viernes, 30 de diciembre de 2016

Últimas lecturas de 2016

El 2016 está a punto de terminar y en este blog voy a cerrar el año comentando brevemente mis lecturas de este mes de Diciembre que está a punto de caducar.

Terapia narrativa con familias multiproblemáticas

Editado por Morata en 2015 y escrito por el psiquiatra Ricardo Ramos, este título forma parte de la joven colección “Terapia Familiar Iberoamericana”. El auto es además terapeuta familiar y docente en el máster de la escuela de Terapia Familiar del Hospital Sant Pau de Barcelona.


Abrí este libro con muchas ganas, esperando encontrar un puñado de ideas para aplicar con las familias a las que atiendo en un programa de apoyo familiar con el que colaboro desde hace un par de meses. Y lo cierto es que me he quedado un poco decepcionado. Hay poco de terapia narrativa, tal y como se entiende en terapia sistémica. La obra se centra especialmente en el trabajo entre profesionales. Cuando hablamos de familias multiproblemáticas, en este contexto, nos estamos refiriendo a grupos familiares en los que dos o más miembros son atendidos por diferentes profesionales de salud mental. Nos encontramos con muchos casos en los que con una misma persona o con toda la familia están interviniendo toda una serie de personas y organismos: psiquiatra, psicóloga, trabajadora social, servicios de salud mental, servicios sociales, médico de cabecera... La comunicación entre todos es crucial para ayudar de forma óptima a los consultantes. Ramos explica cómo hacen esto en su departamento de terapia familiar y es, a mi parecer, la parte más interesante del libro. El problema es que se insiste una y otra vez en la misma idea y uno termina con la sensación de que, capítulo tras capítulo, se le ha narrado la misma historia.

En definitiva, es útil para que los profesionales se hagan conscientes de las necesidades de coordinación entre diferentes dispositivos y recursos. Poco práctico para el clínico a la hora de trabajar en consulta con la familia.

Terapia de solución de problemas

Escrito por Nezu, Nezu y D`Zurilla y editado en España por Desclée de Brouwer, se trata de un manual de tratamiento psicológico dirigido a diferentes problemas de salud mental. La terapia de solución de problemas es un enfoque de largo recorrido dentro de la orientación cognitivo-conductual y en este trabajo nos presentan la última actualización, hasta la fecha, del modelo. 
 

Es un libro que se lee con mucha facilidad, claro y bien estructurado. Quizás se echa en falta algo más de concreción a la hora de explicar cómo aplicar algunos principios y técnicas. A pesar de que algunas de las ideas y directrices del modelo no me convencen demasiado, aporta bastante material aplicable a la terapia. En los apéndices se incluyen tanto folletos informativos para los pacientes como explicaciones detalladas de técnicas que se pueden emplear para ayudar a que las personas logren regular sus emociones.

No aporta nada novedoso, de lo que aquí se habla ya se ha dicho mucho (y mejor) en otros trabajos de psicoterapia, pero al ser de lectura bastante ligera no está de más echarle un vistazo para aprovechar todo aquello que pueda beneficiar el curso de un caso determinado.

Manual de Psicoterapia Interpersonal

 

La psicoterapia interpersonal es un tratamiento psicológico que ha mostrado ser eficaz para el abordaje de la depresión (y otros trastornos, para los que existen adaptaciones específicas del modelo). No se trata tampoco de algo novedoso, si no que ya goza de un cierto recorrido, aunque no es muy habitual oír hablar de este enfoque en nuestro país.

Como todo tratamiento centrado en el trastorno, tiene el defecto de dejar de lado, al menos en parte, las características de personalidad, de afrontamiento, preferencias, etc. de las pacientes. Es un caso peculiar de terapia basada en el modelo médico. Los propios autores dicen de forma explícita que se basan en este tipo de enfoque y que consideran la depresión como una enfermedad. Pero, afortunadamente, no lo hacen a la manera rancia del profesional biologicista extremo, si no que relacionan el trastorno con circunstancias que tienen que ver con problemas de relación con otras personas (duelo, conflictos interpersonales, transiciones de rol y déficit de habilidades). Categorizan el caso de acuerdo a estos cuatro tipos de problemas, de manera que los objetivos y estrategias a seguir serán diferentes según la causa de la depresión.

