domingo, 15 de marzo de 2020
jueves, 12 de marzo de 2020
Principios del cambio en psicoterapia
Hay libros de psicoterapia que
ya sabes de antemano que van a ser buenos en función de quiénes son
los autores. Y cuando digo “buenos” no me refiero a que
necesariamente te tengan que gustar, si no su rigor y relevancia
clínica. Es el caso de la obra que tengo entre mis manos,
“Principles of Change: How Therapists implement research in practice”, editada
por Castonguay,
Constantino y Beutler,
tres grandes figuras de la investigación en psicoterapia.
El
libro, como indica su subtítulo, trata de mostrar ejemplos de cómo
aplicar en la práctica clínica lo que dice la investigación con
respecto a una serie de factores relacionados con buenos resultados,
más allá de los diagnósticos y las marcas de terapia. “Combinar
conocimiento de estas fuentes, sin embargo, requiere que reconozcamos
que la psicoterapia es más compleja que la aplicación de un paquete
de intervenciones estandarizadas y secuenciadas a tipos de clientes,
bajo la suposición de que esas intervenciones son, por encima de
cualquier otra cosa, los factores primarios responsables de la
mejoría terapéutica. Esta suposición, que subyace al método
de estudiar la psicoterapia mediante ensayos clínicos aleatorizados
(ECA), está desfasada y es ingenua. Mientras que los ECA privilegian
la contribución del diagnóstico del cliente y el modelo de terapia,
una visión más amplia e integradora de la psicoterapia, basada en
la evidencia, enfatiza los factores del cliente más allá del
diagnóstico, los factores del terapeuta (incluyendo efectos
entre-terapeutas), procesos diádicos y la necesidad de personalizar
el tratamiento a cada individuo y contexto”.
De nuevo, podemos ver como
los expertos en la materia siguen indicando que el camino para llevar
a cabo una terapia psicológica eficaz nos lleva hacia la integración
y el diseño de tratamientos a la medida de cada persona y sus
necesidades.
Siguiendo
el espíritu del libro, se pueden identificar dos partes. La primera
y más breve reúne una serie de principios del cambio: “los
autores tradujeron la evidencia científica a principios del cambio
que puedan servir como guías clínicas sin estar atados a modelos
teóricos o terminologías particulares”.
Es decir, están pensados para poder ser aplicados por profesionales
que trabajen desde diferentes enfoques. De la pericia de los clínicos
dependerá el saber traducir estos principios a los términos
propuestos en su modelo de referencia.
Les
ha llevado tres años analizar las mejores referencias disponibles y
la información más actual para poder delinear 38 principios basados
en la evidencia que han agrupo en cinco categorías:
-
Pronóstico del cliente: características de las personas asociadas a mejoría tras el tratamiento.
-
Moderadores del cliente: características de las personas presentes antes de la terapia y que interaccionan con ella, influyendo en su eficacia.
-
Procesos del cliente: conductas de la persona presentes durante la terapia que influyen en los resultados.
-
Relación terapéutica: elementos de la interacción entre la persona y el clínico que facilitan o interfieren con el cambio.
-
Intervenciones del terapeuta: conductas del clínico llevadas a cabo durante el tratamiento y que facilitan o dificultan el cambio.
En
las siguientes tablas se encuentran los 38 principios del cambio
identificados:
Pero lo que me resulta más interesante y estimulante de este libro, y que supone el grueso del mismo, es el hecho de contar con profesionales que se dedican a la práctica clínica y a los que se les ha pedido que analicen varios casos propuestos por los autores, con el objetivo de mostrar cómo aplicarían en un tratamiento real los principios del cambio que tuvieran relevancia en cada uno de los casos. De momento solo he leído la primera aportación y ha sido muy agradable (y sorprendente) ver como las propuestas de intervención de un profesional que se define como cognitivo-conductual serían muy similares a las que yo mismo haría para abordar esos casos, aunque no utilice el mismo modelo teórico como referencia habitual. Resulta también interesante ver la aparente facilidad y naturalidad con la que el autor es capaz de relacionar sus intervenciones con los principios del cambio, mostrando que la aplicación del conocimiento científico a la práctica clínica real no solo es posible, si no que probablemente es mucho más frecuente de lo que algunos creen.
