Psicoterapia a medida: características de las personas a tener en cuenta

Tal y como señalan John Norcross y Bruce Wampold, el clínico experimentado sabe muy bien que un enfoque terapéutico basado únicamente en elegir una tratamiento específico para un trastorno concreto es una práctica “incompleta y no siempre efectiva”. En efecto, “los resultados acumulados de diferentes investigaciones demuestran que, de hecho, frecuentemente es efectivo adaptar la psicoterapia a la persona en su totalidad”. Estamos hablando, por supuesto, de aquello que en la literatura especializada ha recibido varios nombres, prevaleciendo los de “adaptar el tratamiento” y “responsiveness” (término de difícil traducción al español y que tiene ver con el ajuste entre consultante y clínico). Al final, lo que obtenemos es “una nueva terapia para cada persona”. En definitiva, de lo que se trata es de considerar las circunstancias particulares de cada caso y adaptarse a ellas, sin perder de vista lo que la investigación vigente nos dice al respecto sobre la eficacia de la psicoterapia.

El segundo volumen de “Psychotherapy Relationships That Work” (tercera edición) se centra en estas cuestiones. Se han analizado diferentes factores y revisado los estudios al respecto de forma minuciosa, categorizando finalmente cada uno de ellos en función de su eficacia mostrada. Se trata de elementos transteóricos, no asociados a una corriente determinada, potencialmente aplicables por parte de conductistas, cognitivistas, humanistas, sistémicos... El psicólogo clínico experto sabe cómo traducir estos factores en los términos de su modelo de referencia; sabe integrar y lo hace de una forma sensata y coherente. Al contrario de lo que algunos piensan, la integración es la tendencia seguida por los profesionales más expertos y esto no tiene nada de pseudocientífico. De hecho, utilizar un único método de tratamiento puede hacer que el ejercicio profesional del psicólogo se limite de tal manera que termine tratando solo a aquellas personas que encajen con su manera de trabajar, produciéndose un buen número de abandonos y de fracasos terapéuticos.“La realidad clínica es que ningún tipo de psicoterapia es efectiva para todos los pacientes y situaciones, sin importar lo buena que resulte para algunos. La práctica basada en la evidencia demanda una perspectiva flexible, si no integradora (...) Ninguna teoría es uniformemente válida y ningún mecanismo de acción terapéutico es igual de aplicable a todos los individuos. El objetivo es elegir diferentes métodos, posturas y relaciones de acuerdo al paciente y al contexto. El resultado es una terapia más eficiente y eficaz, y que encaja tanto con el cliente como con el clínico”.

Los factores estudiados en el citado libro (cuyos resultados fueron publicados previamente en revistas internacionales de reconocido prestigio) aparecen listados en la siguiente tabla:

Es importante señalar que varios de estos elementos han sido estudiados con diseños aleatorizados controlados realizados con muestras grandes, lo cual permite concluir con mayor confianza que la relación es causal y no meramente correlacional: es decir, el hecho de adaptar la terapia en función de las características señaladas produce mejores resultados.

Por el contrario, hay una serie de actitudes que los profesionales debemos evitar si queremos que el proceso terapéutico sea exitoso, y que se muestran en la siguiente tabla (para más información, ver la entrada de mi blog sobre Seis maneras basadas en la evidencia de fracasar como psicólogo):

En próximas entradas comentaré algunos de estos métodos de adaptación. De momento, hoy vamos a ver lo referido a acomodarse a las preferencias de los consultantes. Hace poco alguien me comentaba en una red social que los psicólogos debemos ejercer de expertos y aplicar un tipo de tratamiento determinado (basándonos en su supuesta superioridad científica), sin tener en cuenta las preferencias de las personas. Sin embargo, la investigación ha demostrado que esto no es así: una actitud de ese tipo lleva a un mayor número de abandonos y a resultados más negativos.

Se han identificado tres categorías con respecto a las preferencias que una persona puede tener acerca de la terapia psicológica.

• Preferencias sobre las actividades a realizar: esto incluye aspectos como llevar a cabo tareas conductuales entre sesiones, ejercicios experienciales, maneras de realizar la entrevista (mayor o menor directividad), número y frecuencia de las sesiones o el propio formato (individual o grupal, por ejemplo).
  
  
• Preferencias sobre el/la terapeuta: que pueden incluir características sociodemográficas (género o edad, por ejemplo), de personalidad o de estilo del profesional. Recordemos que no hay diferencias significativas en la eficacia de los clínicos en función de variables sociodemográficas; no es eso lo que se está considerando aquí, si no el ajuste entre el tipo de psicólogo y las preferencias del consultante. Por ejemplo, para algunas personas resulta incómodo tratar ciertos temas con psicólogos del sexo opuesto; tanto como para poder llegar a abandonar o no acudir a una terapia por este único factor.
  
  
• Preferencias sobre el tratamiento: tiene que ver con el tipo de terapia. Cada vez se ve más en consulta que la gente viene informada sobre diferentes orientaciones teóricas. Algunos rechazan intervenciones conductistas y otros los prefieren de ese tipo. Quizás aquí el profesional empecinado en que solo hay un modelo válido (casualmente, el suyo) pueda alegar que da igual que una persona prefiera una terapia psicodinámica y que lo que se debe hacer es convencer al consultante de que está en un error y que lo que necesita es terapia X o Y. Es una opción, pero la manera en que se explique esto puede funcionar o no. Lo deseable, lo que dicen los estudios, es otra cosa. Lo veremos en unas líneas.

