Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (IX): manejo de la contratransferencia y reparación de rupturas

Llegamos a la última parte de esta colección de entradas dedicadas a las “relaciones terapéuticas basadas en la evidencia”. En próximas semanas me dedicaré a desgranar los factores relacionadas con cómo adaptar la terapia a determinadas características de las personas que consultan. De momento, echaremos un vistazo a dos cuestiones muy importantes: el manejo de la contratransferencia y la reparación de rupturas en la alianza. Personalmente, entiendo el concepto de contratransferencia de una manera despojada de su significado psicoanalítico clásico, como las reacciones que inevitablemente suscitan en nosotros algunas personas. La reparación de las rupturas, por otro lado, está muy relacionada con el tema del feedback, de central interés para mi (en este artículo se pueden ver algunos ejemplos que podrían considerarse como rupturas y reparaciones).

Manejo de la contratransferencia

Referencia: Hayes, J. A., Gelso, C. J., Goldberg, S., & Kivlighan, D. M. (2018). Countertransference management and effective psychotherapy: Meta-analytic findings. Psychotherapy, 55(4), 496-507.

Para muchos, el término “contratransferencia” está inflexiblemente asociado a la metodología de la primera persona en utilizarlo, nada menos que el polémico Sigmund Freud. En los inicios del psicoanálisis se entendía como un proceso indeseable del que debía estar desprovisto el psicólogo eficaz. Sin embargo, décadas de investigación y teoría en psicoterapia han ido dando otros tintes al concepto de contratransferencia, alejados de los principios indemostrables del psicoanálisis clásico, convirtiéndolo en un factor de interés para clínicos de diferentes orientaciones teóricas y partidarios de muy diversos métodos, operativizado de tal manera que pueda ser objeto de estudios cuantitativos y cualitativos.

Existen varios tipos de definiciones que intenta describir qué es la contratransferencia pero, basándonos en la explicación integradora que proponen los autores del presente estudio, se puede decir que hace referencia a las reacciones internas y externas que experimentan los profesionales ante los consultantes y que implican “conflictos no resueltos” (este término se puede sustituir por cualquier otro más afín al modelo teórico del terapeuta: esquemas cognitivos, patrones de respuesta aprendidos, etc.). Las personas a las que atendemos nos producen reacciones, especialmente cuando se tocan temas relevantes en nuestra propia historia/experiencia. Esto no tiene que ser negativo: la clave está en cómo respondemos a ellas en una manera que favorezca el proceso terapéutico. La hipótesis que se plantea es que un manejo más eficaz de estas reacciones conducirá a mejores resultados.

Ciertas conductas del profesional nos permiten detectar la presencia de contratransferencia en una sesión de terapia. Por ejemplo, evitar hablar de temas delicados para el clínico, distorsiones en lo que el consultante dice o muestras de ansiedad. La gestión de estas experiencias se ha evaluado habitualmente mediante el Inventario de Factores de Contratransferencia (desarrollado por Van Wagoner y colaboradores) y más recientemente (2017) se ha desarrollado la Escala de Gestión de la Contratransferencia (Perez-Rojas y colaboradores).

El meta-análisis realizado en esta ocasión estudió los siguientes tipos de relaciones:

• Reacciones de contratransferencia y resultados de la terapia: se encontró una relación significativa (tamaño del efecto pequeño) con un signo negativo (a mayor número de conductas de este tipo, peores resultados), analizando 14 estudios (973 participantes).
  
  
• Gestión de la contratransferencia y resultados: con un tamaño del efecto entre pequeño y mediano, en una muestra de 9 estudios (con 392 participantes en total), se encontró una relación significativa (mejor manejo de la contratransferencia se asocia a mejores resultados).
  
  
• Reacciones de contratransferencia y gestión de la contratransferencia: el análisis de 13 estudios (1394 individuos en total) mostró una relación significativa negativa entre ambos factores (mejor manejo de la contratransferencia se asocia a menos reacciones indeseables).

Algunos expertos están estudiando programas formativos que permitan mejorar la habilidad para manejar la contratransferencia de los clínicos. Entre otras cuestiones, se plantea llevar a cabo una práctica reflexiva, una estrategia de aprendizaje basada en la experimentación y análisis de los propias reacciones y procesos relacionados con la materia. En este caso concreto, se enseña a los futuros especialistas a identificar reacciones contratransferenciales e ir anotándolas para, posteriormente, recibir feedback dentro de un contexto de supervisión. “Una gestión eficaz de la contratransferencia requiere compromiso y voluntad continuos para examinar la propia salud, reacciones a los clientes, motivaciones para trabajar en psicoterapia y el efecto de la propia práctica clínica en la vida del profesional, para principiantes. Hemos descubierto que la supervisión por pares para psicoterapeutas experimentados puede ser un espacio de valor incalculable para poder valorar estos asuntos”.

