: breve intra-historia.

En 2018, una compañera y amiga me propuso organizar un curso sobre factores comunes al que acabé dando forma y logrando su acreditación como formación continuada para profesionales sanitarios. Por desgracia, aquella edición del curso no se llegó a celebrar. Sin embargo, dio pie a que me invitaran a hacerlo el año pasado en Santiago de Compostela, siendo organizado por la sección de Psicología Clínica del Colegio Oficial de Psicólogos de Galicia. Aquella fue una experiencia muy grata para mi y me quedé con ganas de repetirla. A principios de este año, ACAPIR me ofreció hacerlo en Barcelona en otoño, pero los hechos que ya todos conocemos dieron al traste con la posibilidad de realizar formación presencial. A pesar de ello, pudimos rediseñar el curso y hacerlo por video-conferencia, ofreciéndoselo a todos los socios/as de ANPIR. El resultado fue muy bueno: unas 200 personas se apuntaron y, a pesar de las distancias, logramos que hubiera mucha participación e interacción por parte de las personas que asistieron en directo y que se animaron a compartir sus comentarios, experiencias y preguntas. Para mi, lo mejor de este curso es que, aunque yo me presente como el docente, acabo aprendiendo mucho de los asistentes.

Volviendo atrás en el tiempo, en 2018 me encontré con que había dedicado mucho tiempo a documentarme y preparar un curso de 12 horas que no salió adelante. Como me gusta aprovechar al máximo este tipo de trabajos, me planteé poner por escrito todas mis ideas y darle forma de libro. Tenía la estructura, los contenidos y las referencias; lo único que me faltaba era tiempo. Cuando tuve un hueco, me puse a escribir y logré terminar el primer capítulo. Después, se juntaron un montón de cosas y aquel proyecto quedó apartado en una carpeta del ordenador. Aún así, de vez en cuando fantaseaba con la idea de disponer de un mes en el que me pudiera dedicar íntegramente al libro. Con eso, creía, me bastaría. Y entonces llegó el confinamiento de marzo de 2020.

A pesar de que podría haber mantenido abierta la consulta, decidí quedarme en casa y suspender el trabajo presencial, realizando algunas consultas a distancia. Por fin había encontrado el ansiado tiempo que anhelaba, pero no de la mejor manera. Como a muchas personas, me costó acostumbrarme a estar metido en casa todo el día, conviviendo con la preocupación por mis seres queridos, mis colegas sanitarios y otras tantas personas que están haciendo lo posible por solucionar esta crisis.

No fue hasta abril que me decidí a sentarme delante del ordenador a teclear. Y, después de muchas horas, revisiones, actualizaciones y demás quebraderos de cabeza, pude terminar mi proyecto. Más adelante daré detalles sobre el contenido y estructura del libro, pero de momento diré que se lo mandé rápidamente a la persona que me ha escrito el prólogo, que se lo leyó enseguida, me dio un buen feedback y algunos consejos con respecto a editoriales. Es todo un honor para mi que en Pirámide, que cuenta con una de las principales colecciones de psicología en España, hayan estado interesados desde el principio en publicar la obra. 

 


El libro estará disponible el 21 de enero de 2021 y se podrá adquirir desde la propia página de Pirámide, así como en otras tiendas de referencia. Por mi parte, puesto que ya tengo la suerte de poder ganarme la vida con mi trabajo, tengo la intención de donar todo el dinero que gane como autor por la venta de libros (el porcentaje que me corresponde, que no es el total del precio de cada ejemplar).


Participación en otros libros.

Una semana después de la publicación de mi libro, también en Pirámide, saldrá a la venta el manual de tratamientos psicológicos de Eduardo Fonseca Pedrero, que será, sin duda, obra de referencia en psicología clínica durante los próximos años. He tenido el placer de poder participar en dos capítulos, junto con otros grandes autores con los que siempre es un placer escribir, que abordan aspectos de la terapia de los que no se había hablado de esta forma en manuales similares anteriores.

Así mismo, he participado en otro capítulo de un libro que creo que también será importante, pendiente de anunciarse.

 


  

Nuevo artículo.