Por
cierto, en la proporción de principios asociados a las personas que
acuden a terapia frente a lo que hacen los clínicos de nuevo se
puede apreciar quiénes son los verdaderos artífices del cambio y,
por lo tanto, lo fundamental que es tener en cuenta sus
características y recursos a la hora de realizar una intervención
efectiva, que deberá adaptararse a ellos y ellas, necesariamente.
lunes, 20 de enero de 2020
Ponencia en la I Jornada de Psicoterapia (14 de febrero en Oviedo)
El
próximo 14 de febrero, viernes, tendré el honor de participar en la
I Jornada de Psicoterapia, titulada “Desafíos actuales de la
Psicoterapia: más allá de los lugares comunes”. Esta jornada está
organizada por el Colegio Oficial de Psicólogos del Principado de Asturias y la División de Psicoterapia del Consejo General de la Psicología. El evento tendrá lugar a la Facultad de Psicología de Oviedo, de 10:00 a 19:45.
Por
la mañana estará mi compañero Félix Inchausti, a quien siempre es
un gusto escuchar y que, con total seguridad, ofrecerá una ponencia
muy jugosa. No conozco a Sara Toledano, pero si el tema del que va a
hablar: el Diálogo Abierto. Se trata de un enfoque muy interesante y
que parece obtener buenos resultados en el tratamiento de personas
diagnosticadas de psicosis. Por la tarde, después de mi ponencia,
participaremos los tres en una mesa redonda moderada por nada menos
que Marino Pérez.
¿Y
de qué voy a hablar yo? Mi exposición se titula “De la práctica
basada en la evidencia a la evidencia basada en la práctica” y,
más allá del juego de palabras, pretende ser un pequeño recorrido
en el que reflexionemos sobre lo que hace que una terapia psicológica
sea eficaz en “el mundo real”, saliendo del laboratorio y de los
ensayos clínicos aleatorizados para poder ver si tenemos que
replantearnos el concepto de “práctica basada en la evidencia”
en psicología. O algo así. Lo veremos en unas semanas.
El
precio de la inscripción es muy asequible, sobre todo para personas
colegiadas. Así que espero que nos podamos ver allí y pasar un día
agradable hablando de cuestiones apasionantes.
El
díptico completo se puede ver pinchando AQUÍ.
jueves, 19 de diciembre de 2019
Psicología Clínica en España: una presentación para Europa
En el año 2017 asistimos al
nacimiento de la Asociación Europea de Psicología Clínica y Tratamientos Psicológicos (EACLIPT, de las singlas en inglés),
formada por un grupo de especialistas clínicos interesados en
fomentar la investigación y los hallazgos científicos de la
disciplina, así como en diseminar estos y otros conocimientos
similares (evaluación, diagnóstico, psicoterapia, prevención...)
entre la población europea.
EACLIPT ha venido acompañada
de una revista propia, “Clinical Psychology in Europe”, cuyo
primer número vio la luz en marzo de 2019. Además de los habituales artículos sobre terapias psicológicas, esta publicación ofrece
algo verdaderamente interesante y único: un espacio en el que
compartir la situación de la psicología clínica y la psicoterapia
en diferentes países del continente. Sirve, por tanto, para conocer
la regulación de la especialidad en diferentes sistemas de salud, su
estatus, posibilidades, métodos de formación, etc. Por ejemplo, en
el primer número pudimos leer un trabajo dedicado a reflexionar sobre la heterogeneidad de las regulación de la profesión en el territorio europeo. En el segundo, otro acerca de las competencias de los clínicos. Y esta misma semana se ha publicado un nuevo número que
incluye un artículo sobre la regulación de la psicoterapia en el sistema nacional de salud alemán.
He tenido el honor de hacer una
humilde aportación en un trabajo aparecido este mismo mes en la
revista y titulado: Clinical Psychology in Spain: History, Regulation and Future Challenges (pincha en el título para acceder de forma
gratuita al texto completo, en inglés). Javier Prado, Sergio
Sánchez, Jose Aldaz y yo hemos aprovechado la oportunidad para dar a
conocer a Europa (y quizás a otros lugares más allá) cual es la situación de la
psicología clínica en España: su historia y desarrollo, el sistema
de formación PIR, regulación, legislación y desafíos presentes y
futuros.
Aquí hablamos del contexto
sociopolítico español en el que van surgiendo las actuales leyes
sanitarias, la reforma psiquiátrica, el desarrollo de nuestro actual
sistema nacional de salud y, por supuesto, la especialidad en
psicología clínica. En este camino es inevitable hacer una parada
en Asturias, comunidad en la que se llevó a cabo la primera
experiencia PIR. Precisamente, la formación especializada (PIR) es
explicada también en detalle: los contenidos y método de
aprendizaje, rotaciones, competencias adquiridas, su relación con la
psicoterapia, etc.
Terminamos señalando algunos
aspectos a considerar en los próximos años, tales como seguir
mejorando la formación, facilitar el acceso de la población a
terapias efectivas, el trabajo de los psicólogos clínicos en
atención primaria, la esperada creación de una especialidad
infanto-juvenil y el acceso a puestos de dirección y gestión en los
servicios sanitarios.
Es un trabajo en el que hemos
elaborado con mucho cariño y cuya publicación en estas fechas nos
llega como un pequeño y satisfactorio regalo de navidad anticipado.
Espero que os guste.
martes, 10 de diciembre de 2019
La formación del Psicólogo Clínico: más allá del PIR
Hay
profesiones en las que no importa lo mucho que sepas, siempre quedan
cosas que aprender y margen para mejorar tu desempeño. La de los
especialistas en psicología clínica es una de ellas (y
probablemente también la de otros ámbitos de la psicología).
Hacemos un trabajo que implica un desarrollo profesional constante,
donde la actualización y el reciclaje de conocimientos son
fundamentales si queremos ayudar de la manera más eficaz a las
personas que requieren nuestros servicios.
Aquí
hablamos de un conocimiento en construcción, con mucho por
descubrir. Si bien es cierto que hemos avanzado bastante y estudiado a
fondo todo lo relacionado con la psicoterapia y los tratamientos
psicológicos, demostrando sus efectos beneficiosos de manera contundente, también lo es el hecho de que nos falta mucho camino
por recorrer y tenemos varias asignaturas pendientes: conocer los
mecanismos de cambio de la terapia, reducir el porcentaje de casos que no mejoran, desarrollar una teoría que integre de forma
coherente todo lo que la investigación va demostrando (a veces,
cosas que se contradicen mutuamente), etc.
Algunas
personas han criticado en más de una ocasión nuestra formación,
haciendo referencia a lo que ellas consideran carencias del PIR, como
si fuera la única base de nuestra adquisición de habilidades y
conocimientos. Sin embargo, no es poco frecuente encontrarse con
clínicos con varias décadas de experiencia a sus espaldas que
siguen acudiendo a cursos hasta el momento de su jubilación. Es lo
que se denomina formación continuada. Son varias las maneras
que uno puede escoger para seguir aprendiendo y mejorando. Sirva como
ejemplo mi humilde historia personal de formación, teniendo en
cuenta que más o menos, hasta donde yo conozco, es parecida a la de
la mayoría de los especialistas* (y probablemente en mi caso el
número de horas es pequeño en comparación con la de otros
compañeros).
PIR
(Psicólogo Interno Residente): 6.600 horas.
En
el caso de los psicólogos clínicos, la base de la formación se
encuentra en el PIR, una experiencia de aprendizaje que abarca cuatro
años fundamentalmente prácticos (no en vano, se trata de una
actividad debidamente remunerada y con un nivel de responsabilidad
creciente), siendo el porcentaje dedicado a contenidos téoricos de
entre un 15% y un 20%, y existiendo, en algunos casos, una parte de
la actividad dedicada a la investigación. A las 6.600 horas
aproximadas de formación hay que añadir el tiempo extra
dedicado a actividades de atención continuada, realizadas en horario
de tarde y cuya cantidad mensual varía entre unidades docentes. En
mi caso, supusieron 600 horas más que no he incluido en mi cálculo.
