Cómo elegir un buen psicólogo/a clínico/a

El artículo de hoy va dirigido más al público general que a los profesionales de la psicología. En las próximas líneas, voy a abordar un tema que ha ya sido tratado por muchos/as psicólogos/as, lo que probablemente sea un reflejo de lo importante de la cuestión. Cuando una persona se plantea acudir a una consulta de psicología se suele encontrar con que hay muchas opciones dónde elegir. La pregunta a responder, entonces, es esta: ¿cómo sé que el psicólogo/a al que voy a acudir es la mejor opción para resvolver mis problemas?

Responder a esta cuestión es muy difícil. Cualquier intento de hacer un listado de criterios a tener en cuenta (como este mismo que escribo ahora) va a resultar, inevitablemente, simplista. Además, estará sesgado por la persona que propone la respuesta. Antes de sentarme a teclear estas palabras, mientras pensaba en los criterios que yo veo importantes a la hora de elegir un psicólogo clínico, me di cuenta de que mis sugerencias estaban basadas en mis propias características profesionales, en su mayor parte. Tiene sentido: hacemos nuestro trabajo con la convicción de que nuestro método es el mejor posible. Así que vaya de antemano esta advertencia: esta lista es subjetiva (como todas las otras que pueda haber, me atrevería a decir), aunque pensada con la firme creencia de que es una buena guía.

Lo que viene a continuación se refiere a la clínica, no a otros ámbitos de la psicología, donde los criterios serían diferentes. Es decir, son pistas aplicables a aquellas situaciones en las que una persona busca un profesional para realizar una terapia psicológica.

Tres apuntes previos.

Antes de explicar en qué cosas fijarse a la hora de escoger psicólogo/a, quiero señalar varias cosas importantes.

No tienes por qué elegir: recuerda que la sanidad pública española cuenta con especialistas en psicología clínica y que los tratamientos psicológicos (individuales, grupales y familiares) están incluidos en la cartera de servicios comunes. Mi primer consejo es siempre pedir cita en el centro de salud mental correspondiente. Una de las principales ventajas de hacer esto, es que te garantiza ser atendido/a por una persona con la formación mínima requerida para trabajar como psicólogo/a clínico. Por supuesto, como en todos los ámbitos, habrá mejores y peores profesionales (no es algo exclusivo ni de la psicología ni de los servicios públicos) y el número de personas contratadas sigue estando por debajo de lo recomendable. A pesar de lo anterior, sigue mereciendo la pena informarse de esta opción y ver si la intervención propuesta desde los servicios públicos se adapta a tus necesidades.

Lo esencial es invisible a los ojos: esta famosa frase de El Principito es aplicable a la búsqueda de un buen profesional de la psicología clínica. Las características que diferencian a los mejores clínicos no son cosas que se puedan ver en sus currículos. Aunque queda mucho por decir al respecto, la investigación disponible hasta la fecha indica que lo que hace más eficaces a los psicólogos son una serie de habilidades técnicas y relacionales, no su experiencia, modelo de trabajo o tener un currículo de muchas hojas. Por eso no hay una guía perfecta (y esta tampoco lo va a ser).

El lío de los tratamientos eficaces: otros profesionales consideran que un criterio fundamental es asegurarse que el profesional escogida utilice tratamientos “basados en la evidencia”. Sin embargo, no creo que esta responsabilidad deba recaer en quien busca ayuda, si no en los profesionales. Y así es, los clínicos tenemos un código ético (código deontológico del psicólogo) que nos exige utilizar métodos y técnicas basadas en el conocimiento científico más actual. Las personas ya tienen bastante con lidiar con sus problemas como para responsabilizarlas del mal hacer de algunos profesionales. Además, para alguien sin conocimientos de psicología clínica informarse sobre si un psicólogo en concreto trabaja de forma adecuada o no es una tarea bastante complicada. Me cuesta imaginar que, al ser preguntado, pueda existir algún profesional que responda: “no, lo que yo hago no tiene ninguna base científica” (eso no quita que pueda estar equivocado si hace la afirmación contraria). En resumen: la práctica responsable y rigurosa se nos debe exigir a todos los profesionales, es nuestro deber. A pesar de ello, más abajo explicaré algunas cosas que las personas interesadas si pueden tener en cuenta a la hora de informarse sobre determinados métodos de tratamiento poco recomendables.