Un trabajo interesante, de fácil lectura, aunque no exento de algunos aspectos que pueden ser bastante criticables.

sábado, 24 de diciembre de 2016

Intrusismo: fuera y dentro de la psicología

El “ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello”, es decir, el intrusismo, es un tema que genera mucha preocupación a los profesionales de la psicología. Prueba de ello fue la apertura, este verano, por parte del Colegio Oficial de Psicólogos, de una página web relacionada con este asunto: Stop intrusismo en la Psicología.

Son muchas las voces que claman contra la cada vez mayor presencia de personas, grupos e instituciones que se auto atribuyen competencias y capacidades para tratar, por ejemplo, problemas de salud mental, como pueden ser depresión, ansiedad clínica, problemas de pareja... sin tenerlas. En la actualidad, el máximo exponente de esta tendencia son los profesionales denominados “coach”. El proceso de “coaching”, a grandes rasgos, consiste en que una persona cumple el rol de entrenador que enseña a otra a desarrollar determinadas habilidades para cumplir una serie de objetivos y metas. Se usa en empresas, a nivel organizacional, como forma de potenciar el liderazgo o a nivel personal, por ejemplo. Estamos viendo en nuestro país, en los últimos tiempos, muchas personas que ofrecen servicios de coaching. Hasta ahí todo bien. El problema llega cuando algunos de estos profesionales se ofrecen para tratar trastornos psicológicos y otro tipo de circunstancias que podríamos definir como servicios sanitarios. Recordemos que solo pueden prestar este tipo de servicios aquellas personas que tengan una de las titulaciones consideradas sanitaria. El coaching no es una de ellas. La licenciatura o grado en psicología tampoco lo es, por cierto.

Este tipo de intrusismo no lo protagonizan únicamente los coach. Los curanderos, videntes y demás, así como una serie de lo que podríamos denominar “terapeutas alternativos”, también se atreven a jugar con la salud psicológica de la gente. Sucede lo mismo con otras personas con titulaciones más “serias”: sabemos de trabajadoras sociales, médicos, enfermeras, etc., que ofertan servicios para los que no tienen las correspondientes competencias. Esto no afecta solo a las psicólogas, si no, y sobre todo, a la salud de la población. Sin embargo...

Estamos a punto de inaugurar el año 2017. Llevamos tiempo sumergidos en la era de la información y de las nuevas tecnologías. La mayor parte de la gente sabe diferenciar entre un chamán y un psicólogo. Y aún en el caso de no saber hacerlo, cuando va a una coach sabe que la persona que le ha atendido era coach y no otra cosa. Si la cosa va mal (y, según el problema, es muy probable que así sea), podrá hacer una sobregeneralización del tipo “ningún coach vale para nada” o decir, “no sirve ir a echar las cartas”. Pero no podrán decir que han tenido malas experiencias con una psicóloga y esto no dañará, al menos no directamente, la imagen de la psicología.

De dañar nuestra imagen ya nos encargamos nosotros. Lo hacemos de muchas maneras. Una de ellas es, precisamente, con el intrusismo dentro de la propia profesión. Y esto es de verdad lo que me preocupa a mi. Me preocupa, porque cuando escucho o leo alguna historia de una persona que acudió a una consulta de psicología y a la que se le ofreció un servicio pésimo, eso afecta a toda la profesión. La desacredita. La desprestigia. La desvaloriza.

