20º Aniversario de la Especialidad en Psicología Clínica

El próximo 20 de Noviembre la Psicología Clínica estará de celebración: se cumplen 20 años de la publicación del REAL DECRETO 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. ¡20 años ya!

A pesar de la aparente juventud de la especialidad, es cierto que la disciplina existe desde mucho tiempo antes, solo que hasta ese momento no lo hacía de forma regulada. La creación de un título oficial ha sido un hito importante, no solo para la psicología clínica en particular, si no también para la psicología en general, ya que ha supuesto dotar a una parte de esta de mayores competencias de las que tenía anteriormente.

25 años se cumplen también de la primera convocatoria PIR a nivel nacional y en el 2019 habrán pasado ya 35 años desde que en Asturias se llevara a cabo la primera experiencia con este tipo de formación.

Un relato fundamental para entender la importancia de estos y otros hechos con respecto a la psicología clínica en España nos lo proporcionan Begoña Olabarría y Miguel Anxo García en este imprescindible artículo.

Con motivo del 20º aniversario de la especialidad, ANPIR organiza un emocionante evento que se celebrará en Valencia el 23 de Noviembre y que contará con la presencia de profesionales que han participado, de alguna u otra manera, en el desarrollo de la psicología clínica nacional. Además, la jornada se completará con un taller de cuatro horas a cargo de Héctor Fernández Álvarez, en el que abordará cuestiones importantes en el campo de la psicoterapia.

Con total seguridad se trata de una cita a la que merecerá la pena acudir, ¡y además la inscripción es gratuita! Yo, desafortunadamente, me lo voy a perder porque coincide con el curso que doy en Oviedo ese mismo fin de semana (más información pinchando aquí), pero espero que los que tengais el honor de asistir lo disfruteis todo lo posible.

Más información en el siguiente enlace: 20 ANIVERSARIO DE LA ESPECIALIDAD EN PSICOLOGÍA CLÍNICA (1998-2018).

¿Cómo mejorar los resultados en psicoterapia? Nuevo curso en Oviedo

Los días 23 y 24 de Noviembre vamos a tener un encuentro muy especial en Oviedo, en el Centro de Psicología Clínica Crecer. En esas fechas impartiré un curso de 12 horas dirigido a aquellas personas que dediquen al menos parte de su actividad profesional al complejo campo de la psicoterapia (o que se estén formando para ello) y que estén interesadas en mejorar su desempeño y sus resultados.

Desde luego, semejante objetivo no es objetivo fácil de alcanzar y sería deshonesto decir que con un curso de 12 horas uno va a convertirse en mejor clínico. No existen atajos ni soluciones mágicas para conseguirlo. Tampoco hay un método general que sirva para todos y cada uno de nosotros. Así que no, esta formación no promete resultados increíbles en poco tiempo. Nada de hype. Sin embargo, si que puede suponer el comienzo del camino que lleve a un desarrollo profesional satisfactorio.

Lo que vamos a ver es cuáles son los factores que contribuyen a conseguir que un mayor porcentaje de las personas que solicitan nuestros servicios acaben progresando en la consecución de sus metas y la resolución de los problemas humanos en los que se ven inmersos. Se trata de principios terapéuticos basados en la evidencia, es decir, que han mostrado de alguna manera su contribución al buen desenlace de la psicoterapia. Son aspectos transteóricos, no adscritos a ninguna orientación teórica determinada y que, por lo tanto, pueden ser integrados en la práctica clínica de profesionales que trabajen desde diferentes enfoques (¡incluidos los psicólogos clínicos marca ACME!).

He procurado que los contenidos sean lo más actualizados posibles y, en ese sentido, expondré datos importantes publicados este mismo año (¡algunos de fechas tan recientes como el mes de Octubre!) y que todavía no han recibido la atención y difusión que merecen en lengua española.

Me enorgullece mucho poder decir que el curso ha sido acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Principado de Asturias, recibiendo 2,42 créditos para profesionales sanitarios, lo cual significa que reúne estándares de calidad suficientes como para que sea valorable posteriormente en el currículum de aquellas personas que asistan.

Así que si eres especialista en psicología clínica, PIR, estudiante, etc., y quieres compartir parte de tu tiempo con otras personas con inquietudes simulares a las tuyas y la motivación de desarrollarte profesionalmente, ¡espero que te animes y te apuntes a esta experiencia!

Puedes encontrar más información pinchando AQUÍ.

Actualización en factores comunes: una nueva terapia para cada persona

Desde el otro lado del Atlántico nos llegan novedades muy interesantes en cuanto al estudio de las variables de proceso en psicoterapia. Hoy toca actualizar lo dicho en este blog en otras ocasiones acerca de factores comunes.

Pero antes de ello, una pequeña novedad con respecto al blog. A petición de un lector, he añadido una opción para subscribirse, de manera que cada vez que publique una entrada se pueda recibir una notificación por e-mail. Si a alguien más le interesa, la opción aparece en la parte superior derecha de esta página.

