Psicoterapia a medida: características de las personas a tener en cuenta

Tal y como señalan John Norcross y Bruce Wampold, el clínico experimentado sabe muy bien que un enfoque terapéutico basado únicamente en elegir una tratamiento específico para un trastorno concreto es una práctica “incompleta y no siempre efectiva”. En efecto, “los resultados acumulados de diferentes investigaciones demuestran que, de hecho, frecuentemente es efectivo adaptar la psicoterapia a la persona en su totalidad”. Estamos hablando, por supuesto, de aquello que en la literatura especializada ha recibido varios nombres, prevaleciendo los de “adaptar el tratamiento” y “responsiveness” (término de difícil traducción al español y que tiene ver con el ajuste entre consultante y clínico). Al final, lo que obtenemos es “una nueva terapia para cada persona”. En definitiva, de lo que se trata es de considerar las circunstancias particulares de cada caso y adaptarse a ellas, sin perder de vista lo que la investigación vigente nos dice al respecto sobre la eficacia de la psicoterapia.

El segundo volumen de “Psychotherapy Relationships That Work” (tercera edición) se centra en estas cuestiones. Se han analizado diferentes factores y revisado los estudios al respecto de forma minuciosa, categorizando finalmente cada uno de ellos en función de su eficacia mostrada. Se trata de elementos transteóricos, no asociados a una corriente determinada, potencialmente aplicables por parte de conductistas, cognitivistas, humanistas, sistémicos... El psicólogo clínico experto sabe cómo traducir estos factores en los términos de su modelo de referencia; sabe integrar y lo hace de una forma sensata y coherente. Al contrario de lo que algunos piensan, la integración es la tendencia seguida por los profesionales más expertos y esto no tiene nada de pseudocientífico. De hecho, utilizar un único método de tratamiento puede hacer que el ejercicio profesional del psicólogo se limite de tal manera que termine tratando solo a aquellas personas que encajen con su manera de trabajar, produciéndose un buen número de abandonos y de fracasos terapéuticos.“La realidad clínica es que ningún tipo de psicoterapia es efectiva para todos los pacientes y situaciones, sin importar lo buena que resulte para algunos. La práctica basada en la evidencia demanda una perspectiva flexible, si no integradora (...) Ninguna teoría es uniformemente válida y ningún mecanismo de acción terapéutico es igual de aplicable a todos los individuos. El objetivo es elegir diferentes métodos, posturas y relaciones de acuerdo al paciente y al contexto. El resultado es una terapia más eficiente y eficaz, y que encaja tanto con el cliente como con el clínico”.

Los factores estudiados en el citado libro (cuyos resultados fueron publicados previamente en revistas internacionales de reconocido prestigio) aparecen listados en la siguiente tabla:

Es importante señalar que varios de estos elementos han sido estudiados con diseños aleatorizados controlados realizados con muestras grandes, lo cual permite concluir con mayor confianza que la relación es causal y no meramente correlacional: es decir, el hecho de adaptar la terapia en función de las características señaladas produce mejores resultados.

Por el contrario, hay una serie de actitudes que los profesionales debemos evitar si queremos que el proceso terapéutico sea exitoso, y que se muestran en la siguiente tabla (para más información, ver la entrada de mi blog sobre Seis maneras basadas en la evidencia de fracasar como psicólogo):

En próximas entradas comentaré algunos de estos métodos de adaptación. De momento, hoy vamos a ver lo referido a acomodarse a las preferencias de los consultantes. Hace poco alguien me comentaba en una red social que los psicólogos debemos ejercer de expertos y aplicar un tipo de tratamiento determinado (basándonos en su supuesta superioridad científica), sin tener en cuenta las preferencias de las personas. Sin embargo, la investigación ha demostrado que esto no es así: una actitud de ese tipo lleva a un mayor número de abandonos y a resultados más negativos.

Se han identificado tres categorías con respecto a las preferencias que una persona puede tener acerca de la terapia psicológica.

• Preferencias sobre las actividades a realizar: esto incluye aspectos como llevar a cabo tareas conductuales entre sesiones, ejercicios experienciales, maneras de realizar la entrevista (mayor o menor directividad), número y frecuencia de las sesiones o el propio formato (individual o grupal, por ejemplo).
  