Ya se ha comentado en más de una ocasión, en este mismo blog, que dentro de la psicología existen diferentes titulaciones y que solo pueden ofrecer servicios sanitarios las psicólogas clínicas y los psicólogos generales sanitarios, no pudiendo los segundos tratar trastornos mentales. Alguien con la licenciatura de psicología no puede ofrecer psicoterapia o tratamiento psicológico para, por ejemplo, la depresión, por muchos másteres o cursos que pueda tener. Es como si un traumatólogo se pone a ejercer funciones de pediatra, sin haber hecho la especialidad en pediatría. O, por alejarnos de la analogía con el modelo médico, pensemos en la conducción. Yo sé conducir y tengo un carnet que lo demuestra (B1). Pero ese carnet me deja conducir ciertos vehículos; no podría meterme en un camión sin el permiso correspondiente, por muy bien que conduzca. A casi nadie se le escapa que para conducir un camión o un autobús hacen falta una serie de habilidades diferentes a las necesarias para conducir un turismo. Digamos que haber hecho la carrera de psicología es como sacar el B1: yo puedo conducir, me he ganado el derecho. Pero no puedo manejar un autobús, para eso tengo que seguir formándome, necesito una especialización. Y no vale decir: “¡pero si yo ya sé conducir!”. Yo, desde luego, no me dejaría operar por un cirujano que se haya licenciado en medicina pero que no tenga la especialidad correspondiente. Tampoco me subiría a un autobús si el conductor me dice que no tiene el carnet, pero que no me preocupe, que él leyó un libro donde explica cómo se hace y vio dos o tres vídeos en YouTube. Y ni mucho menos me pondría a concudir un camión, así por las buenas.

Así que cuando un psicólogo, con la mejor intención del mundo pero sin la titulación correspondiente, ofrece servicios para los que no tiene competencias, quien sufre (además de la paciente, por supuesto), es toda la psicología profesional. Es vergonzoso, y esta es una historia real, leer lo escrito por algún que otro licenciado que se jacta de que es muy fácil jugar con las palabras a la hora de anunciarse para no tener problemas con la ley y hacer dentro de su consulta lo que le de la real gana (por ejemplo, usar el término “psicólogo consultor, especializado en niños”, evitando usar el título de “psicólogo clínico” e incurrir en un delito). Los hay también que se anuncian como psicólogos clínicos sin serlo, jugando de nuevo con la nomeclatura.

Y así es como, entonces, una persona que sufre se acerca a la consulta privada de un profesional que, a pesar de que no está preparado formalmente para ello, dice que puede ayudarle con su problema. Y cuando las cosas van mal, la primera podrá luego decir que “ir al psicólogo no vale de nada” y que nunca más volverá a ir a uno. Decisión, de todos modos, completamente respetable. Lo que no es respetable es el daño que se le puede causar a la gente y a nuestra propia profesión.

Si, por supuesto, hay que luchar contra el intrusismo externo y dejar claros los límites con la psicología. Pero también, y especialmente, dignificar nuestro apasionante campo de estudio y de trabajo siendo honestos con nosotros mismos, con nuestras compañeras y con las personas que solicitan nuestros servicios y no haciendo aquellas cosas que no nos competen solo por nuestro interés personal. De esto somos responsables nosotros, no los que hacen coaching o magia negra.

Forges, como siempre, genial.

sábado, 17 de diciembre de 2016

Más terapias de tercera generación

En anterior ocasiones he hablado en este blog de algunas de las terapias de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso, Mindfulness y Terapia Integral de Pareja. Aprovechando que estos días estuve elaborando para los alumnos de AsturPIR un resumen de estos tipos de psicoterapia, voy a exponer aquí los otros tres modelos más importantes: Terapia Dialéctica Conductual (TDC), Activación Conductual (AC) y Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, de las siglas en inglés).

Terapia Dialéctica Conductual

La TDC, desarrollada por Marsha Lineham, es la terapia psicológica que en el presente muestra, de acuerdo con la Asociación de Psicología Americana (APA), mayor evidencia para el tratamiento del trastorno límite de personalidad (TLP). Partiendo de la terapia cognitivo-conductual, la TDC surge para atender los problemas de conducta parasuicida en pacientes con diagnóstico de TLP.

La TDC se fundamenta en la teoría biosocial del TLP, que indica que el principal problema en este trastorno es la desregulación emocional (dificultad para gestionar las emociones, impulsividad...). Dicha desregulación es el resultado de la combinación de dos factores: una vulnerabilidad emocional extrema y un contexto invalidante. La vulnerabilidad tendría un origen biológico y consistiría en que la persona reacciona de forma excesivamente intensa a las emociones negativas, con una gran dificultad para recuperar el estado previo al desajuste emocional. Son personas muy sensibles al sufrimiento, les cuesta tolerarlo, por lo que buscan urgentemente una forma de encontrar alivio (algunos de los síntomas del TLP cumplirían esa función). Por otro lado, el contexto invalidante tiene que ver con las personas significativas para la paciente que, especialmente durante la infancia, responden o han respondido de forma inapropiada, incoherente o incongruente a las manifestaciones emocionales de la afectada. Son respuestas disonantes a las necesidades, pensamientos, preferencias, etc. de la paciente.

