martes, 18 de septiembre de 2018

Psicología ACME

Cansado de ver una y otra vez como multitud de psicólogas y psicólogas se empeñan a basar su identidad profesional en la marca que utilizan como apellido (“psicólogo conductista”, “psicoanalista”, “psicóloga cognitivo-conductual”, “psicólogo sistémico”, etc), y retomando aquella especie de broma que incluimos en Psicoterapia: marca registrada, hoy me he decidido a fundar mi propia escuela de psicología. Sin embargo, este enfoque no va a ser uno más que pretenda competir con los otros ni mostrar haber encontrado La Verdad o La Objetivad de la disciplina. Más bien al contrario, se trata de una escuela que no se toma en serio a si misma como tal, pero que está dispuesta a acoger a todo profesional que se sienta identificado con ella. Sirvan las siguientes líneas como manifiesto fundacional de esta idea que lleva por nombre “Psicología ACME”.

Quizás los más jóvenes del lugar no conozcan el significado de la palabra ACME, pero para los que crecimos viendo en la televisión los dibujos animados de “El Coyote y el Correcaminos” la referencia es clara. Un vistazo a lo que dice la Wikipedia sobre la Corporación ACME nos dará varias pistas de por qué he escogido darle este nombre al nuevo enfoque de la psicología del que voy a hablar (el resaltado en negrita es mío):

La Corporación Acme es una empresa ficticia, que existe en el universo de los Looney Tunes. Apareció la mayor cantidad de veces en las caricaturas de El Coyote y el Correcaminos, que hicieron famosa a Acme por sus productos peligrosos y poco reales, los cuales fallaban catastróficamente de las peores maneras (…)

La compañía nunca es definida claramente, pero aparenta ser un conglomerado, el cual produce todos los productos imaginables, sin importar la elaboración ni la extravagancia de los mismos (...)

El nombre de la compañía es irónico, ya que la palabra acme deriva del griego (ακμή), cuyo significado es <<el apogeo>> o <<el punto más alto al que se puede llegar>>. Por lo general, los productos de la empresa ficticia Acme son de mala calidad y tienden a fallar, aunque estos problemas son atribuidos al mal uso del comprador”.

Al igual que sucede con la compañía ACME, las escuelas de psicología aparentan poder producir (o “curar”) todo lo imaginable (“me pareció ver una linda terapia cognitivo-conductual”, que diría Piolín), aunque en ocasiones lo hagan mediante métodos aparentemente extraños (véase, por ejemplo el EMDR). Así mismo, es habitual que cada nuevo modelo se autoproclame como mejor que todos los demás, creando un verdadero hype (conviene en este punto volver a leer el estupendo artículo de Lilienfeld). Y si algún estudio demuestra que su método no es tan eficaz como se pretende, siempre se le puede echar la culpa al investigador al mando; esto último también se puede llevar a cabo de forma inversa: si otra escuela demuestra su eficacia esto se achaca a un “mal uso del comprador” (véase las recurrentes críticas a las terapias psicodinámicas, por ejemplo).

Pero, ¿qué características tiene esta nueva escuela de “Psicología ACME”? Para responder a esta pregunta, nada mejor que reproducir aquí el DECÁLOGO OFICIAL DEL PSICÓLOGO MARCA ACME.

1.- La Psicóloga ACME trabaja desde cualquiera de los enfoques eficaces: humanista, sistémico, cognitivo-conductual o psicodinámico (también puede pretender ser “integradora”, si tiene el suficiente valor para creérselo). No puede trabajar siguiendo las indicaciones de la Psicología ACME porque no hay indicación alguna que seguir.

2.- Un buen Psicólogo ACME no necesita añadir ninguna coletilla cuando se presenta profesionalmente. Aunque sigue su propio modelo teórico, le basta con decir que es “psicólogo”, “psicóloga clínica” o “psicólogo general sanitario”. Por lo tanto, nunca se presenta haciendo alusión a la escuela con la que se identifica, mucho menos con la pretensión de que su apellido le otorgue una especie de halo de superioridad.

3.- La Psicología ACME no ofrece principios, técnicas ni teorías nuevas que enseñar. De esta manera no está en condiciones de crear escuelas de formación ni de dar acreditaciones. Tampoco existen manuales propios ni estudios de investigación acerca de su estatus científico. Pero si el profesional no soporta la imperiosa necesidad de tener un diploma acreditativo, puede descargarse la siguiente imagen, incluir sus datos y firmarlo él mismo:



4.- La Psicóloga ACME respeta la diversidad de escuelas, ¡incluso aquellas que no tengan nada que ver con la suya! Tiene cierta conciencia de enfermedad y acepta que hay muchos factores que llevan a un clínico a decantarse por un método u otro. Incluso es crítica con su propio modelo teórico.

5.- El Psicólogo ACME realiza una práctica basada en la evidencia. Y, además, también utiliza la evidencia basada en la práctica.

6.- La Psicóloga ACME sabe lo que es la práctica basada en la evidencia (y la evidencia basada en la práctica). Además, consigue mantener el tipo y fingir que no le está dando la risa cuando alguien pretende aleccionar sobre la práctica basada en la evidencia pero la confunde con otras cosas y deja en evidencia (permítanme el juego de palabras) que nunca se ha parado a leer de la fuente original lo que en verdad es.

7.- El Psicólogo ACME no espera que un psicólogo de otra marca sepa lo que es la evidencia basada en la práctica. Su expectativa es que los no-ACME piensen que se trata de un error a la hora de colocar las palabras en la frase.

8.- El Psicólogo ACME dice “ciencia” (con minúsculas) cuando habla de la psicología y de su manera de trabajar. Conserva cierto porcentaje de humildad en su ejercicio profesional y hace gala de ella porque sabe algunas cosas de constructivismo (que no necesariamente tiene que aceptar) y de investigación cualitativa, por ejemplo. Además, ha visto a muchos psicólogos de otras marcas que han sufrido severas lesiones bucales al llenárseles la boca hablando (en mayúsculas) de CIENCIA, OBJETIVIDAD, RIGUROSIDAD y términos similares, lo cual le ha hecho temer los efectos perjudiciales que suele producir la rigidez característica de los psicólogos no-ACME. Por lo tanto, es científico, relativamente objetivo y riguroso, pero sin atragantarse.