1. Formación.

Hay muchos tipos de formaciones: cursos, másteres, títulos de experto... la lista es interminable. Muchos son de dudosa calidad y unos pocos pueden considerarse excelentes. El criterio mínimo que yo recomendaría es haber realización la formación sanitaria especializada (el PIR), que es actualmente la única vía para obtener el título de especialista en psicología clínica en España. En la práctica privada, no todo el mundo tiene esta formación. En caso de poder elegir, mejor que sea alguien que haya hecho el PIR (esto no significa que no hay psicólogos que sean muy buenos, a pesar de no haber hecho esta formación).

Nuestros currículos suelen estar llenos de cosas. Quizás lo mejor sea centrarse en buscar acreditaciones que impliquen un mayor número de horas y que estén reconocidas por algún organismo oficial (comisiones de formación continuada o universidades por ejemplo): puede ser más fiable un título de Máster que uno obtenido por haber acudido a un taller o un congreso (aunque no siempre). En ese sentido, si buscas una terapia psicológica, un criterio importante será que la persona escogida tenga formación en modelos de tratamiento psicológico. La evidencia indica que los mejores profesionales son los que tienen conocimientos en más de un modelo.

2. Adaptado a tus preferencias.

Es importante dedicar un tiempo a reflexionar acerca de tus preferencias. ¿Te gustaría ser atendida por un hombre o por una mujer? ¿Por alguien joven o mayor? ¿Prefieres una terapia individual, de pareja, familiar o grupal? Las investigaciones dicen que no hay diferencias significativas con respecto a características como el género o la edad (es decir, no son mejores los hombres que las mujeres ni al revés; tampoco son mejores los psicólogos de mayor edad con respecto a los más jóvenes), pero sí indican que cuando la terapia tiene en cuenta las preferencias de quien consulta, las probabilidades de que vaya bien son algo mayores. Según la persona y sus circunstancias, es posible que se sienta más cómoda (y, por lo tanto, dispuesta a implicarse en el trabajo terapéutico) si es atendida por una psicóloga clínica que por un hombre; lo mismo puede decirse de la edad. También es importante acudir a una consulta en la que se utilice un formato de tratamiento que encaje con estas preferencias (terapia grupal, por ejemplo). Y si no tienes preferencias específicas, una opción es preguntar al profesional que opciones hay disponibles en su casa y decantarte por una de ellas (o confiar en el criterio del clínico).

3. Honestidad con respecto a los resultados.

En las páginas webs de algunas consultas y centros clínicos se pueden encontrar afirmaciones acerca de sus resultados. En general, conviene ser precavidos cuando se anuncian resultados excesivamente buenos (por ejemplo, “¡95% de eficacia en una media de 5 sesiones! Resultados garantizados”). Muchas veces se trata de meros reclamos publicitarios. Los estudios más rigurosos indican que, en condiciones óptimas, los tratamientos psicológicos investigados son eficaces en cerca del 70% de los casos. Eso no significa que pueda haber especialistas que logren mejores resultados todavía. Ante la duda, mejor comprobar si hay información más concreta sobre los datos anunciados (cómo se han obtenido, en qué se basan, etc.). En mi caso, he hecho alguna publicación con mis propios resultados, explicando cómo se evaluaron. De todos modos, los porcentajes y demás números no dejan de ser cuestiones estadísticas y lo que significa un buen resultado desde el punto de visto de la investigación no coincide siempre con la opinión de quien recibe la ayuda. Predecir lo que va a pasar en cada situación y el número de sesiones necesarias es complicado porque depende de muchas circunstancias.

4. Referencias (o el famoso “boca a oreja”).

No es que sea un criterio infalible, pero en muchas ocasiones el saber que vamos a ser atendidos por un profesional que alguien de confianza nos ha recomendado aumenta nuestras expectativas y esto lleva a una probabilidad mayor de obtener la ayuda que necesitamos. Pregunta a gente de tu entorno que haya ido al psicólogo, a personas que puedan conocer a profesionales que trabajen bien (quizás la prima de tu pareja, que estudió psicología, conoce a alguien, por ejemplo), etc. En definitiva, cualquiera que te pueda dar información fiable porque haya tenido experiencias (o sepa de las mismas) agradables. Eso si, siempre hay que ser consciente de que nunca es garantía de que a ti te vaya a ir igual de bien que a la otra persona: cada caso es un mundo y no hay ningún psicólogo clínico que sea eficaz con el 100% de las personas. Ninguno.