El año que viene va a publicarse en Estados Unidos la tercera edición de la imprescindible obra editada por John Norcross y dedica a las relaciones terapéuticas basadas en la evidencia. Y parece que se avecinan cambios. El libro va a constar de dos volúmenes (hasta ahora solo se editaba un volumen único; además, ahora la edición se realizan conjuntamente con Michael Lambert), uno dedicado a las contribuciones del terapeuta (las características que diferencian a los mejores profesionales del resto y de las que ya hablé también hace tiempo por aquí) y otra que ya no se refiere tanto a “relaciones”, si no a responsiveness. No logro encontrar una palabra en español que capte el significado tiene este término, pero podríamos decir que tiene que ver con realizar intervenciones, actos terapéuticos, que respondan (se adapten) a determinadas características de la persona, en un determinando momento y en condiciones específicas. Es decir, saber qué hacer, cómo, cuándo y para qué con una persona determinada de manera que aumentemos lo máximo posible la efectividad de la terapia. En inglés, se ha usado como sinónimo “treatment adaptation”. Otros términos afines, más recomendables a la hora discutirlo con los pacientes/clientes/consultantes son individualizar o personalizar el tratamiento.

“Sea cual sea el nombre que le demos, el objetivo es potenciar la efectividad del tratamiento ajustándolo a la medida de cada persona y su situación particular (…) sintonizando la psicoterapia con las particularidades de cada individuo de acuerdo a las generalidades de los hallazgos de la investigación”.

Al igual que en ediciones anteriores, de cada capítulo del libro se realiza un artículo que es publicado en las revistas más importantes a nivel internacional sobre psicología clínica y psicoterapia. Ya tenemos disponibles unos cuantos de ellos, tanto en Psychotherapy como en Journal of Clinical Psychology. Por ejemplo, en la primera de estas revistas podemos leer nuevos estudios que siguen confirmando la importancia crucial que tiene la alianza terapéutica tanto en psicoterapia individual como en el tratamiento de parejas y en terapia familiar.

En un artículo sublime, Norcross y Bruce Wampold realizan una introducción al número especial del Journal of Psychology en el que explican el proceso de desarrollo de los estudios incluidos en la revista (en su mayoría rigurosos meta-análisis) y las principales conclusiones. De verdad, si eres psicóloga/o, te animo a leerlo porque merece mucho la pena.

Un grupo de trabajo formado por expertos en la materia se ha dedicado a tratar de “identificar elementos eficaces de la relación terapéutica y a determinar métodos eficaces de adaptar o diseñar a medida la terapia al paciente individual en base a sus características transdiagnósticas”. Frente al interés en diseñar tratamientos que se seleccionen exclusivamente en función de un diagnóstico, aquí se propone tener en cuenta otras características de la persona más relevantes a la hora de abordar sus problemas. Lo cierto en es que un mismo protocolo de tratamiento no sirve para todo el mundo (por muy eficaz que haya demostrado ser) y que, tal y como demuestran resultados de este trabajo, es más beneficioso considerar otras características a la hora de realizar una terapia psicológica. La meta es descubrir qué es lo que funciona para cada persona.

En la siguiente tabla, traducida y adaptada por mi basándome en el artículo original, se mencionan las características transdiagnósticas estudiadas, métodos para adaptar las intervenciones y el nivel de eficacia demostrado hasta la fecha. Esta tabla actualiza aquella otra que publicamos a principios de este año.

Los autores incluyen recomendaciones generales y otras dirigidas a ámbitos específicos (práctica clínica, formación, investigación), además de una serie de conclusiones que vienen a reforzar lo señalado anteriormente y que tienen que ver con el título del artículo: “una terapia nueva para cada paciente”.

“Adaptar la terapia a la persona en toda su extensión mejora el éxito y disminuye el número de abandonos; la potencia al adaptar el tratamiento supera a la asociado al paradigma Método de Tratamiento A para el Trastorno Z; esto no representa un saber o creencia popular, si no un hecho establecido (…) La pregunta que se hacen los profesionales que ejercen ya no es ‘¿cuál es mi orientación teórica?’, si no ‘¿qué relación, adaptación y enfoque mostrará ser más efectivo con este cliente en particular?’”.

En mi anterior entrada del blog hablé precisamente (y por pura casualidad) de un artículo equivalente a este mismo que hoy estoy comentado, publicado hace 7 años por los mismos autores en referencia a la segunda edición del libro editado por Norcross. Este año vuelven a referirse a actitudes de los profesionales que pueden ser perjudiciales para la terapia. Además de los ya comentados hace unas semanas, han añadido la arrogancia cultural y la flexibilidad sin fidelidad. El segundo factor tiene que ver con el difícil equilibrio que los clínicos debemos encontrar entre adaptarnos a las necesidades y preferencias de cada persona y, al mismo tiempo, ser fiel a lo que ha demostrado funcionar. 

 

En definitiva, la idea clave queda elegantemente resumida en una frase localizada hacia el final del artículo: la relación terapéutica (además del método de tratamiento) es crucial para los resultados, puede mejorarse mediante determinadas acciones llevadas a cabo por la terapeuta y puede diseñarse como un traje a medida para cada persona de forma eficaz.

Seis maneras (basadas en la evidencia) de fracasar como psicólogo

 

Hace unas semanas me encontré, en una conocida red social para profesionales, con un comentario de una psicóloga que había sido “recomendado” (el equivalente a darle a “me gusta” en Facebook o al corazoncito en Twitter) por uno de mis contactos y que decía lo siguiente:

“Los psicólog@s no somos mag@s. Si acudes a terapia y NO cumples con las pautas establecidas, NO esperes que se cumplan tus objetivos”.

Cuando lees esta frase, ¿no te produce incomodidad? ¿No percibes hostilidad? Porque yo si. Imagínate ir a terapia y que la psicóloga te diga algo así. ¿Crees que tendría un efecto terapéutico? ¿Te haría cambiar algo?

No sé si esta persona en concreto dirá cosas similares en su consulta (¡espero que no!), pero más allá de las palabras usadas lo importante aquí son las actitudes implícitas en ellas. Primero, la aparente ira ante la falta de cumplimiento de las pautas indicadas por la profesional. Segundo, la responsabilidad depositada en las pautas “establecidas” como la llave del éxito en psicoterapia. Tercero, la falta de empatía y de interés por conocer qué puede haber pasado para que la persona no haya hecho lo que se le indicó. Da la sensación de que se está riñendo a alguien y haciéndolo único responsable del fracaso de la terapia. Es decir, falta un poco de auto-crítica.

Aunque lo que realmente me ha dejado preocupado es el hecho de que ese sencillo comentario tuviera 31 recomendaciones en el momento en el que lo vi. ¡Después nos quejamos de “lo mal que se trata a los psicólogos”! Si tratamos mal a la gente, ¿cómo van a querer volver a la siguiente sesión? Si alguien no sigue “pautas establecidas” lo más probable no es que la persona no quiera cambiar o espere que el psicólogo haga magia, si no que no estamos adaptando la intervención a sus necesidades, características, estado motivacional, etc.

Que conste que ninguno estamos libre de cometer errores. Actitudes similares o peores las he podido ver más veces de las que me gustaría en otros profesionales a lo largo de mi formación y práctica profesional. ¡Seguro que yo también he metido la pata más de una vez!

Quizás haya quien piense que estas cosas no tienen importancia y que el tratamiento y las técnicas son las que son y no van a funcionar peor según la actitud que tengamos. Afortunadamente, la evidencia demuestra que no es así. John Norcross y Bruce Wampold han revisado la investigación disponible sobre ciertas actitudes de los psicoterapeutas que, de producirse, no solo no son útiles para que la terapia funcione, si no que incluso se relacionan con resultados negativos (pueden hacer que la cosa empeore). 

He aquí seis principios que aumentan drásticamente las posibilidades de fracasar como psicólogo:

1.- Confrontaciones

“Si, si, dices que la terapia no funciona, pero no has hecho nada de lo que te dije”. 

 

Puede quedar muy bonito escribir en una historia clínica algo como “lo confronto con la realidad”, pero lo cierto es que las pruebas dicen que esto no sirve de nada. La confrontación era una de las técnicas principales del tratamiento grupal clásico del alcoholismo. Ya hace décadas que Miller y Rollnick mostraron lo ineficaz de este tipo de intervención y la idoneidad de utilizar otro tipo de enfoques como el aportado por la Entrevista Motivacional. 

 

Si no queda más remedio que confrontar, no está de más aprender a hacerlo de forma empática y respetuosa, para lo cual el libro “La Comunicación Terapéutica” de Paul Wachtel puede resultar una estupenda guía.

2.- Procesos negativos

“¡Pues claro que estás mal! ¡No haces más que quejarte!”. 

“¿No te das cuenta que te preocupas por tonterías? ¡Deja de pensar así!”.

En este apartado se incluyen comentarios y conductas hostiles, críticas, peyorativas, rechazantes o culpabilizadoras. 

 

No siempre se trata de comentarios claramente negativos. Se puede culpabilizar a la gente de formas muy sutiles (y creativas): “es un paciente difícil”, “tiene un trastorno de muy mal pronóstico”, “tiene muchas resistencias”. Habría que plantearse si no estamos nosotros poniéndoselo “difícil” o forzando sus "resistencias".

3.- Suposiciones

“La alianza terapéutica con mi paciente es sólida. No, no he utilizado ninguna escala ni le he preguntado, pero está claro que es así”.

Aunque no haya malas intenciones detrás, es un hecho que somos muy poco precisos valorando la calidad del vínculo terapéutico y otros procesos que suceden durante el tratamiento. Como ya expliqué en otra entrada, tenemos un sesgo profesional que nos hace pensar que las cosas van mucho mejor de lo que la realidad muestra. Por eso es más aconsejable preguntar o utilizar alguna escala que nos permita cuidar la relación terapéutica.

4.- Terapeuta-centrismo

“No, todavía no estás bien, no te voy a dar el alta”.

Aquí es aplicable lo dicho en el punto anterior. La percepción del consultante acerca del desarrollo de la psicoterapia está más relacionada con los resultados que la percepción del terapeuta. De ahí la importancia de privilegiar su voz durante el tratamiento. Y en caso de desacuerdo importante, es mejor adoptar una actitud colaboradora y expresar nuestras preocupaciones sobre su salud de forma empática y humilde.

5.- Rigidez

“Nos viene un paciente a la consulta, con un trastorno obsesivo-compulsivo, por ejemplo. Nosotros le explicamos cuáles son las técnicas para su problema y si nos dice que no quiere hacer nada de eso, le decimos que se marche, ¡que tenemos mucha gente esperando para entrar en la consulta”.

Lo más escalofriante del comentario anterior es que es verídico: lo escuché a un profesional que daba un seminario sobre tratamientos psicológicos. Especímenes de este tipo se van extinguiendo poco a poco, por fortuna. Estructurar excesivamente una terapia o ceñirse de forma dogmática a un método concreto puede ser el camino más rápido hacia un mal final, especialmente si las características de la persona que tienes delante y sus circunstancias son incompatibles con el enfoque.

6.- Lecho de Procusto

La leyenda de Procusto cuenta la historia de un posadero que hacía lo necesario para que los huéspedes encajaran en la cama que tenía para ellos: si sobresalía algún miembro, se lo cortaba; si era demasiado corto, lo estiraba. Muchos clínicos llevan años indicando que utilizar un único método y estilo terapéutico para todo el mundo no es válido. Es necesario adaptarse a las particularidades de cada caso, buscando la manera de encajar la terapia de forma harmoniosa. En todo caso, quizás los que tengamos que cortar o alargar las partes de nuestro cuerpo (teórico y metodológico) somos nosotros.

Si eres consultante y observas este tipo de actitudes en tu psicóloga te recomiendo que lo hables abiertamente con ella. En el mejor de los casos, si tiene la pericia suficiente, podreis llevar a cabo un proceso de “reparación de rupturas en la alianza”, un cambio en la terapia que está asociado a mejores resultados. Y si no hay manera de cambiar la situación, será mejor que valores la posibilidad de buscar otro profesional.

Psicología ACME

Cansado de ver una y otra vez como multitud de psicólogas y psicólogas se empeñan a basar su identidad profesional en la marca que utilizan como apellido (“psicólogo conductista”, “psicoanalista”, “psicóloga cognitivo-conductual”, “psicólogo sistémico”, etc), y retomando aquella especie de broma que incluimos en Psicoterapia: marca registrada, hoy me he decidido a fundar mi propia escuela de psicología. Sin embargo, este enfoque no va a ser uno más que pretenda competir con los otros ni mostrar haber encontrado La Verdad o La Objetivad de la disciplina. Más bien al contrario, se trata de una escuela que no se toma en serio a si misma como tal, pero que está dispuesta a acoger a todo profesional que se sienta identificado con ella. Sirvan las siguientes líneas como manifiesto fundacional de esta idea que lleva por nombre “Psicología ACME”.

Quizás los más jóvenes del lugar no conozcan el significado de la palabra ACME, pero para los que crecimos viendo en la televisión los dibujos animados de “El Coyote y el Correcaminos” la referencia es clara. Un vistazo a lo que dice la Wikipedia sobre la Corporación ACME nos dará varias pistas de por qué he escogido darle este nombre al nuevo enfoque de la psicología del que voy a hablar (el resaltado en negrita es mío):

“La Corporación Acme es una empresa ficticia, que existe en el universo de los Looney Tunes. Apareció la mayor cantidad de veces en las caricaturas de El Coyote y el Correcaminos, que hicieron famosa a Acme por sus productos peligrosos y poco reales, los cuales fallaban catastróficamente de las peores maneras (…)

La compañía nunca es definida claramente, pero aparenta ser un conglomerado, el cual produce todos los productos imaginables, sin importar la elaboración ni la extravagancia de los mismos (...)

El nombre de la compañía es irónico, ya que la palabra acme deriva del griego (ακμή), cuyo significado es <<el apogeo>> o <<el punto más alto al que se puede llegar>>. Por lo general, los productos de la empresa ficticia Acme son de mala calidad y tienden a fallar, aunque estos problemas son atribuidos al mal uso del comprador”.

Al igual que sucede con la compañía ACME, las escuelas de psicología aparentan poder producir (o “curar”) todo lo imaginable (“me pareció ver una linda terapia cognitivo-conductual”, que diría Piolín), aunque en ocasiones lo hagan mediante métodos aparentemente extraños (véase, por ejemplo el EMDR). Así mismo, es habitual que cada nuevo modelo se autoproclame como mejor que todos los demás, creando un verdadero hype (conviene en este punto volver a leer el estupendo artículo de Lilienfeld). Y si algún estudio demuestra que su método no es tan eficaz como se pretende, siempre se le puede echar la culpa al investigador al mando; esto último también se puede llevar a cabo de forma inversa: si otra escuela demuestra su eficacia esto se achaca a un “mal uso del comprador” (véase las recurrentes críticas a las terapias psicodinámicas, por ejemplo).