Lo manera más frecuente de tener en cuenta las preferencias de los pacientes es preguntando y hablando directamente acerca de ellas. Sin embargo, hay algunos cuestionarios específicos más estructurados (como, por ejemplo, el Inventario de Preferencias de Cooper-Norcross; no está traducido al español – yo hice mi propia traducción, sin validar -, pero me parece muy interesante) y estrategias de evaluación cualitativas estandarizadas (por ejemplo, la Entrevista de Preferencias del Tratamiento de Vollmer y colaboradores).

Un equipo de investigadores encabezado por Joshua Swift llevó a cabo un meta-análisis que permitió obtener los siguientes resultados: pacientes cuyas preferencias no fueron consideradas o a los que ni siquiera se les dio la opción de elegir, tenía 1.79 veces más probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con aquellos cuya terapia se ajustaba a sus preferencias. Además, proporcionar el tratamiento preferido se asocia a resultados superiores (con un tamaño del efecto pequeño, pero siendo una diferencia estadísticamente significativa). Es curioso comprobar que, en términos generales, la gente no difiere en su grado de satisfacción con el tratamiento en función de si es el preferido por ellos o no. Sin embargo, si que hay diferencias en variables de proceso y de resultado.

En base a esta información, parece necesario que los especialistas tengamos en cuenta esta variable a la hora de planificar una terapia psicológica. Las siguientes serían algunas recomendaciones clave para poder hacerlo de forma eficaz:

• Evaluar las preferencias de cada persona en cuanto al tipo de actividades, terapeuta y tratamiento, con especial atención a aquellas que son más importantes para él/ella (tanto por deseadas como por rechazadas). Y hacerlo no solo al principio del proceso, si no a lo largo de toda la terapia (las preferencias pueden cambiar o la persona sentir que no se están teniendo en cuenta realmente).
  
  
• Eliminar barreras que dificulten que la persona exprese sus preferencias (por ejemplo, falta de información sobre diferentes tipos de terapia) y animarle a hacerlo, sobre todo cuando se trata de cuestiones de las que puedan no estar hablando por miedo a ofender o molestar al profesional.
  
  
• Explicar con claridad las diferentes opciones, haciendo referencia incluso a la evidencia disponible, pero tratando de mantenerse neutral. Esto es mejor hacerlo antes de comenzar la terapia.
  
  
• Mostrar aceptación y no juzgar a la persona sean cuales sean sus preferencias, excepto que haya alguna contraindicación ética. Esto no es incompatible con el hecho de que el clínico pueda expresar, de forma respetuosa, sus recelos sobre si las elecciones de la persona van a ser las mejores para ella. La toma de decisiones en cuanto a la intervención debe hacerse de forma colaborativa entre ambos.
  
  
• Preguntar por experiencias terapéuticas previas: ¿qué le resultó útil? ¿Qué fue lo que no funcionó o no le gustó?
  
  
• Hay que tener en cuenta hasta qué punto evaluar estos aspectos; como casi todo, depende de cada individuo. Para alguno, precisamente, su preferencia será que no indaguemos en sus preferencias y que seamos nosotros quienes decidamos cómo abordar el motivo de consulta.

Mejoras en la práctica clínica en el IV Congreso Nacional de Psicología

La semana pasada me enfrenté a los 38 grados que, de forma completamente inusual, inundaron las calles de Vitoria. Tal vez el motivo de semejante aumento de temperatura estuviera relacionado con la celebración del IV Congreso Nacional de Psicología que allí tuvo lugar.

Para mi ha sido un honor que me invitaran a participar en la mesa redonda organizada por la división de Psicología Clínica y de la Salud del Consejo General de la Psicología y cuyo tema central ha sido el de exponer mejoras para la práctica clínica. Moderada por Jesús López, vocal de la junta directiva de la división, la mesa contó con la presencia de Sergio Sánchez y Patricia Escalona, de quienes pude aprender mucho sobre supervisión y gestión clínica, respectivamente. Eso si, quiero darle un pequeño tirón de orejas a la organización del Congreso: el número de mesas redondas, simposios, y comunicaciones orales en general fue excesivo, llegando a haber en muchos momentos nada menos que 15 ponencias al mismo tiempo, lo cual hacía que en muchas de ellas el público fuera más bien escaso. Esto se pudo notar incluso en algunas de las presentaciones, a priori, más relevantes.

Lo bueno de estos eventos, como casi siempre, es poder pasar tiempo con amigos y compañeros (y conocer a otros colegas de profesión), dentro y fuera del congreso, compartiendo conversaciones informales (pero infinitamente interesantes) sobre psicología clínica y cuestiones afines. Algunas de ellas, me atrevería a decir, dignas de ser grabadas o plasmadas en un papel. Pero quizás su principal valor esté precisamente en el hecho de que se desarrollen alrededor de una mesa llena de bebida y comida, entre risas, en un escenario caracterizado por la complicidad.

Mi propuesta para mejorar la práctica clínica, por cierto, estuvo enfocada hacia el uso de feedback en psicoterapia. A continuación os dejo un resumen de la misma, acompañado de algunas de las diapositivas mostradas en Vitoria.

Aunque nos gusta presumir de la eficacia de la psicoterapia (y con razón, tenemos buenos motivos para ello), lo cierto es que todavía tenemos un margen importante de mejora. Incluso en los estudios más rigurosos en los que se emplean terapias con apoyo empírico sólidamente establecido, nos encontramos con entre un 30% y 50% de personas que no se benefician del tratamiento psicológico, un número importante de abandonos y casos en los que incluso el resultado es negativo. Y esto sucede independientemente del tipo de terapia utilizada o de la orientación teórica del clínico; la explicación de los resultados negativos, por lo tanto, no tiene que ver con el uso de una marca determinada de psicoterapia. (¡Ojo! Estoy hablando de terapias psicológicas bona fide, cuya efectividad ha sido probada repetidamente; lo que quiero resaltar no es que el método no importe, si no que no es perfecto y que se pueden hacer cosas para mejorar, como lo que se propone a continuación).