Por último, quiero compartir el último artículo que he publicado, escrito junto a mi colega César Mateu, sobre práctica basada en la evidencia y evidencia basada en la práctica, disponible en el último número de Revista de Psicoterapia (acceso abierto), y cuyo resumen es el siguiente:

"La práctica basada en la evidencia en psicología ha permitido mostrar la eficacia de multitud de procedimientos y tratamientos psicoterapéuticos dirigidos al abordaje de toda una serie de problemas psicológicos y de los denominados trastornos mentales. Sin embargo, siguen existiendo algunas preguntas abiertas respecto a cuáles son los factores que más influyen en los resultados de la terapia, junto con la dificultad de aplicar el conocimiento adquirido en condiciones controladas a la práctica clínica a la que se enfrentan los especialistas en contextos naturales. En este trabajo se revisan estas cuestiones, así como algunos problemas metodológicos y teóricos relacionados con la práctica basada en la evidencia. Además, se plantea el concepto de la evidencia basada en la práctica como una forma de tender puentes entre las situaciones de investigación más controladas y la práctica rutinaria, revisando y resaltando aquellos elementos del proceso terapéutico que contribuyen a mejorar los resultados de la psicoterapia".

 

sábado, 29 de agosto de 2020

Mejorías súbitas en psicoterapia

En psicoterapia, cuando hablamos de mejorías súbitas (sudden gains) nos referimos a cambios muy grandes entre dos sesiones consecutivas (una disminución de síntomas considerable, generalmente). Este fenómeno fue descrito inicialmente en 1999 por Tang y DeRubeis, quienes lo asociaron específicamente a la terapia cognitivo-conductual para la depresión. Sin embargo, estudios posteriores han constatado que se trata de un hecho observable en tratamientos psicológicos que parten de diferentes enfoques y presente en todo tipo de casos, no solo en los de depresión.

Que en un momento de la terapia se produzcan una mejoría súbita es una buena noticia: su ocurrencia se asocia a mejores resultados, tanto al final del tratamiento como a lo largo del tiempo (en el seguimiento). No se trata de un fenómeno raro, su frecuencia es mayor de lo que pueda parecer, aunque variable en función de los estudios: en torno al 20% o 40% de las personas que participan en terapia psicológica experimentan este tipo de cambios.

Más recientemente, se ha comenzado a estudiar un fenómeno inverso, el de los empeoramientos súbitos (sudden losses): un aumento de los síntomas (o un retroceso en los progresos realizados) de la persona significativamente alto entre dos sesiones de terapia sucesivas. Al contrario de lo que sucede con las mejorías súbitas, un empeoramiento de este tipo se asocia a peores resultados en general y a un mayor número de sesiones de tratamiento. Es decir, la terapia se hace más larga y menos eficaz.

Para ilustrar estos conceptos, veamos ahora varios ejemplos de casos clínicos reales. En las siguientes gráficas, la línea roja representa el progreso en terapia, de manera que cuanto mayor la puntuación (más alta la línea en la gráfica), mejor se encuentra la persona (o más cerca de sus objetivos). La escala utilizada es la ORS, en la versión electrónico de Better Outcomes Now.

En este ejemplo se muestra lo que cabe esperar en la mayoría de los casos cuya terapia resulta eficaz: sesión tras sesión, se va produciendo una mejoría que crece con el paso del tiempo y que se mantiene estable. Los progresos en terapia no siempre se producen de forma gradual, como en esta imagen; es normal que aparezcan fluctuaciones u otros patrones particulares. Lo que si sucede es que, cuando el tratamiento ha resultado útil, las puntuaciones en la escala de resultados son mayores al final de la intervención y se encuentran en la zona de color verde de la gráfica (fuera del rango clínico).

 

 

La siguiente imagen muestra un caso de mejoría súbita, producida entre la quinta y la sexta sesión. Como se ve, tras unos comienzos en los que no aparecieron los cambios esperados se produjo un salto muy grande, manteniéndose la mejoría durante las siguientes sesiones.

 


A continuación tenemos el caso de una persona en la que hubo un empeoramiento súbito (entre la sesión 3 y la 4). En ocasiones, esto se debe a circunstancias ajenas a la terapia (sucesos de la vida que afectan al estado psicológico de la persona; lo mismo se puede decir, por cierto, de muchas de las mejorías que suceden durante el tratamiento). Aquí, una buena gestión de la situación permitió que se produjera rápidamente una mejoría súbita (entre la sesión 4 y la 5), manteniéndose los cambios hasta el final de la terapia.