9.- No existen congresos ni jornadas sobre Psicología ACME. Si por algún tipo de imperativo ineludible no quedara más remedio que organizar un evento similar, sería requisito imprescindible que al menos el 50% de los ponentes fueran personajes de los Looney Tunes.

10.- El Psicólogo ACME no debe seguir decálogo alguno para denominarse así, mucho menos el presente. Es más, si hace un decálogo, lo hará mal, de manera que haya más de 10 puntos en la lista solo por fastidiar.

11. La Psicóloga ACME tiene una enorme capacidad para reírse de si misma. La principal prueba de ello es que es capaz de autodenominarse Psicóloga ACME.

12.- El Psicólogo ACME, siguiendo el espíritu de los puntos 1, 2 y 11 mantiene su identidad en secreto. Solo revelerá su pertenencia a la escuela a otros miembros de la misma. Para poder facilitar el mutuo reconocimiento se utilizará un saludo secreto, que consistirá en imitar el sonido emblemático del Correcaminos. Si, ese mismo.

13. La Psicóloga ACME no es supersticiosa.

14. El Psicólogo ACME piensa más en términos de principios terapéuticos que de técnicas. Sabe que las técnicas tienen su valor y no les concede más del que les corresponde. Porque también tiene claro cuáles son los factores que más cuentan a la hora de ayudar a las personas. Y no, no son las marcas.

15. La Psicóloga ACME continúa toda la vida formándose y desarrollando sus habilidades y competencias profesionales. Nunca llega un punto en el que considera que ya lo sabe todo. Por eso motivo, mira con cierta sensación de confusión a aquellos que creen que con el certificado de su marca favorita colgado en el despacho y cuatro libros de técnicas bajo el brazo ya están en disposición de considerarse supershrinks.

16. El Psicólogo ACME no le echa la culpa al paciente/cliente/consultante/usuario cuando la fabulosa técnica-basada-en-la-evidencia que le acaba de “enseñar” no ha servido para nada (o no ha llegado a ser puesta en práctica). Adopta una posición humilde y colaboradora y trabaja para encontrar posibles soluciones y alternativas.

17. La Psicología ACME no tiene lema ni mantras que hacer repetir a sus alumnos. Pero si tuviera alguno, sería la siguiente frase de Thomas Szasz: “(Los terapeutas) quieren lo que los padres quieren. Quieren reproducirse a sí mismos. Porque en cuanto un terapeuta comienza a ser medianamente bueno, lo primero que hace es fundar una escuela y hacerla suya”.

18. Los Psicólogos ACME no tienen ningún gurú al que adorar, ningún autor de referencia al que citar o del que coger frases pseudo-profundas para ponerlas en su muro de Facebook o twittearlas. Como mucho, pueden recurrir al Coyote.

19. El Psicólogo ACME es como el Tao: en el momento que se llama a sí mismo Psicólogo ACME deja de serlo.

20. El Psicólogo ACME puede utilizar su blog para bromear un poco, si así le apetece.

domingo, 9 de septiembre de 2018

8 de cada 100


Aquí he hablado mucho de los beneficios que puede aportar la psicoterapia. Pero no todo son buenas noticias. A pesar de que una gran parte de las personas que participan en un tratamiento psicológico logran alcanzar sus objetivos y superar sus dificultades, hay otras que no lo hacen. Y lo que es más preocupante: algunas incluso empeoran.

Como media, un 8% de las personas ven como el problema que les ha llevado a la consulta del profesional ha empeorado de forma significativa. Es decir, aproximadamente 8 de cada 100. A esto se le llama, en la literatura especializada, “deterioro”. Si tenemos en cuenta que existe una creciente demanda de atención psicológica especializada en nuestro país, nos podemos encontrar con que al final de cada año cientos de personas empeoran a pesar de recibir una intervención, la psicoterapia, que sabemos que es eficaz.

Más aún: en algunos estudios se han hallado porcentajes mayores. En 2002 Hansen y sus colaboradores hablaban de un porcentaje de deterioro del 14% en ciertos contextos. En 2010 otros autores señalaron que en el caso de la terapia con niños y adolescentes la cifra era todavía más alarmante, encontrando tasas de hasta un 24%. Según estos datos, ¡casi 1 de cada 4 niños empeoraría durante la terapia psicológica!

¿Qué significan estas cifras? ¿Es la psicoterapia la que hace que las personas se encuentren peor? Michael Lambert, uno de los mayores expertos mundiales sobre la investigación en este campo, ha señalado que no podemos establecer una conexión casual entre el tratamiento psicológico y los datos de deterioro. Según Lambert, en el caso de muchas personas su estado psicológico llevaba siguiendo una tendencia previa hacia el empeoramiento que ya resulta casi imparable. En otras ocasiones, durante el curso de la intervención ocurren determinados eventos en las vidas de las personas que nada tienen que ver con la terapia, pero que sin embargo les afectan profundamente. “Del mismo modo que los resultados positivos de la psicoterapia dependen en gran parte de las características de los pacientes, también ocurre igual con los resultados negativos”. Pero, como indica después, “por desgracia, hay motivos para creer que los terapeutas no son capaces de reconocer cuando un cliente está empeorando, a pesar de que existen métodos disponibles que ayudan a afrontar este problema”.

Así es, estas tasas de deterioro dependen en gran medida de ciertas características de las personas y de sus vidas, pero sería injusto atribuirles toda la responsabilidad de los resultados negativos. Es una actitud defensiva y nada terapéutica que el profesional de la psicología clínica explique el fracaso de la intervención en base a afirmaciones tales como “es un paciente difícil”, “no quiere cambiar”, “no hay nada que hacer con este tipo de trastornos”, etc. Al igual que nos damos mucha prisa en colgarnos medallas cuando las cosas salen bien, a pesar de que sabemos que el principal motor de cambio son los recursos de las propias personas que consultan, debemos asumir nuestra parte de responsabilidad cuando no se alcanza el progreso esperado o deseado.