Hoy en día es muy fácil encontrar opiniones públicas en portales de internet en los que se pueden valorar el trabajo de cualquier profesional. Algunas páginas propias de consultas incluyen comentarios de usuarios. El problema con este tipo de referencias es no poder verificar si se trata de opiniones reales o son producto del marketing. Con las opiniones negativas puede haber problemas también; a veces, se dejan por otros motivos que nada tienen que ver con el trabajo en consulta (yo mismo he sufrido esto y no es nada agradable). Que un psicólogo salga a menudo en la prensa tampoco es un criterio fiable para confiar en que sea un experto en terapia.

5. El método que utiliza.

Muchos profesionales explican cuál es su método o forma de trabajar. Puede ser una buena idea informarse sobre el mismo y tratar de obtener una explicación comprensible, sin demasiados tecnicismos. Hay diferentes modelos de tratamiento y no parece que haya uno que sea mejor, en términos generales (aunque esto depende también de varias cosas, como el tipo de problema presentado y las características de la persona). Las recomendaciones clínicas indican que, si hay varios métodos disponibles para el problema a tratar, el profesional debería facilitar información sobre cada uno de ellos y dejar que el consultante decida cuál prefiere.

Pero más allá de eso, lo importante es dar con un clínico que ofrezca una terapia personalizada, diseñada a medida de cada persona, teniendo en cuenta sus circunstancias particulares. Que sea flexible, pero siempre dentro de los límites de lo que es un trabajo eficaz. Con matices, son modelos reconocidos la terapia cognitivo-conductual (incluyendo la terapia de conducta y las terapias contextuales), la terapia sistémica, la terapia psicodinámica y la terapia humanista/existencial, o incluso la integración coherente de varios de estos enfoques. Lo importante es no utilizar el mismo método con todo el mundo, si no uno adaptado a cada persona (y comprobar que funciona).

Conviene evitar cualquier terapia a la que se de excesivo bombo: afirmaciones que incluyan términos como “terapia transformadora”, “te cambiará la vida”, “el mejor método con diferencia” deben ponernos alerta (lee esta entrada para conocer más criterios para identificar el auto-bombo en psicoterapia). También hay que tener cuidado cuando se habla de terapias con nombre propio y marca registrada, creadas por esa misma persona, como si fuera patrimonio suyo. Y, por supuesto, con aquellos métodos que incluyen aspectos relacionados con ideas más propias de la espiritualidad y el misticismo que de la psicología: “terapia de vidas pasadas”, “fuerzas cuánticas”, “espíritus sanadores”, etc.

6. El dilema de ser “especialista en...”.

En ocasiones, nos encontramos con situaciones en las que a una persona se le dice algo así: “tu problema es que tienes el Trastorno X; necesitas un especialista en ese tipo de problemas”. Por ejemplo, alguien que tiene un problema de adicción a una droga y busca un psicólogo clínico que tenga experiencia o sea experto en ese tipo de problemas. Este enfoque tiene un inconveniente: trata los problemas psicológicos como si fueran enfermedades médicos. El riesgo es terminar aplicando un tratamiento al trastorno sin tener en cuenta las particularidades del caso. El especialista en clínica es experto en esta rama de la psicología: cómo se crean y mantienen los problemas y cómo se pueden conseguir cambios para resolverlos. Un tratamiento centrado en la contextualización de los problemas más que en el etiquetado diagnóstico es más eficaz y da un papel más empoderador a la persona.

El “especialista en duelo” tiende a buscar el duelo (y siempre lo encontrará, porque todos tenemos diferentes tipos de pérdidas a lo largo de la vida) y puede que deje de lado otros aspectos más relevantes. El “especialista en trauma” (o en alguna terapia específica del trauma) buscará (y casi siempre encontrará) un trauma en tu vida, porque está entrenado para ello. El ser “hiperspecialista” puede llevar a estrechar el foco y no considerar a la persona globalmente.

Ahora bien, aquí hace falta volver al punto 2: las preferencias de quien acude a consulta. Si tienes claro (por convencimiento propio o por indicación de otro profesional) que tu problema va a ser mejor atendido por un especialista en ese tipo de circunstancias, quizás sea buena idea buscar a ese experto en la materia, siempre teniendo en cuenta los otros criterios de esta lista.

Y hasta aquí mis recomendaciones. Espero que si has llegado a este artículo buscando respuesta a la pregunta de cómo escoger un buen psicólogo clínico, te haya resultado útil esta información. Cualquier comentario, duda o discrepancia con lo expuesto aquí será bienvenido, siempre que se haga de forma respetuosa.

Las guerras culturales de la psicoterapia.

