sábado, 17 de diciembre de 2016

Más terapias de tercera generación

En anterior ocasiones he hablado en este blog de algunas de las terapias de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso, Mindfulness y Terapia Integral de Pareja. Aprovechando que estos días estuve elaborando para los alumnos de AsturPIR un resumen de estos tipos de psicoterapia, voy a exponer aquí los otros tres modelos más importantes: Terapia Dialéctica Conductual (TDC), Activación Conductual (AC) y Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, de las siglas en inglés).

Terapia Dialéctica Conductual

La TDC, desarrollada por Marsha Lineham, es la terapia psicológica que en el presente muestra, de acuerdo con la Asociación de Psicología Americana (APA), mayor evidencia para el tratamiento del trastorno límite de personalidad (TLP). Partiendo de la terapia cognitivo-conductual, la TDC surge para atender los problemas de conducta parasuicida en pacientes con diagnóstico de TLP.

La TDC se fundamenta en la teoría biosocial del TLP, que indica que el principal problema en este trastorno es la desregulación emocional (dificultad para gestionar las emociones, impulsividad...). Dicha desregulación es el resultado de la combinación de dos factores: una vulnerabilidad emocional extrema y un contexto invalidante. La vulnerabilidad tendría un origen biológico y consistiría en que la persona reacciona de forma excesivamente intensa a las emociones negativas, con una gran dificultad para recuperar el estado previo al desajuste emocional. Son personas muy sensibles al sufrimiento, les cuesta tolerarlo, por lo que buscan urgentemente una forma de encontrar alivio (algunos de los síntomas del TLP cumplirían esa función). Por otro lado, el contexto invalidante tiene que ver con las personas significativas para la paciente que, especialmente durante la infancia, responden o han respondido de forma inapropiada, incoherente o incongruente a las manifestaciones emocionales de la afectada. Son respuestas disonantes a las necesidades, pensamientos, preferencias, etc. de la paciente.

El tratamiento sigue una estructura protocolizada e incluye tanto terapia individual como grupal, con sesiones semanales. Se usan técnicas cognitivo-conductuales y prácticas de mindfulness y aceptación, persiguiendo tanto el aprendizaje de habilidades (de atención plena, de tolerancia al malestar, de regulación emocional y de eficacia interpersonal) como la validación y autoaceptación de cada paciente.

El libro de referencia es el Manual de Tratamiento de los TLP, de Lineham (todavía en mi lista de libros pendientes).



Activación Conductual

La AC para la depresión es un tratamiento breve y estructurado, cuyo objetivo es lograr que los pacientes lleven a cabo acciones específicas que aumenten la frecuencia de experiencias gratificantes para ellos. Está considerada actualmente por la APA como un tratamiento psicológico eficaz para la depresión.

“Los terapeutas de AC suscriben firmemente el principio según el cual el cambio en lo que hacen los clientes tendrá un impacto positivo en sus sentimientos. Los terapeutas presentan a los clientes una conceptualización inicial del caso y buscan proveerse para el tratamiento, utilizando el postulado de que los cambios en la vida pueden conducir a la depresión y de que hay reacciones naturales a los cambios en la vida que dan como resultado estrategias de adaptación que mantienen bloqueadas a las personas. Mediante una monitorización muy atenta de las conexiones entre la conducta y el estado anímico del cliente, los terapeutas se centran en las claves del cambio de conducta, observando lo que precede a las conductas importantes y lo que les sigue, estructurando y programando las actividades pertinentes, realizando pequeños cambios y añadiendo otros a los realizados, y fijando como objetivo las conductas que probablemente serán recompensadas de forma natural en el entorno del cliente. Los terapeutas de AC actúan como un entrenador que ayuda a planificar los pasos, cuya realización será en último término responsabilidad del cliente, y el objetivo general es que los clientes se entrenen a sí mismos. Como la AC es una terapia centrada en la solución, el terapeuta adopta una postura de resolución de problemas. Tanto el terapeuta como el cliente colaboran en un enfoque experimental para ensayar nuevas conductas y para descubrir importantes resultados del cambio de conducta. La AC es una terapia activa. Lo que sucede entre las sesiones tiene en muchos sentidos más importancia que lo que acontece en la propia hora de terapia (…) Los terapeutas y los clientes de AC continúan trabajando juntos en la identificación de posibles barreras para la activación o de problemas reales que se han producido, y para identificar métodos de detección de problemas con los que solucionar dificultades” (extracto de Activación Conductual para la Depresión, de Martell, Dimidjian y Herman-Dunn, publicado por Desclée de Brouwer, 2013).

El libro que acabo de citar me parece un buen manual de AC, bastante sensible a la necesidad de ser flexible a la hora de aplicar la psicoterapia, teniendo en cuenta características de la persona (no solo el diagnóstico), así como la importancia fundamental de una buena relación terapéutica, completamente colaborativa. Es una obra de fácil lectura y muy práctica. 
 

Hace un tiempo, durante mi segundo año de residencia, traduje el manual de Lejuez y otros (Brief Behavioral Activation Treatment for Depression, BATD) para utilizarlo en formato grupal. Es también una opción interesante para casos en los que la recuperación de actividades sea un objetivo de la terapia.

Psicoterapia Analítica Funcional

El foco terapéutico de la FAP se encuentra en lo que sucede dentro de la sesión, en la relación entre cliente y profesional. Para Kohlenberg y Tsai, esta interacción es fundamental para lograr el cambio de conducta. Es importante realizar un análisis funcional adecuado del comportamiento del cliente en la propia sesión, asumiendo una equivalencia funcional entre la consulta y el ambiente habitual del usuario. La conducta de este se analiza y clasifica de una manera determinada, siguiendo las categorías propuestas por Skinner (tactos, mandos, mandos disfrazados y respuestas intraverbales).

A lo que la cliente hace y dice en la sesión se le de denomina conductas clínicamente relevantes (CCR), de las que existen tres tipos:
  • CCR1: conductas problemáticas, que tienen funciones de escape y evitación y que el terapeuta debe tratar que sean menos frecuentes.
  • CCR2: mejorías aparecidas durante la sesión, que el terapeuta trata de hacer más frecuentes.
  • CCR3: interpretaciones y explicaciones del cliente sobre su propia conducta, así como verbalizaciones que relacionan lo que ocurre dentro de la sesión con lo que ocurre fuera.
El papel del terapeuta es el de observar las CCR durante la sesión, construir un ambiente que facilite su evocación, organizar el reforzamiento positivo de las CCR2, observar el efecto que tiene en la conducta el reforzamiento que hace el psicólogo... Para ello está permitido valerse de técnicas procedentes de otros tipos de terapia, siempre y cuando su uso obedezca a las reglas de la FAP.

Hace unas pocas semanas terminé de leer Psicoterapia Analítica Funcional, de Luis Valero y Rafael Ferro, otro libro de la misma colección de terapias de tercera generación que el libro de Terapia Integral de Pareja ya hecomentado en este blog. Honestamente, este no me ha gustado mucho. Es útil para entender en qué consiste la FAP, ya que en ese sentido está todo bien explicado. Mi problema es con el modelo en si. Me ha parecido todo demasiado aséptico y conductista en extremo. A pesar de que insiste en la importancia de la relación terapéutica y de la intensidad que puede llegar a tener, me he quedado con la sensación de que se trata a las personas como meros mecanismos que funcionan por reforzamiento y extinción de las respuestas que el terapeuta considera que deben ser modificadas.


Hasta aquí la panorámica general de las terapias de tercera generación, un grupo de tratamientos psicológicos que goza en la actualidad de buena salud.


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