viernes, 30 de diciembre de 2016

Últimas lecturas de 2016

El 2016 está a punto de terminar y en este blog voy a cerrar el año comentando brevemente mis lecturas de este mes de Diciembre que está a punto de caducar.

Terapia narrativa con familias multiproblemáticas

Editado por Morata en 2015 y escrito por el psiquiatra Ricardo Ramos, este título forma parte de la joven colección “Terapia Familiar Iberoamericana”. El auto es además terapeuta familiar y docente en el máster de la escuela de Terapia Familiar del Hospital Sant Pau de Barcelona.


Abrí este libro con muchas ganas, esperando encontrar un puñado de ideas para aplicar con las familias a las que atiendo en un programa de apoyo familiar con el que colaboro desde hace un par de meses. Y lo cierto es que me he quedado un poco decepcionado. Hay poco de terapia narrativa, tal y como se entiende en terapia sistémica. La obra se centra especialmente en el trabajo entre profesionales. Cuando hablamos de familias multiproblemáticas, en este contexto, nos estamos refiriendo a grupos familiares en los que dos o más miembros son atendidos por diferentes profesionales de salud mental. Nos encontramos con muchos casos en los que con una misma persona o con toda la familia están interviniendo toda una serie de personas y organismos: psiquiatra, psicóloga, trabajadora social, servicios de salud mental, servicios sociales, médico de cabecera... La comunicación entre todos es crucial para ayudar de forma óptima a los consultantes. Ramos explica cómo hacen esto en su departamento de terapia familiar y es, a mi parecer, la parte más interesante del libro. El problema es que se insiste una y otra vez en la misma idea y uno termina con la sensación de que, capítulo tras capítulo, se le ha narrado la misma historia.

En definitiva, es útil para que los profesionales se hagan conscientes de las necesidades de coordinación entre diferentes dispositivos y recursos. Poco práctico para el clínico a la hora de trabajar en consulta con la familia.

Terapia de solución de problemas

Escrito por Nezu, Nezu y D`Zurilla y editado en España por Desclée de Brouwer, se trata de un manual de tratamiento psicológico dirigido a diferentes problemas de salud mental. La terapia de solución de problemas es un enfoque de largo recorrido dentro de la orientación cognitivo-conductual y en este trabajo nos presentan la última actualización, hasta la fecha, del modelo. 
 

Es un libro que se lee con mucha facilidad, claro y bien estructurado. Quizás se echa en falta algo más de concreción a la hora de explicar cómo aplicar algunos principios y técnicas. A pesar de que algunas de las ideas y directrices del modelo no me convencen demasiado, aporta bastante material aplicable a la terapia. En los apéndices se incluyen tanto folletos informativos para los pacientes como explicaciones detalladas de técnicas que se pueden emplear para ayudar a que las personas logren regular sus emociones.

No aporta nada novedoso, de lo que aquí se habla ya se ha dicho mucho (y mejor) en otros trabajos de psicoterapia, pero al ser de lectura bastante ligera no está de más echarle un vistazo para aprovechar todo aquello que pueda beneficiar el curso de un caso determinado.

Manual de Psicoterapia Interpersonal

 

La psicoterapia interpersonal es un tratamiento psicológico que ha mostrado ser eficaz para el abordaje de la depresión (y otros trastornos, para los que existen adaptaciones específicas del modelo). No se trata tampoco de algo novedoso, si no que ya goza de un cierto recorrido, aunque no es muy habitual oír hablar de este enfoque en nuestro país.

Como todo tratamiento centrado en el trastorno, tiene el defecto de dejar de lado, al menos en parte, las características de personalidad, de afrontamiento, preferencias, etc. de las pacientes. Es un caso peculiar de terapia basada en el modelo médico. Los propios autores dicen de forma explícita que se basan en este tipo de enfoque y que consideran la depresión como una enfermedad. Pero, afortunadamente, no lo hacen a la manera rancia del profesional biologicista extremo, si no que relacionan el trastorno con circunstancias que tienen que ver con problemas de relación con otras personas (duelo, conflictos interpersonales, transiciones de rol y déficit de habilidades). Categorizan el caso de acuerdo a estos cuatro tipos de problemas, de manera que los objetivos y estrategias a seguir serán diferentes según la causa de la depresión.

Un trabajo interesante, de fácil lectura, aunque no exento de algunos aspectos que pueden ser bastante criticables.

sábado, 17 de diciembre de 2016

Más terapias de tercera generación

En anterior ocasiones he hablado en este blog de algunas de las terapias de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso, Mindfulness y Terapia Integral de Pareja. Aprovechando que estos días estuve elaborando para los alumnos de AsturPIR un resumen de estos tipos de psicoterapia, voy a exponer aquí los otros tres modelos más importantes: Terapia Dialéctica Conductual (TDC), Activación Conductual (AC) y Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, de las siglas en inglés).

Terapia Dialéctica Conductual

La TDC, desarrollada por Marsha Lineham, es la terapia psicológica que en el presente muestra, de acuerdo con la Asociación de Psicología Americana (APA), mayor evidencia para el tratamiento del trastorno límite de personalidad (TLP). Partiendo de la terapia cognitivo-conductual, la TDC surge para atender los problemas de conducta parasuicida en pacientes con diagnóstico de TLP.

La TDC se fundamenta en la teoría biosocial del TLP, que indica que el principal problema en este trastorno es la desregulación emocional (dificultad para gestionar las emociones, impulsividad...). Dicha desregulación es el resultado de la combinación de dos factores: una vulnerabilidad emocional extrema y un contexto invalidante. La vulnerabilidad tendría un origen biológico y consistiría en que la persona reacciona de forma excesivamente intensa a las emociones negativas, con una gran dificultad para recuperar el estado previo al desajuste emocional. Son personas muy sensibles al sufrimiento, les cuesta tolerarlo, por lo que buscan urgentemente una forma de encontrar alivio (algunos de los síntomas del TLP cumplirían esa función). Por otro lado, el contexto invalidante tiene que ver con las personas significativas para la paciente que, especialmente durante la infancia, responden o han respondido de forma inapropiada, incoherente o incongruente a las manifestaciones emocionales de la afectada. Son respuestas disonantes a las necesidades, pensamientos, preferencias, etc. de la paciente.

El tratamiento sigue una estructura protocolizada e incluye tanto terapia individual como grupal, con sesiones semanales. Se usan técnicas cognitivo-conductuales y prácticas de mindfulness y aceptación, persiguiendo tanto el aprendizaje de habilidades (de atención plena, de tolerancia al malestar, de regulación emocional y de eficacia interpersonal) como la validación y autoaceptación de cada paciente.