Como es sabido, en psicología clínica existen diferentes teorías cuya finalidad es tratar de explicar lo que denominamos como “problemas de salud mental” (o “trastornos”, “problemas psicológicos”, “problemas de la conducta humana”, etc.). Normalmente, estas se basan en una serie de afirmaciones que tratan de ayudarnos a comprender lo que está sucediendo y lo que es necesario hacer para ayudar a las personas a conseguir los cambios necesarios. Funcionan como una especie de guía que nos permite interpretar y ordenar la información de la que disponemos sobre un caso en concreto, o como un mapa que nos orienta, nos indica en dónde se encuentra la persona y la dirección en la que tenemos que ir, así como cuáles serán los mejores medios para atravesar los territorios que nos corresponda transitar.

En terapia, el clínico que quiera hacer un buen trabajo debe tratar sus teorías como hipótesis: es decir, suposiciones sobre lo que sucede, basadas en los datos disponibles. Las hipótesis sirven de punto de partida de una investigación que las probará o descartará. Esto dependerá de los resultados que se vayan obteniendo, de la acumulación de nueva información, que podría ir a favor o en contra de la suposición inicial. Un investigador eficaz sabe cuando modificar o abandonar una hipótesis. El psicólogo clínico interesado en realizar una intervención rigurosa también debe ser consciente de sus teorías del cambio, las explicaciones en las que se basan, los indicios que las apoyan, etc. Trabajar sin un modelo en la cabeza puede implicar un tratamiento caótico y poco eficaz. La teoría, la formulación o conceptualización del caso, es necesaria. Y, al mismo tiempo, el profesional debe ser consciente de que se trata de eso, un modelo teórico, una hipótesis, por lo que deberá estar atento a la nueva información que vaya recopilando, evitando sesgos de confirmación (fijarse de manera selectiva en los datos que apoyan su hipótesis e ignorar los que la ponen en duda), y dispuesto a descartar sus suposiciones previas y sustituirlas por otras más ajustadas a lo observado.

A veces nos aferramos tanto a nuestros “modelos sagrados” que perdemos de vista las necesidades de las personas a las que prestamos nuestros servicios, arriesgándonos a caer en el sesgo del lecho de Procusto: distorsionamos la información recopilada para hacer que el individuo se adapte a nuestra teoría (no importa si tenemos que cortarle un brazo o estirarle una pierna en exceso, metafóricamente) en lugar de adaptar el modelo a la persona. Las teorías tienen que estar al servicio del consultante y no al revés. Siempre.

Es frecuente observar en algunos contextos lo que John Norcross llama “las guerras culturales de la psicoterapia”, refiriéndose a la confrontación que se produce entre los defensores de unos y otros modelos teóricos, y que, en parte, resume muy bien la siguiente viñeta:

Es fácil ver afirmaciones peyorativas formuladas como “el conductismo es...” o “la sistémica es...”, etc, atribuyendo determinadas cualidades a las teorías . Y si dejamos de lado planteamientos poco serios, místicos, fraudulentos o directamente delirantes, creo que el problema no está en los modelos, si no en cómo los defienden algunos de los profesionales adscritos a los mismos. Las teorías no compiten entre si, lo hacen las personas. Sin considerarme conductista, por ejemplo, me incomoda leer ciertas críticas hacia este enfoque en si mismo (sus aportaciones a la terapia psicológica son muchas e innegables y, en mi opinión, los principios del aprendizaje deben estar presentes en el trabajo de cualquier clínico, independientemente de su teoría de referencia), cuando lo que me parece problemático son, más bien, las actitudes de unos pocos conductistas. Y aquí la palabra conductista se puede sustituir por “cognitivo”, “sistémico” o “humanista”. Yo mismo encuentro “rancio” lo que escriben algunos autores actuales asociados a mis modelos de referencia. El problema no reside en una teoría concreta.

Creo que el buen conductista/sistémico/humanista/etc no necesita recurrir a la descalificación a la hora de opinar sobre otros enfoques y las ideas de sus autores. Al contrario, el experto probablemente piense algo así como “bien, es cierto que esa terapia diferente a la mía puede funcionar; pero el cómo funciona se puede explicar de otra manera, según mi teoría”. Y, a partir de ahí, incluso establecer un diálogo productivo. No es algo nuevo, esto ya lo han hecho otras personas a lo largo de los años. Por ejemplo, un libro reciente y muy recomendable, “Mastering the clinical conversation”, propone la teoría de los marcos relacionales como explicación del funcionamiento de la psicoterapia desde diferentes enfoques. Yo no soy un experto en dicha teoría, pero se agradecen planteamientos de este tipo, respetuosos y centrados en los procesos de cambio y no en la marca registrada de la terapia. A mi me sirvió, por ejemplo, para darle un sentido a ciertas intervenciones de la psicoterapia centrada en soluciones y encontrar una hipótesis de cómo pueden producir el cambio.