Prácticas recomendadas:

• Trabajar las reacciones de contratransferencias internas, no dejarse llevar por ellas.
   
• Establecer el hábito de auto-observarse, de forma honesta, imparcial y persistente.
  
  
• Trabajar en la propia salud del profesional, incluyendo los límites saludables con los consultantes, así como el auto-cuidado.
  
  
• La terapia personal puede ser una opción a considerar en el caso de problemas crónicos con conductas de contratransferencia.
  
  
• Mantener supervisión clínica frecuente.
  
  
• Reconocer el error cometido cuando se ha producido una reacción inadecuada en sesión.
  
  
• Realizar prácticas regulares de meditación puede ser beneficioso.

Reparar rupturas en la alianza

Referencia: Eubanks, C. F., Muran, J. C., & Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 508-519.

A pesar de lo que la palabra “ruptura” pueda sugerir, el concepto no alude necesariamente a problemas de gran intensidad y sin solución en la relación entre psicólogo y consultante. Más bien, estamos hablando de un tipo de deterioro en la alianza terapéutica que se puede reflejar de diferentes maneras: falta de acuerdo en los objetivos, falta de colaboración o entendimiento o problemas relativos al vínculo emocional típico del contexto terapéutico. A veces las rupturas si son “dramáticas”, pero en la mayoría de los casos se hacen notar de forma sutil y la frecuencia con la que tienen lugar durante los tratamientos psicológicos es mucha más alta de lo que pudiera parecer.

Según los expertos, estas rupturas pueden ser de dos tipos, en función de cómo se manifiesten: distanciamiento (caracterizadas por conductas de evitación y pasividad, por ejemplo) o confrontación (se expresa rabia o descontento con algún aspecto de la terapia). Para resolver estas tensiones, existen estrategias tanto directas como indirectas que, a su vez, pueden ser inmediatas o expresivas.

Las rupturas en la alianza y su reparación pueden valorarse mediante observación (por métodos de auto-informe directos e indirectos o basados en la observación de otros profesionales) y existen algunas medidas estructuradas como el Cuestionario Post-Sesión de Muran y colaboradores, la Escala de Negociación de la Alianza de Doran y otros o el Sistema de Evaluación de Resolución de Rupturas (3RS, Eubanks y colaboradores). Este último es un método de observación de sesiones que incluye la descripción de marcadores que indican la presencia de rupturas en la alianza, así como estrategias que puede utilizar el clínico para resolverlas. El 3RS ha mostrado en algunos estudios su utilidad; por ejemplo, en casos tratados desde un enfoque de terapia cognitivo conductual y otros en los que se empleaba terapia dialéctica conductual.

En el estudio actual se llevaron a cabo dos meta-análisis:

• Rupturas en la alianza, resolución y resultados de la terapia (11 estudios analizados. 1314 individuos): los datos mostraron que las resoluciones de rupturas se asocian a mejores resultados de forma significativa (tamaño del efecto moderado).
  
  
• Entrenamiento en resolución de rupturas (6 estudios analizados, 276 profesionales en formación o supervisión): en este caso no se encontró una relación significativa entre la formación en estrategias de resolución de rupturas en la alianza y mejores resultados en terapia, aunque los autores señalan que la futura acumulación de estudios podría arrojar datos más positivos.

Una formación dirigida a mejorar la habilidad de reparar este tipo de rupturas debe comenzar por enseñar a detectar los indicadores adecuados. Debido a que es un aspecto de la terapia difícil de manejar por los clínicos, especialmente cuando la experiencia es escasa, es importante disponer de supervisores que sepan tratar estas situaciones creando un contexto en el que el supervisado se sienta seguro, y que sepan modelar las estrategias eficaces para resolver los impasses. La metodología de entrenamiento puede incluir revisar sesiones grabadas en vídeo, realizar ejercicios de role-playing, practicar atención plena, lecturas específicas o aprender a utilizar medidas estandarizadas.

Prácticas recomendadas:

• Estar atento a la presencia de indicadores de rupturas en la alianza.
  
  
• Reconocer abierta y directamente la ruptura, de forma no defensiva, animando al consultante a hablar acerca de su experiencia. Si no es adecuado hacerlo de forma directa, hacerlo indirectamente (modificando las tareas o metas de la terapia).
  
  
• Empatizar y validar los sentimientos negativos acerca de la ruptura.
  
  
• Aceptar la propia responsabilidad en la ruptura, sin culpar a la otra persona.
  