El libro de referencia es el Manual de Tratamiento de los TLP, de Lineham (todavía en mi lista de libros pendientes).



Activación Conductual

La AC para la depresión es un tratamiento breve y estructurado, cuyo objetivo es lograr que los pacientes lleven a cabo acciones específicas que aumenten la frecuencia de experiencias gratificantes para ellos. Está considerada actualmente por la APA como un tratamiento psicológico eficaz para la depresión.

“Los terapeutas de AC suscriben firmemente el principio según el cual el cambio en lo que hacen los clientes tendrá un impacto positivo en sus sentimientos. Los terapeutas presentan a los clientes una conceptualización inicial del caso y buscan proveerse para el tratamiento, utilizando el postulado de que los cambios en la vida pueden conducir a la depresión y de que hay reacciones naturales a los cambios en la vida que dan como resultado estrategias de adaptación que mantienen bloqueadas a las personas. Mediante una monitorización muy atenta de las conexiones entre la conducta y el estado anímico del cliente, los terapeutas se centran en las claves del cambio de conducta, observando lo que precede a las conductas importantes y lo que les sigue, estructurando y programando las actividades pertinentes, realizando pequeños cambios y añadiendo otros a los realizados, y fijando como objetivo las conductas que probablemente serán recompensadas de forma natural en el entorno del cliente. Los terapeutas de AC actúan como un entrenador que ayuda a planificar los pasos, cuya realización será en último término responsabilidad del cliente, y el objetivo general es que los clientes se entrenen a sí mismos. Como la AC es una terapia centrada en la solución, el terapeuta adopta una postura de resolución de problemas. Tanto el terapeuta como el cliente colaboran en un enfoque experimental para ensayar nuevas conductas y para descubrir importantes resultados del cambio de conducta. La AC es una terapia activa. Lo que sucede entre las sesiones tiene en muchos sentidos más importancia que lo que acontece en la propia hora de terapia (…) Los terapeutas y los clientes de AC continúan trabajando juntos en la identificación de posibles barreras para la activación o de problemas reales que se han producido, y para identificar métodos de detección de problemas con los que solucionar dificultades” (extracto de Activación Conductual para la Depresión, de Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, publicado por Desclée de Brouwer, 2013).

El libro que acabo de citar me parece un buen manual de AC, bastante sensible a la necesidad de ser flexible a la hora de aplicar la psicoterapia, teniendo en cuenta características de la persona (no solo el diagnóstico), así como la importancia fundamental de una buena relación terapéutica, completamente colaborativa. Es una obra de fácil lectura y muy práctica. 
 

Hace un tiempo, durante mi segundo año de residencia, traduje el manual de Lejuez y otros (Brief Behavioral Activation Treatment for Depression, BATD) para utilizarlo en formato grupal. Es también una opción interesante para casos en los que la recuperación de actividades sea un objetivo de la terapia.

Psicoterapia Analítica Funcional

El foco terapéutico de la FAP se encuentra en lo que sucede dentro de la sesión, en la relación entre cliente y profesional. Para Kohlenberg y Tsai, esta interacción es fundamental para lograr el cambio de conducta. Es importante realizar un análisis funcional adecuado del comportamiento del cliente en la propia sesión, asumiendo una equivalencia funcional entre la consulta y el ambiente habitual del usuario. La conducta de este se analiza y clasifica de una manera determinada, siguiendo las categorías propuestas por Skinner (tactos, mandos, mandos disfrazados y respuestas intraverbales).

A lo que la cliente hace y dice en la sesión se le de denomina conductas clínicamente relevantes (CCR), de las que existen tres tipos:
  • CCR1: conductas problemáticas, que tienen funciones de escape y evitación y que el terapeuta debe tratar que sean menos frecuentes.
  • CCR2: mejorías aparecidas durante la sesión, que el terapeuta trata de hacer más frecuentes.
  • CCR3: interpretaciones y explicaciones del cliente sobre su propia conducta, así como verbalizaciones que relacionan lo que ocurre dentro de la sesión con lo que ocurre fuera.
El papel del terapeuta es el de observar las CCR durante la sesión, construir un ambiente que facilite su evocación, organizar el reforzamiento positivo de las CCR2, observar el efecto que tiene en la conducta el reforzamiento que hace el psicólogo... Para ello está permitido valerse de técnicas procedentes de otros tipos de terapia, siempre y cuando su uso obedezca a las reglas de la FAP.

Hace unas pocas semanas terminé de leer Psicoterapia Analítica Funcional, de Luis Valero y Rafael Ferro, otro libro de la misma colección de terapias de tercera generación que el libro de Terapia Integral de Pareja ya hecomentado en este blog. Honestamente, este no me ha gustado mucho. Es útil para entender en qué consiste la FAP, ya que en ese sentido está todo bien explicado. Mi problema es con el modelo en si. Me ha parecido todo demasiado aséptico y conductista en extremo. A pesar de que insiste en la importancia de la relación terapéutica y de la intensidad que puede llegar a tener, me he quedado con la sensación de que se trata a las personas como meros mecanismos que funcionan por reforzamiento y extinción de las respuestas que el terapeuta considera que deben ser modificadas.


Hasta aquí la panorámica general de las terapias de tercera generación, un grupo de tratamientos psicológicos que goza en la actualidad de buena salud.


sábado, 3 de diciembre de 2016

Black Mirror: psicología de las nuevas tecnologías


Quien siga este blog, o le haya echado un vistazo de vez en cuando, se habrá dado cuenta de mi interés en mostrar cómo se puede aprender mucho de psicología a través de las diferentes manifestaciones del arte (literatura, cine, música...). Esta idea ha vuelto a mi cabeza después de ver, esta semana, el primer episodio de la tercera temporada de la serie Black Mirror, descrita en Wikipedia como “serie de televisión británica creada por Charlie Brooker y producida por Zeppotron para Endemol. La serie gira en torno a cómo la tecnología afecta nuestras vidas, en ocasiones sacando lo peor de nosotros; Brooker ha señalado que «cada episodio tiene un tono diferente, un entorno diferente, incluso una realidad diferente, pero todos son acerca de la forma en que vivimos ahora y la forma en que podríamos estar viviendo en 10 minutos si somos torpes»”.

El nombre de la serie (que traducido al español significa “espejo negro”) hace referencia a las pantallas de los dispositivos electrónicos que tanto protagonismo han adquirido en nuestras vidas durante los últimos años: teléfonos móviles, ordenadores portátiles, tabletas y libros electrónicos, etc. Brooker es el guionista de todos los episodios, pero el director y los actores cambian de uno a otro, al igual que las historias que se cuentan. Todas ellas son independientes entre si en cuanto al argumento, pero están unidas por un tema común: la influencia de las nuevas tecnologías en las vidas de las personas.