Los datos obtenidos y replicados en múltiples investigaciones muestran que una terapia tiene más probabilidades de ser eficaz si se adapta a ciertas características de la persona a la que va dirigida. El uso sistemático de la monitorización de resultados y feedback de los consultantes es una manera eficaz de realizar este tipo de adaptaciones. Sus efectos se notan específicamente en aquellos casos que no progresan como se esperaba (NOT).

Las gráficas que se muestran en la imagen son pantallazos de una de las versiones electrónicas de PCOMS (uno de los sistemas de feedback basado en la evidencia) y corresponden a dos casos reales de mi práctica clínica. La línea roja indica el progreso en terapia valorado por el consultante, sesión tras sesión; la línea verde representa el progreso esperado en función de lo que sabemos sobre la efectividad de la psicoterapia; la línea azul muestra la puntuación en la escala que evalúa la alianza terapéutica. En el caso de la izquierda, las líneas roja y verde se ajustan casi a la perfección: se trata de una terapia exitosa en el que la monitorización de resultados no dispara ninguna alarma. Sin embargo, en la gráfica de la derecha se observa que después de tres sesiones no se habían producido cambios cuando lo esperable era otra cosa. Este es un ejemplo de caso NOT. Cuando se detecta, corresponde al clínico hacer cambios en la intervención. Estos pueden ser de diferentes tipos: en el enfoque, la alianza de trabajo, los recursos asistenciales… Siempre compartiendo estas decisiones con los consultantes, solicitando sus ideas, opiniones, sugerencias, etc., haciéndoles protagonistas del curso del tratamiento.

Ya hablamos de este tema en este artículo publicado el año pasado, mencionando algunos ejemplos y diferentes herramientas disponibles, de las cuales solo dos (hasta la fecha) han mostrado su eficacia: OQ-Systems y PCOMS.

Algunos profesionales creen que no necesitan utilizar escalas para valorar el progreso de las personas a las que prestan sus servicios. Confían firmemente en sus conocimientos teóricos y su experiencia, así como en su juicio u ojo clínico. Sin embargo, algunos datos indican que es mejor que no nos fiemos demasiado de nuestras percepciones, porque suelen estar bastante sesgadas: tendemos a pensar que lo hacemos mejor de lo que realmente demuestran los números. Algunos ejemplos:

La obtención y uso de este tipo de feedback es una práctica basada en la evidencia en psicoterapia. Al contrario que otros factores comunes, de los que solo se puede mostrar correlación con los resultados, en el caso de OQ y PCOMS se han desarrollado varios ensayos clínicos aleatorizados que muestran sus beneficios, lo cual permite señalar con mayor fiabilidad que existen una relación causal.

Los expertos aconsejan utilizar versiones electrónicas de OQ y PCOMS, especialmente aquellas que tengan sistemas de alarma que permitan detectar e identificar rápida y claramente aquellos casos que están en riesgo de convertirse en un “fracaso terapéutico”. En la imagen de abajo, por ejemplo, se observa un pantallazo de un grupo de personas atendidas en mi consulta el mes pasado. Todas tienen un código de color: el verde indica que la terapia está funcionando en esos casos; el rojo nos alerta de un caso en el que algo está fallando y se hace necesarios realizar algún cambio para lograr solucionar este estancamiento.

Cada vez conozco más casos de clínicos y residentes que están empleando este tipo de herramientas. Algunos, en los servicios públicos. Aquí van dos ejemplos, dos estudios que precisamente ganaron sendos premios en las pasadas Jornadas de ANPIR. Nosotros hemos publicado recientemente también algunos datos utilizando PCOMS (artículo en prensa en Ansiedad y Estrés).

Para finalizar, un par de referencias en las que se muestran los beneficios de implementar instrumentos de monitorización y feedback que sean empleados por todo el equipo. En estos dos estudios, los resultados generales de los servicios mejoraron a lo largo del tiempo. Nótese que en el segundo caso se trataba de un servicio de salud mental público, señal de que este tipo de buenas prácticas clínicas no son quimeras que solo puedan utilizarse en ensayos clínicos lejanos a la realidad del día a día; los profesionales “de trinchera” también pueden emplearlos. Eso si, es importante que haya detrás una organización que se preocupe por crear las condiciones que permitan la calidad asistencial que todos los ciudadanos merecen. 

 

Curso en el Colegio Oficial de Psicólogos de Galicia (21 y 22 de Septiembre de 2019)

Después del verano, toca volver con fuerza a la actividad profesional. En Septiembre estaré en Santiago de Compostela, como docente de este curso organizado por el Colegio Oficial de Psicólogos de Galicia.

Más información pinchando AQUÍ.
 

Mix del verano

El verano ya está aquí (aunque no lo parezca en Asturias) y se van cerrando algunas cosas. Es una época de menos trabajo, lo cual me viene muy bien después del año tan intenso que llevo. En los últimos meses el cuerpo me ha dado varias señales de que tenía que parar y he comenzado a hacerle caso (aunque tampoco mucho, para qué engañarnos…).

He terminado mi ciclo como docente en AsturPIR, academia de preparación del PIR referencia en Asturias. Ha sido un placer poder acompañar a diversos grupos de alumnas en el duro viaje del estudio y me siento orgulloso de los esfuerzos que han hecho, independientemente del resultado. Es agradable también ver que algunas de esas personas lograron la ansiada plaza y que ya son residentes de psicología clínica. ¡Mucha suerte a todo el equipo de AsturPIR en los cursos venideros!