  
• Considerar, cuando sea apropiado, la posibilidad de relacionar lo sucedido en sesión con los patrones relacionales del consultante fuera de la consulta.
  
  
• Aprender a reconocer y tolerar los sentimientos que pueden acompañar a las rupturas y afectar a algunos profesionales (confusión, ambivalencia, incompetencia, culpa…).

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (VIII): expresión emocional

Hoy toca una entrada un poco más breve de lo habitual (la falta de tiempo es lo que tiene), donde expongo los resultados sobre uno de los factores que aparecen por primera vez en el manual editado por John Norcross: la expresión emocional. 

 Expresión emocional

Referencia: Peluso, P. R., & Freund, R. R. (2018). Therapist and client emotional expression and psychotherapy outcomes: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 461-472.

La expresión de determinadas emociones en momentos específicos del proceso terapéutico ha mostrado ser un factor muy importante que puede asociarse a buenos resultados en psicoterapia. Y esto es así aunque el método u orientación teórica de los psicólogos clínicos sea diferente; cada cual le dará una interpretación distinta en función de sus presupuestos teóricos de base: experiencia emocional correctiva, modelado, regulación emocional, modificación de esquemas… La cuestión es que es difícil imaginar una terapia eficaz en la que no se preste atención, en un momento dado, a las emociones implicadas en el trabajo que se realiza en sesión. Al fin y al cabo, “desde una perspectiva bioevolutiva, las emociones sirven a un propósito crucial para la supervivencia de las especies, proporcionando información sobre las situaciones que consideramos significativas a nivel personal. Esta información se usa para fomentar acciones al servicio del auto cuidado”.

Hay diferentes escalas que miden la expresión emocional en terapia, existiendo versiones españolas de la Escala de Afecto Positivo y Afecto Negativo (PANAS) de Watson y Clark y de la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) de Bagby y colaboradores.

Para analizar la influencia de este factor en terapia se han realizado cuatro meta-análisis:

• Relación entre expresión emocional del terapeuta y resultados (13 estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano).
  
  
• Relación entre expresión emocional del consultante y resultados (42 estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano-grande).

• Relación entre expresión emocional del terapeuta y proceso terapéutico (seis estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano).
  
  
• Relación entre expresión emocional del consultante y proceso terapéutico (20 estudios): encontrando una asociación significativa (tamaño del efecto mediano).

La suegerencias de cara a la formación de futuros profesionales de la psicología clínica tienen que ver con enseñarles a detectar la presencia (o ausencia) de las emociones de los consultantes, a quienes pueden ayudar a expresar, etiquetar y procesar aquellas en el contexto de la terapia. Conocer en profundidad los conocimientos científicos y teóricos sobre las emociones es también un aspecto clave, junto con aprender a utilizar de forma fiable alguno de los instrumentos de medida disponibles. Se aconseja, también, conocer modelos de terapia en los que la expresión emocional juega un papel importante. Como es habitual, aquí también se hace la recomendación de grabar sesiones en vídeo y revisarlas en supervisión.

Prácticas recomendadas:

• Aprovechar las oportunidades que aparezcan para ayudar a las personas a expresar y procesar emociones relevantes para los objetivos de la terapia.

• Evitar conductas que inhiben o dificultan la expresión emocional (criticar, interpretaciones dogmáticas, inflexibilidad, etc.).
  
  
• No evitar mostrar emociones por parte del terapeuta.
  
  
• Dirigir la atención de los consultantes hacia las señales de la presencia de alguna emoción, con el fin de facilitar su adecuado procesamiento.

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (VII): expectativas de resultado y credibilidad de la terapia (¿efecto placebo?)

Vamos a fijar la atención en dos factores muy interesantes, sin duda asociados al famoso efecto placebo, que no solo influye en los resultados de los tratamientos farmacológicos, si no que también está presente en la terapia psicológica. En más de una ocasión, alguna de las personas a las que he atendido me ha dicho algo así como que el hecho de explicarle que su problema podría tener solución (de una manera realista y humilde, sin prometer nada) y la confianza en que ella o él podrían conseguirlo había resultado ser una potente intervención que incrementó su motivación, lo cual favoreció una mayor implicación y disposición a hacer cosas diferentes que, finalmente, dieron lugar a cambios significativos en la dirección deseada.

Cultivar expectativas de resultado positivas

Referencia: Constantino, M. J., Vîslă, A., Coyne, A. E., & Boswell, J. F. (2018). A meta-analysis of the association between patients’ early treatment outcome expectation and their posttreatment outcomes. Psychotherapy, 55(4), 473-485.

