miércoles, 25 de mayo de 2016

Crónica de las III Jornadas SOPCA

El pasado sábado se desarrollaron en Oviedo las III Jornadas de la Sociedad de Psicología Clínica Asturiana (SOPCA), centradas este año en el papel del psicólogo clínico en los programas de atención a los trastornos mentales graves, con (me atrevería a decir) bastante éxito.

Desde el 2013, SOPCA no organizaba unas jornadas de este tipo; somos una sociedad pequeña (aunque hemos crecido durante el último año) formada por personas ocupadas con muchos otros asuntos. Esta ha sido la primera ocasión en la que los miembros de la actual junta directiva ha funcionado como comité organizador de un evento de este tipo. Y lo cierto es que nos hemos quedado muy satisfechos con el resultado. Más de 60 personas nos inscribimos en las jornadas: psicólogos clínicos, psicólogas, estudiantes... a pesar de ser un sábado. Los asistentes mostraron un gran interés en las ponencias, lo cual quedó en evidencia por el número de preguntas e intervenciones que se produjeron durante los minutos dedicados al debate. Creo que uno de los aciertos de la organización fue, precisamente, el dejar un tiempo amplio al final de cada ponencia para que el público pudiera interactuar y compartir sus impresiones. No podemos estar más que agradecidos por su participación y el feedback que recibimos al finalizar el evento. En las hojas de evaluación se repitieron mensajes de enhorabuena y de lo ajustado del tiempo (muchas personas indicaron que les hubiese gustado que la jornada fuera más larga).

Ha sido curioso observar la sinergia que se produjo entre los ponentes. Aunque algunos de ellos se conocían y mantienen una amistad, fueron contactados de forma independiente y trataron temas diferentes. Y, a pesar de ello, mostraron muchos puntos en común en su forma de entender el papel de la psicología clínica. La importancia del contexto, a la hora de comprender los problemas de estas personas, quedó de manifiesto en cada una de las exposiciones, así como el papel fundamental de la relación terapéutica y de una atención individualizada, centrada en la persona. Quedó claro que el psicólogo clínico tiene mucho que aportar, y no solo porque lo digamos los especialistas en psicología clínica, si no porque la evidencia así lo demuestra y porque guías nacionales e internacionales recomiendan la terapia psicológica como tratamiento de primera elección.

Al mismo tiempo que estuvimos todos de acuerdo en esto último, también coincidimos en denunciar la falta de recursos dedicados a las intervenciones psicológicas en los servicios públicos. Por ejemplo, los ETAC (Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario) de Oviedo y Avilés no tienen psicólogo clínico, incomprensiblemente.


La inauguración de la jornada corrió a cargo de Elena Cubero (en representación del Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias, entidad colaboradora en esta edición) y de José Ángel Arbesú (responsable de la Unidad del Programa Marco de Salud Mental de la Consejería de Sanidad). Este último mencionó algunas de las líneas estratégicas del Plan de Salud Mental de Asturias 2015-2020, en el que se contempla la contratación de 19 psicólogos clínicos y el refuerzo de los programas de trastorno mental severo.

Marino Pérez, catedrático de la Universidad de Oviedo, propuso un modelo de psicopatología centrado en la persona, en el que lo fundamental es la intervención psicológica, vehiculizada a través de la relación terapéutica, principal herramienta de actuación. Recordó la importancia de atender a la experiencia subjetiva de la persona aquejada de síntomas psicóticos y aportó una amplia bibliografía científica que demuestra la falta de evidencia de que trastornos como la esquizofrenia constituyan una “enfermedad del cerebro”. Así mismo, la medicación antipsicótica no parece ser el remedio a este problema, en base a los resultados de diversas investigaciones.

Óscar Vallina, psicólogo clínico del Servicio Cántabro de Salud, nos contó su experiencia en el programa de intervención temprana en psicosis. Vimos los buenos resultados que se pueden obtener con poca inversión y supimos de las dificultades con las que se encuentra la psicología clínica a la hora de abrirse hueco en un sistema donde sigue predominando el modelo médico. Comprobamos también como en España seguimos atrasados en cuanto a programas de prevención de psicosis: el aumento de dispositivos de este tipo ha sido considerable en países vecinos como el Reino Unido, mientras que aquí siguen escaseando.