  
• Preferencias sobre el/la terapeuta: que pueden incluir características sociodemográficas (género o edad, por ejemplo), de personalidad o de estilo del profesional. Recordemos que no hay diferencias significativas en la eficacia de los clínicos en función de variables sociodemográficas; no es eso lo que se está considerando aquí, si no el ajuste entre el tipo de psicólogo y las preferencias del consultante. Por ejemplo, para algunas personas resulta incómodo tratar ciertos temas con psicólogos del sexo opuesto; tanto como para poder llegar a abandonar o no acudir a una terapia por este único factor.
  
  
• Preferencias sobre el tratamiento: tiene que ver con el tipo de terapia. Cada vez se ve más en consulta que la gente viene informada sobre diferentes orientaciones teóricas. Algunos rechazan intervenciones conductistas y otros los prefieren de ese tipo. Quizás aquí el profesional empecinado en que solo hay un modelo válido (casualmente, el suyo) pueda alegar que da igual que una persona prefiera una terapia psicodinámica y que lo que se debe hacer es convencer al consultante de que está en un error y que lo que necesita es terapia X o Y. Es una opción, pero la manera en que se explique esto puede funcionar o no. Lo deseable, lo que dicen los estudios, es otra cosa. Lo veremos en unas líneas.

Lo manera más frecuente de tener en cuenta las preferencias de los pacientes es preguntando y hablando directamente acerca de ellas. Sin embargo, hay algunos cuestionarios específicos más estructurados (como, por ejemplo, el Inventario de Preferencias de Cooper-Norcross; no está traducido al español – yo hice mi propia traducción, sin validar -, pero me parece muy interesante) y estrategias de evaluación cualitativas estandarizadas (por ejemplo, la Entrevista de Preferencias del Tratamiento de Vollmer y colaboradores).

Un equipo de investigadores encabezado por Joshua Swift llevó a cabo un meta-análisis que permitió obtener los siguientes resultados: pacientes cuyas preferencias no fueron consideradas o a los que ni siquiera se les dio la opción de elegir, tenía 1.79 veces más probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con aquellos cuya terapia se ajustaba a sus preferencias. Además, proporcionar el tratamiento preferido se asocia a resultados superiores (con un tamaño del efecto pequeño, pero siendo una diferencia estadísticamente significativa). Es curioso comprobar que, en términos generales, la gente no difiere en su grado de satisfacción con el tratamiento en función de si es el preferido por ellos o no. Sin embargo, si que hay diferencias en variables de proceso y de resultado.

En base a esta información, parece necesario que los especialistas tengamos en cuenta esta variable a la hora de planificar una terapia psicológica. Las siguientes serían algunas recomendaciones clave para poder hacerlo de forma eficaz:

• Evaluar las preferencias de cada persona en cuanto al tipo de actividades, terapeuta y tratamiento, con especial atención a aquellas que son más importantes para él/ella (tanto por deseadas como por rechazadas). Y hacerlo no solo al principio del proceso, si no a lo largo de toda la terapia (las preferencias pueden cambiar o la persona sentir que no se están teniendo en cuenta realmente).
  
  
• Eliminar barreras que dificulten que la persona exprese sus preferencias (por ejemplo, falta de información sobre diferentes tipos de terapia) y animarle a hacerlo, sobre todo cuando se trata de cuestiones de las que puedan no estar hablando por miedo a ofender o molestar al profesional.
  
  
• Explicar con claridad las diferentes opciones, haciendo referencia incluso a la evidencia disponible, pero tratando de mantenerse neutral. Esto es mejor hacerlo antes de comenzar la terapia.
  
  
• Mostrar aceptación y no juzgar a la persona sean cuales sean sus preferencias, excepto que haya alguna contraindicación ética. Esto no es incompatible con el hecho de que el clínico pueda expresar, de forma respetuosa, sus recelos sobre si las elecciones de la persona van a ser las mejores para ella. La toma de decisiones en cuanto a la intervención debe hacerse de forma colaborativa entre ambos.
  
  
• Preguntar por experiencias terapéuticas previas: ¿qué le resultó útil? ¿Qué fue lo que no funcionó o no le gustó?
  
  
• Hay que tener en cuenta hasta qué punto evaluar estos aspectos; como casi todo, depende de cada individuo. Para alguno, precisamente, su preferencia será que no indaguemos en sus preferencias y que seamos nosotros quienes decidamos cómo abordar el motivo de consulta.