A pesar de que generalmente se nos muestran distopías, y no el mundo real tal y como lo conocemos, ciertos aspectos están relacionados estrechamente con situaciones actuales y conocidas por prácticamente todos. Se habla de la pérdida de un ser querido y como, en la lucha por aferrarse a lo que sea para recuperar a esa persona y evitar el sufrimiento que conlleva el duelo, estamos dispuestos a aceptar cualquier sustituto que la tecnología nos ofrezca. O del morbo televisivo, del interés que suscita en los telespectadores enterarse de los asuntos más íntimos de personajes públicos y anónimos, incluso aunque se trate de sucesos de lo más sórdido. También están presentes temas tan importantes como el culto al cuerpo, la hipocresía, las redes sociales...

Por ejemplo, el episodio “Caída en picado”, que abre la tercera temporada, nos muestra un mundo en el que todas las personas evalúan, a través de una aplicación del móvil, a aquellas otras con las que interaccionan a lo largo del día. La valoración global que cada uno obtiene permite o impide que uno tenga acceso a ciertos privilegios sociales o laborales, por ejemplo. Esto lleva a la profusión de relaciones basadas en la falsedad, en callarse lo que uno piensa por miedo a recibir una mala calificación, en definitiva, a la superficialidad del contacto humano y la condena al ostracismo de aquellos que no entran en el juego.

Es indudable que las nuevas tecnologías han cambiado nuestra manera de relacionarnos con el mundo, los demás y nosotros mismos. Hay quienes dicen que los dispositivos electrónicos han contribuido a que estemos más aislados. No tengo suficiente información digamos... “científica” como para llegar a una conclusión o a otra, pero en mi opinión los avances tecnológicos unen más que separan. Y quien termine más aislado por centrarse en su móvil, su videoconsola o cualquier otro aparato, es probable que estuviera igual (o más aislado) con independencia de la evolución tecnológica.

De un tiempo a esta parte se viene hablando también de “adicciones sin sustancia”: al teléfono móvil, a internet, a los videojuegos... Uno puedo quedarse, en estos casos, en la superficie y culpar a la tecnología de estos problemas o quizás dar un paso más allá y analizar el contexto en el que estas adicciones aparecen y preguntarse, por ejemplo, ¿qué está aportando este móvil/internet/videojuego a la persona? ¿Sirve para encontrarse más animado? ¿Para evitar pensar o afrontar la ansiedad que le producen otras cosas? ¿Y por qué no puede obtener ese efecto o función de otras fuentes diferentes y más naturales, como pueden ser la familia, los amigos, el trabajo o el deporte?

En realidad, las nuevas tecnologías perpetúan tendencias que ya vienen de lejos. Antes uno procuraba mostrar su estatus social presentándose con ropa de una determinada marca y hoy lo hace sacando del bolsillo la última versión del Iphone. O tal vez no se trate de señalar que se tiene cierto nivel económico si no de avisar que se están siguiendo las directrices que indican lo que es “moderno”, que uno está integrado en su cultura. Nadie quiere ser señalado como diferente, ya que eso lleva a perder toda una serie de “privilegios” sociales.

Y es que aquí hay mucho de una rama tan interesante de la psicología como es la psicología social, fundamental para otros campos, como el de la clínica. Al fin y al cabo, el hecho de acudir a la consulta de una psicóloga clínica no deja de ser un acto social y los problemas humanos, lo que algunos llaman “psicopatología”, “trastornos” o “enfermedades”, se basan fundamentalmente en la influencia que tiene la presencia (o ausencia) de otras personas en nuestra vida. Nuestra manera de ser y de actuar, nuestras actitudes, cambian en función del contexto en el que nos encontramos y, por norma general, tratamos de dar una buena impresión ante los demás. Por ello manejamos, consciente e inconscientemente, la forma que tenemos de presentarnos ante los otros. Y no me refiero únicamente al hecho de decir “me llamo Fulanito, tengo 32 años y soy carpintero”, si no a multitud de pequeños detalles que incluyen tanto nuestra indumentaria, como la comunicación no verbal y, por supuesto, el tono que utilizamos en nuestras cuentas en redes sociales. De esto hay mucho escrito en la obra de Erving Goffman. Y es comprensible, la especie humana tiene el instinto de acercarse a otros seres de su misma especie, por todo lo que ello conlleva para la supervivencia.

La serie no es una crítica a los avances tecnológicos, si no más bien una advertencia de los peligros de llevar algunas cosas al extremo, a veces a modo de sátira y otras a modo de terror. No voy a valorar la calidad de Black Mirror, porque ese no es el objetivo de este blog. Independientemente de que pueda gustar más o menos, invito a toda persona que esté leyendo estas líneas a que, si no lo ha hecho ya, eche un vistazo a la serie mediante alguno de los espejos negros que, casi con total seguridad, lo tienen ahora mismo totalmente rodeado. Y después, toca reflexionar acerca de lo que estamos haciendo con nuestras vidas y si las estamos llevando de una manera acorde con nuestros principios, valores y objetivos o si, por el contrario, nos dejamos llevar y dirigir por la otros.

miércoles, 23 de noviembre de 2016

Un vistazo a "Prescriptive Psychotherapy"

Mi última lectura, hasta la fecha, sobre psicoterapia ha sido “Prescritpive Psychotherapy. A practical guide to systematic treatment selection”, publicado por Oxford University Press en el año 2000, y cuyos autores son Larry Beutler y Mark Harwood.


Beutler es un psicólogo clínico norteamericano que actualmente dirige el Centro Nacional de la Psicología del Terrorismo en Palo Alto (California). Es principalmente conocido por el enfoque expuesto en el libro mencionado. El año pasado, con motivo de su presencia en el Congreso de Psicología Clínica, se le realizó una interesante entrevista que puede consultarse online en pinchando aquí. Por su parte, Harwood es también psicólogo y cuenta con una amplia experiencia en el campo de la psicoterapia, si bien es menos conocido que el primer autor.

En líneas generales, Beutler y Harwood proponen un método de psicoterapia que tiene en cuenta ciertas características de los clientes, que han demostrado estar correlacionadas con los resultados de las intervenciones. No se trata de un nuevo paradigma de terapia ni de una propuesta meramente teórica, si no de un procedimiento basado en datos empíricos que pueden ayudar a sistematizar la selección de las técnicas, procedimientos y tipos de tratamiento que mejor encajen con cada persona que solicita ayuda profesional.