Algunos de los psicólogos más vehementes tienden a tachar a los que siguen teorías diferentes a las suyas como “pseudocientíficos”, con cierta prepotencia. Pareciera que los otros son “menos científicos”, estafadores (que los hay) o ingenuos que no saben lo que hacen. Quizás es mi visión la que es ingenua, pero creo que la mayoría de profesionales trabajan desde un enfoque determinado porque están convencidos de que es el mejor posible. Por supuesto, eso no justifica malas prácticas ni es un canto a que cada uno haga lo que quiera. Simplemente, hay que considerar los diferentes factores que nos llevan a utilizar una metodología u otra, reciclarnos cuando sea necesario, “psicoeducarnos” si estamos equivocados, o a apartarnos de la práctica clínica si no tenemos remedio. Pero para eso no hace falta la mofa, el ataque, el desprecio. Entiendo que las intenciones de los críticos más duros son verdaderamente nobles: cuidar y proteger a las personas que acuden a consulta, para que no sean engañados y reciban el mejor servicio posible. Todos (o casi) tenemos eso en mente. Nadie se hace rico siendo psicólogo, así que debe haber otras motivaciones para dedicarse a esta profesión.

Es habitual mencionar la “práctica basada en la evidencia” para criticar otros modelos, lo cual nos lleva a situaciones paradójicas en no pocas ocasiones. La práctica basada en la evidencia está basada en un modelo médico de la psicología clínica en el que los problemas humanos se categorizan como trastornos o enfermedades para los que hay que elegir un tratamiento específico (como si de un fármaco se tratara). Adoptar el modelo médico a la psicología es un enfoque que ha recibido muchas críticas y muy justificadas. Por eso es curioso que algunos defensores de ciertos modelos digan que su tratamiento ha demostrado ser eficaz para tratar algo que su propia teoría niega (que existan los trastornos mentales tal y como se entienden en las clasificaciones diagnósticas al uso). Sin embargo, esta es una buena maniobra que da margen para criticar a otros planteamientos: “fíjate, mi terapia ha mostrado ser eficaz para tratar 23 trastornos diferentes y la tuya no”. O, si el modelo criticado goza de pruebas que apoyen su eficacia, siempre se puede recurrir a una de estas dos opciones: “esos estudios están llenos de sesgos” (muchos de los cuales son comunes a los estudios que apoyan su terapia) o “si, si, pero la teoría en la que se basa la terapia no está validada”.

Nos guste o no, la práctica basada en la evidencia en psicología ofrece un marco para valorar la utilidad de los procedimientos y técnicas empleados en psicoterapia. Nos indica qué cosas funcionan y bajo qué condiciones. Nos guían y permiten diseñar nuestras intervenciones para obtener los mejores resultados posibles (para ayudar a otras personas que sufren). Si un método concreto muestra ser eficaz, debemos considerar su uso seriamente, si procede con un caso determinado. Pero, ¿y si los supuestos en los que se basan no están “validados”? ¿Lo desechamos aunque muestre su funcionamiento? ¿O trabajamos para tratar de comprobar cuáles son los mecanismos que producen el cambio? Estos últimos, siguen siendo objeto de discusión y estudio; lo cierto es que todavía no hay acuerdo acerca de cómo funciona la terapia. ¿La dejamos de usar entonces? ¿Es toda la psicoterapia pseudocientífica? Más aún, que yo diga que mi terapia se basa en un modelo que ha sido validado en otros ámbitos (psicología básica, por ejemplo), no significa que efectivamente funcione por los procesos implicados en dicha teoría.

No, evidentemente no la psicoterapia no es una pseudociencia. Y la práctica basada en la evidencia, con sus limitaciones, si se toma de forma global y bien enfocada, nos ofrecen ciertas garantías (a profesionales y consultantes) muy valiosas.