Los datos no mienten: mientras que los porcentajes de resultados negativos son similares en tratamientos de las diferentes orientaciones teóricas consideradas eficaces, no ocurre lo mismo cuando se comparan unos terapeutas con otros. Los datos son muy dispares en función de quién sea el profesional que atienda un determinado caso. Lambert ha señalado que los mejores clínicos obtienen resultados negativos en alrededor del 5% de los casos, mientras que los peores lo hacen en aproximadamente el 11%. En definitiva, ser atendido por un profesional u otro duplica (o reduce a la mitad) la posibilidad de que las cosas empeoren.

Pongamos las cosas en su contexto y seamos claros. El fenómeno del deterioro es, desgraciadamente, frecuente en la mayoría de las intervenciones sanitarias. Muchos procedimientos médicos, por ejemplo, tienen probabilidades muy altas de terminar perjudicando la salud del paciente, a pesar de que los potenciales efectos beneficiosos sean enormes. Y, cómo explicaba más arriba, hasta los profesionales más expertos no pueden impedir que algunas personas abandonen o terminen la terapia peor de lo que la empezaron. Es algo que le sucede a todos los clínicos y que en la mayoría de los casos nada tienen que ver con el propio tratamiento. Tampoco con el modelo teórico. Mucho se ha criticado a determinados enfoques terapéuticos, pero lo cierto es que incluso en estudios realizados con terapia cognitivo-conductual se encuentran tasas similares. Este mismo año, Cuijpers y sus colaboradores han llevado a cabo un análisis de varias investigaciones sobre el tratamiento de la depresión (la mayoría de ellas realizadas desde un enfoque cognitivo-conductual) en el que encontraron porcentajes de deterioro que variaban desde el 4% hasta el 10%.

Por otro lado, el porcentaje de personas cuyo estado empeora es mucho mayor cuando no se lleva a cabo ningún tratamiento psicológico. Acudir a terapia, por tanto, sigue siendo mucha mejor opción que no hacerlo.

A pesar de la importancia del dato (especialmente para aquellos que forman parte de estos porcentajes de deterioro), muy pocas publicaciones sobre eficacia de la psicoterapia incluyen información sobre el número de personas en los que se observa este fenómeno. El citado estudio de Cuijpers señala que solo en el 6% de los trabajos revisados se incluyó este dato. ¡Solo en el 6%! ¿A qué se debe esto? ¿Nos avergonzamos quizás de estos resultados?

De nuevo, no hay que avergonzarse (¡pero tampoco enorgullecerse!). Aceptar que esto sucede es un primer paso para que se pueda investigar a fondo y así abrir la posibilidad a encontrar soluciones. El hecho de que algunos clínicos obtengan mejores resultados que otros nos indica que es posible mejorar el rendimiento de los profesionales si descubrimos los mecanismos implicados que permitan tal cosa de manera que podamos incluirlos en los planes formativos y de supervisión clínica.

Afortunadamente, disponemos de investigaciones que demuestran la eficacia de determinadas actuaciones terapéuticas que permiten disminuir el porcentaje de resultados negativos. Puesto que los psicólogos clínicos y otros trabajadores de la salud mental somos muy poco precisos a la hora de reconocer si una persona está empeorando o no, se hace necesario utilizar medidas válidas que permitan monitorizar la evolución de cada caso. De esto ya hablé recientemente en este artículo. A partir de ahí, se pueden implementar diferentes medidas que permitan realizar una toma de decisiones que ayuden tanto a clínico como a consultante a hallar una forma de encauzar la situación y frenar el empeoramiento en curso. Michael Lambert ha tratado a fondo este asunto en su magnífico libro “Prevention of Treatment Failure: The Use of Measuring, Monitoring, and Feedback in Clinical Practice”.


En resumen, estas son algunas ideas clave a tener en cuenta: 
 
  • Si, algunas personas empeoran durante la terapia (8 de cada 100)… 
     
  • pero muchas menos en comparación con las que no acuden a tratamiento (quizás la mitad).

  • Son muchos los factores que influyen en los resultados negativos y no se puede decir que la causa del deterioro sea la propia psicoterapia.

  • El empeoramiento no lo provoca ningún modelo de terapia específico (y aquí me estoy refiriendo a los tipos de psicoterapia que han mostrado su validez, no a cualquier cosa). Sin embargo, si que hay profesionales que obtienen mejores resultados que otros.

  • Existen métodos eficaces para reducir estos porcentajes y, por consiguiente, ayudar a más personas a mejorar su situación.

lunes, 3 de septiembre de 2018

¿Y si... las administraciones se implicaran?



Imaginemos durante un momento la siguiente historia:

Las administraciones públicas, a través de los servicios de salud autonómicos correspondientes, deciden invertir dinero en recursos destinados a mejorar la salud mental. Para evaluar si efectivamente se logra este objetivo (“mejorar”), hará falta medir de alguna manera los resultados y compararlos a lo largo del tiempo. Así que una de las primeras medidas consistirá en implementar técnicas que permitan alcanzar este fin. En nuestra historia imaginaria esto se llevaría a cabo de la siguiente manera:
  • El servicio de salud proporcionaría a los clínicos algún instrumento para monitorizar los resultados de las personas que acuden a su consulta.

  • Desde la dirección de los servicios de salud mental se establecería la norma interna de utilizar dichos instrumentos de forma obligatoria en todos aquellos casos en los que se llevara a cabo algún tipo de tratamiento psicológico.

  • La gerencia organizaría la formación especializada necesaria para que los profesionales desarrollaran las habilidades que les permitan utilizar con pericia las herramientas destinadas a mejorar la atención psicológica.

  • Así mismo, la gerencia proporcionaría recursos clínicos que facilitaran la consecución de los objetivos deseados. Por ejemplo, supervisión interna o externa de profesionales expertos.
En resumen, tendríamos una administración implicada que ha habría hecho una inversión económica significativa, consistente en usar un instrumento que permita monitorizar los resultados de la intervención psicológica y tomar decisiones clínicas en función de la evolución observada; y tendríamos también un equipo de profesionales que cuenta con la posibilidad de recibir formación y supervisión continua.