Es un libro muy interesante y práctico, sencillo de leer y que va directo al grano. Una obra a tener en cuenta por cualquier profesional de la psicología clínica y que, por desgracia y de forma inexplicable, no está traducido al castellano, a pesar de que el enfoque de Beutler goza de mucha fama. Es curioso que en este país se sigan traduciendo y publicando libros de técnicas específicas de todo tipo pero no se haga lo mismo con trabajos que tratan de aspectos más generales e importantes de cara a los resultados de la terapia (factores comunes y de relación terapéutica, por ejemplo). En cualquier caso, el libro se puede leer fácilmente sin necesidad de poseer un nivel de inglés muy avanzado.

La obra se divide en dos partes. La primera, a modo de introducción, presenta el modelo de la “psicoterapia prescriptiva” y sus fundamentos. La segunda se mete de lleno en los principios y estrategias del tratamiento.

Aunque se observa una clara preferencia, a lo largo de las páginas, por técnicas cognitivo-conductuales y experienciales/humanistas, los autores muestran un gran respeto por todos los modelos de psicoterapia, resaltando que no existen diferencias significativas entre unos y otros en cuanto a efectividad y que, desde hace décadas, la tendencia de los profesionales es mayoritariamente hacia el eclecticismo. Indican que la investigación ha mostrado que la selección de un tratamiento en función de un diagnóstico específico no es un método adecuado para obtener los mejores resultados. La variabilidad entre las personas que son diagnosticadas de una misma manera es muy amplia y el uso de un manual estructurado no permite la flexibilidad necesaria para tratar con los problemas humanos. Su propuesta es evaluar una serie de factores que se pueden observar en cualquier persona y adaptar el tratamiento en consecuencia.

Los principios fundamentales de la psicoterapia prescriptiva son los siguientes:
    • El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil, proporciona confianza, aceptación, validación, colaboración y respeto por el cliente y lo hace un un entorno que protege de los riesgos y proporciona máxima seguridad.

    • El riesgo y la conservación se optimizan si se informa de manera realista al paciente acerca de la duración y eficacia probables del tratamiento y se ofrece una explicación clara de los roles y actividades que se esperan de él o ella durante el curso del tratamiento.

    • Se obtiene beneficios cuando hay una correspondencia entre la intensidad del tratamiento y el nivel de discapacidad funcional.

    • El cambio terapéutico es más probable cuando el paciente es expuesto a objetos o metas en los que existe evitación conductual o emocional.

    • El cambio terapéutico es mayor cuando el balance relativo de intervenciones favorece el uso de procedimientos de entrenamiento de habilidades y la eliminación de síntomas en pacientes externalizadores o el uso de insight y procedimientos centrados en las relaciones en pacientes internalizadores.

    • El cambio terapéutico es más probable si el foco inicial de cambio se centra en desarrollar nuevas habilidades e interrumpir síntomas disruptivos.

    • El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientos terapéuticos no evocan resistencia en el paciente.

    • El cambio es mayor cuando la directividad de las intervenciones está inversamente relacionada con el nivel de resistencia del paciente o cuando se prescribe de forma autoritaria la continuación de la conducta sintomática.

    • La probabilidad del cambio es mayor cuando el nivel de estrés emocional del paciente es moderado.

    • El cambio es mayor cuando se estimula la activación emocional de un paciente, en un entorno seguro, hasta que la respuesta problemática se reduce o desaparece.

Se indica que un terapeuta eficaz debe tener una serie de características, tales como una actitud de respeto, empatía y calidez, conocimientos de los principios que guían el cambio clínico, habilidades técnicas, creatividad o la capacidad para implementar las intervenciones en los momentos adecuados.

Para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente se centran en la evaluación de los siguientes factores: nivel de discapacidad funcional, estilo de afrontamiento del estrés, nivel de resistencia de la consultante y nivel de angustia. Con el fin de valorar estas características, proponen una serie de instrumentos de medida, especialmente destinados a terapeutas principiantes y en formación, señalando que pueden no ser necesarios para el psicoterapeuta experimentado.

Por lo tanto, además de establecer una sólida relación terapéutica (requisito indispensable para que cualquier tipo de tratamiento psicológico pueda ser eficaz), debemos conocer:

  • El nivel de discapacidad funcional o gravedad del caso: si la situación es muy grave, la intensidad del tratamiento debe ser mayor. Esto se puede lograr, por ejemplo, aumentando la frecuencia y número de sesiones, incrementando la duración de la terapia o seleccionando un entorno de tratamiento determinado.

  • El estilo de afrontamiento: aquí hay que hacer una diferencia entre aquellas personas consideradas externalizadoras (centradas en síntomas y conductas externas, con tendencia a depositar la responsabilidad en los demás) y las internalizadoras (se centran en sus propio mundo interior, con tendencia a la auto crítica y a la responsabilización excesiva). Si predominan signos y conductas del estilo externalizador, el foco de la intervención se centra en cambiar los síntomas conductuales; si, por el contrario, predomina el estilo internalizador, el foco se dirige a la toma de conciencia de los eventos mentales (pensamientos, emociones) relacionados con el problema.

  • El nivel de resistencia: algunas personas tienen mayor necesidad de control y poder en las relaciones, siendo renuentes a seguir las indicaciones del profesional, mientras que otras son más propensas en seguir instrucciones. Podemos decir que las primeras tienen un nivel de resistencia alto y las intervenciones adecuadas para este tipo de casos deben ser indirectas o, en casos de resistencia muy alta, incluso paradójicas. El segundo tipo de personas muestra un nivel de resistencia bajo y se benefician de un estilo terapéutico más directivo.

  • El nivel de angustia: en este caso se trata de conseguir que la persona tengan un nivel de activación emocional moderado, ni muy alto (esto interferiría con la concentración y el logro de objetivos) ni muy bajo (no existiría la suficiente motivación para el cambio). Las intervenciones irán dirigidas, entonces, a disminuir el nivel de angustia (en personas con alta activación) o a aumentar la activación y conciencia (en personas con bajos niveles de angustia).

Para cada tipo de factor se proponen varias técnicas, tomadas de diferentes modelos teóricos y de tratamiento, pero a modo de sugerencia, dejando la elección del tipo de procedimiento concreto a seguir de la mano del profesional, al que se le da libertad para apoyarse en su propio paradigma, así como en las intervenciones por él dominadas, siempre y cuando se ciñan a los principios expuestos.