Como dije antes, necesitamos una teoría para hacer bien nuestro trabajo. Y no una teoría propia, fruto de la inspiración o de un sueño revelador. Una teoría basada en información contrastable. El día en que la investigación demuestre, sin ninguna duda, que hay un único modelo teórico válido y un procedimiento inequívocamente superior a los demás, todos los clínicos interesados en el bienestar de la población lo adoptaremos. ¡Y qué alivio por fin tener semejante certeza! Mientras ese día no llegue, quizás nos convenga basarnos más en la experiencia que en nuestros mapas. “El mapa no es el territorio”, es una cita habitual de no recuerdo quién. Y a veces pasa que vas conduciendo y el GPS, que nunca te había fallado, te dice que gires a la derecha, a pesar de que tú ves que en ese lado solo hay un barranco. El que no está dispuesto a modificar su mapa y se ciñe a él de forma rígida corre el riesgo de tener un accidente.

Aquí es la persona que acude a consulta la que, en respuesta a nuestras intervenciones, nos va guiando. El mapa dice “hay que ir por aquí; este mapa está basado en conocimiento experto y miles de personas han recorrido este camino, el adecuado”; el consultante, tal vez señale otra dirección: “no, por ahí no es. Conozco otro camino que todavía no está en los mapas...”. O “no se puede pasar por aquí, pero... ¿y si construimos un puente?”. Claro, nosotros tendremos que ir valorando que no hay ningún obstáculo que desaconseje tomar esa ruta, tenemos nuestra responsabilidad en el proceso terapéutico. Las personas puede estar desorientadas...¡y los clínicos también!

Hora de reencontrarnos.

Ha llegado la hora de reencontrarnos, cara a cara, aunque sea a dos metros de distancia, con mascarilla y sin poder estrecharnos la mano. Pero, de nuevo, estaremos juntos.

He aprovechado el confinamiento para poner al día las estadísticas de mi consulta y observar datos como este: la media de sesiones de quienes logran un cambio clínicamente significativo es de 7. La psicoterapia eficaz puede ser breve (aunque no siempre, depende de cada caso). Para algunas personas serán suficientes 3 o 4 sesiones, pero otras requerirán de 12 o 14, o más, en función de sus circunstancias, necesidades y objetivos acordados.

En psicología clínica, "cambio clínicamente significativo" significa que la persona que acude a consulta empieza con problemas que alteran de forma importante su vida y terminar "recuperándose" (alcanzando sus objetivos) a través de la terapia psicológica.

Terapia familiar sistémica

La semana pasada tuve el placer de participar en Psicoflix, un podcast sobre psicología, en un programa dedicado a la terapia familiar. Ha resultado una experiencia muy agradable, sobre todo porque la comunicación con Jay y Darío fue fácil y amena, de tú a tú, creando un clima que me hizo sentir cómodo. La entrevista se puede escuchar pinchando en el siguiente enlace: https://psicoflix.com/podcast/terapia-familiar-con-alberto-gimeno-episodio-56/

Para preparar mi intervención estuve revisando y reflexionando sobre algunos datos y conceptos referidos a la terapia familiar, especialmente la realizada desde el enfoque sistémico, y he decidido aprovechar la ocasión para exponer a continuación algunos aspectos importantes (en parte ya comentados en el podcast), a modo de preguntas y respuestas.

¿Qué es la terapia familiar?

La terapia familiar es un tipo de tratamiento psicológico cuyo foco se centra en las interacciones que mantienen los miembros de una familia entre si. El objetivo es detectar aquellos patrones conductuales que mantienen los problemas que han llevado a la familia a la terapia y ayudarle a desarrollar formas alternativas de relacionarse, más eficaces y adaptativas. No se trata de culparla de sus problemas ni de patologizarla; los mencionados patrones son disfuncionales no porque exista maldad, ineptitud o déficit psicológicos, si no porque la historia de aprendizaje y las circunstancias de los miembros de la familia les han llevado a una situación en la que se repiten intentos de solucionar sus problemas que no resultan útiles.

Contar con la presencia de uno o varios familiares de la persona que acude a psicoterapia no convierta la intervención automáticamente en una terapia familiar: para que lo sea, los miembros de la familia deben estar implicados en el tratamiento, que además debe centrarse en la forma en que se relacionan entre si.

¿En qué modelo teórico se basa la terapia familiar?

La terapia familiar puede realizarse en base a diferentes enfoques, igual que la psicoterapia individual: sistémico, conductual, cognitivo-conductual, psicodinámico...

Yo me baso especialmente en la terapia familiar sistémica, modelo que más conozco y practico y al que me refiere en esta entrada. Pero quede dicho que ni toda la terapia familiar es sistémica ni siempre la terapia sistémica se realiza en familia (también se puede realizar terapia individual basada en este modelo).

¿Qué evidencias hay acerca de la eficacia de la terapia familiar?