Un
artículo reciente (Reflexiones sobre la formación en Psicología Clínica: el camino hacia la Pericia), ha analizado de cerca algunos
aspectos del PIR. Los autores han logrado explicar de forma clara y
sincera lo que supone la residencia, aportando reflexiones como la
siguiente: “Nuestra formación actual reúne condiciones que, en
contraste con otras propuestas formativas menos exhaustivas (cursos
de experto, másteres...), favorece la revisión y perfeccionamiento
sucesivo de la práctica clínica en una amplia diversidad de
contextos y durante un período de tiempo prolongado, así como la
disponibilidad de figuras profesionales especializadas que supervisen
el desempeño en la práctica clínica. No obstante, sentimos la
necesidad de plantearnos potenciales cambios que permitan que los
residentes iniciemos el camino hacia la excelencia profesional ya
desde esta etapa inicial de nuestra formación. Más que dar con
medidas específicas, pretendemos hacer propuestas generales que
sirvan como estímulo para el debate y la reflexión persiguiendo de
esta manera la integración de nuevas maneras de aprender en la
formación PIR que nos permitan acercarnos a la pericia clínica”.
Y, también: “...el objetivo último, que es propiciar al
paciente el mejor cuidado posible. Este objetivo requiere la revisión
de los errores profesionales para poder resolverlos. Cuando los
errores se ocultan perdemos la meta de nuestra propia profesión,
emprendiendo acciones que van más en la dirección de proteger
nuestro propio ego que de cuidar al paciente”.
Formación
universitaria de posgrado: 1690 horas.
Algo
habitual en este trabajo es ver a compañeros y compañeras realizando
uno o varios másteres universitarios, normalmente centrados en
modelos específicos de terapia, pero también dedicados a ámbitos
de intervención concretos (psicología clínica infantil, terapia
grupal, terapia familiar…), investigación y otras cuestiones. Son
cursos que suelen durar varios años y requerir un trabajo activo por
parte del alumno (además de un desembolso económico importante) y
que no se limitan a un título de máster: aquí también caben
cursos de especialista universitario y de experto, por ejemplo. En un
breve tiempo, podré sumar un buen número de horas más a mi propio
contador en este apartado.
Formación
acreditada (CFC y COP): 1273 horas.
Incluyo
aquí todos aquellos cursos que no son impartidos por una universidad
pero que han sido acreditados por la Comisión Nacional de Formación Continuada (CFC) de las profesiones sanitarias y aquellos otros
acreditados por el Colegio Oficial de Psicólogos (COP). Los créditos
CFC no se dan a la ligera: para que una actividad formativa sea
acreditada por esta entidad hace falta que cumpla unos criterios
mínimos de calidad, por lo que es evaluada previamente por varios
expertos anónimos que se encargan de verificar que lo que se va a
impartir es lo suficientemente bueno. Normalmente se trata de cursos
breves, que pueden ir de las 8 horas a las más de 100 y abarcan
contenidos muy variados: tratamientos específicos, técnicas,
habilidades profesionales, métodos de evaluación, etc.
Formación
no acreditada por CFC o COP: 309,5 horas.
Otra
parte importante de nuestra formación está relacionada con cursos
no acreditados por la CFC o el COP, pero si por otras instituciones y
sociedades científicas. El hecho de que no se hayan acreditado no
implica que no ofrezcan contenidos de calidad; en la mayor parte de
los casos, lo que sucede es que ni siquiera se ha llegado a solicitar
dicha acreditación (por falta de tiempo para completar los trámites
u otros motivos). De nuevo, nos encontramos con cursos de duración y
contenidos muy variados.
Congresos
y jornadas: 363,2 horas.
La
asistencia a varios congresos y jornadas por año es una práctica
habitual de los clínicos. Ya sea para ponerse al día sobre temas
específicos o para presentar algún trabajo científico, son
momentos en los que la reflexión compartida se convierte en una
experiencia de aprendizaje muy valiosa. Muchos de estos eventos están
acreditados también (por CFC, COP y sociedades científicas), pero
he decidido clasificarlas en un lugar a parte por sus características
singulares.
El
aprendizaje informal: las horas que no se pueden contar.
Por
algún extraño motivo, a la mayoría todavía nos quedan fuerzas y
ganas para hacer otras cosas que contribuyan a nuestro desarrollo
profesional, cuando no nos encontramos haciendo tareas del máster,
asistiendo a cursos y preparando alguna ponencia para el próximo
congreso. Se trata de un aprendizaje más informal, pero no por ello
menos válido, y que dividiría en tres tipos:
-
La lectura obsesiva (y acumulación descontrolada) de libros y artículos sobre psicología clínica.
-
Las conversaciones con otros colegas de profesión.
-
La supervisión (de la que ya hablé en esta otra entrada).
En
definitiva, aunque el título de especialista en psicología clínica
se obtiene tras cuatro años de una formación que garantiza unas
competencias y habilidades terapéuticas mínimas, el psicólogo
clínico no deja de hacerse a sí mismo a lo largo de toda su carrera
y siempre está buscando la manera de mejorar su propio desempeño,
con la humildad y la curiosidad que esta profesión requiere.
*Por
supuesto, esto no quiere decir que otros profesionales de la
psicología no hagan también la misma o mayor cantidad de formación.
El objetivo de esta entrada no es comparar el bagaje de los clínicos
con el de otros psicólogos.
sábado, 23 de noviembre de 2019
Lo que aprendo de los niños en la consulta de psicología clínica
Desde
hace unas semanas estoy trabajando por las mañanas, temporalmente,
en el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Gijón, donde acuden
niños y niñas menores de 15 años, a la vez que mantengo las
consultas en mi despacho por las tardes. El trabajo con menores es
exigente y duro, ya que implica no solo intervenir con quien presenta
el problema, si no también con su familia, además de ir ligado a la
inevitable coordinación, muchas veces, con colegios, institutos y
otros servicios o dispositivos en los que el niño participa. Además,
si ya es complicada la psicología clínica en el caso de los
adultos, donde estás en contacto constante con el sufrimiento humano
más profundo, ver los problemas por los que pasan los más pequeños
se convierte en una experiencia que requiere una preparación y
habilidad considerables; no es plato de gusto de nadie ver las
circunstancias tan dolorosas por las que tantas veces pasan. Por
desgracia, la demanda de atención psicológica especializada a la
infancia y adolescencia sigue creciendo año tras años,
encontrándonos porcentajes de problemas psicológicos preocupantes.
Sin
embargo, es un trabajo que también tiene su lado gratificante.
Cuando se dan las condiciones necesarias y se lleva a cabo una buena
intervención, chicos y chicas mejoran rápidamente, ¡mucho más que
los adultos! A lo largo de las últimas décadas se han desarrollado
toda una serie de tratamientos psicológicos dirigidos a solucionar
una amplia gama de problemas y trastornos psicológicos: ansiedad,
miedos, depresión, trastornos de la conducta alimentaria, problemas
de sueño, adaptación a situaciones estresantes (divorcio de los
padres, accidentes, desastres, etc.), problemas de conducta… la
lista es larga. La Sociedad de Psicología Clínica de la Infancia y la Adolescencia de la Asociación Americana de Psicología (APA) tiene una página web en la que se describen estos problemas,
los tratamientos disponibles y las pruebas de su eficacia, junto con
otros recursos útiles (eso si, en inglés): Effective Child Therapy.
Allí podemos ver que son varias las terapias que, a día de hoy, se
consideran basadas en la evidencia (lo que no significa que otros
tratamientos puedan ser igualmente efectivos, si no que todavía no
han demostrado serlo):
-
Análisis aplicado de la conducta
-
Terapia de conducta
-
Terapia cognitivo-conductual
-
Terapia cognitiva
-
Terapia familiar (tanto conductual como sistémica)
-
Psicoterapia interpersonal
-
Entrenamiento en organización
Por
cierto, la APA recomienda específicamente en dicha página el uso de
medidas de monitorización de resultados para comprobar si la terapia
está funcionando.
Más
allá de terapias y pruebas varias, me gustaría compartir algunas
impresiones personales sobre este enriquecedor trabajo, una lista de
cosas que los niños, adolescentes y sus familias me van enseñando,
esperando que pueda resultar útil y de interés tanto para otros
psicólogos clínicos que trabajan en este ámbito como para padres
preocupados por la salud mental de sus hijos.
-
En los niños, el cambio es inevitable. Desde que nacemos, estamos preparados para desarrollarnos, nuestro organismo se encarga de ello automáticamente. La tendencia humana es hacia la adaptación, hacia la superación de las dificultades de la vida. Muchas veces nuestro trabajo (el de los adultos, profesionales o no) consiste en quitar de en medio los obstáculos que están impidiendo que el infante supere sus problemas. Si se dan las circunstancias adecuadas, los pequeños son capaces de salir adelante rápidamente.
-
La gran mayoría de niños y niñas (por no decir todos) sufren por sus problemas y están deseando cambiarlos. Sobre todo en el caso de problemas de conducta, en ocasiones los mayores pensamos que “lo hacen a propósito” y que “no les da la gana” hacerlo de otra manera. Pero la realidad es otra: los chicos quieren encontrar una solución, solo que todavía no han tenido éxito. Y esto les frustra, creando un círculo vicioso del que es difícil salir. Por eso los adultos tenemos que asumir una mayor responsabilidad a la hora de ayudarles.
-
Los niños (casi) siempre tienen ideas sobre cómo solucionar sus problemas. Algunas de ellas no servirán, pero es sorprende cómo la creatividad y la imaginación infantil puede dar lugar a propuestas muy buenas. Merece la pena y es recomendable dedicar un tiempo a hablar con ellos y escuchar lo que se les ocurre; siempre que sea posible (técnica y éticamente), conviene incluir en el plan de intervención sus propias ideas.
-
A los niños les gusta que reconozcamos y respetemos sus habilidades, puntos fuertes e intereses. Un chico al que, a pesar de todos los problemas, le hacemos ver que lo aceptamos y que también sabemos separar y apreciar las cosas que hace bien (que, aunque no lo parezca, suelen ser la mayoría, no importa lo desesperante que sea la situación) es un chico que se siente seguro y confiado, lo que aumenta su motivación para aprender algo que le permita cambiar.
-
A los niños les gusta aprender. De hecho, ¡es algo que no pueden dejar de hacer! Tenemos que aprovechar esa capacidad. Decirle a alguien que no haga algo no es tan eficaz como enseñarle una conducta alternativa. A este respecto, un buen método es el utilizado por Ben Furman, quien propone que para cada problema que tiene un niño existe una habilidad que puede, con nuestra ayuda, aprender.
-
Utilizar los temas que les gustan (personajes de ficción o imaginarios, videojuegos, deportes, aficciones) y ligarlos con el proceso terapéutico y los objetivos, si se hace bien, es más eficaz que la técnica psicológica más sofisticada y moderna. A los niños les gusta jugar y es más fácil implicarlos en el tratamiento si podemos hacerlo de forma lúdica. Que la terapia psicológica sea rigurosa no es incompatible con que también pueda ser divertida.
-
Se preocupan mucho por sus padres y otros familiares y están muy pendientes de ellos. Aún cuando se estén “portando mal”, se muestren irritables o en conflicto con otras personas, eso no significa que no estén al mismo tiempo asustados y dolidos por lo que pasa en casa. Aunque parezca extraño, hay un porcentaje importante de problemas psicológicos en la infancia que en realidad son reflejo de la preocupación de los hijos por el estado de sus padres. Por eso es tan importante que cuando los mayores dicen aquello de “para que yo esté bien, el niño tiene que estar bien” les ayudemos a darse cuenta que la cosa más bien funciona a la inversa: “para que tu hijo esté bien, tú tienes que estar bien”.
viernes, 15 de noviembre de 2019
Psicoterapia a medida: características de las personas a tener en cuenta
Tal
y como señalan John Norcross y Bruce Wampold, el clínico
experimentado sabe muy bien que un enfoque terapéutico basado
únicamente en elegir una tratamiento específico para un trastorno
concreto es una práctica “incompleta y no siempre efectiva”. En efecto, “los resultados acumulados de diferentes investigaciones
demuestran que, de hecho, frecuentemente es efectivo adaptar la
psicoterapia a la persona en su totalidad”. Estamos hablando, por
supuesto, de aquello que en la literatura especializada ha recibido
varios nombres, prevaleciendo los de “adaptar el tratamiento” y
“responsiveness” (término de difícil traducción al español y que tiene ver con el ajuste entre consultante y clínico).