En definitiva, un libro que enfatiza la necesidad de llevar a cabo psicoterapias eficaces, pero a la vez flexibles, que se adapten a las características de los clientes, basado en la experiencia clínica y con un buen número de sugerencias que pueden ayudar a mejorar el desempeño profesional de cualquier psicólogo clínico interesado en la terapia.

domingo, 20 de noviembre de 2016

IX Congreso Internacional y XIV Nacional de Psicología Clínica

Este fin de semana asistí al IX Congreso Internacional y XIV Nacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual y celebrado, en esta ocasión, en el Palacio de la Magdalena de Santander. El evento comenzó el jueves con los talleres pre-congreso y finalizó en la mañana del domingo con las últimas conferencias y simposios invitados.

Han sido muchas horas de ponencias, de comunicaciones orales y escritas, en las que se ha podido debatir sobre multitud de temas, desde cuestiones relacionadas con diferentes manifestaciones de la psicopatología hasta diferentes enfoques psicoterapéuticos. Equipos y profesionales de todos los puntos de la península, así como de Portugal y algunos otros lugares del mundo, se dieron cita en la capital de Cantabria para explicar su forma de trabajar, los resultados de sus investigaciones o viñetas extraídas de los casos clínicos con los que se encuentran en su práctica diaria.

El Palacio de la Madalena (Santander).

Mis expectativas con respecto a los congresos, jornadas y similares ha ido cambiado a lo largo de los años. Al principio uno, en su afán de aprender todo lo posible (una verdadera utopía, ya que en esta profesión el buen profesional siempre se queda con la sensación de que todavía no lo sabe todo) espera volver a casa con la mochila llena de aprendizajes. Después de dos o tres experiencias frustradas, te vas dando cuenta de que la adquisición de competencias sucede en otros lugares y empiezas a utilizar los congresos con otros fines: presentar ponencias y pósters, ampliar el curriculum, enterarte un poco de lo que se está haciendo en otros lugares y reencontrarte con antiguos compañeros y compañeras. Y al final, con esta actitud de no esperar recibir una lección que ilumine tu carrera profesional si no simplemente de estar allí, hablando de temas que te apasionan con otros colegas de profesión, paradójicamente uno acaba adquiriendo ciertos aprendizajes (aunque probablemente no aquellos que esperaba obtener) muy valiosos.

En mi opinión, compartida por muchas otras personas con las que hablé durante el congreso, el evento ha adolecido de algunos fallos importantes. Si bien la experiencia ha sido grata en cuanto a contenidos, quiero comentar algunos aspectos que se pueden mejorar. Por ejemplo, la cantidad de contenidos fue excesiva. Excepto en la conferencia de apertura, el resto de la comunicaciones se realizaron de forma simultánea. En ocasiones se programaron hasta 7 conferencias y simposios a lavez, por lo que no quedaba más remedio que elegir uno y perderte los otros 6. Esto resultaba especialmente problemático cuando se superponían varias ponencias que eran del interés del congresista. Otro problema se produjo con las salas en las que se llevaban a cabo las presentaciones. En muchas ocasiones no había asientos suficientes y algunas personas tenían que quedarse de pie o sentarse en el suelo. Teniendo en cuenta que la asistencia fue masiva, el comité organizador debería haber previsto este tipo de situaciones. Además, no se programaron pausas para descansar, ni siquiera a la hora de la comida. El congreso comenzaba a las 9 de la mañana y se extendía hasta las 19:30 sin ni siquiera 5 minutos de descanso. Además, aunque el Palacio de la Magdalena es un edificio situado en un lugar hermoso, está un poco lejos de núcleos urbanos en los que se puedan encontrar un sitio donde comer, por lo que entre el tiempo destinado a desplazarse hasta un restaurante, comer y volver al recinto, se perdían muchos minutos y, por consiguiente, alguna que otra ponencia. Por otro lado, los pósters científicos solo se exhibían durante hora y media, en una sala pequeña, poco iluminada y alejada del resto de espacios dedicados al congreso y a las mismas horas en que se estaban produciendo el resto de actividades. Quizás esta aceptación de contenidos (simposios y pósters) excesiva tenga algo que ver con el negocio que gira alrededor de la necesidad que tenemos los profesionales de la psicología clínica de hacer currículum, como ya expliqué en otra entrada de este blog. Faltó también la traducción simultánea de los trabajos expuestos en inglés y portugués. Esperemos que en la próxima edición del congreso, que se llevará a cabo el año que viene en Santiago de Compostela, se tengan en cuenta estos pequeños fallos y se corrijan.

En cuanto al contenido, hubo bastantes cosas interesantes. No pude disfrutar de algunas de ellas debido a los problemas mencionados anteriormente (solapamiento de sesiones, problemas de horario, etc.), pero si tuve la suerte de asistir a algunas ponencias muy enriquecedoras.

La conferencia de apertura, a cargo de Susan McDaniel, presidenta de la Asociación Americana de Psicología, trató de la importancia de la terapia familiar en atención primaria y de su experiencia en este ámbito. Una ponencia muy interesante y contada de forma muy amena.

Susan McDaniel, presidenta de la Asociación de Psicología Americana, durante la conferencia de apertura.

Desde Argentina, Héctor Fernández propuso la terapia cognitiva como un modelo abierto a la integración de aportaciones provenientes de otros paradigmas, en una construcción teórica en constante evolución.

Me gustó especialmente asistir al simposio coordinado por Derek Truscott, llegado desde Canadá, que junto con sus colegas norteamericanos expuso cuán importante es recoger el feedback de los clientes que acuden a psicoterapia, como una manera de mejorar los resultados de la misma. Fue una pena que acudiera tan poca gente (a penas unas 15 personas), quizás por la falta de traducción simultánea, porque los ponentes se mostraron muy apasionados y aportaron datos importantísimos sobre lo que hace que una terapeuta sea mejor en su trabajo. A mi me han dado un par de ideas con las que empezar a trabajar en mi práctica diaria, además de reforzar mi confianza en algunas de las cosas que ya estoy haciendo y de las que ellos hablaron.

El simposio coordinado por Derek Truscott acerca del feedback en psicoterapia.


El sábado los simposios a los que asistí estuvieron muy relacionados con la teoría del apego. Por ejemplo, la ponencia que proponía la “reconsideración de algunos diagnósticos clínicos desde una relación de apego alterada” o la sesión aplicada del profesor Javier Gómez dedicada a la terapia de pareja. Hubo también tiempo para explorar el duelo a lo largo del ciclo vital en un simposio presentado por un grupo de psicólogas clínicas con las que he tenido el placer de compartir muchos espacios durante todo el congreso.

El domingo terminamos aprendiendo algo de los “nuevos acercamientos a la intervención precoz en adolescentes” en un simposio coordinado por Carlos Mirapeix.