Desde el punto de vista del estudio de los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, basados en el planteamiento en elegir un tipo de terapia en función de un diagnóstico psicopatológico, diferentes programas de terapia familiar han demostrado gozar de evidencia en cuanto a su utilidad, tanto en el caso de la intervención con adultos como con niños y adolescentes, como se puede ver en los siguientes cuadros.

Un análisis más detallado de los programas de terapia familiar con apoyo empírico nos muestra que no hay un único enfoque con buenos resultados, si no que en función del problema psicológico abordado veremos que gozan de cierto grado de validez diferentes modelos teóricos, destacando los de tipo conductual y sistémico (pero también hay datos que apoyan planteamientos familiares psicodinámicos, lo cual seguro que no deja de sorprender a más de una persona).

¿Qué evidencias hay en cuanto a la terapia sistémica?

La Asociación de Terapia Familiar y Práctica Sistémica de Reino Unido publicó en 2016 un documento (disponible, en inglés, pinchando aquí) elaborado por Peter Stratton (profesor emérito de la Universidad de Leeds) en el que se recoge información sobre su efectividad a la hora de abordar un amplio rango de problemas de salud mental (tanto en adultos como en el caso de niños y adolescentes), basada en las conclusiones proporcionadas por un buen número de investigaciones científicas. Allí se incluyen las imprescindibles referencias originales para que puedan ser consultas por quien esté interesado.

En fechas posteriores se han seguido publicando nuevos estudios, como este meta-análisis de 2017 sobre los resultados con población infanto-juvenil.

En general, la terapia sistémica muestra resultados igual de buenos que los de otros modelos, como la terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, si bien el número de estudios no es tan grande como sería deseable en algunos casos (lo cual no significa que sea pequeño o insignificante).

¿En qué modelo teórico se basa la terapia sistémica?

Originalmente, este enfoque se ha basado en la teoría general de sistemas. Desde dicho planteamiento se considera que un sistema es un conjunto de elementos que interaccionan entre si de forma dinámica y que se organizan en función a una finalidad específica. El foco se pone en la persona dentro de su red interaccional actual (su contexto), formando parte de diferentes sistemas, de los cuales la familia es uno de los principales. Por ello, la terapia familiar sistémica tiene su objeto fundamental de estudio en el sistema familiar, donde “cada persona es un contexto de las demás”, tal y como señala Salvador Minuchin. La epistemología de este modelo ha ido progresivamente integrando influencias de otros campos como la cibernética (estudio científico del funcionamiento de los sistemas) o el constructivismo (ante lo cual no han faltado sus correspondientes críticas). A lo anterior habría que añadir lo propuesto desde la pragmática de la comunicación humana (véase mi anterior entrada sobre terapia familiar para más información y para leer unas pinceladas sobre las diferentes escuelas).

En la importancia dada al contexto, este enfoque tiene aspectos que comparte con otros modelos terapéuticos. De hecho, mucho antes de que hablásemos de “terapias contextuales” para referirnos a las terapias de tercera generación, Ivan Boszormenyi-Nagy (uno de los autores de referencia dentro de la terapia sistémica) ya se había referido a su método de tratamiento como “terapia contextual”. En el libro “Técnicas de terapia familiar”, Minuchin y Fishman se refieren a la familia como “contexto de interacción”, de manera que el objetivo del tratamiento queda definido como “el cambio del sistema familiar como contexto social y psicológico de los miembros de la familia”.

¿Qué factores son característicos y específicos de la terapia familiar sistémica?

Aunque existen diferencias importantes entre escuelas a la hora de plantear la terapia familiar, podemos identificar (siguiendo a Sprenkle, Levis y Lebow) una serie de elementos comunes que caracterizan el planteamiento terapéutico desde un enfoque sistémico.

• Formulación relacional del caso: las dificultades humanas de uno o más miembros de la familia se traducen en términos relacionales. El problema no está en la persona, si no en la interacción y la comunicación. “Ustedes tienen un problema en la manera de relacionarse”, dirían Minuchin y Fishman. 
   
• Involucrar en el tratamiento a más personas, a parte de a quien tiene el “síntoma”, de manera que todos jueguen un papel más o menos activo en el proceso de cambio. El mensaje a dar a cada individuo sería algo así como “ayude al otro a cambiar modificando la manera en que se relaciona con él” (de nuevo, citando a Minuchin y Fishman). 
   