Solo con esta información, ¿podemos atrevernos a precir cuál sería el final de esta historia? ¿Mejoraría en general la salud mental de la población atendida solo con estas medidas? ¿Y cómo afectaría económicamente a los servicios de salud?

Lo cierto es, por extraño que parezca, que tenemos algunas pruebas que nos permiten predecir que esta historia tendría un final feliz:
  • Con el paso de los años, los resultados globales de los servicios de salud mental mejorarían. El porcentaje de casos en los que se observasen cambios clínicos significativos aumentaría de forma importante. Se reduciría el número de abandonos prematuros (personas que dejan de acudir a consulta al no ver que la terapia esté funcionando o por problemas en la relación terapéutica), permitiendo que más personas solucionasen sus problemas. Se reduciría también el porcentaje de personas que empeoran.

  • La motivación y pericia de los clínicos también iría en aumento. Monitorizar sus resultados y contar con una organización que le apoya y le ofrece supervisión favorecería el desarrollo profesional individual. Comprobar que lo que uno hace funciona (y que si es así, se puede encontrar ayuda fácilmente) anima a seguir trabajando y previene la aparición del estrés laboral.

  • Y no, la economía de las administraciones no se resentiría. La gente mejoraría con un número menor de sesiones, lo cual implica ahorro. Más personas se recuperarían, lo que lleva asociado que se produzcan menos consultas también en otros servicios sanitarios (atención primaria, urgencias, etc.); lo cual también implica ahorro. Cabe pensar que podría haber menos ingresos hospitalarios (en unidades psiquiátricas) y de menor duración. Lo cual implica mucho ahorro.
¿Es esto pura fantasía o puede ser realidad?

Como decía, hay motivos que nos hacen pensar que es posible. Aquí van dos.
  • Robert Reese y sus colaboradores publicaron un artículo en el 2014 en el que estudian los resultados de un servicio de salud pública en Estados Unidos. Este trabajo es interesante porque las personas atendidas pertenecen a una población con bajos recursos económicos. A los clínicos se les instruyó en el uso de PCOMS, que fue el instrumento utilizado para monitorizar los resultados de la intervención. El análisis de los datos incluyó resultados de más de 5000 usuarios y 86 terapeutas. Lo que se obtuvo fue sorprendente: el 65.6% de las personas habían mejorado significativamente. Este porcentaje es prácticamente similar al obtenido en los ensayos clínicos aleatorizados en los que se estudian los efectos de la terapia psicológica, que son los que se consideran como el "no va más" en cuanto a las pruebas de este tipo.

  • En Canadá se encuentra una agencia de salud mental en la que también se comenzó a utilizar PCOMS de forma rutinaria por parte de todo el equipo. Simon Goldberg y sus colaboradores presentaron los resultados en 2016: después de varios años de trabajo, la efectividad de la agencia en general había mejorado sustancialmente. Los propios clínicos pudieron comprobar como sus resultados individuales fueron cambiando con el paso del tiempo: es decir, mejoraron su desempeño.

Se habla mucho de la formación del psicólogo clínico, de los efectos del terapeuta, la eficacia de los tratamientos, etc., y eso está bien. Pero no debemos olvidar que, por muy bueno que sea el profesional, si detrás no hay una organización que lo "cuide” y se preocupe de ofrecer un buen servicio, no es realista esperar grandes resultados. Las administraciones públicas y los servicios de salud (públicos y privados) tienen que invertir más recursos si quieren ser eficientes. No soy un experto en cuestiones económicas y presupuestarias, pero creo que medidas como las mencionadas pueden suponer realmente un ahorro a corto plazo, por las cuestiones que comentaba (menor número de sesiones, menor número de visitas a urgencias, menor número de ingresos… todo eso supone un ahorro que puede compensar la inversión que supone contratar a más profesionales, formarlos e implementar prácticas clínicas eficaces). Algunos estudios han mostrado que, cuando los casos son graves, a mayor número de personas en la agenda de un clínico, peores resultados se obtendrán. Así que hay que invertir, incentivar a los profesionales, cuidarlos, darles herramientas para que puedan desempeñar su trabajo mejor, ofrecerles supervisión y formación continua de calidad, establecer un clima organizacional centrado en las necesidades de las personas que necesitan ayuda.


Sin el apoyo de los de arriba, de los que mandan y organizan los sistemas de salud, da igual que los equipos estén llenos de profesionales de élite: las cosas no van a ir mejor.

domingo, 29 de julio de 2018

Diez características de las psicólogas clínicas más eficaces


Estamos ya en período vacacional (aunque por el tiempo que tenemos en el norte cualquiera lo diría) y le época se presta a actualizaciones ligeras y de fácil digestión. Hoy voy a probar a hacer una de esas cosas que no van con mi estilo (pero que hay que intentar de vez en cuando) y que consiste en hacer una lista o TOP 10. En este caso, tal vez inspirado por mi anterior entrada, me voy a centrar en las cualidades que caracterizan a los psicólogos y psicólogas que consiguen los mejores resultados en su trabajo. Y no se trata de preferencias personales, si no de aquellas prácticas que han demostrado ser eficaces y contribuir al bienestar de los pacientes. Por desgracia para las personas interesadas, no son atributos que se aprecien a simple vista y es difícil utilizarlos como criterios para escoger un buen psicólogo. En cualquier caso, pueden ser de interés para quienes comienzan una terapia y tienen la posibilidad de observar si su psicóloga sigue estas prácticas. Por otro lado, creo que es de interés también para los profesionales preocupados por su desarrollo profesional.

Las psicólogas clínicas más eficaces…

1. Son capaces de formar y mantener alianzas terapéuticas sólidas con toda una variedad de casos, especialmente con aquellos considerados más graves o difíciles.