Pero, ¿qué características tiene esta nueva escuela de “Psicología ACME”? Para responder a esta pregunta, nada mejor que reproducir aquí el DECÁLOGO OFICIAL DEL PSICÓLOGO MARCA ACME.

1.- La Psicóloga ACME trabaja desde cualquiera de los enfoques eficaces: humanista, sistémico, cognitivo-conductual o psicodinámico (también puede pretender ser “integradora”, si tiene el suficiente valor para creérselo). No puede trabajar siguiendo las indicaciones de la Psicología ACME porque no hay indicación alguna que seguir.

2.- Un buen Psicólogo ACME no necesita añadir ninguna coletilla cuando se presenta profesionalmente. Aunque sigue su propio modelo teórico, le basta con decir que es “psicólogo”, “psicóloga clínica” o “psicólogo general sanitario”. Por lo tanto, nunca se presenta haciendo alusión a la escuela con la que se identifica, mucho menos con la pretensión de que su apellido le otorgue una especie de halo de superioridad.

3.- La Psicología ACME no ofrece principios, técnicas ni teorías nuevas que enseñar. De esta manera no está en condiciones de crear escuelas de formación ni de dar acreditaciones. Tampoco existen manuales propios ni estudios de investigación acerca de su estatus científico. Pero si el profesional no soporta la imperiosa necesidad de tener un diploma acreditativo, puede descargarse la siguiente imagen, incluir sus datos y firmarlo él mismo:

4.- La Psicóloga ACME respeta la diversidad de escuelas, ¡incluso aquellas que no tengan nada que ver con la suya! Tiene cierta conciencia de enfermedad y acepta que hay muchos factores que llevan a un clínico a decantarse por un método u otro. Incluso es crítica con su propio modelo teórico.

5.- El Psicólogo ACME realiza una práctica basada en la evidencia. Y, además, también utiliza la evidencia basada en la práctica.

6.- La Psicóloga ACME sabe lo que es la práctica basada en la evidencia (y la evidencia basada en la práctica). Además, consigue mantener el tipo y fingir que no le está dando la risa cuando alguien pretende aleccionar sobre la práctica basada en la evidencia pero la confunde con otras cosas y deja en evidencia (permítanme el juego de palabras) que nunca se ha parado a leer de la fuente original lo que en verdad es.

7.- El Psicólogo ACME no espera que un psicólogo de otra marca sepa lo que es la evidencia basada en la práctica. Su expectativa es que los no-ACME piensen que se trata de un error a la hora de colocar las palabras en la frase.

8.- El Psicólogo ACME dice “ciencia” (con minúsculas) cuando habla de la psicología y de su manera de trabajar. Conserva cierto porcentaje de humildad en su ejercicio profesional y hace gala de ella porque sabe algunas cosas de constructivismo (que no necesariamente tiene que aceptar) y de investigación cualitativa, por ejemplo. Además, ha visto a muchos psicólogos de otras marcas que han sufrido severas lesiones bucales al llenárseles la boca hablando (en mayúsculas) de CIENCIA, OBJETIVIDAD, RIGUROSIDAD y términos similares, lo cual le ha hecho temer los efectos perjudiciales que suele producir la rigidez característica de los psicólogos no-ACME. Por lo tanto, es científico, relativamente objetivo y riguroso, pero sin atragantarse.

9.- No existen congresos ni jornadas sobre Psicología ACME. Si por algún tipo de imperativo ineludible no quedara más remedio que organizar un evento similar, sería requisito imprescindible que al menos el 50% de los ponentes fueran personajes de los Looney Tunes.

10.- El Psicólogo ACME no debe seguir decálogo alguno para denominarse así, mucho menos el presente. Es más, si hace un decálogo, lo hará mal, de manera que haya más de 10 puntos en la lista solo por fastidiar.

11. La Psicóloga ACME tiene una enorme capacidad para reírse de si misma. La principal prueba de ello es que es capaz de autodenominarse Psicóloga ACME.

12.- El Psicólogo ACME, siguiendo el espíritu de los puntos 1, 2 y 11 mantiene su identidad en secreto. Solo revelerá su pertenencia a la escuela a otros miembros de la misma. Para poder facilitar el mutuo reconocimiento se utilizará un saludo secreto, que consistirá en imitar el sonido emblemático del Correcaminos. Si, ese mismo.

13. La Psicóloga ACME no es supersticiosa.

14. El Psicólogo ACME piensa más en términos de principios terapéuticos que de técnicas. Sabe que las técnicas tienen su valor y no les concede más del que les corresponde. Porque también tiene claro cuáles son los factores que más cuentan a la hora de ayudar a las personas. Y no, no son las marcas.

