viernes, 23 de marzo de 2018

Lo buenos que somos... o no

Imagínate que eres psicóloga clínica y que te dedicas a la psicoterapia. Alguien te entrevista y te pregunta cosas como las siguientes: ¿cómo de efectiva eres? ¿Qué porcentaje de tus casos mejoran? ¿Cuántos empeoran? En comparación con otros clínicos, ¿cómo te valoras?

Pues bien, algo similar hicieron Steven Walfish, Brian McAlister, Paul O´Donnell y Michael Lambert, que en 2012 publicaron un revelador artículo titulado “Una investigación sobre el sesgo de auto-evaluación en profesionales de la salud mental”. El sesgo de auto-evaluación es algo que se observa en diferentes profesiones y ámbitos laborales: tendemos a sobre-valorar subjetivamente nuestro desempeño. Vaya, que nos creemos mejores de lo que realmente somos. ¿Paso esto también en psicoterapia? El estudio de Walfish y sus colaboradores indica que si.

Estos investigadores realizaron una encuesta a 129 profesionales de la salud mental que trabajaban en el ámbito privado y que consistía en dos preguntas:
  • Comparado con otros profesionales con tus mismas credenciales, ¿cómo valorarías tus habilidades clínicas y desempeño en general?

  • ¿Qué porcentaje de tus pacientes mejora (de forma significativa) durante el tratamiento? ¿Qué porcentaje sigue igual (no mejora ni empeora)? ¿Qué porcentaje empeora?

Los principales resultados fueron los siguientes:
  • Como media, los encuestados dijeron que sus destrezas se encontraban en el percentil 80 (es decir, que consideraban ser mejores que el 80% de los profesionales). El 25% estimó estar en el percentil 90.

  • Ninguna persona consideró que sus habilidades estuvieran por debajo del percentil 50.

  • Solo el 8.4% se situó así mismo por debajo del percentil 75%. 
     
  • En general, los participantes consideraron que el 77.01% de sus pacientes mejoraban y que solo el 3.66% empeoraban durante el proceso de psicoterapia.

No podemos saber hasta qué punto estas estimaciones son precisas en el caso concreto de estos 129 clínicos. Pero podemos hipotetizar que no mucho, basándonos en lo que la literatura científica nos dice al respecto.

Por ejemplo, en general los porcentajes de efectividad de la psicoterapia son más bajos de lo que aquí se ha estimado (en el artículo se menciona un 40% de efectividad). Los casos en los que se encuentra un empeoramiento se suelen cifrar en torno al 5 y el 10%, un porcentaje superior al estimado por los encuestados. Los autores citan otro estudio en el que se comprobó cómo de precisos eran los psicoterapeutas a la hora de predecir los resultados: los profesionales observados en dicho trabajo solo fueron capaces de detectar uno de los 40 casos (2.5%) en los que los paciente se fueron en un estado peor del que estaban al comenzar el tratamiento. Además, estimaron un 91% de resultados positivos (casi el doble del 40% hallado y señalado más arriba).

Parece claro que los psicólogos clínicos no estamos libres de caer en el sesgo de auto-evaluación. Sobrestimamos lo buenos que somos, a pesar de que incluso los mejores clínicos también atienden casos en los que se producen empeoramientos. Si no nos podemos fiar de nuestra percepción del progreso de las personas a las que prestamos nuestros servicios, con las que colaboramos en la búsqueda de su bienestar, ¿qué podemos hacer?

La investigación nos dice que la mejor opción es monitorizar de forma “objetiva” y rutinaria los resultados del tratamiento. Existen varios instrumentos para ello, algunos de los cuáles han mostrado empíricamente su validez. De hecho, la monitorización de resultados y el uso de éstos como feedback es una práctica basada en la evidencia que ha demostrado que, bien empleada, reduce a la mitad el porcentaje de casos que empeoran y que añade efectividad a la intervención en si misma. Yo acostumbro a utilizar un par de ellos: PCOMS y CORE. Ya hablé de estas escalas en otra entrada que se puede leer pinchando aquí. Tengo mi propia base de datos con estadísticas sobre los resultados y me ayuda a ser consciente de mis puntos fuertes y débiles. Y creo que sería una práctica deseable para cualquier profesional.