Continuamos la jornada con una mesa redonda en la que participaron todos los ponentes y, por supuesto, el resto de los asistentes. Aquí se trataron los temas señalados en los primeros párrafos: la importancia de las intervenciones psicológicas, la necesidad de aumentar este tipo de prestaciones en los servicios públicos, mantener un enfoque contextual y hacer algo de autocrítica (algunos especialistas en psicología clínica apegados a un modelo médico que poco favor hacer a la profesión y a los pacientes).


Después del descanso para comer, continuamos con la ponencia de Javier Fernández, psicólogo clínico del Servicio de Salud del Principado de Asturias, que nos habló de todas las intervenciones psicológicas recomendadas para los trastornos mentales graves y cómo muchas de ellas no se están aplicando, dando lugar a situaciones como la del Centro de Tratamiento Integral de Montevil (Gijón), en la que la proporción de psiquiatras y psicólogos clínicos es de prácticamente 4 a 1. Terminó dejándonos con dos preguntas bastante interesantes: “¿Y tú, a qué habrías dedicado el millón de euros que costó el Xeplion?”; y “Contexto médico o social: ¿dónde deberíamos estar los psicólogos clínicos?”.

La última exposición, a cargo de Marco Luengo (psicólogo clínico y Director del Área de Promoción Social del Ayuntamiento de Avilés), también suscitó mucho interés. Versó sobre un tema poco tratado pero de gran importancia: los trastornos mentales graves en personas sin hogar. Nos mostró los resultados del programa Housing First en España y respondió a la pregunta de “¿para qué sirve la psicología clínica aquí?”: para no sorprenderse de la situación, para tener una visión funcional y contextual de la psicopatología, para diseñar una atención adecuada y para ser crítico en cuanto a cómo abordamos la salud mental de las personas, entre otras cosas.

En definitiva, el resultado de las III Jornadas de SOPCA ha superado nuestras expectativas. La psicología clínica sigue reclamando su sitio, y no tanto por intereses personales, si no en base a la aportación que puede hacer a la hora de ayudar a que las personas afronten las dificultades de su vida, conservando su autonomía y capacidad de desarrollo personal.

Gracias a todas las personas que lo hicieron posible: comité organizador (Almudena, Antía, Carlos, María y Teresa), COPPA, Marino, Óscar, Javier, Marco, Nacho y a todas y todos los asistentes. Esperamos volver a veros pronto.

domingo, 15 de mayo de 2016

La (nueva) Entrevista Motivacional

La Entrevista Motivacional (EM, en adelante) es un tipo de abordaje psicológico que surgió, inicialmente, como una forma novedosa y eficaz de tratar con el problema del alcohol y otras adicciones. La primera descripción del procedimiento se publicó en 1983, en un artículo de William Miller, uno de los principales autores de la EM junto con Stephen Rollnick. Casi una década después, en 1991, llegó la primera edición del libro, donde se describe pormenorizadamente su manera de trabajar. Aunque inicialmente la EM se centró en tratar conductas adictivas, en 2002 presentaron una segunda edición en la que se abordaban también otro tipo de problemas que no tenían que ver con las adicciones. Ahora acaba de llegar a España la tercera edición, en la que dan una nueva vuelta de tuerca a su modelo.

¿En qué consiste la EM?

No debemos tomarnos el nombre de este enfoque de forma literal: la EM no consiste en motivar o dar ánimos a una persona para que cambie. Más bien se trata de algo muy diferente. Se trata de ayudar a sacar a la superficie las propias motivaciones de los clientes, sus razones personales para llevar a cabo o no una determinada conducta o cambio. Por ejemplo, si estamos conversando con una persona que quiere dejar de beber pero no lo tiene del todo claro, nuestro papel no es darle nuestros motivos para que lo haga, si no explorar, escuchar reflexivamente y propiciar que ella hable de sus propias motivaciones para llevar a cabo tal cambio en su vida. La motivación ya está ahí, en algún lugar de nuestro interlocutor; nuestro papel consiste en organizar la conversación de tal manera que aquel se acabe convenciendo a sí mismo de que va a cambiar. Y ese cambio irá siempre en función de los valores personales de cada uno. Como bien señalan Miller y Rollnick: “La EM no puede usarse para crear motivación que no está ahí desde el principio”.