2. Poseen características interpersonales que facilitan el cambio: son más empáticos y capaces de transmitir a los pacientes que entienden su forma de ver el mundo y las emociones que sienten; aceptan a las personas tal y como son y se muestran auténticos en la relación con ellas.

3. Muestran una actitud altamente colaboradora, especialmente a la hora de acordar las metas de la terapia y los medios para alcanzarlas.

4. Monitorizan los resultados y la evolución de la terapia y utilizan la información obtenida para hacer las modificaciones necesarias cuando las cosas no marchan bien.

5. Cuando hay dificultades en la alianza (“rupturas”), son capaces de detectarlas a tiempo y “repararlas”.

6. Son capaces de gestionar de forma eficaz las emociones negativas que sienten ante ciertos pacientes, evitando actuar de forma contraproducente guiados por aquellas.

7. Son flexibles, adaptan sus métodos y procedimientos a las características de cada persona, especialmente aquellas que han mostrado influir en los resultados de la intervención: preferencias, cultura, estilo de afrontamiento, expectativas, nivel de reactancia, etc.

8. Dudan de su propia competencia y eficacia de una forma sana y no culpabilizadora ni ansiosa, con el afán de buscar soluciones constructivas a los obstáculos que puedan aparecer.

9. Practican, practican y practican. Dedican mucho tiempo fuera de su horario laboral para mejorar sus habilidades terapéuticas de diversas maneras: supervisando, revisando grabaciones de sesiones previas, reflexionando sobre los casos, asistiendo a cursos, leyendo artículos y libros…

10. Se “basan en la evidencia”: están al día respecto a los procesos, técnicas, principios terapéuticos y otros factores que han demostrado ser importantes de cara al desempeño profesional. A la vez, saben ser críticas y reflexivas con la información recibida y con su propia práctica clínica.


Si eres una persona que está recibiendo tratamiento psicológico, ¿hace tu psicóloga/o este tipo de cosas? Si la respuesta es si, estás de enhorabuena: has encontrado un buen profesional. Si la respuesta es no, hay dos opciones: que a pesar de ello, notes que la terapia te está ayudando (en ese caso, ¡continúa!); o, por el contrario, que no estés mejorando y entonces es importante que sepas que no se trata de que "lo tuyo sea un caso imposible" y que tal vez ha llegado el momento de discutir estas cuestiones con la profesional o buscar otras alternativas.

Y si tú eres el profesional, ¿sigues estos principios terapéuticos? Si la respuesta es si, vas por el buen camino. Y si la respuesta es no, todavía estás a tiempo de comenzar a adoptar estas buenas prácticas en tu trabajo diario. Si no sabes por dónde empezar, tal vez te interese este curso que estamos preparando en Oviedo para dentro de unos meses.

lunes, 23 de julio de 2018

Respuesta a "¿Cómo escoger un buen psicólogo?"


Esto de aparecer en los medios de comunicación y que te asignen como portavoz de toda una profesión no debe ser tarea fácil. De hecho, me parece una responsabilidad enorme. Uno corre el riesgo de meter la pata y poner en un brete a todo el campo. En la actualidad, probablemente Rafael Santandreu sea el psicólogo más famoso de España. Famoso, que no importante ni relevante. Quienes nos movemos en el ámbito clínico, docente y científico atribuimos la etiqueta de “experto” o “referente” a otros profesionales que contribuyen de manera importante a la psicología. Sin embargo, sus nombres no suenan a los que no tienen relación con esta disciplina. Es normal, pasa en prácticamente todos los campos. Yo desde luego no sabría nombrar a una cirujana o una dentista reconocida, ¿por qué habría de ser diferente con la psicología?

La cuestión es que el señor Santandreu se hizo conocido gracias al éxito de ventas de sus libros de auto-ayuda y a sus apariciones polémicas en televisión. Sea como sea, su condición de psicólogo lo expone a la responsabilidad de dar una imagen general de la profesión, más aún teniendo en cuenta que se le presenta como un experto y persona de referencia, como señalé antes. Y las personas tenemos la tendencia a confiar en lo que nos diga una persona a la que se le atribuye cierta autoridad, especialmente si no tenemos muchos conocimientos sobre el tema del que nos habla y no estamos lo suficientemente motivados como para profundizar y analizar el contenido del mensaje. Es algo humano.

Lo que también es humano es errar. Y el amigo Rafael no es ajeno a ello. Por lo tanto, cuando se equivoca en cuestiones que afectan a la psicología y a las personas que pueden requerir los servicios de un profesional, no está de más ofrecer una pequeña corrección a sus (seguramente) involuntarios fallos. Y hace poco tuvo algunos. En concreto, en el artículo titulado ¿Cómo escoger un buen psicólogo?, publicado en La Vanguardia hace un par de semanas. Sé que a muchas compañeras de profesión el escrito les ha escandalizado, así que vamos a dedicar un espacio a su análisis.

Vaya por delante que la pregunta se las trae. ¿Cómo escoger un buen psicólogo? Creo que yo no sabría dar una buena respuesta. Buscando por internet, he descubierto que muchos artículos de portales y blogs ofrecen su respuesta a esta cuestión y que, en general, lo hacen de una manera bastante aceptable. No es el caso de Santandreu.

El problema es que existen más de 500 escuelas de psicología”, comienza Rafael. En verdad, escuelas de psicología son muy pocas. Si hablamos de psicoterapia, la lista se puede reducir fácilmente a cuatro o cinco. Supongo que se quería referir a modelos o programas de tratamiento, en donde ese dato sería correcto. Yo también he utilizado este dato en otros contextos (es muy ilustrativo de ciertas cuestiones que afectan a la psicología) pero, como decía, no tiene que ver con escuelas, si no con “marcas” de terapias, muchas de las cuales forman parte de las mismas escuelas (y muchas otras ni siquiera se pueden considerar terapias o tratamientos psicológicos de verdad).