Ayer finalicé el Máster en Terapias Contextuales de la Universidad de Almería. A falta de conocer la nota, el feedback de los miembros del tribunal presentes durante la defensa de mi trabajo final ha sido bastante bueno. Y eso que, por problemas técnicos, les trastoqué un poco la organización de ayer… En fin, otro asunto que me ocupaba tiempo y del que quedo liberado.

También disfrutaré de un par de meses de vacaciones de la Escuela Vasco-Navarra de Terapia Familiar, una formación que, tengo que decirlo, es la mejor que he hecho a distancia, hasta la fecha.

En cuanto a publicaciones, ya está disponible en Ansiedad y Estrés (en prensa) nuestro nuevo artículo sobre feedback sistemático, en el que presentamos resultados bastante buenos correspondientes a mi propia consulta. El resumen se puede ver en el enlace siguiente: Systematic Client Feedback: A naturalistic pilot study. Para acceder al trabajo completo (en inglés) hay que pagar. Sin embargo, más adelante podré compartir un enlace que permite el acceso gratuito por tiempo limitado al artículo. Además, ya se ha publicado el último número de la revista Papeles del Psicólogo, donde contribuyo de manera doble con los artículo que ya he reseñado sobre memética y efectos del terapeuta. Por cierto, que hemos recibido muy buen feedback de ambos por parte de otros autores e investigadores.

En cuanto a planes de futuro, el 24 de Julio estaré en Álava, en el Congreso Nacional de Psicología, participando en una mesa redonda titulada “Propuestas para mejorar la práctica clínica”, tal y como se muestra en la imagen siguiente.

La semana pasada terminé de leer Alianza terapéutica con familias, de Valentín Escudero y Myrna Friedlaner y solo puedo decir que, si eres un/a profesional que trabaja con familias, esta obra tiene que estar en tu colección. Bien escrito, claro, basado en lo que dice la investigación, es un trabajo precioso que muestra cómo trabajar los cuatro factores que los autores proponen en su modelo de alianza terapéutica familiar. Por cierto, aprovecho para destacar el buen servicio post-venta de Herder, que no tardó en mandarme un nuevo ejemplar cuando el repartidor rompió otro intentando meterlo en el buzón.

Hablando de libros, he comenzado la tercera edición del imprescindible Psychotherapy Relationships That Work, que este año está dividido en dos volúmenes. No hace falta decir que es un “must read” para clínicos de cualquier orientación teórica, escrito con todo el rigor que un tema como este merece. Me estoy planteando dedicar las próximas entradas del blog a señalar los aspectos más importantes de cada capítulo. El tiempo dirá si cumplo con esta amenaza o si se disuelve en medio del ritmo veraniego. De momento, quiero compartir esta imagen, elaborada por un miembro de ANPIR y basada en la original, que se encuentra en el primer capítulo de la obra editada por Norcross, Lambert y Wampold.

Una vez más, los datos ponen en evidencia que el principal protagonista del cambio es el consultante y que los métodos y técnicas solo funcionan si hay una buena alianza terapéutica y si se adaptan a las necesidades, características, preferencias y contexto de cada persona. “Valorar o resaltar la relación terapéutica no es decir que todo depende de ella o que sea suficiente por si sola. ¡Ay! Esa es la errónea conclusión a la que se llega frecuentemente en las guerras culturales de la psicoterapia que, de forma dramática, enfrentan al método de tratamiento contra la relación terapéutica (…) Décadas de investigación en psicoterapia atestiguan de forma consistente que el paciente, el terapeuta, su relación, el método de tratamiento y el contexto contribuyen todos al éxito (y fracaso) del tratamiento. Deberíamos fijarnos en todos estos determinantes y en sus combinaciones óptimas”.

Hasta aquí esta mezcolanza de ideas.

Que tengáis muy buen verano.

Post créditos de las XIX Jornadas ANPIR

Oviedo, 5 de Junio de 2019. 4.30 de la tarde. Llego al Palacio de Congresos y veo a un grupo de incombustibles PIRes moviéndose como hormigas, organizando materiales, metiéndolos en bolsas y haciendo mil cosas más. Fueron las primeras en llegar al lugar y, tres días después, serán las últimas en irse. ¡Qué energía! No paran de moverse de un lado a otro, de preocuparse porque todo funcione correctamente. Y, sobre todo, que tanto asistentes como ponentes estén lo mejor atendidos que sea posible. Así lo harán, sin apenas descanso, sin poder disfrutar tanto como les gustaría de las diferentes ponencias que irán sucediendo durante las XIX Jornadas ANPIR. Aida, Dani, María, Amaia, Paula, Julia, Carlota e Irene son parte del Comité Organizador. Y lo primero que quiero hacer en esta entrada es agradecerles su trabajo y dedicación, porque gracias a ellos hemos tenido unas jornadas sensacionales. O eso dice la gente.

Por supuesto, también hicieron su parte de forma magistral el resto de miembros del Comité: Ana, Almudena, Anxo, Teresa A., Teresa B., Carlamarina, Isabel, Maru, Lara… Lo que se vio y lo que permaneció oculto. Porque la gente que se apuntó (más de 350 personas inscritas) estuvo aquí tres días y pudo atestiguar las ganas y el esfuerzo detrás de la organización, pero no vio todo lo que sucedía entre bambalinas ni todas las gestiones previas. Este es el fruto del trabajo de todo un año. Más allá de recibir, entregar documentación y certificados, resolver dudas, moderar mesas, etc., hubo toda una serie de tareas a realizar para que el evento fuera bien. Muchas horas de rellenar hojas de excel, de reuniones, de hacer llamadas, de escribir y contestar e-mails, pedir presupuestos… la lista es bastante larga. Y todo esto sin cobrar un euro (como mucho, “asistir” gratis a las jornadas y a la cena). Lo de “asistir” va entre comillas porque la mayor parte del tiempo había cosas que hacer y era difícil sentarse y disfrutar de una conferencia o mesa redonda en su totalidad. Así que, de nuevo, gracias, gracias irrepetible comité organizador. Alguien me dijo que estas habían sido las mejores jornadas de los últimos 10 años. Seguro que vosotras tenéis mucha culpa de que fuera así.

El comité organizador casi al completo.

Aún quiero hacer más agradecimientos. A todos los profesionales con los que contamos para llevar este barco a buen puerto. Fotógrafo, empresa de catering, personal del Palacio de Congresos, técnicos de sonido, traductora (magnífica y a la que le hicimos trabajar más de la cuenta… de nuevo, ¡nuestras disculpas!), agencia de viajes… Todos formaron parte de la gran orquesta que actuó hasta el sábado al mediodía. Y Adela, personal de apoyo administrativo de ANPIR, ¡qué habríamos hecho sin ti! Además de Régis, que también trabajó codo con codo con nosotros. Qué fácil resultan las cosas cuando estás rodeado de buenos profesionales.

Me siento extraño cuando llega el domingo. Se ha terminado todo el jaleo y mi cuerpo no puede más. Ha sido agotador y estresante. Satisfactorio, si, por el resultado y porque, no nos engañemos, te sientes orgulloso cuando ves a la gente contenta y dedicándote buenas palabras. Y hablando de palabras, un día de estos tengo que apuntarme a la escuela de idiomas, porque si ya me fastidió el año pasado no ser capaz de hilar cuatro palabras con sentido para hablar con Whitaker, este ha sido todavía más frustrante por haberme ido sin poder hablar un poco más con Lucy Johnstone y Richard Bentall. Bueno, ¡al menos me hice la foto con ellos!

¡Y que envidia de residentes! Es la primera vez que acudo a las sesiones de comunicaciones orales y solo puedo decir que me he quedado boquiabierto. El ingenio, creatividad y trabajo que hay detrás de las investigaciones de las y los PIRes no tienen parangón. He visto estudios que nada tienen que envidiar a los realizados por expertos de dilatada trayectoria, diseños planteados para mejorar nuestro trabajo y, por consiguiente, la salud mental de la población. Y lo mismo con los pósteres, ¡casi 150 aceptados! Quizás no esté siendo imparcial, pero se nota una diferencia cualitativa con respecto a otros congresos. He ido a algunos en los que gran parte de los pósteres dejaban mucho que desear, quedándome con la impresión de que el comité científico lo aceptaba todo para así conseguir que más gente se inscribiera y asistiera. Pero en Oviedo no fue así y cada trabajo merecía la pena ser leído. En este punto tengo que agradecer públicamente la labora del Comité Científico de estas jornadas y, especialmente, a Raúl, su coordinador. Me consta que ha tenido que dedicar incontables horas a evaluar y organizar la presentación de todos los trabajos científicos. Ha sido muy estimulante ver la ilusión de los que ganaron los premios (dos a las mejores comunicaciones orales, uno al mejor artículo y una mención al mejor póster). ¡Qué ganas de volver a ser residente!

No haré aquí una crónica más al uso de las Jornadas. Quien esté interesado en ello puede leer lo que hemos puesto en la web de ANPIR y lo que escribí para el diario La Nueva España (publicado el 14 de Junio).

¡El año que viene nos vemos en Logroño!

Ocho claves para sabotear una terapia grupal

Hace ahora casi justo dos años, escribí una entrada sobre la terapia grupal, mencionando mis propias experiencias como profesional. Tal y como dije en ese momento, el primer grupo que llevé a cabo por mi cuenta se terminó antes de tiempo. Ahora, como ya hay un poco de confianza, voy a decirlo claramente: fue un absoluto desastre. No me cuesta admitir mis errores, de hecho lo veo como una forma muy útil de aprender. Al fin y al cabo, ni siquiera el clínico más eficaz puede decir que no ha tenido alguna experiencia negativa (en el sentido de no conseguir ayudar a un cierto número de personas).

Sirva mi propia historia, ocurrida hace 7 años, como una auto-revelación de la que otros profesionales puedan extraer enseñanzas prácticas para su desempeño en el trabajo clínico. Ahora que un grupo de nuevos residentes de psicología clínica acaba de comenzar su andadura, quizás esto que les cuenta uno que fue también PIR les ayude a evitar los errores que cometí.

Aquí van mis 8 claves para sabotear tu propio grupo de terapia:

1. Hazlo con prisas.

Si te dedicas a diseñar el grupo de forma rápida y con poca antelación, podrás aumentar claramente la probabilidad de fracasar. Por ejemplo, en mi caso no tuve mejor idea que prepararlo en medio de una rotación de tres meses (la de Atención Primaria), cuando ni siquiera me daba tiempo a realizar todas las sesiones que tenía en mente y dedicando una tarde o poco más a pensar en cómo podría hacerlo.

2. Hazlo solo.

Es sabido que coordinar un grupo de terapia es una tarea compleja. Si ya suele ser difícil lidiar con una sola persona, pareja o familiar, ¡imagínate lo que será con un grupo de entre 8 y 12 personas! Los expertos son conscientes de esta circunstancia y por ello suelen recomendar que haya al menos dos profesionales en el grupo. Y, sin embargo, allá fui yo, residente de segundo año, a enfrentarme solo con todo un grupo de personas deprimidas. No lo dudes, haz el grupo solo si quieres que no funcione.

3. Cuanta menos experiencia tengas, mejor.

Para ser un verdadero maestro del sabotaje grupal, nada mejor que una buena dosis de falta de experiencia en el manejo de dinámicas grupales, combinada con la falta de experiencia en el tipo de tratamiento empleado. Y si, además, no has hecho formación específica en terapia grupal, mejor que mejor. No olvides, por cierto, no leer demasiado del tema: corres el riesgo de aprender cosas y hacerlo bien.

4. Haz una mala selección de los participantes.

Guíate por el primer punto (las prisas) y tus ganas de hacer un grupo a la hora de elegir a las personas que van a participar. Si te han derivado pocas personas, mételas a todas independientemente de tus características de personalidad y circunstancias y olvida los criterios en los que ibas a basar la entrevista de admisión previa. Después, solo es cuestión de sentarlas a todas en la misma sala y esperar a que comience el caos.

5. Mezcla ideas de forma incoherente.

No integres, mezcla sin sentido. Integrar aspectos de diferentes enfoques, de forma sensata, puede ser muy útil, así que mejor no hacerlo. Por el contrario, haz como yo: pon en marcha un programa estructurado de Activación Conductual, pero no sigas la estructura del protocolo; en lugar de ello, desestructura las sesiones e incluye las dinámicas que estás aprendiendo en el curso de terapia grupal que comenzaste hace poco y que no tienen nada que ver con los principios terapéuticos que guían la intervención que tan poco tiempo te dedicaste a preparar.

6. No fomentes la cohesión grupal.

La práctica basada en la evidencia en psicoterapia he mostrado que la cohesión grupal es un factor que influye claramente en los resultados en este formato de terapia. Por lo tanto, si quieres fracasar estrepitosamente, no te esfuerces en fomentarla en el grupo que coordinas. Es mejor que los participantes no conecten entre si y se sientan incómodos en su asiento: eso ayudará a que no tengan ganas de volver a la siguiente sesión.

7. Cambia el horario de forma súbita.

Algo muy útil a la hora de conseguir que la gente deje de acudir al grupo es cambiar el horario (u otros aspectos del encuadre). Por ejemplo, si empezaste haciéndolo por las mañanas, pásalo a las tardes y viceversa. Si lo haces avisando con solo una semana de antelación y si los participantes trabajan o tienen otras ocupaciones en ese momento del día, el éxito en el sabotaje está casi asegurado. En mi caso, tras hacer un cambio similar, me encontré con una única persona en la siguiente sesión.

8. No supervises.

Una de las pocas cosas de las que me siento orgulloso de aquella experiencia es que sí me preocupé de buscar a alguien que me pudiera supervisar, aunque fuera en diferido. El corto desarrollo de este grupo no permitió que pudiera tener muchas consultas de supervisión, pero sin duda esos momentos me aportaron mucho. Es evidente, no contar con alguien más experto con quien podamos hacer una supervisión o consultaría cuando sea necesario, es una buena manera de sabotear nuestro trabajo.

A medida que he ido escribiendo estas líneas han ido acudiendo a mi mente pensamientos del tipo “¡no cuentes estas cosas!”, “¿qué va a pensar la gente de ti?”, etc. Quizás esté siendo un kamikaze y un nefasto comercial de mis propios servicios. O tal vez esto sea una forma de hacer que otros saquen provecho de mis tropiezos y, de paso, recordarme a mi mismo esta serie de principios, además de disculparme públicamente con las personas que formaron parte de aquel grupo (afortunadamente nadie salió “dañado”, hasta donde yo sé, por mi incompetencia). Espero de todo corazón que posteriormente hayáis tenido otras experiencias mejores y que fuera de verdadera ayuda para vuestros problemas.

 

En definitiva, si le damos la vuelta a las 8 claves anteriores, tenemos una serie de recomendaciones que, esta vez si, pueden ayudar a llevar a cabo un grupo verdaderamente terapéutico (todas ellas con sus variaciones en función del tipo de grupo y el contexto en el que se desarrolle):

1. Tómatelo con calma y emplea el tiempo necesario para diseñarlo bien.

2. Hazlo acompañado de otro/a co-terapeuta.

3. Procura que alguno de los terapeutas tenga suficiente experiencia y formación.

4. Haz una buena selección de los participantes.

5. Si integras, que sea en coherencia con los principios terapéuticos del tratamiento.

6. Fomenta y trabaja continuamente la cohesión grupal.

7. Mantén el encuadre inicial.

8. Supervisa con la frecuencia necesaria.

 

Desarrollo profesional (II)

Hace unas semanas escribí unas líneas sobre el desarrollo profesional en psicología clínica y psicoterapia, señalando lo que los expertos habían descubierto sobre este tema. Hoy reflexionaré sobre mi caso particular, mi propia historia profesional y los cambios que he notado ha medida que he ido adquiriendo más experiencia. Y, para finalizar, algo que llevo tiempo queriendo compartir públicamente: mis resultados actuales, es decir, la respuesta a la pregunta “¿cómo la va, por término medio, a la gente que acude a mi consulta y participa en psicoterapia?”.

Mi desarrollo profesional comienza antes de tener ningún tipo de experiencia clínica (más allá del prácticum, en una unidad de hospitalización psiquiátrica). Lo hace en el momento en el que, tras unos años dedicándome a otras cosas, decido que quiero volver a apostar por la carrera que estudié y llegar a ser psicólogo clínico. Haber pasado años en un par de trabajos que no me satisfacían me ayudó a darme cuenta de lo importante que es poder dedicarte a algo con lo que te sientas a gusto (o incluso te apasione). Tomar la elección de dejar de trabajar y gastarme todos mis ahorros (literalmente) en pagarme una academia para preparar el examen de acceso al PIR fue toda una declaración de intenciones y una forma de compromiso implícito con el trabajo duro, el esfuerzo (que podría no haber sido recompensado) y la aceptación de la incertidumbre, la frustración, etc.

