lunes, 19 de agosto de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (I)



Oxford University Press acaba de publicar este verano del año 2019 la tercera edición de una de las obras de referencia para todas aquellas personas que se dedican profesionalmente a la psicoterapia (ya sea en su vertiente asistencial o de investigación), Psychotherapy Relationships That Work. Una de las principales novedades con respecto a anteriores entregas es que este año el libro se divide en dos volumenes (hasta ahora todo el contenido se incluía en uno solo , editado por John Norcross): el primero, “Contribuciones del terapeuta basadas en la evidencia”, editado por Norcross y Michael Lambert; el segundo, “Adaptaciones* del terapeuta basadas en la evidencia”, editado por Norcross y Bruce Wampold. 

Resultado de imagen de Psychotherapy Relationships That Work

Tal y como se indica en el prefacio del primer volumen, “este libro busca, como sus predecesores, identificar elementos efectivos de la relación en psicoterapia y determinar la manera de adaptar o desarrollar una relación a la medida de cada paciente. Es decir, exponemos los resultados de la investigación con respecto a lo que funciona en general, así como aquello que funciona en particular”. Se trata, por tanto, de factores que forman parte de la relación terapéutica y que han mostrado asociarse a buenos resultados en psicoterapia. Son elementos operativizados y transteóricos, no asociados a un modelo o teoría determinada, por lo que pueden (y deben) ser integrados en la práctica diaria de los clínicos de cualquier orientación teórica.

Cada capítulo, elaborado por autores expertos en el tema tratado, aborda los siguientes puntos: 
 
  • define el factor terapéutico objeto de estudio
  • describe las principales medidas utilizadas para valorarlo
  • aporta uno o varios ejemplos clínicos
  • enumera estudios de referencia
  • muestra los resultados de meta-análisis previos
  • presenta un nuevo meta-análisis propio (excepto en algunos casos determinados)
  • describe la influencia en los resultados de diversos factores moderadores y mediadores
  • pruebas o indicios de causalidad
  • características de los consultantes que contribuyen a los resultados
  • limitaciones del estudio
  • consideraciones con respecto a la diversidad
  • implicaciones para la formación de terapeutas
  • recomendaciones para la práctica clínica

Valorar o resaltar la relación terapéutica no es lo mismo que decir que todo depende de ella o que es lo único que importa. Esta es la conclusión errónea a la que frecuentemente se llega en las guerras culturales de la psicoterapia que, de forma dramática, enfrentan el método de tratamiento contra la relación terapéutica”.

Décadas de investigación en psicoterapia dan prueba de que el paciente, el terapeuta, su relación, el método de tratamiento y el contexto contribuyen todos ellos al éxito (y fracaso) del tratamiento. Deberíamos fijarnos en todos esos determinantes y en sus combinaciones óptimas”.

La relación no existe aparte de lo que el terapeuta hace en términos de método, y no podemos imaginarnos ningún método que no tenga algún tipo de impacto relacional. Dicho de otra manera, los métodos de tratamiento son actos relacionales”.

El valor de un método de tratamiento está ligado inextricablemente al contexto relacional en el que es aplicado”.

En esta tercera edición se han incluído cinco nuevos factores no presentes anteriormente: la relación real, auto-revelaciones, inmediatez, expresión emocional y credibilidad del tratamiento. Además, se mencionan otros tres que todavía no gozan de suficiente apoyo empírico, pero que podrían tener también su importancia y mostrar en el futuro su influencia en el desarrollo de la terapia psicológica: el uso del humor, la auto-duda/humildad y la práctica deliberada.

A la hora de mostrar en qué medida los diferentes aspectos de la psicoterapia tienen influencia en su curso y desenlace, Norcross y Wampold nos muestran la siguiente figura (no se trata de resultados exactos, si no de estimaciones en base a datos empíricos):


No hay que ver estos datos como una especie de competición acerca de si es mejor la relación o el método; al contrario, estos elementos no pueden funcionar aislados unos de otros. Es en la interrelación entre todos los factores, dentro de un contexto determinado, en donde radica lo terapéutico de cada uno de ellos. E, independientemente del porcentaje de la varianza que expliquen, todos deben ser tenidos en cuenta a la hora de llevar a cabo una intervención eficaz.

¿Cómo pueden mejorarse los resultados de la psicoterapia? Sigue las evidencias; sigue aquello que contribuye a los resultados. Comienza aprovechando los recursos de los pacientes y su capacidad para recuperarse; enfatiza la relación terapéutica y los denominados factores comunes; utiliza métodos de tratamiento con apoyo empírico; elige profesionales con habilidades interpersonales y motivados para la clínica; y empareja todo ello con las características, personalidad y visión del mundo de los pacientes. Esto, y no simplemente ligar un método de tratamiento a un trastorno específico, maximizará las posibilidades de éxito (…) Los psicoterapeutas tienen que tener en cuenta múltiples factores y sus combinaciones óptimas, no solo uno o dos de sus favoritos”.

Algunas de las limitaciones de los trabajos presentados, a nivel general, son:

  • puede haber factores que se solapen entre si
  • se puede haber infraestimado la contribuación del consultante a la relación (en favor del papel del clínico)
  • problemas relativos al sesgo de lealtad de los investigadores
  • dificultad para establecer relaciones causales (excepto en el caso del uso de feedback y en la reparación de rupturas en la alianza)
  • la mayoría de los estudios analizados se llevaron a cabo en países occidentales y fueron publicados en inglés

La investigación muestra que un terapeuta efectivo es aquel que utiliza métodos específicos, ofrece relaciones sólidas y adapta tanto los métodos de tratamiento como el tipo de relación a cada persona y circunstancia particular. Esto exige una cantidad de formación y experiencia considerable, la antítesis del <<cualquiera puede hacer psicoterapia>>”.

Todos los estudios incluídos en la obra fueron publicados previamente (de forma mucho más resumida) en dos prestigiosas revistas: Psychotherapy y Journal of Clinical Psychology. En la siguiente tabla se recogen estos factores y su nivel de eficacia mostrado.



En las próximas entradas del blog iré desgranando cada uno de estos elementos, ofreciendo un pequeño resumen de cada capítulo, con especial atención a las recomendaciones clínicas a tener en cuenta, basadas en los resultados hallados en cada una de las revisiones.

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