Sobre la eficacia, dice que “la terapia cognitiva-conductual (TCC) es la más demostrada y la que se enseña en las universidades más científicas del mundo”. Es algo que ya parece un mantra propio y que no dejo de repetir: la investigación ha demostrado que cuando se comparan los efectos generales de los diferentes modelos (y aquí me refiero a escuelas, no a los 500 “tratamientos” diferentes) de psicoterapia no se encuentran diferencias significativos entre ellos: todos los estudiados funcionan. Es cierto que la TCC es probablemente la que más veces se ha puesto a prueba y que ha demostrado ser superior ante ciertos problemas, pero eso no implica que sea “mejor” que el resto en términos generales. Desde luego, si alguien de mi entorno me dijera si hace bien acudiendo a una psicóloga cognitivo-conductual le respondería que si, sin dudarlo. Pero también le diría lo mismo si fuera a una psicóloga sistémica, por ejemplo.

Los psicólogos cognitivo-conductuales (TCC) tenemos un porcentaje de resolución positiva en un 80% de los casos. Y su mejora es de alrededor de un 80% de media”. Esta afirmación es fascinante. Ojalá fuera cierta, pero no es así. Los datos obtenidos hasta el momento, comparando montones de estudios independientes, demuestran que la terapia es eficaz en cerca del 70% de los casos… en los ensayos clínicos aleatorizados, es decir, en situaciones experimentales muy controladas y que se salen de la práctica clínica habitual. Cuando se comparan los resultados de la psicoterapia en las consultas de psicología en condiciones normales, el porcentaje de eficacia desciende… hasta la mitad (o menos). Eso no quita que algunos profesionales muestren hasta un 95% de eficacia en algunos estudios. Pero tener resultados superiores no se asocia a ninguna escuela de terapia en particular.

Buscar a un psicólogo con, al menos, 5 años de experiencia contrastada; que haya tratado los temas más difíciles en psicología: depresión endógena, trastornos obsesivos, ataques de pánico, etc. Porque es tratando esos casos que uno aprende realmente los recovecos del funcionamiento mental”. Lo de los 5 años de experiencia es un dato que no está basado en la evidencia (ni en nada que yo conozca). De hecho, hace un año el mismo autor dijo que hacía falta el doble de tiempo. Si bien la experiencia es importante, lo que sabemos hoy en día es que por si misma no es suficiente para que los resultados del profesional mejoren. De hecho, el que es malo lo sigue siendo por mucha experiencia que tenga (¡o incluso empeora con el paso del tiempo!), a no ser que esa experiencia vaya acompañada del tipo de formación, supervisión y entrenamiento adecuado.

Y conoce tanto la formación y evolución de un problema que, en los primeros diez minutos de charla con alguien, ya tiene una primera hipótesis clara de lo que tiene y cómo solucionarlo. A la hora de haberla inspeccionado, prácticamente está seguro al 90%. Durante la intervención de las primeras dos sesiones, ya está seguro al 100%”. Es imposible conocer en 10 minutos “lo que tiene” una persona y “cómo solucionarlo”… salvo que te dediques a dar “café para todos”. Tampoco, en la mayoría de los casos, uno está “seguro al 100%” en dos sesiones. De hecho, estar así de seguro y no dudar de la propia percepción profesional de cómo van las cosas para el paciente se asocia a peores resultados del tratamiento.

Santandreu también dice que el psicólogo está capacitado para decirle al paciente cuántas sesiones van a ser necesarias para solucionar el problema. Ciertamente, hoy sabemos cuántas sesiones hacen falta, por término general, para que la mitad de las personas mejoren y contamos con fórmulas estadísticas que nos proporcionan una tasa de respuesta esperada (el progreso que se espera que la persona muestre sesión tras sesión). Esa es una información que podemos facilitar a las personas interesadas. Pero lo que no podemos hacer es prever cuánto va a durar el tratamiento de una persona en concreto, y menos sin haber tenido al menos una sesión. El número de consultas que propone, entre 10 y 20 es razonable y en efecto para muchas personas será suficiente. Aún otras necesitarán menos y otras más. Es imposible predecirlo para cada persona en concreto.

Desde hace poco, en España, se exige a los psicólogos realizar un master de especialización de dos años de duración, una vez acabada la carrera. Este master tiene unas condiciones muy rigurosas y exigen prácticas en centros avalados. Se trata de una decisión acertadísima por parte de las autoridades de la salud porque, aunque pueda no parecerlo, el tratamiento de los trastornos psicológicos requiere de muchísimo entreno.” Aquí Rafael se refiere al Máster en Psicología General Sanitaria, de reciente creación. Sin embargo, se olvida que desde hace 25 años existe el PIR, una formación sanitaria especializada que actualmente es de 4 años, práctica casi al 100%, y una especialidad en psicología clínica que este año cumple su 20º aniversario. Desconozco por qué no hace mención a ella, si es precisamente la formación que capacita para “el tratamiento de los trastornos psicológicos”, mientras que el máster está orientado a la promoción de la salud.


Sigo sin saber bien qué respuesta daría yo a la pregunta de cómo escoger un buen psicólogo. Pero si tengo claro cuáles serían algunos indicadores para desconfiar de un profesional:

- Si dice ser eficaz en un porcentaje de casos exageradamente alto y con poquísimas sesiones.
- Si utiliza un método propio que vende cómo revolucionario y excepcionalmente eficaz (o tiene cualquiera de las otras características propuestas en este otro artículo).
- Si dice que es capaz de saber cuál es tu problema y su solución en 10 minutos.
- Si afirma rotundamente que su método terapéutico es superior al de los demás.

Rafael, por favor, si vas a hablar en calidad de psicólogo, procura transmitir información más veraz.

martes, 10 de julio de 2018

Mi método de trabajo

Unas pinceladas acerca de mi manera de trabajar, del método que utilizo en mi práctica clínica y de lo que uno puede esperar encontrarse acudiendo a mi consulta. Esta es una entrada dirigida específicamente a las personas que puedan estar interesadas en contratar mis servicios y comenzar a transitar por el camino de la psicoterapia.