Por desgracia no pude asistir a muchas otras cosas interesantes que tenía ganas de oír, relacionadas con el trabajo con familias o con adolescentes “rebeldes”, la situación de la formación sanitaria especializada en psicología clínica y de la psicología sanitaria en general, el papel de los psicólogos en atención primaria o algunas aplicaciones de la terapias contextuales, por ejemplo. Ha sido muy agradable comprobar que muchas de las profesionales que protragonizaron estas sesiones eran personas con las que compartí tiempo de estudio y/o de trabajo en los últimos años (y que incluso hoy en día dedican parte de su valioso tiempo a leer este humilde blog).

Como siempre, lo mejor de todo ha sido el reencuentro con estas personas y el debate informal sobre el estado de la psicología clínica.

martes, 25 de octubre de 2016

El uso de tareas en terapia (II)

¿Cómo “vender una tarea”? Es una pregunta que muchos nos hacemos cuando queremos proponerle alguna cosa diferente a alguien. En ocasiones la cuestión no es tan difícil de resolver. Por ejemplo, es fácil que una persona que evita situaciones que le causan ansiedad (por ejemplo, lugares cerrados) comprenda nuestras explicaciones acerca de la importancia de la exposición como método para solucionar su problema y que por lo tanto esté de acuerdo en llevar a cabo la técnica. La cosa se complica cuando queremos proponer ideas que pueden resultar extrañas, ilógicas o paradójicas. Aquí hace falta presentar la prescripción de tal manera que cobre sentido para su destinatario.

Previamente a hacer cualquier prescripción es importante que se haya llegado a un acuerdo acerca de cuál es el problema, cuáles son los objetivos y qué papel juega el terapeuta en ayudar a alcanzarlos. Es decir, crear las condiciones necesarias para un contexto de cambio, potenciando el efecto de la relación terapéutica en si misma y de los factores comunes asociados. La condición necesaria para poder pedirle a un consultante que haga algo es que exista una buena relación terapéutica. Este es un requisito indispensable para que cualquier tipo de psicoterapia funcione de forma eficaz. No podemos esperar que si existe una mala relación con la persona que atendemos esta vaya a seguir nuestras indicaciones. La fuerza de esta relación puede determinar el tipo de cosas que podemos solicitar: cuanta más seguridad, confianza, acuerdo y, en definitiva, vínculo, habrá más posibilidades de que las consultantes acepten sugerencias más complicadas o insólitas. La calidad de la alianza es inestable y varía entre sesión y sesión, así que es recomendable que el profesional compruebe la percepción que sus clientes tienen de aquella. Esto se puede hacer preguntando directamente o mediante el uso de cuestionarios que evalúan la relación terapéutica.

Otro aspecto a tener en cuenta es la teoría del problema que tiene el cliente (a qué factores atribuye lo que le sucede) y su teoría de la solución (qué piensa que hace falta para arreglarlo). El diseño de la tarea debe acomodarse a estas circunstancias de manera que pueda ser mejor aceptada. Para ello es importante fijarse en las respuestas que las personas van dando a nuestras preguntas y sugerencias, tanto a nivel verbal como (y sobre todo) no verbal. Comprobar si se acepta cada paso que vamos sugeriendo. En este punto podríamos hacer mención a lo que se llama “la postura del cliente”. Steve de Shazer, una figura destacada dentro de la escuela de la psicoterapia centrada en soluciones, propuso un esquema para adaptar la prescripción de tareas a la respuesta de la consultante. Por ejemplo:
  • Si pedimos una tarea y en la siguiente sesión nos informan de que no la hicieron, no se vuelven a proponer tareas.

  • Si pedimos una tarea y se hizo, pero modificando algún aspecto, se proponen tareas modificables.

  • Si se hizo lo contrario a lo que se solicitó, se hacen prescripciones paradójicas.

Algunos autores dentro de la psicoterapia sistémica breve también tienen en consideración diferentes “posturas” de los clientes: si este es “visitante” (aquel que acude a consulta por mandato de otras personas, pero que no cree que tenga un problema), no se prescriben tareas; si es un “comprador” (solicita activamente sugerencias para hacer y está motivado para ello), se dan directivas; si se trata de un cliente “demandante” (se queja del problema, pero no logra hacer lo que se le propone), se procede pidiendo tareas indirectas y de observación, etc.

Desde el Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente (conocido por su difusión a través de los trabajos sobre entrevista motivacional) se tiene en cuenta la fase en que se cuentra la persona dentro del proceso de cambio. Estos autores describen una serie de etapas con características diferentes, de acuerdo a la motivación de la persona, por los que se pasa cuando uno se plantea cambiar una conducta. Por ejemplo, la fase de “precontemplación” se caracteriza por la ambigüedad entre cambiar o seguir igual y mientras no se resuelva esta, no estaría indicado sugerir una tarea que fuera en una u otra dirección, lo cual si sería pertinente en una persona que atraviese la fase de “preparación para la acción” (está dispuesto a empezar a cambiar en un futuro próximo).

En el más que recomendable libro “La Táctica del Cambio” (de Fisch, Weakland y Segal) tenemos un buen puñado de recomendaciones acerca de cómo llevar una terapia, muchas de las cuales se pueden aplicar al diseño de tareas, como por ejemplo: seguir el ritmo del consultante y aprovechar las oportunidades adecuadas, contar con el tiempo suficiente para preparar la intervención (no apresurarse), utilizar el lenguaje del cliente, adoptar una actitud igualitaria, ser concreto... Estos autores afirman que “el hecho de saber cuál es la posición del cliente nos permite determinar las directrices necesarias para encuadrar una sugerencia, de modo que sea probable que el cliente la acepte”. Para ello hacen recomendaciones como evitar la resistencia del cliente, aceptando sus afirmaciones, reconociendo sus valores y evitando comentarios provocativos o poco creíbles; estimular su colaboración, presentando la tarea de un modo coherente con su postura; seguir tres directrices básicas, formuladas a modo de preguntas que debe hacerse la terapeuta:
  • ¿Cuál es la principal postura del cliente con respecto al problema?

  • ¿Cómo conseguir reducirla del mejor modo posible a su valor o impulso esencial?

  • ¿Cómo formular lo que yo quisiera que hiciera el cliente para solucionar su problema de un modo coherente con su postura?

En su Manuel de Orientación y Terapia Familiar, Ríos González señala que “debe prescribirse cuando aparezca un momento idóneo al hilo de desarrollo de la sesión. Esto (…) debe estar regulado por otro criterio importante: no debe prescribirse sin haber logrado poder sobre el sistema familiar” y añade otras indicaciones como dar la prescripción en el momento en que parezca clara su conexión con lo que se estrá tratando, hacerlo lentamente, repetirla varias veces y no dejarla para el final.