Al final, lo que obtenemos es “una nueva terapia para cada persona”. En definitiva, de lo que se trata es de considerar las
circunstancias particulares de cada caso y adaptarse a ellas, sin
perder de vista lo que la investigación vigente nos dice al respecto
sobre la eficacia de la psicoterapia.
El
segundo volumen de “Psychotherapy Relationships That Work”
(tercera edición) se centra en estas cuestiones. Se han analizado
diferentes factores y revisado los estudios al respecto de forma
minuciosa, categorizando finalmente cada uno de ellos en función de
su eficacia mostrada. Se trata de elementos transteóricos, no
asociados a una corriente determinada, potencialmente aplicables por
parte de conductistas, cognitivistas, humanistas, sistémicos... El
psicólogo clínico experto sabe cómo traducir estos factores en los
términos de su modelo de referencia; sabe integrar y lo hace de una
forma sensata y coherente. Al contrario de lo que algunos piensan, la
integración es la tendencia seguida por los profesionales más expertos y
esto no tiene nada de pseudocientífico. De hecho, utilizar un
único método de tratamiento puede hacer que el ejercicio
profesional del psicólogo se limite de tal manera que termine
tratando solo a aquellas personas que encajen con su manera de
trabajar, produciéndose un buen número de abandonos y de fracasos
terapéuticos.“La realidad clínica es que ningún tipo de
psicoterapia es efectiva para todos los pacientes y situaciones, sin
importar lo buena que resulte para algunos. La práctica basada en la
evidencia demanda una perspectiva flexible, si no integradora
(...) Ninguna teoría es uniformemente válida y ningún
mecanismo de acción terapéutico es igual de aplicable a todos los
individuos. El objetivo es elegir diferentes métodos, posturas y
relaciones de acuerdo al paciente y al contexto. El resultado es una
terapia más eficiente y eficaz, y que encaja tanto con el cliente
como con el clínico”.
Los factores estudiados en el
citado libro (cuyos resultados fueron publicados previamente en
revistas internacionales de reconocido prestigio) aparecen listados
en la siguiente tabla:
Es importante señalar que varios de estos elementos han sido estudiados con diseños aleatorizados controlados realizados con muestras grandes, lo cual permite concluir con mayor confianza que la relación es causal y no meramente correlacional: es decir, el hecho de adaptar la terapia en función de las características señaladas produce mejores resultados.
Por el contrario, hay una serie
de actitudes que los profesionales debemos evitar si queremos que el
proceso terapéutico sea exitoso, y que se muestran en la siguiente
tabla (para más información, ver la entrada de mi blog sobre Seis maneras basadas en la evidencia de fracasar como psicólogo):
En próximas entradas comentaré
algunos de estos métodos de adaptación. De momento, hoy vamos a ver
lo referido a acomodarse a las preferencias de los consultantes. Hace
poco alguien me comentaba en una red social que los psicólogos
debemos ejercer de expertos y aplicar un tipo de tratamiento
determinado (basándonos en su supuesta superioridad científica),
sin tener en cuenta las preferencias de las personas. Sin embargo, la
investigación ha demostrado que esto no es así: una actitud de ese
tipo lleva a un mayor número de abandonos y a resultados más
negativos.
Se han identificado tres
categorías con respecto a las preferencias que una persona puede
tener acerca de la terapia psicológica.
-
Preferencias sobre las actividades a realizar: esto incluye aspectos como llevar a cabo tareas conductuales entre sesiones, ejercicios experienciales, maneras de realizar la entrevista (mayor o menor directividad), número y frecuencia de las sesiones o el propio formato (individual o grupal, por ejemplo).
-
Preferencias sobre el/la terapeuta: que pueden incluir características sociodemográficas (género o edad, por ejemplo), de personalidad o de estilo del profesional. Recordemos que no hay diferencias significativas en la eficacia de los clínicos en función de variables sociodemográficas; no es eso lo que se está considerando aquí, si no el ajuste entre el tipo de psicólogo y las preferencias del consultante. Por ejemplo, para algunas personas resulta incómodo tratar ciertos temas con psicólogos del sexo opuesto; tanto como para poder llegar a abandonar o no acudir a una terapia por este único factor.