Me estoy acordando ahora de una anécdota que cuento a menudo cuando hablo con alguien de estos asuntos. Una vez, visitando la página web de la consulta de otro psicólogo clínico, me encontré con una sección en la que decía tener un ¡95% de eficacia, con un promedio de 5 sesiones! No dudo que no sea así, pero es evidente que bate todas las marcas conocidas y mostradas en la literatura científica. Yo, desde luego, estoy muy lejos de alcanzar ese nivel.

Un poco de humildad nos vendría bien. Especialmente porque nos haría ser más eficaces en lo que cuenta: ayudar a las personas. Ya comenté en otra ocasión, de hecho, que dudar de uno mismo como profesional es una de las características de los mejores clínicos. Así que, yo seguiré dudando, pero con el afán de mejorar.

jueves, 15 de marzo de 2018

XVIII Jornadas ANPIR


Un poco de publicidad (gratuita, la hago porque creo que es un evento que merece la pena): del 24 al 26 de Mayo se van a celebrar en Zaragoza las XVIII Jornadas de la Asociación Nacional de Psicólogos Clínicos y Residentes (ANPIR).

El programa tiene una pinta espectacular, con ponentes de talla internacional. El día previo (23) tendremos un taller adicional acargo de Peter Fonagy, figura clave en el tratamiento basado en mentalización de los trastornos de la personalidad.

Las jornadas abrirán con dos talleres simultáneos protagonizados por dos figuras de renombre. Desde Inglaterra llegará Paul Salkovskis, uno de los mayores expertos en trastornos obsesivo-compulsivos. Y procedente de Italia contaremos con la presencia Giancarlo Dimaggio, una eminencia en el campo de la terapia metacognitiva interpersonal. Una elección difícil la de decidir a cuál de los dos talleres acudir (yo me he decantado por el de Dimaggio).

A partir de ahí comenzarán las ponencias, que versarán sobre temas tan interesantes como los factores comunes en psicoterapia, el abordaje de casos clínicos desde diferentes modelos, la aplicación de nuevas tecnologías en psicología clínica o la psicología transcultural, entre otros asuntos.

De especial interés será el debate sobre el futuro de la especialidad, que contará con la participación de representantes de ANPIR, la universidad, el COP y el colectivo de estudiantes.

Por si todo esto fuera poco, la conferencia de clausura correrá a cargo de Robert Whitaker, periodista de investigación y finalista del premio Pulitzer. El título de su ponencia es toda una declaración de intenciones: “La globalización de la salud mental: cómo la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la industria farmacéutica vendieron una narrativa falsa de la ciencia a países de todo el mundo”.

Sin duda, va a ser uno de los principales eventos del año relacionados con la psicología clínica.


jueves, 1 de marzo de 2018

Y más y más libros

Como lo prometido es deuda y uno solo debe hacer amenazas si está dispuesto a cumplirlas, aquí estoy de nuevo haciendo inventario de libros relacionados con la psicología clínica que han impacto a diferentes personas, continuando con lo iniciado en la entrada titulada “Libros Outsiders”.

Hoy la selección viene a cargo de personas a las que quiero y admiro y con las que he compartido la residencia, la especialidad en la actualidad y, especialmente, grandes momentos dentro y fuera del ámbito laboral. Me apetecía mucho mostrarles mi afecto y agradecimiento público por todo lo que han aportado (y lo que siguen aportándome a día de hoy) a mi vida en la última década. Gracias de todo corazón. Sin más sentimentalismos, vamos con los libros.