Pero antes de seguir con este tema, te recomiendo un par de lecturas que pueden complementar lo que aquí voy a escribir. En una explico lo que se sabe de la eficacia de la psicoterapia y en la otra expongo un resumen de lo que es la psicología basada en la evidencia. Quizás quieras leerlas antes o después si te encuentras indecisa o indeciso con respecto a la idea de acudir a terapia o ante la duda de que te pueda servir para algo.


En su momento expliqué en otra entrada del blog que existen diferentes orientaciones o modelos teóricos en psicoterapia. Como mencioné recientemente en un artículo, existen más de 500 tipos diferentes de tratamientos psicológicos. Abrumador, ¿verdad? No nos asustemos, en el fondo la mayoría de terapias tienen más cosas en común de lo que parece. Lo que sucede es que los humanos tenemos una curiosa tendencia a ponerle nombre a cualquier cosa que hacemos y, además, nos gusta pensar que hemos creado algo novedoso y presumir de ello. Pero la realidad es que, aunque todavía a día de hoy aparezcan nuevas marcas de psicoterapia con cierta frecuencia, poco o nada aportan al conocimiento científico sobre la eficacia del tratamiento psicológico.

Podemos reducir esas más de 500 marcas a cuatro grandes modelos de psicoterapia, que son las que han probado su eficacia: cognitivo-conductual, psicodinámico, sistémico y humanista/experiencial. Probablemente hayas leído o te hayan contado en varios lugares que el primero de ellos, el modelo cognitivo-conductual es el más eficaz. Sin embargo, eso no es del todo así. Es cierto que esta terapia ha mostrado ser “mejor” que otras cuando se hacen ensayos clínicos controlados centrados en diagnósticos específicos. Pero también es cierto que cuando se comparan los efectos generales de esos cuatro grandes tipos de psicoterapias se encuentra que todas son igual de eficaces, siempre y cuando se lleven a cabo con cierta coherencia y aborden aquellos aspectos que han demostrado ser útiles para ayudar a que las personas superen sus problemas psicológicos. Por lo tanto, la terapia cognitivo-conductual, la psicodinámica, la sistémica y la humanista son terapias basadas en la evidencia.

En mi caso, mi manera de trabajar se puede encuadrar dentro de un enfoque integrador, basado principalmente en un modelo contextual, que a grandes rasgos no entiende los problemas de las personas como enfermedades o trastornos que a uno le suceden, si no como manifestaciones de dificultades o conflictos que uno tienen con diversos “sistemas”. Y aquí, por sistema entendemos todo grupo de personas que se organizan entorno a algún aspecto común: la familia, la pareja, el grupo de amigos, las relaciones en el trabajo, la comunidad, la cultura… el contexto en el que alguien vive día a día. 

O dicho de otra manera, las circunstancias que rodean a una persona son las que mantienen su problema: sus relaciones, tanto con los demás o con el mundo, como consigo mismo.

A lo largo de mi formación y de mi experiencia me ido dado cuenta que un único modelo es insuficiente para atender a todas las personas. Por ello considero que mi forma de trabajar es cada vez más integradora. Esto significa que trabajo con flexibilidad y utilizo estrategias y habilidades que se asocian a varios modelos. Por ejemplo, tengo un máster en terapias contextuales, un tipo de tratamientos enmarcados dentro de la orientación conductual. Pero también, en función de las necesidades de cada caso, utilizo técnicas o formas de plantear el caso que son más afines a otros modelos. Lo importante, cuando uno hace esto, es llevarlo a cabo de manera coherente y no caótica, dentro de un plan consensuado con la persona o personas, de acuerdo con los fundamentos científicos de la conducta humana.

Hablar de un modelo de terapia no es decir mucho acerca de mi forma particular de trabajar. Hay algo que explica un poco más lo que significa estar sentado frente a mi en la consulta. Lo que yo hago tiene mucho que ver con lo que algunos autores han llamado “Terapia guiada por los resultados y dirigida por el cliente”. Se puede encontrar un resumen de lo que significa estas palabras en el siguiente enlace: Client-Directed Outcome-Informed Therapy (CDOI). Lamentablemente, el texto está en inglés. Así que voy a intentar resumir lo que significa un enfoque de este tipo.

El primer párrafo del anterior enlace se puede traducir de la siguiente manera: “CDOI es un enfoque aplicado a los tratamientos en salud mental que valora la experiencia de la persona que acude a terapia por encima de cualquier otra cosa, enfatizando la evaluación que hace aquella tanto de la alianza terapéutica como del propio tratamiento. El feedback proporcionado por la persona sirve como una brújula que guía la dirección a seguir del tratamiento y el uso de herramientas de medida ayuda a determinar si el individuo continúa beneficiándose de la relación terapéutica y si todavía considera que el enfoque dado encaja con ella o él”. Es decir, se trata de una manera de trabajar que implica privilegiar la voz de la persona que solicita ayuda: sus ideas acerca del origen del problema, sus preferencias acerca de la manera de abordarlo, sus objetivos y sus propias sugerencias acerca de qué es lo que necesita. No es la consultante la que tiene que adaptarse a un tratamiento prefijado por el psicólogo, si no que soy yo quien se esfuerza por adaptar la terapia a las características, necesidades y preferencias de cada persona.

Adoptar este enfoque en psicoterapia significa integrar todos aquellos factores que un gran número de investigaciones han demostrado que influyen en los resultados del tratamiento:

El último punto, la monitorización y uso de feedback, lo llevo a cabo utilizando un instrumentos llamado PCOMS, que consiste en dos escalas muy breves (a penas lleva un minuto cubrir cada una de ellas) que utilizamos para comprobar dos cosas: la primera, en qué medida la terapia está siendo eficaz (¿tras varias sesiones hemos progresado en la consecución de los objetivos pactados? ¿van mejor las cosas?); la segunda, si la alianza terapéutica está funcionando bien (¿estoy comprendiendo los problemas de la persona con precisión? ¿el trabajo que hacemos en sesión tiene sentido y es útil?).

