Como se ha comentado en otras ocasiones, la práctica de la terapia basada en la evidencia implica la integración de varios factores:
- el uso de los mejores datos (pruebas) científicos disponibles
- la experiencia clínica del profesional (expertise en inglés)
- los valores y preferencias de los pacientes
Una atención terapéutica que tiene en cuenta y es capaz de armonizar los anteriores elementos de manera flexible e individualizada tiene mayores probabilidades de resultar eficaz.
Quizás el elemento que menos se ha considerado en muchos casos es el de las preferencias y valores de las personas a las que prestamos nuestros servicios. Probablmente esto se deba al hecho de que resulta mucho más complejo operativizar estas variables a la hora de realizar estudios de investigación. Para muchos clínicos es más sencillo categorizar el problema de su paciente, ya sea mediante un diagnóstico de trastorno mental, de una estructura de personalidad determinada o de una disfunción familiar específica, por ejemplo, que valorar y considerar las características individuales de la persona que tiene enfrente.
Swift, Callahan y Vollmer, en una publicación de 2011, definieron las preferencias del cliente de psicoterapia como "las conductas o atributos del terapeuta y de la terapia que los clientes valoran o desean" y señalaron que en la literatura sobre este tema existen tres tipos de preferencias:
- preferencias sobre las características personales del terapeuta (género y edad, por ejemplo)
- preferencias sobre el tratamiento (tipo de terapia, orientación...)
- preferencias sobre el rol del terapeuta (más o menos activo, por ejemplo)
Diversas investigaciones han mostrado que el hecho de adaptar la psicoterapia a las preferencias de cada persona mejora la eficacia del tratamiento. A pesar de ello, ha sido una cuestión a la que no se le ha dedicado la suficiente atención hasta hace pocos años (y, aún así, se sigue investigando muy poco). Una de las propuestas más interesantes sobre este tema es la de Larry Beutler, ya comentanda en otro artículo anterior de este blog. Aunque él se refiere más bien a características personales, algunas pueden reconceptualizarse también como preferencias.
En España es un tema del que prácticamente no se habla, y no es porque sea una cuestión baladí. Hay personas, por ejemplo, que buscan ser atendidas por una psicóloga clínica de sexo femenino. Esto me sucedió a mi hace unos pocos meses, cuando llamé para citar a una mujer que atendemos en el Programa de Apoyo a Familias. Esta personas manifestó que deseaba ser atendida por una psicóloga de género femenino. Una de las ventajas de trabajar en un equipo formado por varios terapeutas de distintos géneros es que casos así no se pierden, y esta persona pudo ser atendida finalmente por una mujer. La edad también es un característica importante: hay pacientes que se sienten mucho más a gusto con psicólogos clínicos de su edad o mayores (lo que en ocasiones se asocia a más experiencia y proporciona mayor seguridad percibida).
Aquí conviene comentar un aspecto importante: la investigación no ha mostrado que el género o la edad del psicoterapeuta influya en los resultados del tratamiento. Esto quiere decir que ni los hombres son mejores que las mujeres, ni los mayores mejores que los jóvenes. No se ha demostrado tampoco que la concordancia entre el género del terapeuta y del cliente afectan a la eficacia de la psicoterapia. Sin embargo, sería un error utilizar esta información como argumento para disuadir a una persona que no quiere acudir a nuestra consulta porque prefiere ser atendida por una persona de otro sexo. Tal vez si la atendiera un hombre no se atreviera a facilitar determinada información que podría ser crucial para solucionar sus problemas. O quizás una persona de cierta edad que sea atendida por una terapeuta joven no sienta la suficiente confíanza en esta, pensando que quizás no disponga de la suficiente experiencia, lo que finamente conlleve a una baja adherencia a las prescripciones psicológicas e incluso al abandono prematuro de la terapia.
Hay un porcentaje nada despreciable de efecto placebo en los tratamientos psicólogicos, así como en los médicos, como bien señala Bruce Wampold. Este hecho incomoda a muchos investigadores, teóricos y clínicos, porque da la impresión de que suene poco "científico". Pero está ahí y merece la pena sacar provecho de él. Probablemente algo de esto actúe a la hora de ajustar la terapia a las preferencias de una persona determinada. Por supuesto, la eficacia de este ajuste tiene que ver con otros factores no relacionados exclusivamente con el efecto placebo.
Tener en cuenta los valores y preferencias de la persona que solicita nuestra ayuda no significa "ceder" el control del proceso terapéutico ni aceptar cualquier cosa que nos propongan. Tenemos a nuestra disposición todo un arsenal de técnicas y terapias validadas que pueden aplicarse de forma diferencial en función de las necesidades de cada caso. Es un error que el clínico se ciña a seguir de forma rígida su modelo de terapia preferido sin valorar si puede ser útil en unas circunstancias determinadas con una persona en particular. Por ejemplo, hay una amplia serie de tratamientos que han demostrado ser eficaces para abordar la depresión. Lo adecuado sería, si uno está siguiendo un enfoque terapéutico de este tipo, seleccionar aquel que mejor encaje con los valores y preferencias de quien va a ser beneficiario del mismo.
El profesional con suficiente formación y experiencia puede evaluar estas preferencias de manera relativamente fácil durante las sesiones de terapia. Norcross y Cooper han elaborado un escala para valorar estos factores, de tal forma que pueda ayudar al psicoterapeuta y al cliente a tomar decisiones compartidas acerca del proceso terapéutico. El Cooper-Norcross Inventory of Preferences (C-NIP) es un instrumento al que se puede acceder y utilizar de forma gratuita (siempre que se sigan una serie de directrices), formado por cuatro escalas y una última sección con preguntas más abiertas. Las escalas evalúan:
- preferencia por una terapia directiva o no directiva
- preferencia por una terapia con intensidad emocional o menos intensa
- preferencia por una terapia centrada en el presente o en el pasado
- preferencia por una actitud del terapeuta más cálida o más confrontativa
John Norcross, uno de los autores de referencia en psicoterapia actual.
Es un instrumento breve que se puede aplicar de forma sencilla al comienzo de una terapia. Podría ser útil en equipos formados por varios psicoterapeutas, a la hora de asignar un profesional cuyo estilo encaje mejor con las preferencias de la persona que va a ser atendida. Quizás haya que tener en cuenta, como indica Beutler, que algunas de estas características pueden variar a lo largo de un proceso psicoterapéutico en la misma persona. Uno mismo cliente puede necesitar en un momento dado que el terapeuta sea más directivo, mientras que en otros puede preferir una menor directividad. Es una cuestión que debe ser evalúada momento a momento. Algo que, probablemente, ningún test o inventario puede ayudar a determinar de forma precisa. Aquí ya entra en juego otro de los factores asociados a las prácticas basadas en la evidencia: el del expertise. Pero esa es otro historia que dejaremos para otra ocasión y lugar.