Me parece obligado empezar con la selección de César, que está terminando el PIR en Valencia y es la persona que dio origen a esta idea para el blog. Fuimos compañeros de piso en Santiago, cuando preparábamos juntos el examen de acceso al PIR. Nos recomienda una novela, “Monte Miseria”, escrita por Samuel Shem (pseudónimo del psiquiatra Stephen Bergman). “La leí en mi primer año de facultad, pero conviene releerla de nuevo cuando sabes más, porque se aprecia mejor” todo el trasfondo que refleja la obra. “Me gustó la visión que transmite: alejarse de los diagnósticos para centrarse en conectar con el paciente, porque es lo que realmente resulta terapéutico”. He de añadir que yo leí esta novela precisamente por recomendación de César, hace unos años, y sin duda es altamente recomendable.


Teresa, que hizo el PIR en Gijón y ahora trabaja en la Fundación Siloé (durante el camino tuvo el valor de convertirse en amiga) ha elegido “El adolescente en la terapia familiar”, de Joseph Micucci (no confundir con Minuchin, a pesar de la similitud fonética). “Me parece muy completo y claro; detalla, a través de ejemplos, una forma particular de trabajar con adolescentes y sus familias. Incluye un resumen teórico breve, a modo de repaso, de las principales características del proceso terapéutico y de la adolescencia como período evolutivo. Dedica varios capítulos a describir de forma pragmática el trabajo con distintos tipos de dificultades en la adolescencia: psicosis, trastornos alimentarios, problemas escolares, situaciones de violencia y delincuencia, etc.; se explica también como abordar la terapia con familias multiproblemáticas. Todo ello bajo un marco donde no se olvida la importancia de la alianza terapéutica con los clientes, algo fundamental para la terapia; Micucci hace referencia a ella mediante el proceso ARCO (aceptación mutua, respeto, curiosidad, opinión sincera). Además, integra distintas estrategias de varias escuelas de terapia familiar”.


Anxo, amigo y psicólogo clínico, que también vino desde Galicia para hacer el PIR en Gijón, recomienda “Violencia en las relaciones íntimas”, José Navarro Góngora, “porque ofrece una visión amplia y descriptiva del estado de las mujeres que son víctimas de violencia de género y de cómo ayudarlas a lo largo de todo el proceso. En el libro se abordan situaciones de crisis, el acoso que pueden sufrir estas mujeres después de separarse, las dificultades que surgen con los hijos, etc. Además, aporta directrices útiles en el tratamiento de maltratadores y adolescentes que agreden a sus padres. Es una buena guía para identificar, entender e intervenir en un tipo de demanda de ayuda que, por desgracia, es demasiado frecuente en nuestra práctica profesional”.


Desde Navarra llegan los libros de Ana, mi “co R” de Avilés durante el PIR. “Modelos de locura de John Read: Por ofrecer una maravillosa comprensión y explicación de la psicosis y otras experiencias similares basada en la experiencia y sufrimiento humanos, rebatiendo cuidadosamente el modelo imperante de la psiquiatría basado en la enfermedad. Enmarca la génesis de la psicosis en el contexto social, y en las experiencias de trauma y abusos, desde las cuales los fenómenos "psicóticos" (voces, delirios, etc) tienen significado y dan sentido a la experiencia. Aporta gran cantidad de datos que justifican este enfoque, priorizando por encima de todo el máximo respeto a la persona que sufre y la validación de sus vivencias. Este libro marcó un antes y un después en mi concepción de la salud mental en general y de la psicosis en particular”. Y, por otro lado, “Trauma y recuperación. Cómo superar las consecuencias de la violencia de Judith Herman: Este libro realiza una magistral explicación del trauma basado en la experiencia profesional de la autora con víctimas de violencia patriarcal y abuso sexual. Permite entender los procesos de trauma y recuperación posterior, exponiendo cómo se produce y perpetúa el proceso, las estrategias del maltratador y cómo se culpabiliza a la víctima. Nos muestra los síntomas que se generan y cómo se ve afectada la identidad y la capacidad de relacionarse posteriormente. En la segunda parte expone maravillosamente el proceso de recuperación, elaboración del trauma y proceso de duelo, para poder recuperar la vida y otorgarle un sentido. Además de tratarse de una brillante exposición teórica, este libro destaca por el enfoque del trauma desde el máximo respeto hacia las personas que lo han sufrido, entendiendo y reconociendo su sufrimiento, empatizando desde una postura de humildad y genuino interés hacia la persona.”


Mi otra “co R” de Asturias, pero esta vez en Oviedo, Maru, se queda también con dos obras: “24 ideas para una psicoterapia breve, de Mark Beyebach. Es un libro sencillo de leer, que transmite ideas claras y prácticas para aplicar en consulta. Me parece de especial utilidad en el inicio de la andadura como terapeuta, cuando no tienes claro muy bien cuál es “tu papel” a ese lado de la mesa. En esos momentos de inseguridad son de gran utilidad esquemas fáciles y limpios como el que este libro plantea”. Además: “Entre padres e hijos, de Haim G. Ginott. Una guía para padres y profesionales que trabajen con ellos sobre cómo acompañar en el crecimiento de los hijos. Es sencilla, cercana y no cae en reduccionismos alejados de la vida real de las familias. Da una orientación sobre como conectar mejor en la comunicación entre padres e hijos y presenta un buen equilibro entre dos funciones eje en la realidad parental: necesidad de establecer límites y proporcionar cercanía.”


Ana hizo la residencia al mismo tiempo que yo, pero en el Hospital La Paz, por lo que propiamente no fuimos compañeros. A cambio, ahora es algo mucho mejor: mi “co R” en la vida. Ella nos trae no una ni dos, si no tres recomendaciones: “A los 15 años me leí "El túnel" de Ernesto Sabato y me inquietó profundamente. Puede que no sea un manual de psicología, pero abrió tantos interrogantes en mi cabeza sobre la mente humana y cómo funcionamos que me inspiró para querer seguir buceando en cabezas ajenas. Durante el intento de hacer el doctorado sobre emociones y salud, me pidieron leer "El cerebro emocional" de Joseph LeDoux. Es un libro que disfruté, que puso materia (gris y de otros colores) a las emociones y a ese escurridizo "cómo funcionamos", aunque en realidad dejó también muchas preguntas y la conciencia de que queda mucho por saber. Aunque quizá esté intelectualizando y realmente lo que me terminó de enganchar es saber que el autor tiene un grupo de rock llamado "LeDoux & the amygdaloids".... Para terminar, aunque se quedan tantos libros en el tintero... Me gustaría destacar una novela de Yalom, "La cura Schopenhauer", en el que se profundiza en los dos grandes intereses de Yalom: el existencialismo y la terapia grupal. Intereses que se me contagian y forman parte importante de mi manera de concebir la práctica clínica.” 


Algunas personas me comentaron que en la entrada de “Libros Outsiders” falta mi selección. Es difícil quedarse con una única obra. De hecho, voy a mencionar un trabajo que no definiría como “libro que recomiendo”, si no más bien como “libro que tuvo una gran influencia en mi”. Se trata de “Paradoja y Contraparadoja”, de Mara Selvini y sus compañeros del “Grupo de Milán”. Esta obra cambió de forma radical mi forma de entender la psicopatología y la psicoterapia. Mi primer encuentro con la sistémica, con una forma casi provocativa de abordar las sesiones. Me encantó ver la honestidad con la que los autores narraban sus experiencias con los casos descritos, admitiendo sus fracasos y errores, algo que no se ve con toda la frecuencia que se debería en los libros de psicoterapia. Para mi fue un alivio ver que hasta los terapeutas más prestigiosos, a veces, no lograban ser eficaces. Lo fascinante es que el Grupo de Milán reflexionaba mucho sobre sus intervenciones y el efecto que tenían en las familias, lo cual se puede constatar en el resto de sus obras, donde describen como su enfoque fue evolucionando en base al análisis de su trabajo.


Hasta aquí la lista. Voy a tener que ir haciendo hueco en las estanterías para que quepan todos estos estupendos libros. De nuevo, gracias a César, Tere, Anxo, Ana, Maru y Ana.