Las personas que comienzan una terapia tienen diferentes expectativas acerca de lo mucho (o poco) que les podrá ayudar con sus problemas, es decir, sobre el resultado de la intervención. Cuando uno cree que el trabajo en el que se va a implicar tiene probabilidades de ser productivo, normalmente estará más motivado para embarcarse en semejante empresa. Y esto, aumenta las posibilidades de tener éxito. Las expectativas de resultado son en si mismas un factor diferente a la motivación o a la credibilidad que se le da al tratamiento: se pude estar muy motivado para cambiar y confiar en la validez del método terapéutico y, sin embargo, no esperar que el resultado sea positivo. Un estudio reciente ha mostrado que existen diferencias entre profesionales en cuanto a las expectativas de resultado que, en término medio, tienen las personas a las que atienden. Este dato sugiere que hay intervenciones que los clínicos podemos hacer para aumentar dichas expectativas y, de esa manera, mejorar los resultados de la terapia.

La escala más utilizada para medir este constructo es el Cuestionario de Credibilidad/Expectativas de Devilly y Borkovec. Otros instrumentos similares son el Cuestionario de Expectativas de Psicoterapia de Milwaukee y Expectativas y Evaluación de la Terapia del Paciente. También se han desarrollado algunas escalas para ser utilizadas en terapia infanto-juvenil.

En el estudio de Constantino y sus colegas se analizaron 81 muestras con un total de 12722 personas, hallando un tamaño del efecto pequeño pero significativo; es decir, cuanto mayores son las expectativas de la persona, mejores son los resultados de la terapia, independientemente del tipo de tratamiento en el que se base.

Se proponen diversos pasos dirigidos a incluir las expectativas de resultado en la formación de los clínicos. Un primer paso implicar adquirir conocimientos sobre la investigación al respecto, como es habitual. Otros objetivos de aprendizaje podrían ser: evaluar este factor en diferentes momentos de la intervención (de forma verbal, usando escalas específicas y teniendo en cuenta ciertos marcadores indirectos), responder de forma eficaz cuando las expectativas no son realistas (muy bajas o muy altas) o estrategias basadas en la evidencia que aumenten las expectativas de resultado.

Prácticas recomendadas:

• Evaluar de forma explícita las expectativas antes o al comienzo de la terapia y, posteriormente, de forma regular.
  
  
• En el caso de expectativas bajas, prestar especial atención a la relación terapéutica: son casos con probabilidades de no obtener buenos resultados.
  
  
• Evaluar características transdiagnósticas de la persona que puedan asociarse a bajas expectativas y tomar decisiones en función de ellas.
  
  
• Utilizar estrategias de persuasión que expliquen la potencial eficacia de la terapia: referirse a los estudios que así lo avalan, mencionar casos parecidos tratados con éxito, etc.
  
  
• Con expectativas bajas, adoptar un papel comprensivo y de apoyo; no tratar de forzar el aumento de expectativas mostrando un optimismo demasiado alejado de la experiencia de la persona.
  
  
• Las verbalizaciones que se utilicen para aumentar las expectativas de resultado deben ser personalizadas, adaptadas a las experiencias y fortalezas de la persona, realistas y ajustadas al momento.

Promover la credibilidad del tratamiento

Referencia: Constantino, M. J., Coyne, A. E., Boswell, J. F., Iles, B. R., & Vîslă, A. (2018). A meta-analysis of the association between patients’ early perception of treatment credibility and their posttreatment outcomes. Psychotherapy, 55(4), 486-495.

La psicología social ha mostrado que es más probable que sigamos indicaciones de una persona a la que consideramos creíble, esto es, confiamos en que es alguien que sabe lo que dice y transmite un mensaje verídico. Algo similar sucede con los tratamientos psicológicos, con su validez aparente: tras conocer un poco en qué consiste, ¿nos parece que tiene sentido? ¿Entra dentro de nuestras ideas, conocimientos y creencias acerca de las características que tiene que tener una terapia para confiar en que pueda dar los resultados esperados? Y esto es independiente de la credibilidad del profesional: el tratamiento propuesto nos puede parece sensato pero, a la vez, no confiar en las habilidades de la persona que lo realiza. Aunque, sin duda, encontrarnos frente a un psicólogo a quien otorgamos una alta credibilidad hará que con más probabilidad nos parezca creíble el tratamiento que nos proponga. Todo esto, como es de esperar, influye en las expectativas de resultado, mencionadas previamente.

La medida más utilizada para evaluar la credibilidad que un individuo concede a un tratamiento psicológico determinado es el Cuestionario de Credibilidad/Expectativas de Devilly y Borkovec.