Es un enfoque particularmente pensando para uno de los obstáculos más habituales con los que una se encuentra cuando quiere cambiar algo: la ambivalencia. Esta puede tener multitud de matices: la conducta que se quiere abandonar, por ejemplo, suele tener ventajas y desventajas y, además, aunque una persona quiera cambiar, puede no sentirse capaz de hacerlo o tener poca esperanza en que eso sea posible.

Podemos decir que la EM es un abordaje integrador, en el sentido de que es compatible con tratamientos psicológicos procedentes de diferentes modelos teóricos. De hecho, aunque en muchas ocasiones puede ser suficiente para conseguir los objetivos terapéuticos propuestos, se define como un tratamiento que favorece la aplicación posterior de otras técnicas psicoterapéuticas. Ayuda a superar la ambivalencia y a comprometerse con un plan de tratamiento, que entonces podría ser cualquiera que se haya mostrado eficaz.

El espíritu de la EM descansa sobre cuatro pilares fundamentales: colaborar con el cliente, aceptarlo de forma incondicional, ser compasivos y activar lo que la persona necesita y que ya tiene en su interior, sus propios recursos. La influencia de la psicoterapia centrada en la persona de Carl Rogers es clara y explícita. Las necesidades de los clientes son la prioridad, respetando y fomentando en todo momento la autonomía y capacidad de decisión. No se trata de que sea el psicólogo el que proporcione las ideas acerca de lo que se debe hacer, sino que se confía en que el paciente aporte sus propias ideas y saque provecho de sus puntos fuertes.



Los cuatro procesos fundamentales

En la última edición del libro de Miller y Rollnick sustituyen conceptos e ideas clásicas de su modelo por una nueva manera de entender la EM. Actualmente, proponen trabajar siguiendo cuatro procesos secuenciales que se pueden ver como escalones que hay que ir subiendo para poder alcanzar los objetivos, volviendo a escalones previos cuando sea necesario. Las conductas adictivas ya no son el único foco de atención, si no que se propone la utilidad del modelo para cualquier tipo de problema psicológico.

Vincular

El primer paso, común a prácticamente cualquier procedimiento terapéutico (y no solo en el caso de los psicológicos), es el de establecer una relación colaborativa con la clienta. Recordemos que la relación terapéutica es un factor claramente relacionadocon los resultados del tratamiento. Sin una buena alianza de trabajo es casi imposible avanzar en el proceso de proporcionar ayuda a otra persona. En este punto son fundamentales habilidades como la empatía, la aceptación del cliente, el interés por comprender su punto de vista, etc.

Enfocar

El segundo paso consiste en centrar la conversación sobre aquello que preocupa a la persona que tenemos delante y que se convierte en el centro de la terapia. Consiste, por lo tanto, en aclarar los objetivos, la dirección en la que quiere ir la persona. Se la atribuye a Séneca una frase que me parece aplicable a este proceso: “no hay viento favorable para el marinero que no sabe a dónde va”. Aquí es importante que haya un acuerdo acerca de qué es lo importante tratar, ya que paciente y psicóloga pueden tener opiniones diferentes respecto a este punto.

Evocar

Este es quizás el proceso más específico de la EM: buscar y reforzar el discurso de cambio del cliente, ayudarle, mediante preguntas y reflejos, a que verbalice aquellos motivos propios que tiene para hacer los cambios que se ha propuesto. No se trata de forzarlo, si no de propiciar la aparición de esos motivos mediante preguntas y reflejos que lleven a la persona a comprometerse con la decisión de cambiar. En este punto también es fundamental que la persona se sienta capaz de conseguirlo y tenga esperanza en que se puede lograr. Al igual que los motivos para el cambio, la confianza y la esperanza no las aporta el psicólogo, si no que parten del propio cliente.