-
Preferencias sobre el tratamiento: tiene que ver con el tipo de terapia. Cada vez se ve más en consulta que la gente viene informada sobre diferentes orientaciones teóricas. Algunos rechazan intervenciones conductistas y otros los prefieren de ese tipo. Quizás aquí el profesional empecinado en que solo hay un modelo válido (casualmente, el suyo) pueda alegar que da igual que una persona prefiera una terapia psicodinámica y que lo que se debe hacer es convencer al consultante de que está en un error y que lo que necesita es terapia X o Y. Es una opción, pero la manera en que se explique esto puede funcionar o no. Lo deseable, lo que dicen los estudios, es otra cosa. Lo veremos en unas líneas.
Lo manera más frecuente de
tener en cuenta las preferencias de los pacientes es preguntando y
hablando directamente acerca de ellas. Sin embargo, hay algunos
cuestionarios específicos más estructurados (como, por ejemplo, el
Inventario de Preferencias de Cooper-Norcross; no está traducido al
español – yo hice mi propia traducción, sin validar -, pero me
parece muy interesante) y estrategias de evaluación cualitativas
estandarizadas (por ejemplo, la Entrevista de Preferencias del
Tratamiento de Vollmer y colaboradores).
Un equipo de investigadores
encabezado por Joshua Swift llevó a cabo un meta-análisis que
permitió obtener los siguientes resultados: pacientes cuyas
preferencias no fueron consideradas o a los que ni siquiera se les
dio la opción de elegir, tenía 1.79 veces más probabilidades de
abandonar el tratamiento en comparación con aquellos cuya terapia se
ajustaba a sus preferencias.
Además, proporcionar el tratamiento preferido se asocia a
resultados superiores (con un
tamaño del efecto pequeño, pero siendo una diferencia
estadísticamente significativa). Es curioso comprobar que, en
términos generales, la gente no difiere en su grado de satisfacción
con el tratamiento en función de si es el preferido por ellos o no.
Sin embargo, si que hay diferencias en variables de proceso y de
resultado.
En base a esta información,
parece necesario que los especialistas tengamos en cuenta esta
variable a la hora de planificar una terapia psicológica. Las
siguientes serían algunas recomendaciones clave para poder hacerlo
de forma eficaz:
-
Evaluar las preferencias de cada persona en cuanto al tipo de actividades, terapeuta y tratamiento, con especial atención a aquellas que son más importantes para él/ella (tanto por deseadas como por rechazadas). Y hacerlo no solo al principio del proceso, si no a lo largo de toda la terapia (las preferencias pueden cambiar o la persona sentir que no se están teniendo en cuenta realmente).
-
Eliminar barreras que dificulten que la persona exprese sus preferencias (por ejemplo, falta de información sobre diferentes tipos de terapia) y animarle a hacerlo, sobre todo cuando se trata de cuestiones de las que puedan no estar hablando por miedo a ofender o molestar al profesional.
-
Explicar con claridad las diferentes opciones, haciendo referencia incluso a la evidencia disponible, pero tratando de mantenerse neutral. Esto es mejor hacerlo antes de comenzar la terapia.
-
Mostrar aceptación y no juzgar a la persona sean cuales sean sus preferencias, excepto que haya alguna contraindicación ética. Esto no es incompatible con el hecho de que el clínico pueda expresar, de forma respetuosa, sus recelos sobre si las elecciones de la persona van a ser las mejores para ella. La toma de decisiones en cuanto a la intervención debe hacerse de forma colaborativa entre ambos.
-
Preguntar por experiencias terapéuticas previas: ¿qué le resultó útil? ¿Qué fue lo que no funcionó o no le gustó?
-
Hay que tener en cuenta hasta qué punto evaluar estos aspectos; como casi todo, depende de cada individuo. Para alguno, precisamente, su preferencia será que no indaguemos en sus preferencias y que seamos nosotros quienes decidamos cómo abordar el motivo de consulta.
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