Este es el primer meta-análisis que trata de estudiar la relación entre la credibilidad percibida del tratamiento psicológico y sus resultados. Se analizaron 1504 casos distribuidos en 24 muestras independientes, hallándose una correlación significativa (con un tamaño del efecto pequeño): a mayor credibilidad del tratamiento, mejores resultados. Los datos indican que el nivel de credibilidad no se veía alterado por el tipo de diagnóstico, el modelo teórico del tratamiento o el uso o no de un manual de terapia, por ejemplo.

En base a estos resultados, los autores aconsejan abordar este tema en la formación de profesionales: transmitir los conocimientos actuales disponibles, aprender a evaluar la credibilidad que los consultantes atribuyen al tratamiento y monitorizarla de forma regular, aprender a utilizar medidas estandarizadas, practicar la detención de señales indirectas que sugieran problemas de baja credibilidad… Y si se detecta un nivel poco adecuado, trabajar en su incremento, tras hacer un esfuerzo por comprender y validar la experiencia, creencias y expectativas de la persona.

Prácticas recomendadas:

• Valorar la credibilidad dada al tratamiento por el consultante (de forma verbal o utilizando algún cuestionario), al comienzo y durante el curso de la intervención.
  
  
• Iniciar, de forma regular, un diálogo con la persona acerca de los aspectos que resultan (o no) convincentes sobre la terapia.
  
  
• Valorar la percepción de credibilidad del propio clínico y hablar sobre ello.
  
  
• A la hora de explicar en qué consiste la terapia, adaptar las explicaciones a las características de la persona y del contexto.
  
  
• Prestar atención a las reacciones verbales y no verbales del consultante acerca de las explicaciones sobre los fundamentos del tratamiento.
  
  
• Cuando hay baja credibilidad, hacer los cambios oportunos: en el propio método (eligiendo otro diferente, en el profesional (derivando a otro compañero, si es adecuado), flexibilizando la intervención.
  
  
• Identificar aspectos específicos a los que la persona les da credibilidad y tratar de incorporarlos en la terapia.
  
  
• Una rápida reducción en los síntomas (aunque no sea el objetivo final del tratamiento) puede favorecer la credibilidad, por lo que parece aconsejable utilizar estrategias que logren este efecto en las primeras sesiones.
  
  
• Cuidar el lenguaje no verbal utilizando: algunos datos sugieren que puede estar relacionada con la credibilidad del profesional.

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (VI): la relación real, auto-revelaciones e inmediatez

Hoy toca revisar algunos conceptos poco estudiados de forma empírica, a pesar de que alguno de ellos tiene detrás una larga tradición histórica en los diferentes modelos de psicoterapia (las auto-revelaciones). En mi opinión (y esto ya es una mera valoración personal), el factor denominado “inmediatez” no aporta nada nuevo al campo de los tratamientos psicológicos y se solapa demasiado con otros elementos de la relación terapéutica que se mencionan en esta monografía. Algo parecido pienso de “la relación real”, la cual me parece una reformulación del concepto de “contratransferencia”, de cuyo manejo se hablará en otra entrada de este blog más adelante, así como del de “autenticidad” (ya visto anteriormente). Dicho esto, veamos lo que los expertos han concluido al respecto.

La “relación real”

Referencia: Gelso, C. J., Kivlighan Jr, D. M., & Markin, R. D. (2018). The real relationship and its role in psychotherapy outcome: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 434-444.

Cuando se habla de relación real en psicoterapia, nos referimos a “la relación personal entre terapeuta y paciente, marcada por el grado en el que cada uno es genuino con el otro y percibe/experimenta a la otra persona de forma adecuada a como se muestra”. Se trata de un concepto que surge del psicoanálisis, pero que con su desarrollo teórico se ha ido aplicando a la terapia psicológica en general, con independencia del modelo aplicado. A lo que no hace alusión es a algo así como que psicólogo y consultante tengan una relación personal fuera de la clínica, ni mucho menos. Lo que implica es que ambos se perciben de forma “real” (sin distorsiones causadas por conflictos que puedan tener) y genuina (mostrando su forma de ser de manera honesta, sin fingir). Se supone que este tipo de relación es diferente a la alianza terapéutica (no se centra en componentes específicos enfocados a la resolución de los problemas presentados en la sesión), aunque se solapa bastante con el factor referido a la conexión/vínculo emocional.

La magnitud del realismo y la autenticidad de la relación varía de forma general y en cada momento; además, esta puede tener valencia positiva (agrado hacia la otra persona) o negativa (desagrado).

La escala utilizada para valorar este concepto es el Real Relationship Inventory (desarrollada por Gelso y sus colaboradores), de la que existen versiones para clínicos y consultantes, así como versiones reducidas. No existe una adaptación española.

El estudio realizado en esta ocasión se centró en varios aspectos:

• Relación con los resultados de la psicoterapia: en una muestra de 1502 individuos se encontró una relación significativa entre relación real y resultados (tamaño del efecto moderado), independientemente de que el evaluador fuera el clínico o el consultante.
• Relación con la alianza: 9 estudios que incluían un total de 1070 personas fueron analizados y mostraron que ambos constructos están relacionados.
• Relación con la transferencia: se halló una relación negativa entre ambos factores (muestra de 619 participantes).
• Relación con estilos de apego: al analizar 4 estudios (formados por 303 consultantes), se encontró que un estilo de apego seguro se relaciona de forma significativa con la relación real.

Incluir este factor en la formación de futuros psicoterapeutas parece ser un objetivo complicado, dada su complejidad y nivel de abstracción a la hora de definirlo y operativizarlo claramente. Por ello, los autores de este trabajo recomiendan que se enseñe de forma didáctica y experiencial. Algunas ideas, por ejemplo, tienen que ver con reflexionar acerca del tipo de relación mantenida con algún usuario o con otra persona fuera de la consulta. Se aconseja a los supervisores que compartan con sus alumnos algunas experiencias propias en las que tuvieran dificultades con la relación real en terapia. También parece importante entrenar en una evaluación precisa del constructo, valiéndose para ello del Inventario de Relación Real y la visualización de vídeos con los que practicar esta habilidad.

Prácticas recomendadas:

• Llevar a cabo acciones que permitan captar de forma empática la experiencia interna del consultante.
  
  
• Gestionar de forma eficaz la contratransferencia.
  
  
• Compartir reacciones personales con el consultante: auto-revelaciones realizadas en el momento adecuado y que sean suficientemente relevantes para sus necesidades.
  
  
• Explicar por qué no se comparte cierta información (por qué no se hacen determinadas auto-revelaciones).
  
  
• Ser consistente y constante.

Auto-revelaciones e inmediatez

Referencia: Hill, C. E., Knox, S., & Pinto-Coelho, K. G. (2018). Therapist self-disclosure and immediacy: A qualitative meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 445-460.

Un psicólogo clínico hace una auto-revelación cuando verbalmente comparte con el consultante algún tipo de información personal. Esto se lleva a cabo en momentos determinados y con una intención terapéutica (que puede tener que ver con normalizar alguna situación, mostrar comprensión empática, modelar conductas, etc.). Por su parte, el término “inmediatez” tiene que ver con intercambios verbales en el contexto terapéutico referidos a circunstancias relativas a la relación terapéutica que están teniendo lugar en ese mismo momento (por ejemplo, actos de la psicóloga dirigidos a facilitar la expresión de ciertos sentimientos, a reparar rupturas en la alianza, etc.).

Aunque se hayan escrito y publicado escritos sobre ambos conceptos, existe poca investigación acerca de su relevancia en cuanto al desarrollo de la terapia psicológica. Para valorar su importancia, se han utilizado diferentes métodos: la evaluación, realizada por expertos, de la presencia de determinadas respuestas verbales durante la sesión, preguntando a profesionales y consultantes acerca de sus experiencias con este tipo de intervenciones o utilizando estimaciones de evaluadores expertos que calculan la frecuencia con la que se producen auto-revelaciones y expresiones de inmediatez durante la consulta.

Este es el primer meta-análisis (cualitativo) realizado sobre estos factores hasta la fecha. Que el estudio fuera cualitativo tiene sentido si tenemos en cuenta afirmaciones como la siguiente, realizada por los autores: “la frecuencia de cualquier método podría no estar necesariamente relacionada con los resultados. En otras palabras, una única y poderosa auto-revelación realizada en el momento exacto probablemente podría ser más útil que 10 auto-revelaciones hechas a un cliente a quien no le agradan (…) Sospechamos que existe una complicada secuencia de cómo las intervenciones encajan dentro de la relación terapéutica para influir en los resultados de la terapia de casos individuales, pero nuestra tarea aquí ha sido examinar la relación más próxima entre las intervenciones y las consecuencias clínicas relativamente inmediatas dentro de las sesiones”.

En total se analizaron 184 casos pertenecientes a 21 estudios previos, y los resultados indican que el uso de auto-revelaciones y de la inmediatez se asocia a mejores alianzas terapéuticas y mejor salud mental; además, los consultantes las perciben como intervenciones útiles para ellos.

El entrenamiento en el uso de habilidades relacionadas con estos factores terapéuticos se presenta como uno de los más complejos, en parte debido a lo que tiene de implicación personal y a la dificultad para diferenciar lo que es apropiado de lo que no, estableciendo límites adecuados. Los autores proponen el uso de role-playing y de práctica deliberada; señalan, además la deseabilidad de desarrollar algún tipo de herramienta que ayude a tomar decisiones (cuándo y cómo hacer auto-revelaciones, por ejemplo*).

Prácticas recomendadas:

• Usar las auto-revelaciones de forma cuidadosa, bien pensada y estratégicamente.
  
  
• Usarlas con intención de ayudar al consultante (no para gratificación propia).
  
  
• Anticipar cómo podría responder la persona y la probabilidad de que sea útil.
  
  
• Asegurarse de que la alianza es sólida antes de usarlas.
  
  
• Utilizarlas pocas veces.
  
  
• Que sean breves y dando pocos detalles.
  
  
• Revelar material “resuelto”.
  
  
• Centrarse en similitudes entre clínico y consultante.
  
  
• Observar la reacción del consultante, evaluar su eficacia y plantearse si sería apropiado volver a utilizarlas con esa misma persona.
  
  

*Hace un par de semanas di un curso de 12 horas sobre factores que permiten mejorar los resultados en psicoterapia. Al hablar del tema de las auto-revelaciones y la falta de una guía clara que nos permita decidir cuándo y cómo utilizarlas de forma terapéutica, una de las asistentes contó su propia estrategia. Me resultó muy interesante y creo que tiene mucho sentido, por lo que he decidido reflejarla aquí: básicamente, ella decía que si tienes muchas ganas de compartir una información personal, es mejor que aplaces esa auto-revelación porque puede ser que la vayas a hacer más por un interés propio que en beneficio de la persona a la que quieres ayudar.

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (V): Cohesión en terapia grupal / Uso de feedback

Continúamos con la serie sobre Relaciones Terapéuticas Basadas en la Evidencia (o en “pruebas”, que sería otra traducción más adecuada de la palabra inglesa “evidence”). Hoy repasamos dos factores diferenciados: la cohesión (en terapia grupal) y la obtención y uso de feedback.

Cohesión en terapia grupal

Referencia: Burlingame, G. M., McClendon, D. T., & Yang, C. (2018). Cohesion in group therapy: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 384-398.

Aunque no existe consenso con respecto a la definición del concepto de “cohesión”, cuando hablamos de terapia de grupo, generalmente se suele equiparar con la alianza terapéutica en este tipo de formato. Es habitual hablar de una cohesión horizontal (la relación entre los miembros del grupo) y otra vertical (la relación con el psicólogo clínico); la cohesión también puede hacer referencia al cumplimento de una tarea determinada y a la conexión emocional entre las personas que participan en la terapia.

Disponemos de varios instrumentos de medida de la cohesión grupal: Group Climate Questionnaire, Cohesion Scale Revised, Group Cohesion, Group Atmosphere Scale o el más reciente Group Questionnaire, entre otros. Dentro del sistema PCOMS existe también una versión de la SRS diseñada para la terapia grupal y que valora la alianza de los miembros.

El meta-análisis realizado en esta investigación contó con 55 estudios (6055 personas) y obtuvo un apoyo fuerte para la relación entre cohesión y resultados del tratamiento grupal. Esta relación es mayor cuando el enfoque de los clínicos es de tipo interpersonal, pero también es significativa en grupos cognitivo-conductuales, psicodinámicos, eclécticos o de apoyo. La relación cohesión-resultados es mayor, así mismo, cuando el grupo no supera los 9 miembros.

Las siguientes son algunas recomendaciones para la formación de futuros clínicos: aprender dinámicas grupales que favorezcan el desarrollo de la cohesión; utilizar alguna medida de cohesión que se adapte a las características y necesidades de cada grupo particular; aprender a utilizar instrumentos de monitorización y feedback.

Prácticas recomendas:

• Evaluar, monitorizar regularmente la cohesión grupal y tratar de mejorarla.
  
  
• Enfatizar la interacción entre los miembros del grupo.
  
  
• Utilizar el Group Quesionnaire como herramienta para obtener feedback de forma clara e inmediata.

Uso del feedback del consultante

Referencia: Lambert, M. J., Whipple, J. L., & Kleinstäuber, M. (2018). Collecting and delivering progress feedback: A meta-analysis of routine outcome monitoring. Psychotherapy, 55(4), 520-537.

