Reseña de libro: "The Great Psychotherapy Debate".

Hoy voy a comentar un poco acerca de este libro que acabo de terminar de leer, la segunda edición “The Great Psychotherapy Debate”, de Bruce E. Wampold y Zac E. Imel, publicado en 2015 (en Nueva York, claro; parece ser que aquí no nos interesa traducir este tipo de libros). Es una obra muy interesante que resume y explica un cantidad considerable de hallazgos científicos con respecto a la terapia psicológica. De hecho, Scott Miller dice en la contraportada del volumen: “es uno de los libros más importantes publicados sobre psicoterapia. Ya sea al principio, en la mitad o al final de la carrera de cada uno, es de obligada lectura”.

El libro compara dos modelos o formas de entender la psicoterapia. Por un lado, el Modelo Médico, que básicamente consiste en adoptar, por parte de la terapia psicológica, el método médico tradicional, sin apenas modificaciones. Frente a este modelo se encuentra el Modelo Contextual (del cual son partidarios los autores). El primero considera, a grandes rasgos, que para que una psicoterapia sea eficaz debe basarse en un tratamiento específico para un trastorno concreto (por ejemplo, la terapia cognitiva para tratar la depresión). Según este enfoque, las habilidades del terapeuta, los recursos del paciente o la alianza, por ejemplo, no sería factores importantes que determinen los resultados de la terapia. Por el contrario, el Modelo Contextual considera que los anteriores elementos (es decir, los factores comunes) son más importantes que la elección de uno u otro tratamiento. Pero no consideran que una psicoterapia basada en factores comunes sea suficiente para que resulte eficaz. Wampold e Imel proponen que es necesario que exista una explicación sobre el problema del cliente que tenga sentido para este y un ritual (la técnica o tratamiento específico) en el que la propio terapeuta tenga confianza (así como la consultante) en que servirá para lograr los objetivos consensuados.

A lo largo de las páginas de la obra se examina de forma crítica la evidencia científica y los métodos empleados para estudiar la eficacia de la psicoterapia. “Lo que constituye el conocimiento en un campo determinado depende, en parte, de la gente que dirige la investigación, crea las teorías e influye en la comunidad científica, particularmente en las ciencias sociales”. Como se dice en el último capítulo, “con el número de ensayos de psicoterapia y meta-análisis publicados cada año incrementándose de forma exponencial, hayy una parte de evidencia de que uno puede encontrar apoyo casi para cualquier punto de vista. Consecuentemente, y de alguna forma trágicamente, hoy tenemos algunos de los mismos debates sobre psicoterapia que ya tuvimos en el pasado”. Esta afirmación es bastante indicativa de uno de los problemas que tenemos (y me temo que seguiremos teniendo durante mucho tiempo) en psicología: el uso manipulado de los resultados de la investigación científica. Y que no se me entienda mal, no creo que la mayoría de las conclusiones a los que llegan algunos investigadores sean conscientemente manipuladas basadas en determinados intereses (aunque en algunos casos es así), si no que a veces factores como una deficiente formación en estadística y metodología, un mal diseño de los experimentos y el alto grado de ambigüedad de nuestra disciplina hace que los resultados se interpreten de forma distorsionada. Por ejemplo, se tiende a confundir el término “práctica basada en la evidencia” con el de “tratamientos empíricamente validados”. La práctica basada en la evidencia hace referencia a la integración de la evidencia disponible junto con la experiencia clínica y los valores del consultante, mientras que los tratamientos empíricamente validados son aquellas terapias manualizadas que han mostrado ser eficaces (por ejemplo, la terapia de exposición para tratar una fobia). Es decir, la práctica basada en la evidencia incluye el uso de tratamientos validados, pero no exclusivamente. También entran en juego la experiencia del clínico con problemas similares y las preferencias de la paciente con respecto al tipo de tratamiento que más encaje con sus necesidades, valores y cultura, entre otras cosas. Por lo tanto, la práctica basada en la evidencia no consiste únicamente en hacer un diagnóstico (por ejemplo, fobia a los aviones) y aplicar un tratamiento de eficacia demostrada (la exposición), si no que hay muchas otras cuestiones a tener en cuenta.

De hecho, como se demuestra en el libro, analizando la evidencia disponible en la literatura científica, no existen diferencias significativas entre los diferentes tipos de psicoterapia. Y, en cualquier caso, el tratamiento seleccionado para tratar un determinado problema, aún cuando muestre un tamaño de efecto grande, cómo mucho puede explicar el 14% de los resultados (es decir, cuando una persona mejora se puede decir que de las cosas que han ayudado a conseguirlo, el tratamiento específico solo ha influido en un 14%, debiéndose el 86% restante a otros factores, como los recursos del cliente o los factores comunes). Sin embargo, a pesar de la evidencia, algunas personas siguen insistiendo en que lo más importante es la Terapia X y que el resto de factores asociados con los resultados son variables extrañas que hay que controlar. Muy al contrario, en el libro se defiende la tesis de que cuestiones como el efecto placebo (o efecto de las expectativas) es importante de cara a conseguir mejores resultados. Las personas que tienen confianza en que un tratamiento les puede ayudar suelen obtener mayores beneficios al final del proceso. De la misma manera, que el terapeuta crea que el tratamiento que está aplicando va a resultar útil en un caso concreto puede aumentar la probabilidad de que el resultado sea exitoso.

A lo largo de los nueve capítulos del volumen se nos advierte de cuestiones importantes como la imposibilidad de hacer verdaderos de estudios de doble ciego en psicoterapia (es imposible que el terapeuta no sepa qué tipo de tratamiento está llevando a cabo), las deficiencias en algunos grupos de control con los que se comparan determinados tratamientos o cómo estos último se comparan con otras supuestas “terapias” que realmente no lo son (por ejemplo, consejo pastoral). Es interesante ver cómo no se confirman tampoco los supuestos en los que se basan algunas terapias (por ejemplo, que la terapia cognitiva produzca cambios a través de la modificación de esquemas negativas o ideas irracionales) o que algunas variantes de tratamientos en los que se eliminaba el supuesto componente específico considerado eficaz (por ejemplo, la exposición en el tratamiento del trastorno de estrés pos-traumático) lograban los mismos resultados que el tratamiento completo (esto quedó claramente ejemplificado cuando se mostró que el componente “activación conductual” de la terapia cognitiva era por si mismo terapéutico).

En definitiva, un libro muy completo y crítico, lleno de referencias y datos (por lo que puede resultar un poco pesado a veces, sobre todo teniendo en cuenta que está en inglés), que debe servir para que los profesionales que se dedican a la psicoterapia reflexionen sobre lo que están haciendo. A mi, personalmente, me gustaría que de una vez se terminase con el favoritismo de algunas terapias a las que se les asignado el estatus de científicas, frente a muchas otras que, demostrando ser eficaces, por algún oscuro motivo (y lo obtuso del pensamiento de algunas personas) se ningunea e incluso, en ocasiones, se tachan de pseudocientíficas, cuando no de “magufadas”. Nos quejamos de los intereses de la industria farmacéutica, pero poco se dice de los de la industria de la psicoterapia, que por cierto, también puede convertirse en todo un negocio (libros, conferencias, cursos...). Nos hace falta más autocrítica (mucha, mucha más).

Nuevamente, se llega en este libro a algunas conclusiones que ya se he mencionado varias veces en este blog y que están apoyadas por datos científicos:

• La psicoterapia es eficaz.
  
  
• Todas las psicoterapias bona fide son eficaces y no existen diferencias significativas entre ellas.
  
  
• La psicoterapia es algo más que el Tratamiento X. De hecho, el tratamiento concreto solo tiene que ver con el 14% de los resultados (y eso como mucho). A pesar de ello, es importante disponer de dichos tratamientos y comprobar su utilidad.
  
  
• La capacidad de crear una relación de colaboración entre la profesional y el consultante, con un acuerdo acerca de los objetivos y las tareas para alcanzarlos, una explicación plausible sobre el problema y la utilización de los recursos y capacidades del cliente son más importantes que cualquier técnica concreta.