Creo que estudié y aprendí más de psicología clínica estudiandoel PIR que en los cinco años que estuve en la Universidad. Me vino bien preparar el examen para afianzar conocimientos y, sobre todo, para empezar a reflexionar sobre lo que es la salud mental, el rol del psicólogo y mi propio papel en todo esto. ¿Sería capaz de trabajar como especialista? ¿Podría sentirme competente y desarrollar habilidades básicas para ser un buen profesional? ¿Cómo entendía esto a lo que llamamos “psicopatología”? ¿Y lo que llamamos “terapia” o “tratamiento”? Hasta hace poco no sabía que lo estaba haciendo, pero se podría decir que el germen de la práctica reflexiva había empezado a crecer. Las charlas y debates con otros aspirantes al PIR en los descansos de las maratonianas jornadas de estudio afianzaron también este aspecto.

Cuando obtuve plaza, me esforcé por conocer un poco de cada uno de los enfoques de terapia. Cuando estudiaba, me consideraba un firme “creyente” de los principios del aprendizaje, fan de la terapia de conducta. Pero quería conocer, tenía curiosidad y estaba motivado por saber más y ampliar horizontes. Así que en las semanas previas al comienzo de la residencia me puse a leer cosas muy variadas: Skinner, Beck, Adler, Selvini-Palazzoli, Watzlawick… A algunos los dejé a medias porque no lograba entender nada (el caso de Adler), mientras que la terapia sistémica empezó a seducirme irremediablemente. En fin, que en lugar de criticar sin conocer, fui directamente a las fuentes y las abordé con sentido crítico y respeto (psicólogos del mundo, probadlo alguna vez: no es tan díficil).

De esta manera comencé el PIR, pensando en esto de que uno debe tener un modelo de referencia, lo cual parecía mostrar el hecho de que en diferentes rotaciones una de las preguntas iniciales de algunos profesionales fuera: “Y tú, ¿de qué orientación eres?”. Como era un novato, caía en la trampa y respondía. Hoy en día he desarrollado un poco más de desparpajo y repito la misma respuesta: “Orientación Noroeste” (de ahí vengo yo). Bromas a parte, la residencia de psicología clínica te da la maravillosa oportunidad de estar en contacto con clínicos que trabajan desde diferentes enfoques. Yo he estado en contacto con sistémicos, cognitivo-conductuales, psicodinámicos, integradores… y diría que de todos aprendí un poco. Hace escasos días leía con pena un comentario en Twitter de una joven psicóloga (que no había hecho el PIR) diciendo que eso de encontrarte con diferentes modelos teóricos en cada rotación era algo negativo e indeseable (más bien, creo que usaba la palabra “gymkana”). Como ya señalé, precisamente hay pruebas de lo contrario: tener un bagaje más amplio y conocimientos de diferentes modelos teóricos es algo que caracteriza a los mejores profesionales. Conocer ideas y planteamientos que van un poco más allá de nuestra zona de confort me parece algo imprescindible para ser un buen psicólogo clínico. Por supuesto, siempre de una forma crítica, pero humilde.

En mis primeros meses, me preocupé en exceso por la técnica: tenía la idea de que toda sesión debía terminar con alguna prescripción o indicación por mi parte, creyéndome en la posición del que soluciona los problemas humanos con ideas brillantes capaces de hacer cambiar al más “resistente”. Creo que es habitual y, en parte, normal para los que se encuentran comenzando su formación en psicoterapia. Abrir el manual y utilizar todo tipo de técnicas da sensación de seguridad. Por otro lado, las enseñanzas habituales en facultades, escuelas de formación y parte de la divulgación científica se centran en los procedimientos técnicos como clave para ayudar a las personas. Esto no es del todo problemático, las técnicas están ahí y son útiles, por lo que todo profesional que se precie tiene que aprender a utilizarlas en algún momento. Con el tiempo fui descubriendo que no marcan la diferencia con tanta frecuencia como se les atribuye y que, al final, es difícil diferenciar lo que es técnica de lo que no. ¿Construir una alianza terapéutica sólida es técnica o es otra cosa? ¿Y mostrar empatía de una forma determinada y en el momento preciso? Hoy en día lo tengo claro: la diferencia entre técnica, factores comunes o relaciones y habilidades terapéuticas es artificial y no hay una manera clara de aislar la influencia de unos y otros elementos. En fin, que recuerdo haberle comentado a mi supervisor del primer año, tiempo después de haberme ido de aquel centro de salud mental, que si hubiese vuelto atrás en el tiempo habría hecho las cosas de manera muy diferente; él me miró con cara de sorpresa y me dijo que lo había hecho muy bien. Pero no se trataba de si lo había hecho bien o mal (creo que, efectivamente, lo hice tan bien como cualquier otro residente de primer año), si no de un cambio en mi forma de ver las cosas.

Lo conté en público cuando expuse mi trabajo de fin de residencia y lo expongo de nuevo aquí. Una situación que marcó mi desarrollo profesional sucedió precisamente durante mi primer año como especialista en formación. Atendí a un hombre joven que había acudido a salud mental por problemas con su pareja y en el trabajo. Lo primero se había solucionado antes de la primera sesión y lo segundo de una forma inesperada. Así que en la tercera sesión acordamos el alta. Lo que recuerdo muy bien fueron sus palabras de agradecimiento (y su expresión sincera) hacia mi y como yo me quedé pensando: “¡pero si no he hecho nada!”. Claro, yo si que había hecho cosas que son terapéuticas, solo que no era consciente de ello y seguía ofuscado con la técnica. Este hecho contribuyó a mi creciente interés en las variables de proceso en psicoterapia: ¿qué es lo que hace que funcione? ¿Qué sucede en la interacción psicólogo-consultante que hace que las personas logren cambios importantes en sus vidas? Para mi, aquí está la clave, en el “cómo” se hace, en un sentido amplio. La rotación externa en una unidad de psicoterapia me sirvió para aprender mucho de estas cuestiones y de otras que no había tenido en cuenta hasta ahora, como el auto-cuidado del clínico, del que escribí hace poco.

