jueves, 23 de abril de 2020

Terapia familiar sistémica

La semana pasada tuve el placer de participar en Psicoflix, un podcast sobre psicología, en un programa dedicado a la terapia familiar. Ha resultado una experiencia muy agradable, sobre todo porque la comunicación con Jay y Darío fue fácil y amena, de tú a tú, creando un clima que me hizo sentir cómodo. La entrevista se puede escuchar pinchando en el siguiente enlace: https://psicoflix.com/podcast/terapia-familiar-con-alberto-gimeno-episodio-56/

Para preparar mi intervención estuve revisando y reflexionando sobre algunos datos y conceptos referidos a la terapia familiar, especialmente la realizada desde el enfoque sistémico, y he decidido aprovechar la ocasión para exponer a continuación algunos aspectos importantes (en parte ya comentados en el podcast), a modo de preguntas y respuestas.


¿Qué es la terapia familiar?

La terapia familiar es un tipo de tratamiento psicológico cuyo foco se centra en las interacciones que mantienen los miembros de una familia entre si. El objetivo es detectar aquellos patrones conductuales que mantienen los problemas que han llevado a la familia a la terapia y ayudarle a desarrollar formas alternativas de relacionarse, más eficaces y adaptativas. No se trata de culparla de sus problemas ni de patologizarla; los mencionados patrones son disfuncionales no porque exista maldad, ineptitud o déficit psicológicos, si no porque la historia de aprendizaje y las circunstancias de los miembros de la familia les han llevado a una situación en la que se repiten intentos de solucionar sus problemas que no resultan útiles.

Contar con la presencia de uno o varios familiares de la persona que acude a psicoterapia no convierta la intervención automáticamente en una terapia familiar: para que lo sea, los miembros de la familia deben estar implicados en el tratamiento, que además debe centrarse en la forma en que se relacionan entre si.


¿En qué modelo teórico se basa la terapia familiar?

La terapia familiar puede realizarse en base a diferentes enfoques, igual que la psicoterapia individual: sistémico, conductual, cognitivo-conductual, psicodinámico...
Yo me baso especialmente en la terapia familiar sistémica, modelo que más conozco y practico y al que me refiere en esta entrada. Pero quede dicho que ni toda la terapia familiar es sistémica ni siempre la terapia sistémica se realiza en familia (también se puede realizar terapia individual basada en este modelo).


¿Qué evidencias hay acerca de la eficacia de la terapia familiar?

Desde el punto de vista del estudio de los tratamientos psicológicos con apoyo empírico, basados en el planteamiento en elegir un tipo de terapia en función de un diagnóstico psicopatológico, diferentes programas de terapia familiar han demostrado gozar de evidencia en cuanto a su utilidad, tanto en el caso de la intervención con adultos como con niños y adolescentes, como se puede ver en los siguientes cuadros.


Un análisis más detallado de los programas de terapia familiar con apoyo empírico nos muestra que no hay un único enfoque con buenos resultados, si no que en función del problema psicológico abordado veremos que gozan de cierto grado de validez diferentes modelos teóricos, destacando los de tipo conductual y sistémico (pero también hay datos que apoyan planteamientos familiares psicodinámicos, lo cual seguro que no deja de sorprender a más de una persona).


¿Qué evidencias hay en cuanto a la terapia sistémica?

La Asociación de Terapia Familiar y Práctica Sistémica de Reino Unido publicó en 2016 un documento (disponible, en inglés, pinchando aquí) elaborado por Peter Stratton (profesor emérito de la Universidad de Leeds) en el que se recoge información sobre su efectividad a la hora de abordar un amplio rango de problemas de salud mental (tanto en adultos como en el caso de niños y adolescentes), basada en las conclusiones proporcionadas por un buen número de investigaciones científicas. Allí se incluyen las imprescindibles referencias originales para que puedan ser consultas por quien esté interesado.

En fechas posteriores se han seguido publicando nuevos estudios, como este meta-análisis de 2017 sobre los resultados con población infanto-juvenil.

En general, la terapia sistémica muestra resultados igual de buenos que los de otros modelos, como la terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, si bien el número de estudios no es tan grande como sería deseable en algunos casos (lo cual no significa que sea pequeño o insignificante).


¿En qué modelo teórico se basa la terapia sistémica?

Originalmente, este enfoque se ha basado en la teoría general de sistemas. Desde dicho planteamiento se considera que un sistema es un conjunto de elementos que interaccionan entre si de forma dinámica y que se organizan en función a una finalidad específica. El foco se pone en la persona dentro de su red interaccional actual (su contexto), formando parte de diferentes sistemas, de los cuales la familia es uno de los principales. Por ello, la terapia familiar sistémica tiene su objeto fundamental de estudio en el sistema familiar, donde “cada persona es un contexto de las demás”, tal y como señala Salvador Minuchin. La epistemología de este modelo ha ido progresivamente integrando influencias de otros campos como la cibernética (estudio científico del funcionamiento de los sistemas) o el constructivismo (ante lo cual no han faltado sus correspondientes críticas). A lo anterior habría que añadir lo propuesto desde la pragmática de la comunicación humana (véase mi anterior entrada sobre terapia familiar para más información y para leer unas pinceladas sobre las diferentes escuelas).

En la importancia dada al contexto, este enfoque tiene aspectos que comparte con otros modelos terapéuticos. De hecho, mucho antes de que hablásemos de “terapias contextuales” para referirnos a las terapias de tercera generación, Ivan Boszormenyi-Nagy (uno de los autores de referencia dentro de la terapia sistémica) ya se había referido a su método de tratamiento como “terapia contextual”. En el libro “Técnicas de terapia familiar”, Minuchin y Fishman se refieren a la familia como “contexto de interacción”, de manera que el objetivo del tratamiento queda definido como “el cambio del sistema familiar como contexto social y psicológico de los miembros de la familia”.


¿Qué factores son característicos y específicos de la terapia familiar sistémica?

Aunque existen diferencias importantes entre escuelas a la hora de plantear la terapia familiar, podemos identificar (siguiendo a Sprenkle, Levis y Lebow) una serie de elementos comunes que caracterizan el planteamiento terapéutico desde un enfoque sistémico.
  • Formulación relacional del caso: las dificultades humanas de uno o más miembros de la familia se traducen en términos relacionales. El problema no está en la persona, si no en la interacción y la comunicación. “Ustedes tienen un problema en la manera de relacionarse”, dirían Minuchin y Fishman. 
     
  • Involucrar en el tratamiento a más personas, a parte de a quien tiene el “síntoma”, de manera que todos jueguen un papel más o menos activo en el proceso de cambio. El mensaje a dar a cada individuo sería algo así como “ayude al otro a cambiar modificando la manera en que se relaciona con él” (de nuevo, citando a Minuchin y Fishman). 
     
  • Alianza terapéutica expandida. Este factor, fundamental en cualquier terapia psicológica, se hace más complejo en la terapia familiar, ya que será diferente con cada persona presente en la sesión y habrá que evitar que se produzcan alianzas divididas (diferencias significativas en la calidad de relación terapéutica con diferentes miembros de la familia, un fenómeno que incrementa el riesgo de fracaso terapéutico).

  • La interrupción de patrones relacionales disfuncionales como objetivo. Estos deberán ser sustituidos por nuevas formas de interaccionar, más eficaces y adaptativas. La manera de hacerlo ya dependerá de los recursos técnicos de cada escuela y del estilo personal del psicólogo clínico, pero ya sea durante la propia sesión o mediante tareas a realizar fuera de la misma, se busca que la familia experimente con maneras alternativas de relacionarse.


¿Qué críticas ha recibido el modelo sistémico?

Algunas críticas que se pueden hacer a este enfoque tienen que ver con el “olvido” de la influencia de otros sistemas de los que forman parte los individuos (cuando se centra exclusivamente en la familia en detrimento de otros grupos humanos, aunque algunos autores si se han preocupado explícitamente por este tema – véase, por ejemplo, “La Red Social”, de Sluzki- ), así como haber ignorado, en ocasiones, variables y procesos psicológicos considerados como más “individuales” (algo que se ha ido “corrigiendo” con el tiempo).

A veces se han visto actitudes que parecen caer en el error de culpar a la familia de los males del individuo, pero esto más que con el enfoque sistémico tiene que ver con una mala compresión del mismo y la falta de pericia del clínico, aunque también con conceptualizaciones clásicas que hablaban de “padres nevera” o “madre esquizofrenógena”, propuestas pre-sistémicas que poco tienen que ver con la circularidad y la importancia dada al contexto y al momento presente desde este enfoque. Hay quienes han llevado algunos presupuestos teóricos al extremo, aplicándolos también en situaciones en las que implícitamente se le otorga cierta responsabilidad a personas que se encuentran en circunstancias en las que existe una diferencia de poder que no se debe ignorar (violencia de género, por ejemplo). Otras propuestas teóricas específicas, como los estadios del ciclo vital familiar y las tareas evolutivas a afrontar en cada uno de ellos, están basadas en exceso en cómo se desarrollan las personas en culturas y niveles socio-económicos muy concretos, no pudiendo ser aplicables en otros contextos. Por último, que se hayan abrazado ideas constructivistas y postmodernistas no ha terminado de gustar a muchos profesionales, por considerar que supone adentrarse en terrenos peligrosas que pueden dar cabida a intervenciones pseudocientíficas.


¿Se puede hacer terapia familiar en los servicios públicos de salud?

A lo que ya respondí en el podcast de Psicoflix me faltó añadir que la terapia familiar está incluída dentro de la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud, dentro del apartado dedicado a la Atención a la Salud Mental.

¿Cómo formarse en terapia familiar sistémica en España?

En la página web de la Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar se puede encontrar información sobre los centros de formación acreditados en las diferentes Comunidades Autónomas, así como el programa formativ.

Por otro lado, como indiqué en el podcast, durante el PIR es posible aprender y practicar terapia sistémica con Psicólogos Clínicos formados en terapia familiar.


¿Qué es recomendable leer?

Y aquí vienen una serie de recomendaciones, muy personales, de libros en español (con alguna excepción) que me resultaron útiles, interesantes y didácticos en algún momento de mi formación y desarrollo profesional:

  • Aspectos generales de la terapia sistémica:
    • Enfoques en terapia familiar sistémica (Ochoa de Alda).
    • Teoría de la comunicación humana (Watzlawick, Beavin-Bavelas y Jackson).
    • Alianza terapéutica con familias (Escudero y Friedlander).

  • Psicoterapia breve:
    • Terapia familiar breve (Rodríguez-Arias y Venero).
    • 24 Ideas para una psicoterapia breve (Beyebach).

  • Psicoterapia centrada en soluciones:
    • Claves para la solución en terapia breve (De Shazer).
    • Solution-focused cognitive and systemic therapy (Isebaert).

  • Escuela del M.R.I.:
    • Cambio (Watzlawick, Weakland y Fisch).
    • La táctica del cambio (Fisch, Weakland y Segal).

  • Escuela estructural/estratégica:
    • Técnicas de terapia familiar (Minuchin y Fishman).
    • Terapia para resolver problemas (Haley).

  • Escuela de Milán:
    • Paradoja y contraparadoja (Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata).

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