Planificar

El último paso es el de preparar un plan de acción. Idealmente, es la persona interesada en hacer cambios quien aporta sus propias ideas acerca de cómo hacerlo. En muchos casos, cuando se llega a este proceso, los clientes siguen por si mismos el camino que les lleva a la consecución de sus objetivos. En otras ocasiones, la terapeuta puede proponer algunas alternativas técnicas (tratamientos psicológicos disponibles, por ejemplo) y dejar la decisión de con cuál probar a la otra persona. Lo importante no es tanto la técnica empleada como el compromiso con el plan y la promoción de la persistencia en la ejecución del mismo.

Evidencia y conclusiones

A lo largo de las tres últimas décadas se han realizado una amplia cantidad de estudios sobre la EM, hallándose buenos resultados en general que avalan su eficacia, aunque existen unos pocos resultados en contra. La investigación ha mostrado que hay una serie de factores que afectan a los resultados. Por ejemplo: algunos terapeutas obtienen, de manera consistente, mejores datos de eficacia; factores comunes como la calidad de la relación terapéutica influyen en el desarrollo de la terapia; cuando se sigue un manual estructurado se obtienen peores resultados; en clientes que ya están preparados para cambiar, la aplicación de este enfoque no es eficaz e incluso, en algunos casos, resulta contraproducente.

Aunque la mayoría de estudios se han centrado en las conductas adictivas, podemos concluir que la EM es un abordaje psicológico basado en la evidencia que se puede aplicar en diferentes áreas, complementario a otros tratamientos y que requiere pocas sesiones para reportar beneficios (entre 1 y 4).

viernes, 6 de mayo de 2016

No reflexionamos

No reflexionamos. Esta es la conclusión a la que llego estos días tras participar y observar una serie de debates sobre diferentes cuestiones relacionadas con la psicología clínica, pero que también es apropiada para otro tipo de temas. Tengo la fuerte impresión de que nos cuesta pararnos, dar un paso atrás y, por un momento, poner en tela de juicio nuestras propias ideas y concepciones de la vida. Ante algunas cosas importantes para nosotros adoptamos una postura rígida y no aceptamos argumentos en contra de nuestros puntos de vista, ni siquiera momentáneamente.

Hace unos días mantenía una interesante conversación sobre el sistema educativo. En las escuelas, institutos y universidades se imparten amplios e importantes contenidos teóricos, la mayor parte de ellos apropiados y significativos. Nuestros docentes están bien preparados y se esfuerzan por ayudar a los alumnos a asimilar una buena cantidad de conocimientos. Todo eso está bien. Sin embargo, se queda fuera de las aulas la enseñanza del pensamiento crítico y reflexivo. Los alumnos no aprenden a debatir, a adoptar una actitud de cierto escepticismo frente a determinadas cuestiones. Y esto no me parece saludable.

Partiendo de la hipotética posibilidad de que exista una “realidad objetiva” más allá de nuestros propios sentidos, a veces llegamos al extremo de tener la firma convicción de que todo aquello que tiene nombre y aparece escrito en los libros existe. Por ejemplo, recientemente una estudiante de 2º de psicología, discutiendo sobre la existencia de un determinado trastorno psicológico, decía algo así como “si aparece en el DSM (manual diagnóstico de referencia de los trastornos mentales), es que existe y, por lo tanto, es un trastorno”, a la vez que condenaba a todos aquellos que no pensaban igual, sugiriendo que habría que censurarles y que eran “poco científicos”. Nuestra querida amiga no tuvo en cuenta que hace no muchos años, en anteriores ediciones de ese mismo manual, la homosexualidad aparecía categorizada como un trastorno mental.

No nos paramos a reflexionar. Tendemos a leer libros y artículos que confirmen nuestras propias opiniones e ignoramos selectivamente aquellos datos que no encajan con nuestra visión del mundo. Curiosamente, este es un sesgo muy habitual en aquellas personas que presumen de tener un “pensamiento científico” y que enarbolan la bandera de la racionalidad y la objetividad. Personas que dan clases magistrales no solicitadas sobre lo que es lo correcto y lo que no, ajenos a que ellos también son víctimas de aquellos errores de razonamiento de los que acusan a los demás. 
 