El tratamiento sigue una estructura protocolizada e incluye tanto terapia individual como grupal, con sesiones semanales. Se usan técnicas cognitivo-conductuales y prácticas de mindfulness y aceptación, persiguiendo tanto el aprendizaje de habilidades (de atención plena, de tolerancia al malestar, de regulación emocional y de eficacia interpersonal) como la validación y autoaceptación de cada paciente.

El libro de referencia es el Manual de Tratamiento de los TLP, de Lineham (todavía en mi lista de libros pendientes).



Activación Conductual

La AC para la depresión es un tratamiento breve y estructurado, cuyo objetivo es lograr que los pacientes lleven a cabo acciones específicas que aumenten la frecuencia de experiencias gratificantes para ellos. Está considerada actualmente por la APA como un tratamiento psicológico eficaz para la depresión.

“Los terapeutas de AC suscriben firmemente el principio según el cual el cambio en lo que hacen los clientes tendrá un impacto positivo en sus sentimientos. Los terapeutas presentan a los clientes una conceptualización inicial del caso y buscan proveerse para el tratamiento, utilizando el postulado de que los cambios en la vida pueden conducir a la depresión y de que hay reacciones naturales a los cambios en la vida que dan como resultado estrategias de adaptación que mantienen bloqueadas a las personas. Mediante una monitorización muy atenta de las conexiones entre la conducta y el estado anímico del cliente, los terapeutas se centran en las claves del cambio de conducta, observando lo que precede a las conductas importantes y lo que les sigue, estructurando y programando las actividades pertinentes, realizando pequeños cambios y añadiendo otros a los realizados, y fijando como objetivo las conductas que probablemente serán recompensadas de forma natural en el entorno del cliente. Los terapeutas de AC actúan como un entrenador que ayuda a planificar los pasos, cuya realización será en último término responsabilidad del cliente, y el objetivo general es que los clientes se entrenen a sí mismos. Como la AC es una terapia centrada en la solución, el terapeuta adopta una postura de resolución de problemas. Tanto el terapeuta como el cliente colaboran en un enfoque experimental para ensayar nuevas conductas y para descubrir importantes resultados del cambio de conducta. La AC es una terapia activa. Lo que sucede entre las sesiones tiene en muchos sentidos más importancia que lo que acontece en la propia hora de terapia (…) Los terapeutas y los clientes de AC continúan trabajando juntos en la identificación de posibles barreras para la activación o de problemas reales que se han producido, y para identificar métodos de detección de problemas con los que solucionar dificultades” (extracto de Activación Conductual para la Depresión, de Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, publicado por Desclée de Brouwer, 2013).

El libro que acabo de citar me parece un buen manual de AC, bastante sensible a la necesidad de ser flexible a la hora de aplicar la psicoterapia, teniendo en cuenta características de la persona (no solo el diagnóstico), así como la importancia fundamental de una buena relación terapéutica, completamente colaborativa. Es una obra de fácil lectura y muy práctica. 
 

Hace un tiempo, durante mi segundo año de residencia, traduje el manual de Lejuez y otros (Brief Behavioral Activation Treatment for Depression, BATD) para utilizarlo en formato grupal. Es también una opción interesante para casos en los que la recuperación de actividades sea un objetivo de la terapia.

Psicoterapia Analítica Funcional

El foco terapéutico de la FAP se encuentra en lo que sucede dentro de la sesión, en la relación entre cliente y profesional. Para Kohlenberg y Tsai, esta interacción es fundamental para lograr el cambio de conducta. Es importante realizar un análisis funcional adecuado del comportamiento del cliente en la propia sesión, asumiendo una equivalencia funcional entre la consulta y el ambiente habitual del usuario. La conducta de este se analiza y clasifica de una manera determinada, siguiendo las categorías propuestas por Skinner (tactos, mandos, mandos disfrazados y respuestas intraverbales).