Rodríguez-Arias Palomo también propone un esquema para elegir qué tipo de tarea dar en función de la postura de la cliente (ver el siguiente cuadro) y de la modalidad de cooperación de este.

Basado en Rodríguez-Arias Palomo (ver referencia al final del artículo).

Por su parte, Mark Beyebach dedica un libro entero a las teareas en psicoterapia breve y propone una serie de condiciones de cara a un correcto diseño de las directivas:
  • Ir despacio, paso a paso.

  • Escuchar y recoger lo que los consultantes propongan durante la entrevista.

  • Las tareas deben ser claras y concretas.

  • Deben ser coherentes con lo hablado durante la entrevista.

  • Deben indicar lo que si se debe hacer, no solo lo que no hacer.

  • Tener en cuenta la relación terapéutica.

  • Tener en cuenta el estilo y preferencias del consultante.

  • Incluir a todas las personas implicadas en la terapia.

  • Empezar con tareas más sencillas antes de pasar a las más complejas y dar tiempo suficiente entre sesiones para cumplirlas.

  • Que sean lo más sencillas posible.

  • Hablar despacio, explicando con claridad y concreción lo que queremos.

  • Emplear un lenguaje permisivo (“os animamos a...”, “te sugerimos que...”).

  • Justificar las razones de la tarea.

  • Transmitir nuestra confianza en su utilidad.

Marcelo Ceberio dedica también un libro al diseño y prescripción de tareas, en el que se hace hincapié en algunos de los puntos señalados más arriba y además añade algunas otras ideas:
  • El problema que se pretende resolver tiene que estar claramente delimitado.

  • Analizar las soluciones intentadas (lo que el consultante ha estado haciendo hasta el momento para intentar solucionar el problema pero que no ha funcionado) y tener claro qué es lo que mantiene el problema.

  • Construir imágenes anticipatorias (describir con el mayor detalle posible y con un lenguaje sugestivo el contexto y la manera en que se llevará a cabo la tarea).

  • Lograr el compromiso del consultante mediante su aceptación.

No es infrecuente que, a pesar de que la tarea se haya presentado adecuadamente y haya sido aceptada por su destinatario, aparezcan obstáculos que den al traste con la prescripción. Resulta útil dedicar un tiempo a anticiparlos y a preparar un plan con el objetivo de sortearlos de la mejor manera posible.

Existe una serie de cuestiones a evitar a la hora de hacer prescripciones:
  • Enfatizar el carácter directivo.

  • Dar directivas para manejar la propia ansiedad del terapeuta.

  • Dar tareas en exceso o darles demasiado protagonismo, dejando de lado otras cuestiones más importantes de la terapia.

  • Hacer prescripciones imposibles de cumplir y que tengan que ver con la hostilidad del profesional hacia su cliente.

  • Dar tareas de forma inflexible, sin adaptarles a cada persona.

  • Proponer directivas a personas que no están dispuestas a hacerlas o en el momento inadecuado del proceso terapéutico.

  • Insistir en una prescripción como la única solución posible y cerrarse a otras posibilidades.

  • No plantearla de forma adecuada, pero considerar que es más sencillo de entender de lo que parece.

  • Ignorar el papel de otras personas significativas relacionadas con la consultante.

  • Reñir o sermonear a las personas que no lleven a cabo las propuestas.

  • No interesarse ni indagar acerca de una tarea dada en una sesión anterior.


Algungas lecturas recomendadas en las que se se trata este tema en mayor profundidad, basadas en la psicoterapia sistémica breve:
  • 200 Tareas en Terapia Breve, de Mark Beyebach y Marga Herrero. Editorial Herder, 2010.

  • La táctica del cambio, de Fisch, Weakland y Segal. Editorial Herder, 2009.

  • Si quieres ver, aprende a actuar, de Marcelo Ceberio. Editorial Teseo, 2010.

  • Terapia familiar breve, de Jose Luis Rodríguez-Arias y María Venero. Editorial CCS, 2006.

sábado, 22 de octubre de 2016

El uso de tareas en terapia (I)

Por tareas o prescripciones en psicoterapia entendemos todas aquellas cosas que los terapeutas pedimos, de una u otra forma, a las consultantes que hagan y cuya finalidad es ayudarles a alcanzar sus objetivos. Suelen suponer algún tipo de novedad o cambio, una modificación a la forma habitual de comportarse de la persona o, más específicamente, de la pauta problema que le ha llevado a consulta.

Es importante señalar que no se trata de “dar consejos”. Consejos los dan los amigos y y familiares. El papel de una psicóloga clínica no es este, así como tampoco lo es el de decirle a la gente “lo que tiene que hacer” o el de tomar decisiones por otra persona. Que un profesional haga esto no es terapéutico, no beneficia a la salud del que solicita ayuda, y de hecho puede ser contraproducente. Prescribir es indicar uno o varios procedimientos que encajen con el problema que estamos tratando, así como con los valores de la persona que consulta, que además tienen un significado y en los que se confía que sirvan para producir un cambio beneficioso en la terapia. Estas prescripciones pueden adoptar la forma de una técnica específica, más o menos estructurada, o de lo que muchos autores llaman tarea.

El hecho de que la psicóloga le pida a su consultante que haga una determinada tarea viene de lejos en psicoterapia, aunque su práctica varía en cuanto a frecuencia, sentido e importancia en función del modelo teórico. Por ejemplo, desde el psicoanálisis más ortodoxo se consideraba que era fundamental que el terapeuta no intentara bajo ningún concepto influir en la vida de su paciente, lo cual incluía no hacer jamás ninguna prescripción, aunque se lo pidieran de forma explítica. Por su parte, es característico de la terapia cognitiva-conductual la importancia dada las técnicas utilizadas en las que se suelen proponer “tareas para casa”, para ser realizadas entre sesión y sesión.

Existe una supuesta dicotomía entre terapias directivas y no directivas. En las primeras, el profesional tendría un papel más activo, proponiendo continuamente a sus clientes cosas que hacer que faciliten el cambio deseado. En las no directivas se adoptaría un rol más pasivo, no haciendo sugerencias ni pidiendo ningún tipo de cambio a las consultantes (esto sucedería, por ejemplo, en la terapia centrada en la persona de Rogers). Algunos pensamos que esta diferenciación es más bien aparente, al igual que la ilusión del psicoanálisis clásico acerca de la posibilidad de mantenerse neutral y no influir en los pacientes. Si bien es cierto que tenemos poco influencia en la vida de las personas que nos consultan, todo lo que hacemos en una sesión está afectando, de alguna manera, a las personas que están presentes. Incluso el silencio del psicoanalista influye en el analizado, así como las preguntas del psicoterapueta rogeriano, quizás sin quererlo o ser consciente de ello, dirigen la conversación hacia donde la teoría indica que debe ir, por lo que resulta difícil pensar que no exista cierta directividad en esto.