En otra discusión reciente, alguien defendía que la supuesta superioridad de la terapia cognitivo-conductual sobre el resto de psicoterapias, basándose en los resultados de diferentes investigaciones, postura que fue incapaz de abandonar aún al presentársele otra serie de investigaciones que indican, como ya he comentado en otra ocasión, que no hay un modelo de terapia que sea superior a otro y que los resultados de los tratamientos psicológicos dependen muy poco del tipo de enfoque teórico o la técnica específica empleada. Pero ni unos ni otros nos detenemos unos minutos a leer los datos que apoyan la posición contraria o a criticar las ideas que nos han inculcado (o que hemos adoptado libremente).

Así que caemos en discusiones muy poco fértiles en las que solo se logra extremar y reafirmar las propias convicciones, confundiendo opiniones con realidades, el mapa con el terreno, los platos que aparecen en el menú del restaurante con la comida en si misma.

El debate, la discusión y la auto crítica son muy necesarios en un terreno espinoso como es el de la psicología. Las etiquetas diagnósticas, la psicopatología, no son objetos que están en la naturaleza esperando ser descubiertos por el hombre. Los síntomas y demás problemas psicológicos son, por supuesto, experiencias reales, y eso no se pone en duda. Otra cuestión es hasta qué punto es cierto afirmar que un conjunto determinado de síntomas es una enfermedad llamada “depresión”. Hemos decidido llamarla así por consenso social, porque un grupo de profesionales necesitaron ponerle nombre a las cosas para facilitar la comunicación entre especialistas, o por cualquier otro motivo (cuya validez también puede ser discutible). Prueba de ello es el hecho de que diferentes experiencias a las que en un momento determinado se les da el estatus de “trastorno” o “enfermedad”, con el tiempo dejan de ser consideradas como tal (valga el anterior ejemplo de la homosexualidad), y al revés: circunstancias de la vida relacionadas con determinadas dificultades de repente se transforman, como por arte de magia, en problemas de entidad clínica (véase los intentos de considerar la “depresión post-vacacional” como una enfermedad).

Tampoco reflexionamos sobre el método científico en si mismo. De acuerdo, es nuestro deber investigar lo que hacemos, de manera que encontremos la mejor manera de ayudar a los que lo necesitan. Pero para ello no hace falta perder la perspectiva. Aquello a lo que denominamos ciencia es algo que las personas decidimos, también por consenso, que lo era. Los seres humanos no llegamos al mundo y nos encontramos con un manual donde explicara lo que es ciencia. Es imposible separar el método de nuestras características, porque depende totalmente de nuestras capacidades, intelecto y modalidades perceptivas. Aún así, no estoy negando que sea inútil ni propugnando un nihilismo radical. A donde quiero llegar es a que no podemos dejar de lado una actitud más humilde y crítica. No tomemos los datos como realidades inmutables, porque la evolución y la historia nos acabará, muy probablemente, quitando la razón.

Debatir, discutir, reflexionar, la auto crítica... son los motores del conocimiento, precisamente. Si desde el principio de los tiempos nos hubiésemos conformado con lo que nos transmitían los “expertos”, sin cuestionar nada, todavía pensaríamos que hay dragones más allá de los océanos, que los problemas de salud mental son debidos a posesiones demoníacas o que la homosexualidad es un trastorno mental. Y si censuramos opiniones contrarias a las nuestras, que ponen en duda nuestras creencias, y tratamos de acallar a toda costa esas voces, el resultado puede ser volver a metafóricos campos de concentración, quemas de brujas y represión dictatorial.

Instituciones como las escuelas, las universidades, las administraciones y la familia pueden aportar mucha riqueza al desarrollo cognitivo, emocional e incluso ético de las personas, fomentando el respeto y la flexibilidad, la crítica y la reflexión. Y creo que también puede ser una función importante de los profesionales de la salud mental. Al fin y al cabo, las terapias psicológicas buscan fomentar, de uno u otro modo, la flexibilidad en las personas.