PCOMS no es un mero cuestionario que cubrir sesión tras sesión; es una herramienta que se integra en la consulta de forma terapéutica. Entre otras cosas, permite que pueda detectar rápidamente si las cosas no están marchando bien (¡o si incluso están empeorando!) y ponerle remedio de la forma más eficaz. Siempre de forma colaborativa y compartiendo las decisiones, por supuesto. Nunca tomaré decisiones importantes por otra persona ni le diré lo que tiene que hacer con su vida. Yo soy especialista en psicología clínica, ¡pero el experto en tu vida eres tú! Eso no impide que si necesitas que yo te haga alguna sugerencia o te enseñe alguna técnica específica para abordar algún problema no lo vaya a hacer, ¡faltaría más! Pero siempre será algo consensuado contigo.

PCOMS está basado en la evidencia. Esto significa que se ha comprobado que es eficaz a la hora de mejorar los resultados de la psicoterapia. Es un instrumento fiable y válido, las cuales son características imprescindibles para cualquier tipo de herramienta similar. Fiable significa que mide con precisión los cambios. Por ejemplo, un termómetro es fiable si cuando pone que la temperatura ambiente es de 23º acierta por completo. Válido significa que mide aquello para lo cual se usa. Un termómetro es válido cuando mide cambios en la temperatura, pero no lo sería si lo que midiese fuesen cambios en la presión atmosférica o el nivel de humedad. Por si fuera poco, en las últimas semanas hemos tenido muy buenas noticias: próximamente se publicarán datos sobre la fiabilidad y validez de la versión española de PCOMS.

Cuando empecé a trabajar por mi cuenta usaba la versión clásica de PCOMS, es decir, en lápiz y papel. Ahora uso una versión digital que funciona a través de una tablet que nos permite obtener al momento información muy útil sobre el desarrollo de la terapia. Hay varias aplicaciones que funcionan de esta manera; la que yo uso es la oficial de uno de los autores de PCOMS, lo cual le añade valor. Así que esta es otra característica de mi forma de trabajar habitual: en cada sesión uso las dos escalas de PCOMS para asegurarme de que la experiencia es lo mejor posible.

Y si las cosas no están funcionado, siempre me comprometo a no mantener la terapia más allá de lo deseable. Los números no mienten, y si después de 8 o 10 sesiones, por ejemplo, no hemos visto ninguna mejoría, es que el tratamiento no está dando resultado. Es duro reconocerlo para los profesionales, pero la verdad es que la terapia no funciona siempre. Y generalmente no es culpa de la persona. A veces, no doy con la clave o simplemente no encajamos. Aunque no nos guste, nos pasa a todos los profesionales y no hay que avergonzarse por ello.


¿Todavía te quedan dudas? Es lógico. Si necesitas más información, no dudes en contactar conmigo a través del e-mail (contacto@albertogimeno.es) o en el teléfono 984206719, en horario de 10.00 a 20.00.

jueves, 28 de junio de 2018

Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia

En el próximo número de la revista Papeles del Psicólogo se publicará un nuevo artículo en el que he participado y del que me siento muy orgulloso. El trabajo ya está disponible para su lectura online y se puede encontrar en la sección de artículos en prensa. Próximamente estará disponible la versión en lengua inglesa.


Resumen del artículo:

En el campo de la investigación en psicoterapia existe una intensa dialéctica entre el enfoque centrado en los resultados y el enfoque centrado en el proceso psicoterapéutico. La Práctica Basada en la Evidencia integra ambas posturas junto a las características del paciente y la pericia de los clínicos. De este modo, las variables de proceso tienen una mayor visibilidad en la última década. En este trabajo se aborda una de ellas: la monitorización sistemática de resultados y el uso del feedback del paciente en psicoterapia. Se realiza una presentación del tema en nuestro entorno y se ilustra mediante la exposición de 5 casos clínicos. Se revisa el estatus empírico de la cuestión, sus principales virtudes y algunos inconvenientes para su generalización en la práctica clínica .



Creo que Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia es un texto importante por varios motivos. Uno de ellos es que es el primero en exponer el tema en una revista española. El uso de medidas de resultado como manera de mejorar la eficacia de los tratamientos psicológicos se ha convertido, en la última década, en un aspecto muy destacado en el campo de la psicología clínica y la psicoterapia. Utilizar dichos resultados para adaptar la terapia a las necesidades particulares de cada persona es una práctica basada en la evidencia que ha mostrado ser una manera útil de reducir el número de abandonos y aumentar el porcentaje de casos que obtienen beneficios para su salud gracias al trabajo con un profesional cualificado y experto. En segundo lugar, porque ofrece datos objetivos, fiables y válidos acerca de la intervención psicológica, mostrando la importancia de dar voz a los consultantes, los verdaderos protagonistas de esta historia. Por último, debido al pequeño tributo que rendimos al final del texto a Jeremy Safran, al que los tres autores hemos leído y que era todo un referente para Javier Prado.

A nivel personal, me ha resultado muy estimulante trabajar conjuntamente con Anxo Barrio y Javier Prado. A ellos tengo que agradecerles públicamente algunas cosas.

Anxo me descubrió lo que es el tratamiento guiado por el feeback y una de las herramientas que más útiles me están resultando en mi práctica clínica diaria: PCOMS. Además, muchas partes del artículo se nutren de su trabajo sobre el uso de estas escalas en población infantil. Su creencia sincera y férrea en la capacidad de las personas para resolver sus problemas es una fuente de inspiración constante.

Después de casi un año con el artículo metido en la nevera, Javier nos ayudó a darle el empujón que faltaba. Su trabajo de chapa y pintura y el realizado en las entrañas del artículo no tienen precio. A él le debemos la idea de dedicar unas líneas a Safran y ese término que debería pasar a la historia ya mismo: “enamorarse de la hipótesis del psicoterapeuta”. Además, sudó la gota gorda para responder a los comentarios de los revisores.

En fin, compañeros, ¡qué grato trabajar con vosotros!


He de admitir que los dos revisores seleccionados por la revista merecen cierto reconocimiento: sus comentarios, preguntas y sugerencias, ayudaron a que el resultado final fuera más completo y riguroso que el producto original.


Pronto seguiremos hablando de feeback un poco más, tanto en el blog, como en otros medios.