A lo que la cliente hace y dice en la sesión se le de denomina conductas clínicamente relevantes (CCR), de las que existen tres tipos:
  • CCR1: conductas problemáticas, que tienen funciones de escape y evitación y que el terapeuta debe tratar que sean menos frecuentes.
  • CCR2: mejorías aparecidas durante la sesión, que el terapeuta trata de hacer más frecuentes.
  • CCR3: interpretaciones y explicaciones del cliente sobre su propia conducta, así como verbalizaciones que relacionan lo que ocurre dentro de la sesión con lo que ocurre fuera.
El papel del terapeuta es el de observar las CCR durante la sesión, construir un ambiente que facilite su evocación, organizar el reforzamiento positivo de las CCR2, observar el efecto que tiene en la conducta el reforzamiento que hace el psicólogo... Para ello está permitido valerse de técnicas procedentes de otros tipos de terapia, siempre y cuando su uso obedezca a las reglas de la FAP.

Hace unas pocas semanas terminé de leer Psicoterapia Analítica Funcional, de Luis Valero y Rafael Ferro, otro libro de la misma colección de terapias de tercera generación que el libro de Terapia Integral de Pareja ya hecomentado en este blog. Honestamente, este no me ha gustado mucho. Es útil para entender en qué consiste la FAP, ya que en ese sentido está todo bien explicado. Mi problema es con el modelo en si. Me ha parecido todo demasiado aséptico y conductista en extremo. A pesar de que insiste en la importancia de la relación terapéutica y de la intensidad que puede llegar a tener, me he quedado con la sensación de que se trata a las personas como meros mecanismos que funcionan por reforzamiento y extinción de las respuestas que el terapeuta considera que deben ser modificadas.


Hasta aquí la panorámica general de las terapias de tercera generación, un grupo de tratamientos psicológicos que goza en la actualidad de buena salud.


sábado, 3 de diciembre de 2016

Black Mirror: psicología de las nuevas tecnologías


Quien siga este blog, o le haya echado un vistazo de vez en cuando, se habrá dado cuenta de mi interés en mostrar cómo se puede aprender mucho de psicología a través de las diferentes manifestaciones del arte (literatura, cine, música...). Esta idea ha vuelto a mi cabeza después de ver, esta semana, el primer episodio de la tercera temporada de la serie Black Mirror, descrita en Wikipedia como “serie de televisión británica creada por Charlie Brooker y producida por Zeppotron para Endemol. La serie gira en torno a cómo la tecnología afecta nuestras vidas, en ocasiones sacando lo peor de nosotros; Brooker ha señalado que «cada episodio tiene un tono diferente, un entorno diferente, incluso una realidad diferente, pero todos son acerca de la forma en que vivimos ahora y la forma en que podríamos estar viviendo en 10 minutos si somos torpes»”.

El nombre de la serie (que traducido al español significa “espejo negro”) hace referencia a las pantallas de los dispositivos electrónicos que tanto protagonismo han adquirido en nuestras vidas durante los últimos años: teléfonos móviles, ordenadores portátiles, tabletas y libros electrónicos, etc. Brooker es el guionista de todos los episodios, pero el director y los actores cambian de uno a otro, al igual que las historias que se cuentan. Todas ellas son independientes entre si en cuanto al argumento, pero están unidas por un tema común: la influencia de las nuevas tecnologías en las vidas de las personas.

A pesar de que generalmente se nos muestran distopías, y no el mundo real tal y como lo conocemos, ciertos aspectos están relacionados estrechamente con situaciones actuales y conocidas por prácticamente todos. Se habla de la pérdida de un ser querido y como, en la lucha por aferrarse a lo que sea para recuperar a esa persona y evitar el sufrimiento que conlleva el duelo, estamos dispuestos a aceptar cualquier sustituto que la tecnología nos ofrezca. O del morbo televisivo, del interés que suscita en los telespectadores enterarse de los asuntos más íntimos de personajes públicos y anónimos, incluso aunque se trate de sucesos de lo más sórdido. También están presentes temas tan importantes como el culto al cuerpo, la hipocresía, las redes sociales...

