viernes, 24 de junio de 2016

Experiencias en terapia de grupo.

La terapia grupal es una modalidad de intervención psicoterapéutica muy extendida y utilizada en diferentes contextos, además de ser un tratamiento eficaz para el abordaje de diferentes problemas psicológicos.

Generalmente, un grupo terapéutico suele incluir un número variable de pacientes (entre 8 y 12 es lo habitual, pero esta cifra puede ser muy diferentes, dependiendo de diversas condiciones) y dos terapeutas (este número también puede variar). La duración de las sesiones puede ir de los 45 minutos a las dos horas. En este sentido, se puede decir que la terapia de grupo es un método eficiente: en el mismo tiempo que se podría atender a 2 o 3 personas en una consulta individual, se atiende al triple de usuarias. Por este motivo, no es raro encontrarnos en los servicios públicos grupos de terapia en diferentes dispositivos.

La forma en que se diseña y coordina un grupo varía notablemente en función de una serie de características. Quizás la más obvia es si se trata de una terapia en grupo o de una terapia grupal. En la primera, acuden personas con problemas similares o muy parecidos, cuyas necesidades son atendidas en la situación grupal. Es decir, es como si se aplicaran múltiples tratamientos individuales a la vez. Las terapeutas, en este caso, tienen un papel más activo y una función claramente definida. En el caso de la terapia grupal, se trata a los individuos como integrantes de un todo, cuyas relaciones y conexiones entre unos y otros son los factores que promueven el cambio y la resolución de los problemas. Los terapeutas adoptan un papel menos activo (al menos verbalmente), favoreciendo que sea el propio grupo el que encuentre las respuestas a sus preguntas.

Otra característica importante es si el grupo es abierto o cerrado. En los grupos abiertos se permite la incorporación de nuevos miembros en cualquier momento (a partir de cualquier sesión). Suelen ser grupos de larga duración. En los grupos cerrados, una vez iniciados, no se admiten nuevos miembros. Así mismo, los grupos pueden variar en el nivel de estructuración que tienen: en algunos casos los temas a tratar, objetivos y procedimientos está muy definidos desde el principio; en los grupos menos estructurados, hay una mayor libertad (y, por consiguiente, incertidumbre) con respecto al contenido de cada sesión.

Irvin Yalom, un terapeuta y escritor experto en la coordinación de grupos, describió una serie de factores de la terapia de grupo que pueden tener efectos terapéuticos: altruismo, cohesión grupal, universalidad, aprendizaje interpersonal, guía o consejo, catarsis, autocomprensión e instilación de esperanza. Recordemos que uno de estos elementos, la cohesión grupal, está considerado un factor común relacionadopositivamente con los resultados.


La terapia de grupo se puede aplicar fácilmente para tratar diferentes problemas: depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, psicosis, estrés, entrenamiento en habilidades sociales... Sirvan como ejemplo las siguientes experiencias grupales. Se trata de aquellos grupos en los que participé (bien de observador, bien como terapeuta) durante mi formación como residente.

Grupo de Activación Conductual para la depresión.

Este fue el primer grupo que diseñé y llevé a cabo por mi cuenta, en un centro de Atención Primaria. Este grupo se quedó sin terminar, por una serie de errores que cometí y que me sirvieron para aprender una serie de cosas. Por ejemplo, a no hacer un grupo solo, sin coterapeuta, sobre todo cuando no se tiene la suficiente experiencia; o  no hacer una mala selección de los participantes (incluir aquellas personas que no cumplían los criterios necesarios, por la urgencia de tener el número suficiente de pacientes).

Grupo de familiares de un programa de Primeros Episodios Psicóticos.

Aquí mi papel era meramente de observador y transcriptor de las sesiones a papel. Se llevaba a cabo en un Centro de Salud Mental y consistía en atender a familiares de jóvenes diagnosticados de psicosis.

Terapia Psicológica Integrada (IPT, las siglas en inglés).

Un grupo estructurado, de 1-2 años de duración, indicado especialmente para la rehabilitación psicosocial de personas diagnosticadas de esquizofrenia, aunque realmente atendíamos a personas que formaran parte del programa de Trastorno Mental Severo, independientemente del diagnóstico. Se hace en el Centro de Tratamiento Integral de Gijón.

Grupo de psicosis de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

Esta resultó una experiencia muy gratificante y enriquecedora: con pacientes ingresados en el hospital por casos de psicosis aguda. En grupo podían compartir sus experiencias, de forma abierta y respetuosa, sin ser criticados ni aleccionados, apoyándose mútuamente.

Grupo del Programa de Trastorno Mental Grave en la Infancia.

Llevado a cabo en un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil, incluía un grupo reducido de niños, menores de 15 años, que formaban parte del mencionado programa (diagnosticados de autismo o trastorno generalizado del desarrollo, principalmente).

Grupo de adolescentes Asperger.

Un grupo también reducido, realizado en el mismo centro que el anterior, dirigido a chicos en edad adolescente con este tipo de diagnóstico.

Grupos de Mindfulness.

Con este tipo de procedimiento he tenido varias experiencias. Por un lado, como observador-coterapeuta, en un grupo basado en el programa de reducción de estrés de Kabat-Zinn, para personas con síntomas de ansiedad o estrés, principalmente. Una segunda experiencia, como observador, la tuve en un grupo de personas diagnosticadas de trastorno bipolar que eran tratadas con el programa de terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevención de recaídas. Estos dos grupos se hicieron en la Unidad de Formación e Investigación en Psicoterapia del Hospital La Paz (Madrid). Una tercera experiencia, ya por mi cuenta, fue en el hospital de día de trastornos de la conducta alimentaria.

Grupo de víctimas de violencia de género.

Es un grupo que funciona todo el año, formado por dos terapeutas (psicólogo clínico y psiquiatra) que atienden a mujeres del programa de atención psicosocial a la mujer.



Como se puede observar, el abanico de posibilidades es muy amplio. Por supuesto, hay personas para las que la terapia de grupo no es la modalidad terapéutica indicada. Conviene hacer una buena evaluación previa de cada persona antes de incluirla y, sin duda, averiguar si es el tipo de ayuda más eficaz y eficiente que necesita.

sábado, 18 de junio de 2016

Presentarse y dar la mano... ¿tanto cuesta?

Es un día cualquiera de la semana, a una hora cualquiera, de una ciudad cualquiera. Los datos concretos y los nombres no son importantes. Entro en la consulta de un profesional de una especialidad médica cualquiera. Es la primera vez que acudo y estoy de suerte: llego puntual, no hay más gente esperando y me hacen pasar enseguida. Me llama una mujer con ropa blanca de hospital (deduzco que es enfermera) y me hace pasar a un despacho donde un hombre está sentado en su mesa, mirando la pantalla del ordenador. Doy los buenos días de forma afable, pero no obtengo respuesta. El hombre (supongo que es el especialista) ni siquiera me mira. La mujer que identifico como enfermera me mira en silencio en una mesa adyacente, mientras se pone unos guantes de plástico.

El hombre (que puede que sea el profesional o puede que sea un señor que pasaba por allí... todavía no se ha identificado) me mira por primera vez, con cara neutra, y me hace 2 o 3 preguntas (no más, hay que ahorrar saliva). Me pide, como con desgana, que me levante para hacerme la pertinente exploración. La mujer sigue observando en silencio desde su mesa, con los guantes todavía puestos. Finalizadas las comprobaciones, empiezo a estar más seguro de que el hombre de mirada esquiva es el médico, o por lo menos hace muy bien su papel. Me siento, no por invitación, si no por intuición, al ver que el galeno vuelve a su silla (por cierto, también al entrar en la consulta termino sentándome por propia iniciativa, ya que nadie me invita a ello).

Sigo intuyendo cosas (a falta de más información): creo que el especialista ha llegado a algún tipo de conclusión, porque le veo escribir cosas en su ordenador. Después de uno o dos minutos de silencio me entrega un papel y me indica el resultado de la evaluación, emplazándome para una nueva prueba en otro servicio. La enfermera de los guantes de plástico me recuerda que acuda una hora antes de lo indicado en el volante. Salgo del despacho y la sala de espera sigue prácticamente vacía. Reflexiono.

Por desgracia, en muchos servicios de nuestro sistema de salud no se contrata el personal suficiente para atender el elevado número de consultas que existen. A pesar de que tenemos profesionales excepcionalmente formados, es difícil hacer tu trabajo en condiciones cuando trabajas sin parar, con la presión temporal por un lado y la asistencial por el otro. Este no parecía uno de esos casos (por lo menos en el momento en que yo tuve la cita). Y, aunque lo hubiera sido, no justifica determinadas actitudes.

A nivel técnico, probablemente la actuación del médico que me atendió fue perfecta, o por lo menos yo me quedé con la sensación de que sabía lo que hacía. Sin embargo, no puedo dejar de echar en falta detalles básicos, que no tienen que ver con ser profesional o no, si no con la relación entre personas. Lo primero, presentarse. Tú llegas a un sitio en el que vas a solicitar ayuda por un determinado problema y lo mínimo que esperas es que la persona que te atienda se presente. No es necesario (ni adecuado) que te cuenten su vida, pero si al menos decir: “Buenos días, soy Fulanito García, médico especialista en Trocolotragía. Esta es María Pérez, enfermera, que va a estar presente durante la consulta. Cuénteme, Alberto, ¿en qué puedo ayudarle?”. Y si, además, te lo dicen mirándote a los ojos mientras te estrechan la mano, mucho mejor.


No nos engañemos, la falta de tiempo o el estar quemado en el trabajo no justifica que uno no pueda “pararse con esas tonterías”. No cuesta nada, no lleva nada de tiempo y ayuda mucho a que el paciente se siente cómodo y confiado.

Alguna persona quizás pueda argumentar que el profesional está allí para hacer su trabajo y que el resultado es el mismo, independientemente del trato recibido. Error. Una buena relación terapéutica puede mejorar los resultados de la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento médico (ojo, no hablamos ya aquí de la terapia psicológica). Por ejemplo, Derksen, Bensing y Lagro-Janssen realizaronuna revisión sistemática de la literatura y llegaron a laconclusión de que la empatía de los médicos tiene efectosimportantes en el paciente, incluyendo mejores resultados deltratamiento.

El ejemplo que aporto es, por desgracia, “ligero”. Otras personas han vivido situaciones verdaderamente desagradables con profesionales que no solo no las han tratado de forma cálida, si no que en ocasiones han sido terriblemente atendidas.

En psicoterapia, el tipo de relación entre consultante y terapeuta es fundamental. Lo he comentado en más de una ocasión en mi blog. Y a medida que lo escribo no deja de resultarme obvio, porque ¿el buen trato no es también una necesidad básica, motor del desarrollo sano en todas las áreas de la vida? Y, a pesar de todo, sigue habiendo gente que cree que la eficacia de todo proceso terapéutico descansa exclusivamente en la técnica o el modelo de terapia.

Mientras sigamos tratando a las personas como objetos de una línea de producción (o diagnósticos) y no como seres humanos, la salud mental global no va a mejorar. La física tampoco.

Levantarse, mirar a los ojos, presentarse y saludar... ¿tanto cuesta?

viernes, 10 de junio de 2016

Evaluando la utilidad de la terapia.

Los especialistas en psicología clínica tenemos la obligación de comprobar si lo que hacemos es eficaz, es decir, si realmente ayuda a las personas a mejorar su estado de salud. La obligación es tanto hacia la profesión como (y sobre todo) hacia aquellas personas que solicitan nuestros servicios. Se trata también de una cuestión ética y de uno de los motores que hacen avanzar el conocimiento científico de las ciencias de la salud.

Una forma sencilla de monitorizar la utilidad de nuestra práctica clínica es medir los resultados de la terapia. Existen diferentes maneras de hacerlo, la mayoría de ellas basadas en cuestionarios o escalas diseñadas para tal fin. Muchos profesionales utilizan su propia impresión clínica para decidir cuándo una persona está peor, igual o mejor. Sin embargo, este no es un método válido. Existen estudios que demuestran que los terapeutas solemos sobrestimar nuestras capacidades y los resultados de nuestros tratamientos. Este es un tipo de sesgo muy habitual entre nosotros y sucede también con otro tipo de facetas; por ejemplo, creemos haber sido más empáticos de lo que en realidad nos perciben nuestros consultantes (y, además, es la percepción de que tiene el cliente de la empatía de su terapeuta la que correlaciona con los resultados del tratamiento, pero no la que tiene el propio profesional). Por lo tanto, el juicio del psicólogo no parece ser un indicar fiable del estado de la persona a la que atiende.

Visto lo anterior, la opción más obvia y relevante parece ser la que implica la propia evaluación del consultante acerca del progreso de la psicoterapia. Nadie mejor que él o ella sabe si se encuentra mejor o no, así que, ¿por qué desaprovechar este recurso no preguntándole? Y esta es, quizás, la alternativa más directa, sencilla y eficiente: preguntar a la gente cómo se encuentra. Aunque este es mi indicador favorito a la hora de comprobar qué tal están marchando las consultas, para los defensores del método científico no resulta válida. Se hace imprescindible objetivar y cuantificar de alguna manera el progreso de las personas, poniéndole una cifra que pueda ser analizada estadísticamente. Dejemos a un lado la cuestión de hasta qué punto es posible “objetivar” algo tan personal como el malestar y sufrimiento humano, una experiencia genuinamente subjetiva, la cual nos llevaría hacia otros debates.

Tenemos una amplia gama de instrumentos para medir la eficacia de la terapia. Este no es lugar para enumerarlos, debido a lo vasto de la materia. En su lugar, me limitaré a mencionar un par de cuestionarios con los que tengo experiencia y que pueden ser útiles para los clínicos. En general, no suelo utilizar tests o cuestionarios en mi práctica habitual. Cuando lo hago, procuro elegir aquellos que sean muy breves, con un pequeño número de ítems (es decir, preguntas), para incrementar la probabilidad de que las personas los contesten y para que no robe tiempo destinado a la consulta. Y, por supuesto, es importante que los cuestionarios seleccionados hayan demostrado ser válidos o, cuando menos, útiles.

Versión española del CORE-OM.

Se trata de un instrumento de evaluación psicológica diseñado para medir el progreso terapéutico de pacientes con diferentes problemas de salud mental. Este cuestionario fue elaborado por el Core System Group y ha llegado a convertirse, en el Reino Unido, en el instrumento más utilizado a la hora de evaluar los resultados de la terapia. Es una prueba de estado con formato de auto-informe, compuesta por 34 ítems tipo Likert con valores de 0 a 4 para cada uno de ellos. La puntuación total se obtiene a partir de las cuatro dimensiones que evalúa: Bienestar subjetivo (percepción del paciente sobre su estado general), Problemas/síntomas (ansiedad, depresión, trauma y síntomas físicos), Funcionamiento general (relaciones sociales e íntimas y funcionamiento cotidiano) y Riesgo (conductas suicidas y de agresión). El cuestionario original cuenta con una adecuada aceptabilidad, fiabilidad y validez. Existen versiones diferenciadas para pacientes de género masculino y femenino, así como formatos con un menor número de ítems.

Se pueda descargar gratuitamente desde la página de los autores de la versión española, donde también se puede encontrar más información al respecto: http://www.ub.edu/terdep/core/#.V1rOReSuD2E



Escala ORS.

Esta es una escala de resultados que utilizo actualmente en mis consultas. Forma parte del sistema PCOMS, presentado por Scott Miller y Barry Duncan, que también incluye la escala SRS (otro cuestionario que empleo a diario y que mide varios factores de la sesión relacionados con la alianza terapéutica). Consta de tan solo cuatro ítems y se pueden contestar en menos de dos minutos. Es tan sencillo como poner una marca en cada una de las cuatro líneas que presenta y que hacen alusión a diferentes aspectos de la vida de la consultante: bienestar personal, relaciones cercanas, relaciones sociales (trabajo, escuela, etc) y a nivel global. Se pregunta a la persona cómo se ha encontrado en estos factores durante los últimos siete días. Además de permitir cuantificar el estado del paciente, puede usarse de forma terapéutica, preguntando acerca de las cosas que hacen que la marca se mueva hacia la derecha (es decir, hacia la mejoría). Se puede obtener más información en su página web (en inglés, aunque incluye versiones en varios idiomas de los cuestionarios, incluído el español): https://heartandsoulofchange.com/



Estos son tan solo dos ejemplos que nos muestran que la evaluación de resultados no tiene que ser algo complejo y que lleve mucho tiempo realizar. Además de ayudarnos a valorar nuestras intervenciones, también sirven para que las personas a las que tratamos puedan ver, de forma gráfica, sus progresos.