 


Un último ejemplo nos muestra lo que se conoce como una mejoría temprana: un progreso grande observado en las primeras sesiones de terapia. Algunos autores señalan que este tipo de cambios son una prueba más de la importancia de los factores comunes: ya que no ha dado tiempo a poner en práctica técnicas específicas, ¿qué es lo que puede haber producido el cambio? De hecho, el mayor porcentaje de cambio en terapia se produce durante las primeras sesiones, y es más probable que las mejorías súbitas se produzcan también en estos momentos.

 


El fenómeno de las mejorías súbitas nos conduce a una pregunta importante: ¿a qué se deben estos cambios? ¿Qué los produce? ¿Hacen los psicólogos clínicos algo en concreto que contribuya a su aparición?

Un artículo recién publicado muestra los resultados de una investigación que trató de aclarar qué sucedía en las sesiones previas a que se produjeran mejorías y empeoramientos súbitos, con el objetivo de indagar en las acciones de los clínicos que podrían ser las responsables de dichos cambios. Para ello se analizaron grabaciones en vídeo de sesiones de terapia cognitivo-conductual integradora de un total de 89 casos (de los cuales un tercio mostraron mejorías súbitas, otro tercio mostraron empeoramientos súbitos y un último tercio no mostró cambios de este tipo), encontrándose diferencias significativas en ciertos patrones interaccionales entre el especialista y el consultante.

El trabajo se centró en el estudio de tres variables:

  • Activación de recursos: intervenciones que se centran en las capacidades y puntos fuertes que la persona ya posee, utilizándolos al servicio de los objetivos de la terapia.

  • Activación del problema: tiene que ver con la experimentación directa e inmediata, a nivel emocional, de los problemas tratados (por ejemplo, técnicas de exposición, ser consciente de patrones conductuales problemáticos, darse cuenta de aspectos desadaptativos o ineficaces, etc.), con incrementar la información que la persona tiene acerca de lo que sucede.

  • Alianza terapéutica: como ya he comentado en varias ocasiones, uno de los principales factores terapéuticos, definida como el vínculo entre profesional y consultante, el acuerdo en los objetivos de la terapia y el acuerdo en los medios a emplear.

Los resultados de esta investigación fueron los siguientes:

  • Sesiones previas a mejorías súbitas: se observó que la activación del problema comienza más pronto en la sesión, en comparación con otras consultas. El clínico indaga con menor frecuencia en situaciones percibidas como positivas y raramente se centra en objetivos o soluciones o en reforzar positivamente a la persona (en comparación con los otros grupos). Ademas, favorece la reformulación de los problemas (usando metáforas y buscando excepciones, por ejemplo) y profundiza en la implicación emocional del consultante.

  • Sesiones previas a empeoramientos súbitos: la búsqueda de cambios positivos y la reinterpretación positiva de los problemas se producen en momentos más tempranos de la sesión. Con mayor frecuencia, el clínico utiliza el reforzamiento positivo, se centra en situaciones percibidas como positivas o pone el problema en perspectiva.

  • No hay diferencias significativas con respecto a la alianza terapéutica en unos y otros casos.

En resumen: ayudar a las personas a “profundizar” (o exponerse, en lugar de evitar) en sus problemas a nivel emocional de forma temprana y a ir reconstruyendo la definición de sus circunstancias (utilizando sus propias fortalezas) puede ser una manera eficaz de producir cambios que lleven a progresos significativos en la terapia. Por otro lado, un exceso de reforzamiento positivo por parte del psicólogo y de tratar de hacer ver las cosas de forma más agradable puede tener un efecto perjudicial (quizás resulte invalidante para la persona). En cualquier caso, se trata de resultados correlacionales, por lo que no se puede concluir una relación causal entre dichas intervenciones y las mejorías/empeoramientos súbitas.

Los datos mostrados no señalan que sea ineficaz usar el reforzamiento positivo y, por el contrario, necesario profundizar en las emociones de la persona. Ambas estrategias pueden ser beneficiosas o perjudiciales según cómo se usen. Lo mismo se puede decir del trabajo con los recursos del consultante: centrarse en exceso en este aspecto puede ser contraproducente. Lo que parecen indicar estos resultados, tal y como señalan los autores, es la importancia del responsiveness, de ser precisos a la hora de intervenir con una persona determinada, ajustándonos al momento y necesidades del caso, usando las técnicas en su justa medida y siempre teniendo claro la función que cumplen y la idoneidad (o no) de aplicarlas en ese preciso instante.