Por ejemplo, el episodio “Caída en picado”, que abre la tercera temporada, nos muestra un mundo en el que todas las personas evalúan, a través de una aplicación del móvil, a aquellas otras con las que interaccionan a lo largo del día. La valoración global que cada uno obtiene permite o impide que uno tenga acceso a ciertos privilegios sociales o laborales, por ejemplo. Esto lleva a la profusión de relaciones basadas en la falsedad, en callarse lo que uno piensa por miedo a recibir una mala calificación, en definitiva, a la superficialidad del contacto humano y la condena al ostracismo de aquellos que no entran en el juego.

Es indudable que las nuevas tecnologías han cambiado nuestra manera de relacionarnos con el mundo, los demás y nosotros mismos. Hay quienes dicen que los dispositivos electrónicos han contribuido a que estemos más aislados. No tengo suficiente información digamos... “científica” como para llegar a una conclusión o a otra, pero en mi opinión los avances tecnológicos unen más que separan. Y quien termine más aislado por centrarse en su móvil, su videoconsola o cualquier otro aparato, es probable que estuviera igual (o más aislado) con independencia de la evolución tecnológica.

De un tiempo a esta parte se viene hablando también de “adicciones sin sustancia”: al teléfono móvil, a internet, a los videojuegos... Uno puedo quedarse, en estos casos, en la superficie y culpar a la tecnología de estos problemas o quizás dar un paso más allá y analizar el contexto en el que estas adicciones aparecen y preguntarse, por ejemplo, ¿qué está aportando este móvil/internet/videojuego a la persona? ¿Sirve para encontrarse más animado? ¿Para evitar pensar o afrontar la ansiedad que le producen otras cosas? ¿Y por qué no puede obtener ese efecto o función de otras fuentes diferentes y más naturales, como pueden ser la familia, los amigos, el trabajo o el deporte?

En realidad, las nuevas tecnologías perpetúan tendencias que ya vienen de lejos. Antes uno procuraba mostrar su estatus social presentándose con ropa de una determinada marca y hoy lo hace sacando del bolsillo la última versión del Iphone. O tal vez no se trate de señalar que se tiene cierto nivel económico si no de avisar que se están siguiendo las directrices que indican lo que es “moderno”, que uno está integrado en su cultura. Nadie quiere ser señalado como diferente, ya que eso lleva a perder toda una serie de “privilegios” sociales.

Y es que aquí hay mucho de una rama tan interesante de la psicología como es la psicología social, fundamental para otros campos, como el de la clínica. Al fin y al cabo, el hecho de acudir a la consulta de una psicóloga clínica no deja de ser un acto social y los problemas humanos, lo que algunos llaman “psicopatología”, “trastornos” o “enfermedades”, se basan fundamentalmente en la influencia que tiene la presencia (o ausencia) de otras personas en nuestra vida. Nuestra manera de ser y de actuar, nuestras actitudes, cambian en función del contexto en el que nos encontramos y, por norma general, tratamos de dar una buena impresión ante los demás. Por ello manejamos, consciente e inconscientemente, la forma que tenemos de presentarnos ante los otros. Y no me refiero únicamente al hecho de decir “me llamo Fulanito, tengo 32 años y soy carpintero”, si no a multitud de pequeños detalles que incluyen tanto nuestra indumentaria, como la comunicación no verbal y, por supuesto, el tono que utilizamos en nuestras cuentas en redes sociales. De esto hay mucho escrito en la obra de Erving Goffman. Y es comprensible, la especie humana tiene el instinto de acercarse a otros seres de su misma especie, por todo lo que ello conlleva para la supervivencia.

La serie no es una crítica a los avances tecnológicos, si no más bien una advertencia de los peligros de llevar algunas cosas al extremo, a veces a modo de sátira y otras a modo de terror. No voy a valorar la calidad de Black Mirror, porque ese no es el objetivo de este blog. Independientemente de que pueda gustar más o menos, invito a toda persona que esté leyendo estas líneas a que, si no lo ha hecho ya, eche un vistazo a la serie mediante alguno de los espejos negros que, casi con total seguridad, lo tienen ahora mismo totalmente rodeado. Y después, toca reflexionar acerca de lo que estamos haciendo con nuestras vidas y si las estamos llevando de una manera acorde con nuestros principios, valores y objetivos o si, por el contrario, nos dejamos llevar y dirigir por la otros.