15. La Psicóloga ACME continúa toda la vida formándose y desarrollando sus habilidades y competencias profesionales. Nunca llega un punto en el que considera que ya lo sabe todo. Por eso motivo, mira con cierta sensación de confusión a aquellos que creen que con el certificado de su marca favorita colgado en el despacho y cuatro libros de técnicas bajo el brazo ya están en disposición de considerarse supershrinks.

16. El Psicólogo ACME no le echa la culpa al paciente/cliente/consultante/usuario cuando la fabulosa técnica-basada-en-la-evidencia que le acaba de “enseñar” no ha servido para nada (o no ha llegado a ser puesta en práctica). Adopta una posición humilde y colaboradora y trabaja para encontrar posibles soluciones y alternativas.

17. La Psicología ACME no tiene lema ni mantras que hacer repetir a sus alumnos. Pero si tuviera alguno, sería la siguiente frase de Thomas Szasz: “(Los terapeutas) quieren lo que los padres quieren. Quieren reproducirse a sí mismos. Porque en cuanto un terapeuta comienza a ser medianamente bueno, lo primero que hace es fundar una escuela y hacerla suya”.

18. Los Psicólogos ACME no tienen ningún gurú al que adorar, ningún autor de referencia al que citar o del que coger frases pseudo-profundas para ponerlas en su muro de Facebook o twittearlas. Como mucho, pueden recurrir al Coyote.

19. El Psicólogo ACME es como el Tao: en el momento que se llama a sí mismo Psicólogo ACME deja de serlo.

20. El Psicólogo ACME puede utilizar su blog para bromear un poco, si así le apetece.

8 de cada 100

Aquí he hablado mucho de los beneficios que puede aportar la psicoterapia. Pero no todo son buenas noticias. A pesar de que una gran parte de las personas que participan en un tratamiento psicológico logran alcanzar sus objetivos y superar sus dificultades, hay otras que no lo hacen. Y lo que es más preocupante: algunas incluso empeoran.

Como media, un 8% de las personas ven como el problema que les ha llevado a la consulta del profesional ha empeorado de forma significativa. Es decir, aproximadamente 8 de cada 100. A esto se le llama, en la literatura especializada, “deterioro”. Si tenemos en cuenta que existe una creciente demanda de atención psicológica especializada en nuestro país, nos podemos encontrar con que al final de cada año cientos de personas empeoran a pesar de recibir una intervención, la psicoterapia, que sabemos que es eficaz.

Más aún: en algunos estudios se han hallado porcentajes mayores. En 2002 Hansen y sus colaboradores hablaban de un porcentaje de deterioro del 14% en ciertos contextos. En 2010 otros autores señalaron que en el caso de la terapia con niños y adolescentes la cifra era todavía más alarmante, encontrando tasas de hasta un 24%. Según estos datos, ¡casi 1 de cada 4 niños empeoraría durante la terapia psicológica!

¿Qué significan estas cifras? ¿Es la psicoterapia la que hace que las personas se encuentren peor? Michael Lambert, uno de los mayores expertos mundiales sobre la investigación en este campo, ha señalado que no podemos establecer una conexión casual entre el tratamiento psicológico y los datos de deterioro. Según Lambert, en el caso de muchas personas su estado psicológico llevaba siguiendo una tendencia previa hacia el empeoramiento que ya resulta casi imparable. En otras ocasiones, durante el curso de la intervención ocurren determinados eventos en las vidas de las personas que nada tienen que ver con la terapia, pero que sin embargo les afectan profundamente. “Del mismo modo que los resultados positivos de la psicoterapia dependen en gran parte de las características de los pacientes, también ocurre igual con los resultados negativos”. Pero, como indica después, “por desgracia, hay motivos para creer que los terapeutas no son capaces de reconocer cuando un cliente está empeorando, a pesar de que existen métodos disponibles que ayudan a afrontar este problema”.

Así es, estas tasas de deterioro dependen en gran medida de ciertas características de las personas y de sus vidas, pero sería injusto atribuirles toda la responsabilidad de los resultados negativos. Es una actitud defensiva y nada terapéutica que el profesional de la psicología clínica explique el fracaso de la intervención en base a afirmaciones tales como “es un paciente difícil”, “no quiere cambiar”, “no hay nada que hacer con este tipo de trastornos”, etc. Al igual que nos damos mucha prisa en colgarnos medallas cuando las cosas salen bien, a pesar de que sabemos que el principal motor de cambio son los recursos de las propias personas que consultan, debemos asumir nuestra parte de responsabilidad cuando no se alcanza el progreso esperado o deseado.

Los datos no mienten: mientras que los porcentajes de resultados negativos son similares en tratamientos de las diferentes orientaciones teóricas consideradas eficaces, no ocurre lo mismo cuando se comparan unos terapeutas con otros. Los datos son muy dispares en función de quién sea el profesional que atienda un determinado caso. Lambert ha señalado que los mejores clínicos obtienen resultados negativos en alrededor del 5% de los casos, mientras que los peores lo hacen en aproximadamente el 11%. En definitiva, ser atendido por un profesional u otro duplica (o reduce a la mitad) la posibilidad de que las cosas empeoren.