Según el enfoque que siga cada profesional, la importancia dada a las prescripciones será menor o mayor. Soy de la opinión de que la base de una psicoterapia bien hecha no descansa en lo que se le pida o sugiera a una persona que haga, si no en la conversación que se mantiene durante las sesiones, mediante la cual se va construyendo el contexto en el que el problema es resuelto por cada persona a su manera. Sin esa parte y sin el establecimiento previo de una sólida relación terapéutica, prescribir carece de valor. Es más o menos lo mismo que defienden los autores de la entrevista motivacional cuando explican que la mayoría de las veces basta con establecer una alianza con el paciente, acordar unos objetivos alcanzables y un plan de trabajo para que las soluciones a los problemas vayan surgiendo de manera natural.

Una prescripción puede consistir en pedirle a alguien que practice una técnica. Por ejemplo: “Si estás de acuerdo, podría ser útil que practicases esta técnica de relajación al menos 4 veces por semana, durante no menos de 20 minutos”. O que cubra un autorregistro: “Me gustaría que de aquí hasta la siguiente sesión vayas rellenando esta hoja cada vez que tengas uno de esos pensamientos. En esta columna anotarás la situación; en esta otra, lo que se te pasaba por la cabeza; en la siguiente...”. O también pedirle que haga un ejercicio de exposición: “Ahora que has hecho algunos progresos, ¿qué te parece si durante esta semana pruebas a acercarte un poco más a esa situación que te produce ansiedad y te mantienes allí durante unos 10 minutos? ¿Te sientes capaz?”. Pero las prescripciones no siempre tienen que ser técnicas o procedimientos estandarizados, si no que a veces se puede tratar de pautas concretas, directivas más específicas relacionadas con la vida diaria, tareas único surgidas de la creatividad del terapeuta o ideas que surgen de la imaginación de la propia consultante y que pueden resultar tremendamente útiles.




Conviene volver a repetir que no se trata de dar consejos. Una prescripción terapéutica no es:
  • Tomar decisiones en nombre de otra persona: “Lo mejor que puedes hacer es dejar la relación con tu pareja”; “Debes continuar con tu pareja, pase lo que pase”.

  • Dar consejos no solicitados: “Deberías ponerte a estudiar un módulo de FP y dejar de hacer el vago”.

  • Mostrarse autoritario: “Tienes que hacer lo que te pido, te guste o no”.

  • Lo mismo que una prescripción farmacológica. A algunos autores no les gusta el término “prescripción” por la analogía que se puede establecer con la medicación, lo que puede depositar en algunos casos la responsabilidad del cambio en aquello que se motiva a hacer, como si el resultado de la terapia no dependiera tanto de lo que hace la consultante como de lo que le “manda” la terapeuta. Un objetivo deseable y compartido por todas las orientaciones teóricas es que el cliente logre afrontar su problema por si mismo y que la solución del mismo dependa de él o ella. La psicoterapia busca que el que acude a consulta buscando ayuda desarrolle su propia capacidad de afrontamiento para que no dependa de la actuación del profesional a partir de ese momento.

En muchas ocasiones, como decía anteriormente, cuando se dan las condiciones necesarias y se construye un contexto de cambio, no es necesario pedir a la gente que haga cosas específicas: las personas encuentran sus propias soluciones y las ponen en práctica por si mismas. Si identificamos prescripciones o tareas con técnicas específicas, es necesario recordar aquello que ya he señalado varias veces en este blog: las técnicas explican un porcentaje muy pequeño del resultado de los tratamientos psicológicos. Eso no impide que en algunos casos la tarea solicitada a una persona marque la diferencia entre una terapia exitosa y un fracaso. Por lo tanto, los profesionales deben estar preparados para diseñar, implementar y evaluar tareas, así como lograr motivación en sus consultantes para que las lleven a cabo.

Un aspecto fundamental en cuanto a las directivas en psicoterapia es el de lo que en algunos ámbitos se conoce como “la venta de la tarea”. Es decir, si tenemos una idea para una cliente que creemos que va a servir para lograr progreso, ¿cómo se la presentamos de tal forma que esté dispuesta a llevarla a cabo? Algunos profesionales caen en el error de prescribir sin tener en cuenta si lo que están diciendo tiene posibilidades de ser cumplido o no. Aquí si que vamos a hacer una analogía con la medicación: el porcentaje de personas que no toman las pastillas pautadas por los especialistas o que no siguen la dosis recomendada es verdaderamente alto. En muchas ocasiones el médico nisiquiera es consciente de ello. Pasa lo mismo con las tareas en psicoterapia. De nada sirve pedirle a alguien que haga algo que casi con total seguridad servirá para solucionar su problema si la persona no lo percibe así, no se siente capaz de conseguirlo o no le ve sentido ni justificación, por ejemplo.

Probablemente los autores que más importancia le han dado a la venta de la tarea y que más han escrito acerca de ello son los que trabajan desde la psicoterapia sistémica breve. No obstante, desde otros enfoques también se han preocupado de estudiar, investigar y proponer formas de adaptar el tipo de técnicas utilizadas a diferentes características de la persona que consulta, especialmente por parte de aquellos autores que se centran en los factores comunes. Este artículo se basará principalmente en las aportaciones de los primeros.

Las prescripciones pueden ser directas (“me gustaría proponerte que hicieras lo siguiente”), indirectas (“tal vez sería buena idea si...”) o paradójicas (“no cambies nada”). Es importante tener en cuenta esta distinción a la hora de diseñar una tarea, ya que cada uno de estos tipos puede funcionar mejor o peor según el momento. Por ejemplo, a una persona motivada para cambiar, que se siente capaz de llevar a cabo la tarea y que es colaboradora, es más conveniente que le hagamos una prescripción directa. Las indirectas pueden ser más adecuadas con personas que se sienten incómodas siguiendo directivas o en situaciones en las que el terapeuta actúa de forma estratégica para conservar su margen de maniobra. De las paradójicas ya comenté alguna cosa recientemente. Algunos autores consideran que son adecuadas para personas desafíantes, que dicen no tener control sobre sus problemas o que tienen tendencia a hacer lo contrario de lo que se les pide.

En el próximo artículo abordaré el tema del diseño de las tareas.