Apariciones varias

En esta entrada escribiré poco y enlazaré mucho, conectando con diversos lugares en los que se me puede oír y escuchar hablando de psicología clínica y psicoterapia.

Recientemente grabé un curso de 7 horas para Psicoflix, con quienes hablé el año pasado de terapia familiar en su podcast. En este curso explico en detalle como trabajar en terapia con la monitorización de resultados, la obtención y uso de feedback de forma sistemática y la evaluación e integración de las preferencias de la persona que acude a consulta. Son estrategias clínicas que permiten reducir el porcentaje de casos que no se benefician de los tratamientos psicológicos, detectando a tiempo aquellas situaciones en riesgo y proponiendo intervenciones eficaces para solucionar la falta de progresos. Se trata de profundizar en algunos de los aspectos abordados en mi libro, solo que aquí se abordan en mayor detalle y con un par de ejemplos más elaborados. Teniendo en cuenta que en lo que queda de año no tendré tiempo de hacer más cursos como docente y el precio al que lo han puesto los compañeros de Psicoflix, creo que merece la pena para aquellos profesionales de la psicología interesados en mejorar su desempeño profesional.

 

Al hilo del mencionado curso, participé en esta interesante entrevista en Youtube y de nuevo en el podcast de Psicoflix.

También fui entrevistado por un podcast del otro lado del Atlántico, PsicoGeeks, en el que hablamos de diversas cosas relacionadas con la psicoterapia. Lo puedes escuchar pinchando aquí.

 

Por último, el próximo 10 de julio estaré en las Jornadas Nacionales de Psicología, participando en un debate sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos con profesionales de renombre como Eduardo Fonseca, Marino Pérez y Luis Botella. Todo un honor para mí formar parte de esa mesa.

 

Eso es todo por hoy. Las vacaciones se acercan y qué mejor que dedicar un tiempo a hablar de nuevo sobre el auto-cuidado del terapeuta. Pero para ello habrá que esperar a la próxima entrada del blog. Mientras tanto, se puede revisar mi anterior artículo sobre el tema.

Hellblade: experimentar la psicosis mediante un videojuego

 

¿Cómo? ¿Un videojuego? ¿Voy a hablar de un videojuego en este blog? Si, si, un videojuego; así es. Pero no es un entretenimiento cualquiera: está bastante relacionado, por supuesto, con la temática de este blog, que no es otra que la psicología clínica y la salud mental. Esta última, al fin y al cabo, ha sido representada en todos los tipos de creaciones artísticas de la humanidad, y los videojuegos forman parte de estas. Atrás quedan los tiempos en los que los videojuegos eran “cosas de niños”, un mero entretenimiento banal y sin ningún contenido serio. Este es un claro ejemplo de ello, Hellblade: Senua´s sacrifice, un juego muy especial, como veremos a continuación. Y, desde luego, no es una cosa de niños, precisamente.

Hellblade es un juego en el que interpretamos el papel de una guerrera nórdica (Senua) que atraviesa territorios infernales (basados en la mitología nórdica) en búsqueda del alma de su amado fallecido. Por el camino, Senua tendrá que encontrar la forma de llegar a su destino, resolviendo algunos puzles y combatiendo contra terribles adversarios. Hasta ahí todo normal: se trata de una premisa que, aparentemente, está presente en multitud de historias narradas en la literatura, el cine, la televisión, el cómic u otros videojuegos. Sin embargo, lo que tiene de peculiar este juego es que está impregnado por completo de uno de los problemas psicológicos más estigmatizados, incomprendidos y, muchas veces, limitantes: los trastornos psicóticos.

 

 Lo primero que llama la atención al comenzar esta experiencia (el concepto de “juego” se queda corto en este caso) es que durante todo su desarrollo vamos a estar constantemente escuchando voces, alucinaciones auditivas (uno de los síntomas típicos de las psicosis, aunque no el único ni exclusivo de este tipo de problemas). Voces de personas diferentes, principalmente de mujeres, voces que se ríen de la protagonista, voces que asustan a Senua, voces que incluso hablan entre sí mismas (algo que ha sido descrito como un síntoma nuclear de la etiqueta diagnóstica conocida como “esquizofrenia”). Al mismo tiempo, la forma en la que hay que resolver los puzles que se encuentran durante el juego, algo necesario para poder avanzar, cobran una dimensión muy particular, puesto que se basan en peculiaridades perceptivas; es decir, en cómo la propia Senua es capaz de hilar, conectar elementos del entorno que, a priori, no parecen tener relación entre sí, para lo que hace falta una cierta “sensibilidad” o forma particular de interpretar dichos elementos, dándoles un sentido y una forma que no son compartidas por otras personas. Este es otro de los aspectos considerados como uno de los síntomas de los trastornos psicóticos, aquel por el cual las personas que experimentan delirios empiezan a conectar elementos que no parecen coherentes a otras personas y que, normalmente, adquieren una connotación de amenaza, peligro o angustia (¿recuerdas el típico juego infantil de ver formas en las nubes? Algo similar, solo que no se trata de un juego si no de una verdadera convicción de la persona).

Y lo cierto es que el juego logra transmitir con bastante fidelidad esa sensación de angustia, esa atmósfera inquietante y delirante, presente durante toda su duración. Uno espera divertirse cuando le dedica un tiempo a esto que llamamos juego, pasárselo bien. Y, sin duda, en cierto sentido, se puede disfrutar con Hellblade. Pero lo que nos vamos a encontrar, sobre todo, es una sensación de sufrimiento constante, puesta de manifiesto en las experiencias que tiene que vivir Senua a lo largo de su trayecto. He de confesar que la primera vez que jugué a Hellblade tuve pesadillas a diario. Era algo a lo que no podía dedicarle mucho tiempo seguido: el estar constantemente escuchando las voces (aun sabiendo que no eran reales), saboreando ese sentimiento de extrañeza, de dolor emocional y una angustia interminable me generaba un profundo malestar. No puedo ni imaginarme que sentirán aquellos que viven experiencias de este tipo. Como nunca he experimentado síntomas psicóticos, no puedo asegurar que las sensaciones transmitidas por el juego sean muy parecidas a las que vivencian quienes sufren de estos problemas. Sin embargo, por lo que conozco a nivel teórico (y por relatos de personas que han pasado por ello) creo que deben ser muy cercanas a las “de verdad”.

¿Y cómo es posible que esto se haya conseguido? Gracias al trabajo de elaboración de Hellblade, cuyos desarrolladores dedicaron un tiempo importante a consultar con profesionales de salud mental expertos en la materia; y, más importante, fueron asesorados por personas que había experimentado (o siguen haciéndolo) síntomas psicóticos. Con esto pudieron obtener información de primera mano y modificar algunos aspectos del juego en función del feedback proporcionado por dichas personas. Por lo tanto, no es de extrañar que se haya conseguido llevar a cabo una experiencia jugable tan intensa y cercana a la realidad de los trastornos psicóticos. El propio juego incluye un documental en el que se explica este proceso y en el que se pueden ver parte de las entrevistas previas realizadas tanto a los profesionales de la salud mental como a los usuarios.

Pero aún hay más. Lo cierto es que en el juego están presentes muchos elementos, mostrados con cierta licencia poética (no voy a hablar ahora desde el “rigor” de la psicología “más científica”, si no desde un punto de vista más popular, si se quiere ver así) propios de la psicología clínica. De alguna manera, esta es una historia de duelo, de una mujer que ha perdido a un ser querido, donde las voces y las percepciones delirantes están asociadas a sentimientos de culpa; y donde la lucha contra los enemigos que acechan a Senua parece una forma de representar la batalla de la protagonista contra ella misma (así se muestra de forma artística en algún momento). Es un grito de desesperación. Ese sentimiento de culpa viene alimentado por el estigma, que queda bien reflejado en los momentos en los que vemos la historia pasada de Senua y como fue tratada por tener su “problema” (sufrido previamente por su madre), maltratada por su padre, quien trataba de aislarla de la comunidad, escondiendo algo que consideraba vergonzoso. Un padre que aparecerá posteriormente en la forma de alucinaciones. El delirio, según el cual podrá salvar a su amado si se sacrifica exponiéndose a una gran carga de sufrimiento, podría, quizás, cumplir una función en su vida: darle un sentido, una alternativa al vacío, a la desesperación, a la culpa insoportable y, quizás, incluso al suicidio; o al menos esa podría ser una interpretación metafórica de todo el asunto.

Pero también hay una parte esperanzadora. Una parte en la que se muestra la capacidad de recuperación de la guerrera, de afrontar sus demonios personales. Una metáfora acerca de la importancia de la aceptación (que no resignación) del dolor. De la aceptación de uno mismo. Y de las diferentes formas en que uno puede interpretar los síntomas psicóticos: otras visiones distan mucho de las ofrecidas por la psicología occidental, considerando las alucinaciones como una especie de privilegio para quien las experimenta, pues se supone que ha sido escogido por los dioses y que puede comunicarse con los espíritus, pudiendo conseguir grandes proezas. Es también una muestra de cómo, muchas veces, la lucha contra los síntomas no solo es infructuosa, sino que no hace más que avivar el fuego y empeorar la situación. De ahí la importancia de tomar el camino de la aceptación, en el sentido de seguir haciendo las cosas que son importantes para uno, a pesar de los síntomas. Aceptación también, y quizás esto es más importante, por parte del entorno, de la familia y de la comunidad, sin olvidar a los propios profesionales de la salud mental; poder ver que siempre hay una persona en primer plano y que esta es algo más que sus síntomas y su diagnóstico. Porque con ese apoyo quizás podemos conseguir que una experiencia aterradora resulte menos amenazante. O, por lo menos, que uno no se sienta tan solo como Senua se puede haber sentido en su terrorífico camino hacia la redención y el perdón.

 

Si quieres saber algo más sobre la psicosis y su tratamiento psicológico, te recomiendo prestar atención a la entrevista realizada en Psicoflix a Eduardo Fonseca, psicólogo autor de varias obras de referencia sobre esta temática.

2.800 psicólogos clínicos en la sanidad pública no son suficientes

En las últimas semanas está siendo noticia la situación de la atención a la salud mental en la sanidad pública, incluido lo referido a la necesidad de contar con más psicólogos clínicos que puedan atender la demanda de atención psicológica, por desgracia cada vez mayor. De hecho, ANPIR estima que España solo tiene 2.800 psicólogos clínicos en la sanidad pública. Si bien el más reciente desencadenante ha sido una intervención de Íñigo Errejón, portavoz del partido político Más Madrid, en la que reclamaba un plan de salud mental y que encontró una desafortunada respuesta que pone de manifiesto el estigma que todavía planea sobre los problemas psicológicos, lo cierto es que en los últimos meses las consecuencias en el estado anímico y el nivel de ansiedad de la población general debido a la actual pandemia y las restricciones asociadas se están haciendo notar de forma alarmante.

Llevamos más de un año haciendo frente a una situación extrema, global, cargada de incertidumbre y rodeada de enfermedad, pérdida y desesperanza. Es normal que muchas personas se sientan desanimadas, preocupadas, apáticas o de otras maneras. Cuando nuestras circunstancias cambian de manera tan pronunciada, eso nos afecta irremediablemente y no es signo de un trastorno, necesariamente. Hay factores que parecen estar relacionados de manera más evidente con el malestar psíquico: las secuelas de la enfermedad, la muerte de seres queridos o la pérdida del trabajo, entre otros. Pero hay más cuestiones que también juegan un papel importante. Las restricciones de movilidad y contacto social nos han hecho perder a muchos algunas cosas que eran fundamentales para nuestro bienestar: el apoyo social y familiar, la realización de actividades saludables, la sensación de libertad de decisión… Es algo de lo que hablo con muchas personas en consulta últimamente; en algunos casos, se trata de circunstancias muy relacionadas con los motivos que llevan a la persona a buscar un tratamiento psicológico; en otros, aunque no sea el problema que se esté tratando, influyen negativamente en el proceso terapéutico, al consistir en sucesos vitales para cualquier persona que ocupan un lugar importante en sus vidas.

Sea más o menos normal, la cierto es que la demanda de atención psicológica especializada ha crecido considerablemente y se hace necesario contar con los recursos suficientes para atender a todas aquellas personas que lo necesiten. En algunos casos se tratará de contextualizar y normalizar las preocupaciones de quien acude a consulta. En otros, será necesario un tratamiento psicológico. En todos, probablemente, habrá que trabajar en crear unas condiciones sociales, económicas y políticas que promuevan el bienestar de la población. En cualquier caso, será necesaria la presencia de profesionales debidamente preparados que puedan evaluar qué es lo que necesita cada persona en particular y proporcionárselo de la mejor manera posible. La cuestión es, ¿tenemos los recursos adecuados para ello? Y ¿son accesibles para todo el mundo, universales?

Hace unos días Civio publicó un interesante y completo trabajo con el sugerente título “Pagar o esperar: cómo Europa -y España- tratan la ansiedad y la depresión”, en el que se señala como muchas veces el tiempo de espera entre sesión y sesión con un psicólogo clínico se hace tan largo que lleva a algunas personas a buscar un psicólogo en el ámbito privado… si se lo puede pagar. No entraré a valorar si lo que cuesta una consulta es caro o no, pero lo que si me parece innegable es que es un precio significativo que muchas personas no pueden hacer frente, y más cuando la pandemia está teniendo consecuencias económicas muy importantes en la vida de muchas familias. Y las prioridades son claras: alimentarse, resguardarse, proteger la salud y la supervivencia. No podemos dejar abandonada la salud mental de ninguna persona solo por el hecho de no tener suficientes recursos (ella, para pagar sesiones privadas; la administración, para ofrecer una atención psicológica eficaz). Lo sabemos y lo repetimos a menudo: la salud es un derecho humano fundamental. Según la O.M.S., “el derecho a la salud para todas las personas significa que todo el mundo debe tener acceso a los servicios de salud que necesita, cuando y donde los necesite, sin tener que hacer frente a dificultades financieras”. Sin embargo, todavía nos queda mucho por hacer al respecto para cumplir con esto.

La escasez de recursos especializados en la sanidad pública no solo tiene como consecuencia que se recurra a psicólogos con consulta privada, si no a la excesiva medicalización de los problemas humanos. La Cadena Ser, por ejemplo, se hizo eco de ello en este artículo, en el que se incluyen las experiencias de personas usuarias de estos servicios. Uno de los principales recursos que necesitan ser mejorados es el número de plazas de psicólogos clínicos en los servicios de salud de todas las comunidades autónomas, entre las que, además, se pueden encontrar grandes diferencias. ANPIR, la principal sociedad científica de psicología clínica en España, integrada por más de 1400 miembros (psicólogos clínicos y residentes PIR), lleva un tiempo denunciando esta situación. Reclaman (o más bien, reclamamos, ya que formo parte de la asociación) que se mejore la ratio de psicólogos clínicos por número de habitantes, bastante deficitaria, con el objetivo de poder “garantizar el derecho del ciudadano a un acceso efectivo a tratamientos psicológicos en la sanidad pública”.

“Según la información proporcionada por el Ministerio de Sanidad al Defensor del Pueblo, la ratio de psicólogos en España es aproximadamente de 6 por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, la recomendación de la comunidad internacional es de 20, en base a datos recogidos por el portal Civio” indica la citada noticia de la Cadena Ser, donde Javier Prado, vocal de ANPIR, señala que “Al final, el médico de familia, con 10 minutos por paciente si llega, se maneja como puede y la respuesta son los psicofármacos” que lleva a que los problemas “se vuelvan permanentes y no se acaben de recuperar”. El tiempo de espera, indica también Prado, entre sesiones en un centro de salud mental puede llegar a ser de 2 o 3 meses, condición en la que es muy difícil ofrecer un tratamiento psicológico que resulte eficaz.

Como decía más arriba, las diferencias entre los servicios de salud autonómicas son, en algunos casos, abismales, como muestra la siguiente tabla (facilitada por ANPIR):

 

A nadie se le escapa que, en otros ámbitos de la vida y otras disciplinas, la frecuencia con la que se hace una intervención es fundamental para que esta consiga el resultado esperado, que en este caso tiene que ver con la salud mental de las personas. Por lo tanto, no basta con que el psicólogo clínico sea muy bueno ni que se lleve a cabo un tratamiento considerado eficaz; es fundamental contar con las condiciones necesarias para que la terapia funcione. Al igual que hoy en día podemos comprender que tiene que haber un período concreto entre las dos dosis de determinadas vacunas para la covid19, también es así para la psicoterapia, tal y como apoyan diversos estudios: la frecuencia de las sesiones influye en los resultados.

Así que, para garantizar una atención psicológica universal, necesitamos más especialistas en los servicios públicos. Para ello no es suficiente con aumentar las plazas de psicólogos clínicos, si no también habrá que hacer lo propio con el número de plazas ofertadas para el PIR, la formación sanitaria especializada que permite obtener el título de especialista en psicología clínica, requisito para poder trabajar en la sanidad pública. En ese sentido, ANPIR propone que se convoquen 422 plazas PIR para poder duplicar el número de clínicos en los próximos años (en la actual convocatoria se han ofertado 198 plazas).

No solo es problemático el bajo número de especialistas y el tiempo de espera para ser atendido. También lo es el hecho de que no haya una organización adecuada para atender problemáticas particulares de la manera que se ha demostrado más eficaz (por ejemplo, recursos específicos para el trabajo con niños y adolescentes con trastornos graves). Además, las agendas sobrecargadas de los clínicos son un factor de riesgo para desarrollar situaciones de burnout en los profesionales, que en no pocas ocasiones se ven desbordados por la elevada demanda. Podría contar mi propia experiencia del año pasado, cuando trabajé algunos meses en un centro de salud mental de adultos y un centro de salud mental infanto-juvenil de los servicios públicos del Principado de Asturias. El hecho de tener que dar citas para después de 2 o 3 meses resultaba muy frustrante para las personas que necesitaban una atención adecuada, y también era frustrante y extenuante para mí, al igual que le sucede a muchos de mis compañeros y compañeras de profesión que, día si día también, hacen esfuerzos titánicos por proporcionar el mejor servicio posible a la población que atienden.

 

Infografía proporcionada por ANPIR.

 

No recuerdo, en años recientes, una época en la que se hablase tanto en los medios de comunicación de la importancia de la psicología clínica y los tratamientos psicológicos. Ojalá no se quedo en eso, en hablar de ello, si no que todos estos datos y buenas intenciones se terminen transformando en medidas concretas que garanticen lo que es, como decía, un derecho humano fundamental.

Manual de tratamientos psicológicos

Doy un sorbo a mi café mientras ojeo las páginas del libro que tengo entre mis manos, y el aroma de la bebida me hace viajar hacia atrás en el tiempo, unos 10 años. En marzo de 2011 me encontraba esperando a que llegase el siguiente mes y poder saber dónde iba a hacer el PIR. Si, acababa de conseguir mi ansiada plaza y vivía con entusiasmo las semanas previas al comienzo de un camino que me llevaría a crecer profesional y personalmente de una manera que nunca hubiera imaginado. Me preparaba leyendo libros de autores de diferentes orientaciones teóricas: Skinner, Beck, el grupo de Milán, el grupo del M.R.I., Adler (a este último lo abandoné pronto ante la dificultad para seguir la lectura)...

Durante la preparación del examen PIR apenas tenía tiempo de leer otra cosa que no fueran los manuales correspondientes para el estudio. Uno de ellos, de los más importantes, era la Guía de tratamientos psicológicos eficaces de Marino Pérez y colaboradores, dividida en tres volúmenes que incluían el listado de terapias que habían demostrada buenos resultados en el abordaje de problemas de adultos, niños y adolescentes. Durante años se convirtió en una obra de referencia que mostraba la utilidad de la psicoterapia en problemas tan diversos como la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos psicóticos o los trastornos de la conducta alimentaria, entre otros. Sus famosas tablas en las que se exponía el nivel de eficacia de los diferentes tratamientos eran de obligatorio aprendizaje para los estudiantes, ya que muchas de las preguntas del examen se referían a estos manuales.

Como la ciencia avanza a pasos agigantados, también en el caso de la psicología clínica, es necesario que estudiantes y profesionales nos mantengamos actualizados con respecto al conocimiento disponible. La obra anteriormente citada fue publicada en el 2003, ¡hace casi 20 años! Era necesario, pues, disponer de un nuevo manual que nos ofreciera datos frescos. Un trabajo que requiere considerable esfuerzo, tiempo, dedicación y pericia. Y ha sido gracias a la impresionante labor de Eduardo Fonseca, psicólogo de intachable trayectoria profesional, que la necesidad se convirtió en realidad.

 

 

Se acaba de publicar el Manual de tratamientos psicológicos, editado por Pirámide (la misma editorial en la que se puede encontrar mi libro Mejorando los resultados en psicoterapia) y coordinado por Eduardo Fonseca, quien ha logrado la proeza de reunir a nada menos que a los 80 autores que firman los 23 capítulos de esta monumental obra. Doy otro sorbo a mi café y pienso en el honor (y responsabilidad) que supone para mí que Eduardo decidiera invitarme a participar en este libro de más de 700 páginas y que aborda problemas presentes en anteriores manuales y otros novedosos, como la conducta suicida o las dificultades asociadas al embarazo.

Me resulta apasionante haber podido escribir dos capítulos, junto con Félix Inchausti, Javier Prado y Javier Fernández, dedicados a asuntos poco habituales en libros en español como este. Por un lado, el segundo capítulo lo dedicamos a desgranar las características de las personas que acuden a terapia y su relación con el transcurso y resultado de la misma. Es un reconocimiento de su papel fundamental en el tratamiento, de sus valores y preferencias, de sus circunstancias particulares. Pone énfasis en la importancia de personalizar al máximo cada intervención, y no tener solo en cuenta una etiqueta diagnóstica. En el tercer capítulo hablamos de los factores comunes en psicoterapia, señalando modelos y hallazgos empíricos que nos recuerdan que un buen profesional es el que sabe manejar otras variables además de las técnicas específicas.

Este manual incluye todavía otros aspectos a destacar. Cada capítulo finaliza con testimonios reales de personas que han acudido a terapia y casos clínicos verdaderos, dando una visión de cómo se pueden aplicar los conocimientos reunidos en este libro en la práctica rutinaria de los psicólogos clínicos.

 

Mi café se termina y solo me queda espacio para un último pensamiento, uno que me recuerda que el próximo mes se publicará otro volumen de este manual, en este caso dedicado a los problemas en la infancia y adolescencia, y en el que también he tenido el honor de participar.

Presentación del libro en AEN Asturias

El próximo 18 de marzo estaré presentando mi libro “Mejorando los resultados en psicoterapia” en una sesión online organizada por la AEN de Asturias. La inscripción es gratuita y cualquiera puede apuntarse. Si os apetece terminar el día charlando sobre psicoterapia, tenemos una cita dentro de dos semanas.

 

Capacidad de respuesta (responsiveness)

El aspecto que siempre me ha parecido más complicado de aprender y manejar en psicoterapia es el timing: saber en qué momento exacto es más adecuado hacer una determinada intervención y a qué ritmo. No es de extrañar, la formación que recibimos es rica en cuanto a adquisición de conocimientos y de competencias básicas, estudiamos y nos entrenamos en el uso de destrezas fundamentales como la evaluación, la formulación del caso o el diseño y puesta en marcha de técnicas y tratamientos específicos. Y si bien es cierto que todo lo anterior es importante, no lo es menos el hecho de que es en la propia interacción entre clínico y consultante donde reside gran parte de la efectividad de la terapia psicológica. La manera que se lleva a cabo la conversación, los temas sobre los que se centra, las preguntas y comentarios realizados con una función (terapéutica), en definitiva, el contexto que se construye en la propia situación de encuentro durante las sesiones es, quizás, el principal factor que lleva al cambio. Sin embargo, para que esto se produzca, es fundamental que seamos precisos a la hora de elegir lo que hacemos y cómo lo hacemos; porque el éxito de nuestras acciones depende de que sepamos adecuarlas a cada persona y momento.

Desde hace unos años, en el estudio sobre la psicoterapia se viene empleando el término inglés responsiveness, de difícil traducción al español, aunque me parece bastante adecuada la que nos propone el traductor de Google: capacidad de respuesta. Este concepto hace referencia a la habilidad del psicólogo para adaptar el tipo de intervenciones usadas y la forma de llevarlas a cabo a circunstancias, conductas y características específicas que la persona que acude a consulta muestra en un momento determinado. Requiere, por lo tanto, la capacidad para detectar marcadores fiables que sean indicativos de que es necesario actuar de una manera específica. Sería algo así como aplicar una regla parecida a la siguiente: Si la persona muestra en sesión X conducta/característica/respuesta/reacción/estado/circunstancia, que el clínico se comporte/intervenga/actúe/responda de una manera Y, aumentará las probabilidades de que la terapia obtenga buenos resultados. Este tipo de indicaciones suelen adoptar, en la línea con la anterior frase, la forma de principios terapéuticos, como los principios del cambio de los que hablé en esta otra entrada.

El problema que tenemos con conceptos como este radica principalmente en su dificultad para ser estudiado de forma rigurosa. Se trata de cuestiones difíciles de operativizar (lo que no significa que sea imposible ni que deba dejar de intentarse), muy precisas, dependientes de variables y procesos dinámicos y sujetas a la influencia de diferentes factores. Micro-procesos que tienen sus propias particularidades y que no se dejan atrapar fácilmente por las condiciones experimentales de máximo control. A pesar de ello, Max Wu y Heidi Levitt acaban de publicar una revisión sobre el tema, de tipo cualitativo y que, aún con sus limitaciones, ofrece algunas pistas más que interesantes acerca de esta capacidad de respuesta que debemos desarrollar los psicólogos clínicos.

Estos autores describen tres categorías de respuestas, dentro de las cuales se incluyen varios temas y subtemas (véase las siguientes tablas) que permiten formular diferentes principios aplicables en terapia por profesionales de diferentes orientaciones teóricas.

 

Clúster	Temas	Subtemas
Capacidad de respuesta dentro de la dinámica relacional	Sincronización y sintonía         Necesidades relacionales             Auto-revelaciones           Aceptar la responsabilidad del terapeuta en las rupturas	-Adaptarse al nivel de angustia de la persona -Cambiar la estructura y duración del tratamiento para apoyar las metas de la persona   - Responder a las necesidades relacionales subyacentes, especialmente cuando hay tensión - Responder a los estilos de apego y relacionales, especialmente cuando hay una conexión pobre - Abordar los patrones transferenciales y contra transferenciales    - Compartir las experiencias personales del terapeuta con los clientes para normalizar el sentimiento de vulnerabilidad - Usar auto revelaciones sobre las reacciones hacia los clientes para aumentar la autoconciencia

 

Clúster	Temas	Subtemas
Capacidad de respuesta en las intervenciones	Transformación mediante la exploración       Intervenciones que buscan el insight e interpretaciones         Desafío y ejercicios estructurados	- Priorizar la transmisión de comprensión para validar las experiencias de la persona -Mostrar curiosidad y comprobar con regularidad que hay sintonía   - Observar señales que indican preparación para el insight y la interpretación - Atender al grado de contacto emocional para facilitar insight emocional   -Desafiar cuando el progreso se ve obstaculizado y la persona es más consciente - Usar ejercicios estructurados para trabajar de forma activa la agencia de la persona

 

Clúster	Temas	Subtemas
Capacidad de respuesta en función de las características de la persona	Diagnóstico           Cultura	-Usar un modelo de fases en casos de estrés post-traumático - Aumentar la validación, exploración y la agencia en personas muy deprimidas - Validar la experiencia emocional antes de usar interpretaciones en trastornos de la personalidad   - Invitar a hablar sobre factores culturales y malentendidos - Cambiar el estilo comunicacional y evitar suposiciones para adaptarse a la cultura de la persona - Explorar experiencias de opresión y discriminación, así como de orgullo en identidades marginalizadas

 

Por lo tanto, tenemos principios referidos a la relación terapéutica, como por ejemplo: “cuando se producen rupturas, los terapeutas responden de manera óptima cuando aceptan la responsabilidad y están abiertos a los comentarios de los clientes sobre la relación terapéutica”. La segunda categoría se refiere a la capacidad de respuesta a la hora de llevar a cabo intervenciones específicas (cómo y cuándo); por ejemplo: “cuando los clientes se sienten abrumados por las emociones, los terapeutas receptivos los ayudan a aceptar, calmar y contener las emociones antes de solicitar información objetiva u ofrecer respuestas interpretativas o cognitivas”. Por último, describen una categoría relativa a las características de las personas, definiendo principios como el siguiente: “con los clientes deprimidos, los terapeutas receptivos se centran en facilitar una mayor implicación, validación y agencia en la terapia; los terapeutas deben ser pacientes con los clientes deprimidos y evitar tomar el control cuando sus clientes están desmotivados y son pesimistas”. Por supuesto, estos principios son meras descripciones de lo que conviene hacer, no dicen cómo llevarlo a cabo. Se pueden considerar guías, aspectos a desarrollar que requieren una mayor operativización y que, probablemente, pueden realizarse de diferentes maneras; lo importante es que las acciones puestas en marcha por el clínico se hagan con la intención de satisfacer estos criterios.

Como indican los autores de este estudio, los programas de formación en psicoterapia deberían incidir en que  es importante fomentar la agencia de la persona que acude a terapia en su proceso de cambio; el significado en terapia es relacional y contextual; las unidades de estudio deben centrarse en procesos momento a momento que pueden requerir ajustes, basados en marcadores y adaptados a cada persona; y formarse en diferentes orientaciones terapéuticas puede aumentar la capacidad de respuesta de los clínicos.