Pongamos las cosas en su contexto y seamos claros. El fenómeno del deterioro es, desgraciadamente, frecuente en la mayoría de las intervenciones sanitarias. Muchos procedimientos médicos, por ejemplo, tienen probabilidades muy altas de terminar perjudicando la salud del paciente, a pesar de que los potenciales efectos beneficiosos sean enormes. Y, cómo explicaba más arriba, hasta los profesionales más expertos no pueden impedir que algunas personas abandonen o terminen la terapia peor de lo que la empezaron. Es algo que le sucede a todos los clínicos y que en la mayoría de los casos nada tienen que ver con el propio tratamiento. Tampoco con el modelo teórico. Mucho se ha criticado a determinados enfoques terapéuticos, pero lo cierto es que incluso en estudios realizados con terapia cognitivo-conductual se encuentran tasas similares. Este mismo año, Cuijpers y sus colaboradores han llevado a cabo un análisis de varias investigaciones sobre el tratamiento de la depresión (la mayoría de ellas realizadas desde un enfoque cognitivo-conductual) en el que encontraron porcentajes de deterioro que variaban desde el 4% hasta el 10%.

Por otro lado, el porcentaje de personas cuyo estado empeora es mucho mayor cuando no se lleva a cabo ningún tratamiento psicológico. Acudir a terapia, por tanto, sigue siendo mucha mejor opción que no hacerlo.

A pesar de la importancia del dato (especialmente para aquellos que forman parte de estos porcentajes de deterioro), muy pocas publicaciones sobre eficacia de la psicoterapia incluyen información sobre el número de personas en los que se observa este fenómeno. El citado estudio de Cuijpers señala que solo en el 6% de los trabajos revisados se incluyó este dato. ¡Solo en el 6%! ¿A qué se debe esto? ¿Nos avergonzamos quizás de estos resultados?

De nuevo, no hay que avergonzarse (¡pero tampoco enorgullecerse!). Aceptar que esto sucede es un primer paso para que se pueda investigar a fondo y así abrir la posibilidad a encontrar soluciones. El hecho de que algunos clínicos obtengan mejores resultados que otros nos indica que es posible mejorar el rendimiento de los profesionales si descubrimos los mecanismos implicados que permitan tal cosa de manera que podamos incluirlos en los planes formativos y de supervisión clínica.

Afortunadamente, disponemos de investigaciones que demuestran la eficacia de determinadas actuaciones terapéuticas que permiten disminuir el porcentaje de resultados negativos. Puesto que los psicólogos clínicos y otros trabajadores de la salud mental somos muy poco precisos a la hora de reconocer si una persona está empeorando o no, se hace necesario utilizar medidas válidas que permitan monitorizar la evolución de cada caso. De esto ya hablé recientemente en este artículo. A partir de ahí, se pueden implementar diferentes medidas que permitan realizar una toma de decisiones que ayuden tanto a clínico como a consultante a hallar una forma de encauzar la situación y frenar el empeoramiento en curso. Michael Lambert ha tratado a fondo este asunto en su magnífico libro “Prevention of Treatment Failure: The Use of Measuring, Monitoring, and Feedback in Clinical Practice”.

En resumen, estas son algunas ideas clave a tener en cuenta: 
 

• Si, algunas personas empeoran durante la terapia (8 de cada 100)… 
   
• … pero muchas menos en comparación con las que no acuden a tratamiento (quizás la mitad).
  
  
• Son muchos los factores que influyen en los resultados negativos y no se puede decir que la causa del deterioro sea la propia psicoterapia.
  
  
• El empeoramiento no lo provoca ningún modelo de terapia específico (y aquí me estoy refiriendo a los tipos de psicoterapia que han mostrado su validez, no a cualquier cosa). Sin embargo, si que hay profesionales que obtienen mejores resultados que otros.
  
  
• Existen métodos eficaces para reducir estos porcentajes y, por consiguiente, ayudar a más personas a mejorar su situación.

¿Y si... las administraciones se implicaran?

Imaginemos durante un momento la siguiente historia:

Las administraciones públicas, a través de los servicios de salud autonómicos correspondientes, deciden invertir dinero en recursos destinados a mejorar la salud mental. Para evaluar si efectivamente se logra este objetivo (“mejorar”), hará falta medir de alguna manera los resultados y compararlos a lo largo del tiempo. Así que una de las primeras medidas consistirá en implementar técnicas que permitan alcanzar este fin. En nuestra historia imaginaria esto se llevaría a cabo de la siguiente manera:

• El servicio de salud proporcionaría a los clínicos algún instrumento para monitorizar los resultados de las personas que acuden a su consulta.
  
  
• Desde la dirección de los servicios de salud mental se establecería la norma interna de utilizar dichos instrumentos de forma obligatoria en todos aquellos casos en los que se llevara a cabo algún tipo de tratamiento psicológico.
  
  
• La gerencia organizaría la formación especializada necesaria para que los profesionales desarrollaran las habilidades que les permitan utilizar con pericia las herramientas destinadas a mejorar la atención psicológica.
  