Por cierto, en el párrafo anterior mencioné el trabajo de fin de residencia y esto es importante también para el desarrollo profesional. Aprender cuestiones básicas sobre investigación, hacer tus pinitos en ello, leer mucho y desarrollar capacidad crítica para analizar artículos y publicaciones varias. En ese sentido, a mi me ha ayudado mucho escribir unos pocos artículos, lo que te empuja a hacer búsquedas rigurosas sobre el tema, enfrentarte a las modificaciones sugeridas por los revisores de las revistas, etc.

Me queda mucho camino por recorrer, sin duda, pero hay detalles que me hacen darme cuenta de que me he desarrollado progresivamente como psicólogo clínico. Por ejemplo, recuerdo cómo me frustraba cuando iba a congresos, cursos o talleres, ávido de aprender cosas nuevas, sobre todo herramientas que al día siguiente me hicieran sentirme un psicólogo más eficaz; me frustraba, porque eso nunca sucedía. Lo mismo me pasaba con muchos libros y artículos. Sin embargo, hoy en día siento que disfruto mucho más y saco más provecho a este tipo de actividades, a pesar de que tengo mucha más experiencia que hace años. Mi hipótesis personal es que esto tiene que ver con que ya tengo una base de conocimiento robusta y amplia que me permite dejar de lado las ansias por encontrar certezas; en su lugar, trato de integrar lo que escucho o leo con mi comprensión de la materia.

En definitiva, de mi historia personal de desarrollo profesional (hasta la fecha actual) puedo sacar algunos elementos, a mi humilde parecer, que son claves y que he ido mencionando a lo largo de esta entrada: compromiso con el propio trabajo y con el esfuerzo que supone hacerlo de forma eficaz (y esto es algo que sucede hasta la jubilación, nunca puedes bajar la guardia); capacidad de reflexión acerca de la propia especialidad, del campo de conocimiento y de uno mismo; curiosidad y apertura a conceptos, ideas y aportaciones de otros profesionales (¡y sobre todo de los consultantes!); aprender y dominar las técnicas, pero sin darles un lugar privilegiado inmerecido; interés por las variables de proceso y los principios que favorecen el cambio en terapia; conocer cuestiones básicas sobre investigación y desarrollar la capacidad de lectura crítica. Y añado: interés por seguir mejorando y por poder ayudar a más personas.

¿A dónde me han llevado todas estas experiencias? Al siguiente lugar:

Este es un pantallazo de mis resultados (hasta el mes pasado) en los casos de personas que comenzaron conmigo el proceso de psicoterapia y de los cuales tengo medidas válidas para comprobar si hubo progreso en sus metas o no. Hay muchas variables en esta imagen, pero quizás lo más importante se halle en las tres últimas líneas. parara cada una de las columnas (que reflejan casos que todavía están en terapia, casos cerrados y los 30 últimos episodios terminados). Lo que muestran estos números es que hasta el 67.8% de las personas que han pasado hasta la fecha por mi consulta habían experimentado en la última sesión una mejoría significativa. Si de estos nos fijamos en los 30 más recientes, los resultados fueron todavía mejores (lo que es un indicio de que mi rendimiento está mejorando): el 79.2% mejoró más de lo esperado por azar (es decir, la probabilidad de atribuir ese cambio positivo a la terapia es elevada). Si comparamos estos resultados con la literatura especializada, se puede decir que están a la altura de los hallados en los ensayos clínicos aleatorizados, un tipo de estudio de la más alta calidad.

En cualquier caso, quiero ser honesto y matizar algunas cosas. No tengo medidas de seguimiento que permitan comprobar si los resultados se mantuvieron pasados varios meses, un criterio importante a la hora de valorar la efectividad de la terapia psicológica. El número promedio de sesiones que aparece aquí (donde pone “media de reuniones”) es muy bajo porque incluye también casos que “abandonaron” la terapia. Cuando una persona deja de acudir (porque no ve mejoría, no “conecta” con el clínico o por circunstancias externas), lo suele hacer muy pronto: raro es el caso de alguien que después de 2 o 3 sesiones sin obtener algún tipo de beneficio decida continuar asistiendo a más sesiones, especialmente si tiene que pagar por ellas. Además, aunque utilice escalas validadas para este tipo de cuestiones, el concepto de mejoría y progreso en psicoterapia a veces es discutible, como muestra este excelente artículo: Five types of clinical difference to monitor in practice. Por último, el número de casos incluídos en estos cálculos es pequeño; normalmente, aumentar el tamaño de la muestra hace que los resultados sean algo más humildes. Pero esto es algo que podré ir viendo con el tiempo (y compartir por aquí), a medida que el número de personas atendidas vaya creciendo.

Estoy convencido de que si todos los psicólogos clínicos (y residentes) monitorizaran sus resultados, sus números no serían muy diferentes a los míos. Recuerdo mi satisfacción y sorpresa al comprobar los datos de los residentes cuando hice mi trabajo sobre la empatía de los terapeutas: el 50% de las personas atendidas habían mejorado de forma significativa, según la información obtenida con el CORE-OM, ¡y en menos de 5 sesiones! 

De todo lo comentado aquí, la “gymkana” de la residencia ha sido sin duda la piedra angular de mi desarrollo profesional. Es una pena que siga habiendo personas que critiquen el PIR y traten de saltarse este eslabón fundamental de la formación en psicología clínica.

Ahora toca seguir trabajando. Y creciendo.