• Alianza terapéutica expandida. Este factor, fundamental en cualquier terapia psicológica, se hace más complejo en la terapia familiar, ya que será diferente con cada persona presente en la sesión y habrá que evitar que se produzcan alianzas divididas (diferencias significativas en la calidad de relación terapéutica con diferentes miembros de la familia, un fenómeno que incrementa el riesgo de fracaso terapéutico).
  
  
• La interrupción de patrones relacionales disfuncionales como objetivo. Estos deberán ser sustituidos por nuevas formas de interaccionar, más eficaces y adaptativas. La manera de hacerlo ya dependerá de los recursos técnicos de cada escuela y del estilo personal del psicólogo clínico, pero ya sea durante la propia sesión o mediante tareas a realizar fuera de la misma, se busca que la familia experimente con maneras alternativas de relacionarse.

¿Qué críticas ha recibido el modelo sistémico?

Algunas críticas que se pueden hacer a este enfoque tienen que ver con el “olvido” de la influencia de otros sistemas de los que forman parte los individuos (cuando se centra exclusivamente en la familia en detrimento de otros grupos humanos, aunque algunos autores si se han preocupado explícitamente por este tema – véase, por ejemplo, “La Red Social”, de Sluzki- ), así como haber ignorado, en ocasiones, variables y procesos psicológicos considerados como más “individuales” (algo que se ha ido “corrigiendo” con el tiempo).

A veces se han visto actitudes que parecen caer en el error de culpar a la familia de los males del individuo, pero esto más que con el enfoque sistémico tiene que ver con una mala compresión del mismo y la falta de pericia del clínico, aunque también con conceptualizaciones clásicas que hablaban de “padres nevera” o “madre esquizofrenógena”, propuestas pre-sistémicas que poco tienen que ver con la circularidad y la importancia dada al contexto y al momento presente desde este enfoque. Hay quienes han llevado algunos presupuestos teóricos al extremo, aplicándolos también en situaciones en las que implícitamente se le otorga cierta responsabilidad a personas que se encuentran en circunstancias en las que existe una diferencia de poder que no se debe ignorar (violencia de género, por ejemplo). Otras propuestas teóricas específicas, como los estadios del ciclo vital familiar y las tareas evolutivas a afrontar en cada uno de ellos, están basadas en exceso en cómo se desarrollan las personas en culturas y niveles socio-económicos muy concretos, no pudiendo ser aplicables en otros contextos. Por último, que se hayan abrazado ideas constructivistas y postmodernistas no ha terminado de gustar a muchos profesionales, por considerar que supone adentrarse en terrenos peligrosas que pueden dar cabida a intervenciones pseudocientíficas.

¿Se puede hacer terapia familiar en los servicios públicos de salud?

A lo que ya respondí en el podcast de Psicoflix me faltó añadir que la terapia familiar está incluída dentro de la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, dentro del apartado dedicado a la Atención a la Salud Mental.

¿Cómo formarse en terapia familiar sistémica en España?

En la página web de la Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar se puede encontrar información sobre los centros de formación acreditados en las diferentes Comunidades Autónomas, así como el programa formativ.

Por otro lado, como indiqué en el podcast, durante el PIR es posible aprender y practicar terapia sistémica con Psicólogos Clínicos formados en terapia familiar.

¿Qué es recomendable leer?

Y aquí vienen una serie de recomendaciones, muy personales, de libros en español (con alguna excepción) que me resultaron útiles, interesantes y didácticos en algún momento de mi formación y desarrollo profesional:

• Aspectos generales de la terapia sistémica:
  • Enfoques en terapia familiar sistémica (Ochoa de Alda).
  • Teoría de la comunicación humana (Watzlawick, Beavin-Bavelas y Jackson).
  • Alianza terapéutica con familias (Escudero y Friedlander).
    
    
• Psicoterapia breve:
  • Terapia familiar breve (Rodríguez-Arias y Venero).
  • 24 Ideas para una psicoterapia breve (Beyebach).
    
    
• Psicoterapia centrada en soluciones:
  • Claves para la solución en terapia breve (De Shazer).
  • Solution-focused cognitive and systemic therapy (Isebaert).
    
    
• Escuela del M.R.I.:
  • Cambio (Watzlawick, Weakland y Fisch).
  • La táctica del cambio (Fisch, Weakland y Segal).
    
    
• Escuela estructural/estratégica:
  • Técnicas de terapia familiar (Minuchin y Fishman).
  • Terapia para resolver problemas (Haley).
    
    
• Escuela de Milán:
  • Paradoja y contraparadoja (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata).