lunes, 31 de diciembre de 2018

Pequeños éxitos

Cuando era niño, una práctica habitual en muchas tele-comedias era la de hacer capítulos especiales durante fechas señaladas (Navidades, por ejemplo). Estos episodios consistían en una especia de recopilatorio de “los mejores momentosde esa o de anteriores temporadas: el contenido novedoso era mínimo y los 20 o 30 minutos que duraba el especial se componía casi en su totalidad de escenas ya emitidas previamente, habitualmente presentadas como recuerdos de alguno de los personajes principales de la serie.

Hoy recojo esa práctica y la adapto al formato blog para finalizar el año. Esta es mi particular versión de los “grandes éxitos” (pequeños, en realidad, pero importantes para mi) de El Lecho de Procusto, un listado de las cinco entradas que más visitas han tenido hasta la fecha, que no solo sirve para recordar algunos de aquellos escritos si no también para que las personas que no los leyeron en su momento (quizás recién llegadas a esta página web) tenga ahora la oportunidad de hacerlo.

Junto a esas cinco entradas incluiré otra lista, la de los artículos publicados durante este año en diversas revistas especializadas y en los que he participado como co-autor.


Entradas con más visitas

Una cuestión importante para el desarrollo profesional de los psicólogos clínicos: ¿mejora tu rendimiento si pasas por terapia personal? A pesar de que la mayoría de las personas que ha vivido la experiencia la califica como positiva y de que en muchas escuelas de psicoterapia es un requisito imprescindible para completar la formación, la realidad es que hoy en día no se ha podido demostrar que aquellos clínicos que han pasado por terapia personal sean más eficaces que el resto.

Esta entrada ha resultado polémica y mal recibida por parte de algunas personas (algún día contaré hasta qué punto). Es, en parte, curioso que sea así, teniendo en cuenta que lo que se hace es explicar la legislación sanitaria vigente que regula la especialidad en psicología clínica, quién puede anunciarse como psicólogo o psicóloga clínica y quiénes pueden trabajar en este ámbito. Ni más ni menos.

Mi reseña sobre este enfoque de terapia y de la tercera edición del libro de Miller y Rollnick suscitó también bastante interés. No es para menos, la obra es buena y la Entrevista Motivacional es un tipo de intervención aplicable por parte de clínicos de diferentes orientaciones y que goza de evidencia empírica.

Una entrada con varias lecturas sugeridas para los/las PIRes que inician su formación en psicoterapia, ¡pero que también puede ser del interés de estudiantes, clínicos y psicólogos en general!

Una crítica a lo que algunos psicólogos se dedican a decir en los medios de comunicación y la mala imagen que dan a la profesión. Algo que, en cierto sentido, representa muy bien la siguiente viñeta.


 
Artículos publicados en revistas especializadas durante el 2018

En este trabajo se discute acerca de la excesiva proliferación de diferentes tipos de psicoterapia y el negocio construido alrededor de los mismos: métodos patentados, cursos, acreditaciones oficiales, libros, etcétera. Se muestra cómo la evidencia científica no justifica la práctica habitual de privilegiar el tipo de tratamiento concreto que se utiliza en terapia sobre otras variables que han demostrado ser más relevantes, especialmente aquellas asociadas a la relación terapéutica y a los factores vinculados a terapeuta y paciente. Finalmente, se plantea la necesidad de abandonar la competición entre modelos y centrar la investigación en aquellos factores que hacen de la psicoterapia un procedimiento eficaz para solucionar problemas de salud mental, más allá de la marca (paradigma) del tratamiento empleado.

The general aim of this research is to evaluate the singular weight of attachment relationships in psychopathology, to determine the point to which these relationships cannot be subsumed by other variables that are famously related to attachment, such as experience of stressful life events, social support, and coping styles. 172 people treated in mental health centers provided data related to these four aspects and about manifestations of psychopathology. Multiple linear regression analyses determined that 51% of the variance in the level of symptomatology is explained with six variables: two related to adult attachment (fear of rejection and abandonment in romantic relationships, and the degree of similarity to the fearful prototype), one related to social support (family appreciation), one to life events (overall perceived stress), and two to coping style (cognitive restructuring and social withdrawal). Fear of rejection was the variable accounting for the most variance. The findings suggest that adult attachment is a non-redundant individual factor associated with manifestations of psychological dysfunction and highlight the desirability of taking attachment history into account in clinical practice.
En el campo de la investigación en psicoterapia existe una intensa dialéctica entre el enfoque centrado en los resultados y el enfoque centrado en el proceso psicoterapéutico. La Práctica Basada en la Evidencia integra ambas posturas junto a las características del paciente y la pericia de los clínicos. De este modo, las variables de proceso tienen una mayor visibilidad en la última década. En este trabajo se aborda una de ellas: la monitorización sistemática de resultados y el uso del feedback del paciente en psicoterapia. Se realiza una presentación del tema en nuestro entorno y se ilustra mediante la exposición de 5 casos clínicos. Se revisa el estatus empírico de la cuestión, sus principales virtudes y algunos inconvenientes para su generalización en la práctica clínica.
La Práctica (Clínica) Basada en la Evidencia se define como la integración de la mejor investigación disponible con la pericia clínica y las características, preferencias y cultura del paciente. Del mismo modo, la variable terapeuta empieza a mostrar su influencia decisiva en el resultado de los tratamientos psicológicos. En este trabajo se pone el énfasis en la figura del terapeuta en el contexto del programa de formación PIR (Psicólogo Interno Residente) de especialistas en Psicología Clínica de nuestro Sistema Nacional de Salud. Se revisan los constructos pericia, efectos del terapeuta y se presenta la Práctica Deliberada como un sistema de entrenamiento que puede ayudar a mejorar los resultados de los clínicos y sus tratamientos. Se realizan recomendaciones concretas para mejorar el modelo de supervisión durante la residencia PIR y se discuten algunas de las implicaciones y limitaciones del estado actual de la cuestión.


Y con esto finalizamos el 2018. Aprovecho la ocasión para desearos un muy feliz fin de año. Que el 2019 esté lleno de buenos momentos, solidaridad, afecto y respeto.

domingo, 23 de diciembre de 2018

Para vosotros y vosotras, valientes

Durante estas fechas, en las que muchas personas disfrutan de un merecido período de vacaciones, llenas de momentos festivos y celebraciones en nuestra cultura, hay un pequeño pero significativo número de valientes que continúa haciendo un esfuerzo casi sobrehumano con el fin de alcanzar el objetivo por el que llevan tanto tiempo luchando. Ellas y ellos son lo que los galos a los romanos en los cómics de Astérix. No sé cuál es su poción mágica ni de donde la sacan, pero lo cierto es que hay algo que les permite mantenerse firmes y seguir adelante. Estoy hablando, por supuesto, de las miles de personas que preparan el examen de acceso al PIR de la actual convocatoria. A vosotros, valerosos estudiantes, va dedicada la entrada de hoy.


Muchos hemos estado ahí antes y sabemos que lo que estáis haciendo es duro, muy duro. Vuestro entorno no entenderá a veces que apenas os toméis un descanso, las largas horas en frente de los libros, las conversaciones frikis con vuestras compañeras acerca de si “en el Belloch dice que esto es así, pero en el Vallejo pone lo contrario” y similares. Y aunque muchas veces os sentís incomprendidos, no dejáis de perseguir vuestra ansiada plaza.

Hay momentos en los que aparece en vosotras la tentación de tirar la toalla y dedicaros a otra cosa. Sabéis que otras antes lo hicieron así y os parece comprensible (lo es). Sin embargo, cuando parece que ya todo está perdido, volvéis a levantar la cabeza, llenáis la mochila de libros y apuntes y os ponéis de nuevo rumbo a la biblioteca. ¡Qué valentía! ¡Qué osadía!

Tenéis mi respeto y simpatía (y la de muchos otros). Vosotros, que pudiendo escoger el camino fácil de pagaros otro tipo de formación privada que incluya los términos “psicología clínica” y presentaros como especialistas sin serlo, elegís lo más difícil. Vosotros, que pudiendo decidir presentaros como “psicólogo consultar” siguiendo los perversos consejos de aquellos a los que poco les importa la profesión y menos los pacientes/clientes, os resistís y continuáis subiendo la montaña por el lado más escarpado. Ese camino lleno de frustraciones y ansiedad, aterrador en ocasiones. Pero os aseguro que lo que vais a encontrar cuando lleguéis a vuestro hogar merecerá la pena.

Porque si, el PIR se convertirá en una especie de hogar para vosotras. Allí os van a nutrir, a cuidar, a enseñar. Cuando hayan pasado los cuatro años de residencia y miréis hacia abajo, al camino recorrido para haber llegado allí, os daréis cuenta de que ha merecido la pena. Habréis luchado por lo que era importante para vuestro desarrollo profesional (y seguramente personal), siendo coherentes y honestos con vosotros mismos y, sobre todo, con las personas a las atenderéis. Para muchas de ellas, jugareis un papel muy importante en una parte de su vida. Y estaréis contribuyendo al bienestar de la comunidad en general. Así que, ¡por favor, no dejéis de seguir caminando en esa dirección! ¡Los que ya llegamos estamos deseando recibiros con los brazos abiertos!

La recta final es complicada. Lo cierto es que ni siquiera es una recta, es un tramo lleno de curvas. Por eso es importante darse cuenta de que lo que estáis haciendo tiene un sentido. Hace unos días, en una conocida red social, una de esas valientes personas que prepara el PIR, en su búsqueda de motivación, proponía a las que ya habían hecho la residencia que contaran sus mejores recuerdos durante la misma. Con el permiso de quienes contestaron, y de forma anónima, aquí van algunos de esos comentarios. Espero que esto os ayude de alguna manera a todos los que en estas fechas seguís demostrando que sois como Astérix, Obélix y el resto de valerosos galos.

En mi caso sería una mezcla de los profesionales y personas que he conocido (entre ellos el que es mi pareja desde hace 4 años) y la cantidad de situaciones de aprendizaje que he tenido la oportunidad de vivir: la psicoterapia y las cosas que te enseñan los pacientes, las supervisiones, las formaciones, exponer sesiones clínicas, ir a congresos, llevar terapias grupales, la rotación externa (y todo lo que me cambió), participar en la elaboración de protocolos o iniciar atenciones grupales en algún servicio concreto que luego continúan como oferta asistencial, sentirme parte de un equipo multidisciplinar y aprender con/de otras profesiones... Son tantas cosas que no puedo elegir solo una”.

Lo primero que se me viene a la mente es los compañeros y compañeras que he encontrado “por el camino” y que afortunadamente conservo”.

El hambre de experiencias y compromiso profesionales (se atenúa con el tiempo), es un privilegio sentirse en la trinchera y protegido, te pasan las balas muy cerca y solo te pasan el fusil cuando estas preparado para la batalla. Reconocer maestros en algún tutor. Seguro las amistades que duran, las que hice luego y las que vendrán en ese contexto. Sentir orgullo con en el talento de mis compañeros. Activismo político. Fui papá en el hospital donde curraba. Es una profesión que puede llegar a ser muy especial, el que lo probó lo sabe.”

Te llevas muchas cosas. Muchas siguen durando. Aunque estuvo muy bien que en uno de los grandes hospitales de España, el último día de residencia, en un salón de actos repleto, donde se repartían los diplomas de especialidades, la Psicología Clínica le levantara el premio de investigación final de residencia a las otras especialidades médicas. Fue un buen subidón, la verdad”.

Ver unidos a residentes y adjuntos para defender la Psicología Clínica cuando hizo falta”. 
 
Las sensaciones al trabajar, mezcla de curiosidad y vértigo al enfrentarte a nuevos casos. El apoyo de la inmensa mayoría de los supervisores. Luego, ya más mayor, el activismo, el compromiso, la unión”.

Las personas que he conocido (no solo del ámbito clínico) y los cientos de pacientes-usuarios con los cuales he ido aprendiendo una profesión”.

Son cuatro años a intensidad experiencial máxima, en lo bueno y no tan bueno. Al principio cuesta situarse, pero si estás en el momento adecuado, maduro para vivirlo, es una experiencia insuperable”.

Lo mejor de la residencia... ¡¡poder seguir juntándonos a recordar!!

Recuerdo como uno de los días mas emocionantes de mi vida cuando se anunció el numero de orden de plaza PIR oficial y la jornada de adjudicación de plazas. En nuestra comunidad nos reunimos e hicimos un tour para conocer todos los hospitales. Los resis nos recibían con los brazos abiertos para ficharnos en su hospital”.

El conocer compañeros y aprender de ellos. Pero yo me quedo con momento para mi importantes como las cañas después del curro, donde nos uníamos los resis en ocasiones y hacíamos piña (yo hice la resi fuera de mi ciudad y esa unión con mi Co-R, R mayores y R pequeños fue un gran arrope emocional)”.

El aprender acompañada de adjuntos y compañeros y vernos crecer personal y profesionalmente. El ver como los miedos del principio se van transformando en mayor seguridad, las lecturas compartidas, las cañas de los miércoles, en las que puedes hablar horas sobre el trabajo y seguir pasándotelo bien. Las chancletas (festa de todos los resis de Galicia donde damos la bienvenida a los nuevos y despedimos a los que terminan la residencia). El recuerdo de algunos pacientes, que te tocan especialmente... La rotación por interconsulta, que te hace crecer... (a veces la rabia y el aprender a manejarla). El conseguir pequeños grandes logros tras años de esfuerzo, entre todos los resis (como fue la atención continuada en nuestra comunidad y en nuestra área en concreto), los mayores que nos han enseñado a luchar por los derechos de los pacientes en Salud Mental (y nos han transmitido la historia que hay detrás). La manifestación delante del ministerio (empanada incluida...). La entrada en Atención Primaria de los Pires... Las sesiones clínicas, el prepararlas con el resto de resis, la sesión de despedida y las distinta emociones que la acompañan... La música que nos sigue regalando nuestro tutor en cada evento… ¡Es una experiencia increíble a todos los niveles! Es difícil quedarse con un recuerdo, creo que son múltiples recuerdos, personales y profesionales que no es fácil aislar”.

Para mí fue una experiencia tan gratificante que tardé años en empezar a sentirme adjunta, seguí hablando de nosotros los pires mucho tiempo. Hoy ya no se me escapa, pero son muchos los momentos en que me siento PIR, ¡y me encanta! Por otro lado, ahora veo también el estímulo que son los residentes para los adjuntos, cada día te obligan a aprender, a seguir creciendo, a seguir viendo retos en todas partes... También lo que queda por hacer, lo que podríamos hacer y tantos miles de cosas”.

Me acordé de una supervisión con mi tutor de rotación el primer año como PIR. Después de que me diera su opinión sobre el caso y algunas indicaciones, añadió algo así como "...pero tú puedes hacerlo cómo quieras, que yo te apoyaré". Es uno de esos momentos en los que te sientes respaldado y considerado como profesional capaz y que te marcan en cierta manera”.

Las compañeras de residencia, la supervisiones informales que hacíamos entre todas. Y los pacientes de los que tanto he aprendido durante estos años”.



¡Mucho ánimo y felices fiestas a todas/os!

miércoles, 5 de diciembre de 2018

La práctica deliberada en psicoterapia


Las personas que acostumbran a leer este blog estarán al tanto de mi interés por el desarrollo profesional, el estudio de los factores comunes a las diferentes psicoterapias y la influencia de estos en los resultados. No en vano, mucho de lo aquí escrito está relacionado con esas cosas. Por lo tanto, no les extrañará que, junto con otros compañeros, psicólogos clínicos y apasionados de la materia, haya participado en la elaboración y redacción de un artículo que verá la luz en el próximo número de Papeles del Psicólogo y del que ya se puede leer su versión “en prensa” pinchando en aquí: Pericia, efectos del terapeuta y práctica deliberada: el ciclo de la excelencia.

En este trabajo presentamos, de forma muy sintetizada, información muy reciente e importante sobre cuestiones relacionadas con la efectividad de la terapia psicológica y la formación continua de los profesionales. Aunque con mucha humildad, creo que este artículo tiene mucho que aportar, al menos por tres motivos de peso: primero, presenta temas que apenas han sido desarrollados en español, a pesar de su gran importancia para el campo de la psicoterapia; segundo, la información aportada es muy reciente y, por lo tanto, novedosa, como muestran las abundantes referencias mencionadas en el texto: hemos hecho una revisión bastante exhaustiva de la materia (¡y he aprendido muchísimo!); por último, trata de aplicar todo el conocimiento analizado a la formación, aprendizaje y desarrollo profesional tanto de psicólogos clínicos como de PIRes.

Como aquí ya he hablado de la pericia clínica y los efectos del terapeuta (con especial interés en algunos de ellos como es el caso de la duda profesional o la alianza terapéutica), factores que se tratan en la primera mitad del artículo, la entrada de hoy se centrará en la parte de la práctica deliberada.

El psicólogo Anders Ericcson es probablemente la persona que más ha estudiado a los expertos: aquellas personas que destacan en diferentes disciplinas. Y lo lleva haciendo desde hace bastante tiempo. De hecho, el término práctica deliberada lo acuñó en un artículo de 1993. Y aunque la única obra suya que tenemos traducida al español puede darnos mala espina debido a su título (“Número Uno: secretos para ser el mejor en lo que nos propongamos”), lo cierto es que ha escrito varios artículos y libros imprescindibles sobre pericia (“expertise”), incluido el Manual de Cambridge de Pericia y Ejecución Experta (si se me permite la traducción del título original en inglés).

Como decía, Ericcson se dedicó a estudiar a expertos en diferentes materias, tales como música, ajedrez o deportes, tratando de desentrañar qué es lo que les hacía ser mejores que sus compañeros o competidores. Y al contrario de lo que se suele pensar, no es la mera experiencia lo que nos hace mejorar nuestro desempeño profesional. Tampoco es una cuestión de talento innato. Lo que halló este psicólogo es que el factor clave para convertirse en experto es lo que llamó práctica deliberada. Ésta implica experiencia, mucha; es una condición necesaria, pero no suficiente. La clave estriba en dedicar tiempo a ensayar y perfeccionar habilidades fundamentales asociadas a un desempeño superior, siempre y cuando se haga de acuerdo a una serie de pautas. Por un lado, es necesario disponer de una persona que se encargue de revisar cómo hacemos las cosas, para que posteriormente pueda ayudarnos a mejorar. Para lograr esto último, nuestro “entrenador” se encargará de ponernos metas a alcanzar, de forma progresiva y dentro de nuestras capacidades, que nos obliguen a ir un más allá del nivel en el que nos encontramos. Estas metas desafiantes irán acompañadas de indicaciones concretas de cómo practicar para poder alcanzarlas. Así que lo que le queda al alumno es dedicar un gran tiempo a practicar repetidamente las mismas habilidades, de manera que las vaya haciendo cada vez mejor. Para asegurarse que esto es así, su entrenador revisará periódicamente la ejecución de su pupilo, proporcionando de nuevo feedback y continuando con este ciclo a lo largo de toda su carrera profesional.

Se trata de una rutina que no tiene fin: uno no alcanza un nivel de experto en el que se mantiene automáticamente, si no que necesita seguir practicando para continuar destacando en su oficio. Por lo tanto, ser bueno en lo que uno hace requiere tiempo y mucho esfuerzo.

En los últimos años la práctica deliberada ha comenzado a captar el interés de algunos profesionales de la psicoterapia. Aunque ya se mencionó en algún artículo de hace más de 10 años, no ha sido hasta fechas recientes cuando se ha comenzado a extender el uso del término y a estudiar su relevancia aplicada al ámbito de la psicología clínica. En artículo que hemos publicado esto se explica con más detalle e incluso incluimos algunas sugerencias que pueden dar pistas acerca de cómo aplicar los principios de la práctica deliberada al desarrollo profesional de cada uno de nosotros.

Uno de los autores que más ha escrito sobre esta materia es Tony Rousmaniere, que ha publicado un libro monográfico (y pronto verá la luz otro más), participado en la edición de otra obra importante y que está llevando a cabo algunos seminarios y talleres en diferentes puntos de la geografía. Hace poco inauguró una página web dedicada específicamente a la práctica deliberada en psicoterapia. En el siguiente vídeo se puede ver uno de sus seminarios al completo:


La lógica de la práctica deliberada tiene mucho sentido: practicar, recibir feedback, plantearse desafíos progresivos, dedicar tiempo a tu propia formación, mantenerte actualizado, monitorizar tus resultados… Nos suena familiar. Sin embargo, ¿en qué medida lo hacemos? No parece una tarea fácil y existen algunos obstáculos a la hora de llevarla a cabo, tal y como mencionamos también en nuestro trabajo.

Cuando leo sobre práctica deliberada, con frecuencia se me viene a la mente una gran película, Whiplash, en la que un joven músico se esfuerza hasta límites insospechados por mejorar su desempeño, tal y como se muestra en la siguiente escena:


En otra parte de la película podemos contemplar un momento muy duro en el que la persona a la que consideraríamos entrenador o mentor en la práctica deliberada da feedback a su pupilo y sugerencias para mejorar… aunque no de la forma más deseable:

¿Es la práctica deliberada la nueva promesa que contribuirá a desarrollar métodos de formación continuada más eficaces? ¿Se puede aplicar este tipo de enfoque a la psicoterapia, un campo con gran dosis de incertidumbre, ambigüedad y que siempre nos enfrenta a momentos únicos e irrepetibles, persona a persona y momento a momento? ¿Se convertirá a una nueva marca registrada que llevará a la venta de libros, cursos de formación y demás intereses económicos? El tiempo nos lo dirá. Lo cierto es que, se llamen como se llamen, los métodos de práctica de los especialistas están cobrando cada vez más importancia a la hora de mejorar los resultados de la psicoterapia, dejando atrás antiguos mitos como el de la necesidad de pasar por terapia personal para ser un buen clínico.

De momento podemos afirmar que está sirviendo para explorar nuevas vías que permitan que los clínicos mejoremos en nuestro trabajo, desviando la atención de protocolos y marcas de tratamiento, devolviéndonos un poco de humildad y animándonos a seguir esforzándonos por encontrar la mejor versión de nosotros mismos.

Espero que disfrutéis la lectura del artículo.