De forma simplificada, obtener y utilizar feedback de los consultantes consiste en emplear alguna herramienta que nos permita detectar aquellos casos que no se están beneficiando de la psicoterapia y realizar cambios en la intervención que permitan evitar resultados negativos (abandonos, estancamiento, empeoramiento). Dichos casos se denominan “not-on-track” (NOT), porque no se ajustan a los resultados esperados (calculados estadísticamente). Esta práctica ha recibido diferentes nombres en la literatura: Routine Outcome Monitoring (ROM), Patient Reported Outcoment Measurement (PROM), Systematic Client Feedback (SCF) o Feedback Informed Treatment (FIT).

Hay diferentes sistemas que permitan llevar a cabo esta tarea, pero hasta la fecha solo dos de ellos han mostrado su eficacia: el OQ-System y PCOMS. Este tema lo describimos en más detalle, con algunos ejemplos clínicos, en el siguiente artículo: Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia.

El OQ-System perimite detectar con precisión entre el 85% y el 100% de los casos de deterioro. Los estudios realizados al respecto permiten conocer dónde pueden hallarse los obstáculos que impiden el progreso terapéutico. Por ejemplo, un tercio de las personas dentro del grupo NOT suele referir problemas en la alianza y en la motivación para el cambio; otro tercio relaciona la falta de progresos con problemas externos a la terapia; el tercio restante refiere problemas en todos los ámbitos anteriores.

Se hicieron dos meta-análisis por separado con OQ y PCOMS. El correspondiente a OQ estuvo compuesto de 15 estudios (con un total de 8649 consultantes, de los cuales 1958 estaban en la categoría de NOT) y mostró que el uso de esta herramienta aumenta el porcentaje de casos que mejoran y disminuye el porcentaje de casos que empeoran. El meta-análisis de PCOMS contó con 9 estudios y una muestra de 2272 individuos, reflejando también un efecto positivo que mejora los resultados de la psicoterapia (más personas logran cambios estadísticamente significativos).

En el caso del uso de feeback podemos hablar de la existencia de una relación causal con los resultados mostrados. Estos métodos han sido sometidos a ensayos clínicos aleatorizados, un tipo de diseño de investigación que permite establecer con un alto grado de fiabilidad que son los procedimientos empleados los que han influído en los resultados; aunque hay que considerar algunas limitaciones, tales como el sesgos de lealtad de los principales investigadores o la utilización de la misma medida para valorar los resultados.

Los métodos de ROM o PROM se pueden integrar en la formación teórica y práctica. Para ello, un paso inicial consistiría en que el servicio/clínica en que se realice la formación decida utilizar un sistema de feedback determinado que sea empleado por todo el equipo. Una vez hecho esto, los autores aconsejan impartir un taller teórico inicial de 2 a 4 horas de duración, seguido de la adquisición de experiencia en el uso de ROM. Una vez llegado a este punto, se pueden utilizar ejemplos de casos para modelar las respuestas adecuadas y realizar prácticas con ellos. “La formación no tiene que incluir cómo cambiar la psicoterapia, pero si cómo acceder y comprender los datos clínicos obtenidos”. La duración total de un curso similar puede variar entre 2 y 20 horas. Una recomendación interesante y llamativa es la de pedir a los clínicos/estudiantes que utilicen las herramientas de PROM con la mitad de las personas a las que atienden y que comparen las diferencias con respecto a lo que sucede con la otra mitad de los casos.

Prácticas recomendas:

• Utilizar medidas de obtención de feedback inmediato para compensar el sesgo del profesional a la hora de detectar casos que empeoran. A pesar de las evidencias al respecto, “la excesiva confíanza de los terapeutas en su juicio clínico sigue siendo una barrera a la implementación de sistemas de monirotización y feedback”. 
   
• Utilizarlo tanto con adultos, como con adolescentes y niños, así como en diferentes formatos de intervención: individual, grupal y familiar.
  
  
• Examinar los datos como señal del progreso de los consultantes, no como una manera de valorar nuestro desempeño. 
   
• Hablar de forma explícita con los consultantes NOT y utilizar estrategias de solución de problemas eficaces.
  
  
• Utilizar OQ o PCOMS en función de las necesidades del clínico. 
   
• Utilizar un método de PROM que genere alarmas para avisar de casos en riesgo de fracaso terapéutico. La mejor práctica es que el feedback obtenido sea inmediato y accesible tanto al clínico como al consulante.
  
  
• Utilizar versiones electrónicas de los sistemas de feedback.
  
  
• Utiliza herramientas de apoyo clínico para la solución de problemas y toma de decisiones.

Recientemente publiqué, junto con otros especialistas, un estudio piloto sobre los resultados del uso de feedback en mi propia consulta. Lo tenéis aquí: (Más adelante se podrá acceder de forma gratuita por un tiempo limitado).