  
• Así mismo, la gerencia proporcionaría recursos clínicos que facilitaran la consecución de los objetivos deseados. Por ejemplo, supervisión interna o externa de profesionales expertos.

En resumen, tendríamos una administración implicada que ha habría hecho una inversión económica significativa, consistente en usar un instrumento que permita monitorizar los resultados de la intervención psicológica y tomar decisiones clínicas en función de la evolución observada; y tendríamos también un equipo de profesionales que cuenta con la posibilidad de recibir formación y supervisión continua.

Solo con esta información, ¿podemos atrevernos a precir cuál sería el final de esta historia? ¿Mejoraría en general la salud mental de la población atendida solo con estas medidas? ¿Y cómo afectaría económicamente a los servicios de salud?

Lo cierto es, por extraño que parezca, que tenemos algunas pruebas que nos permiten predecir que esta historia tendría un final feliz:

• Con el paso de los años, los resultados globales de los servicios de salud mental mejorarían. El porcentaje de casos en los que se observasen cambios clínicos significativos aumentaría de forma importante. Se reduciría el número de abandonos prematuros (personas que dejan de acudir a consulta al no ver que la terapia esté funcionando o por problemas en la relación terapéutica), permitiendo que más personas solucionasen sus problemas. Se reduciría también el porcentaje de personas que empeoran.
  
  
• La motivación y pericia de los clínicos también iría en aumento. Monitorizar sus resultados y contar con una organización que le apoya y le ofrece supervisión favorecería el desarrollo profesional individual. Comprobar que lo que uno hace funciona (y que si es así, se puede encontrar ayuda fácilmente) anima a seguir trabajando y previene la aparición del estrés laboral.
  
  
• Y no, la economía de las administraciones no se resentiría. La gente mejoraría con un número menor de sesiones, lo cual implica ahorro. Más personas se recuperarían, lo que lleva asociado que se produzcan menos consultas también en otros servicios sanitarios (atención primaria, urgencias, etc.); lo cual también implica ahorro. Cabe pensar que podría haber menos ingresos hospitalarios (en unidades psiquiátricas) y de menor duración. Lo cual implica mucho ahorro.

¿Es esto pura fantasía o puede ser realidad?

Como decía, hay motivos que nos hacen pensar que es posible. Aquí van dos.

• Robert Reese y sus colaboradores publicaron un artículo en el 2014 en el que estudian los resultados de un servicio de salud pública en Estados Unidos. Este trabajo es interesante porque las personas atendidas pertenecen a una población con bajos recursos económicos. A los clínicos se les instruyó en el uso de PCOMS, que fue el instrumento utilizado para monitorizar los resultados de la intervención. El análisis de los datos incluyó resultados de más de 5000 usuarios y 86 terapeutas. Lo que se obtuvo fue sorprendente: el 65.6% de las personas habían mejorado significativamente. Este porcentaje es prácticamente similar al obtenido en los ensayos clínicos aleatorizados en los que se estudian los efectos de la terapia psicológica, que son los que se consideran como el "no va más" en cuanto a las pruebas de este tipo.
  
  
• En Canadá se encuentra una agencia de salud mental en la que también se comenzó a utilizar PCOMS de forma rutinaria por parte de todo el equipo. Simon Goldberg y sus colaboradores presentaron los resultados en 2016: después de varios años de trabajo, la efectividad de la agencia en general había mejorado sustancialmente. Los propios clínicos pudieron comprobar como sus resultados individuales fueron cambiando con el paso del tiempo: es decir, mejoraron su desempeño.

Se habla mucho de la formación del psicólogo clínico, de los efectos del terapeuta, la eficacia de los tratamientos, etc., y eso está bien. Pero no debemos olvidar que, por muy bueno que sea el profesional, si detrás no hay una organización que lo "cuide” y se preocupe de ofrecer un buen servicio, no es realista esperar grandes resultados. Las administraciones públicas y los servicios de salud (públicos y privados) tienen que invertir más recursos si quieren ser eficientes. No soy un experto en cuestiones económicas y presupuestarias, pero creo que medidas como las mencionadas pueden suponer realmente un ahorro a corto plazo, por las cuestiones que comentaba (menor número de sesiones, menor número de visitas a urgencias, menor número de ingresos… todo eso supone un ahorro que puede compensar la inversión que supone contratar a más profesionales, formarlos e implementar prácticas clínicas eficaces). Algunos estudios han mostrado que, cuando los casos son graves, a mayor número de personas en la agenda de un clínico, peores resultados se obtendrán. Así que hay que invertir, incentivar a los profesionales, cuidarlos, darles herramientas para que puedan desempeñar su trabajo mejor, ofrecerles supervisión y formación continua de calidad, establecer un clima organizacional centrado en las necesidades de las personas que necesitan ayuda.

Sin el apoyo de los de arriba, de los que mandan y organizan los sistemas de salud, da igual que los equipos estén llenos de profesionales de élite: las cosas no van a ir mejor.