En
anterior ocasiones he hablado en este blog de algunas de las terapias
de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso,
Mindfulness y Terapia Integral de Pareja. Aprovechando que estos días
estuve elaborando para los alumnos de AsturPIR un resumen de estos
tipos de psicoterapia, voy a exponer aquí los otros tres modelos más
importantes: Terapia Dialéctica Conductual (TDC), Activación
Conductual (AC) y Psicoterapia Analítica Funcional (FAP, de las
siglas en inglés).
Terapia
Dialéctica Conductual
La
TDC, desarrollada por Marsha Lineham, es la terapia psicológica que
en el presente muestra, de acuerdo con la Asociación de Psicología Americana (APA), mayor evidencia para el tratamiento del trastorno límite de personalidad (TLP). Partiendo de la terapia
cognitivo-conductual, la TDC surge para atender los problemas de
conducta parasuicida en pacientes con diagnóstico de TLP.
La
TDC se fundamenta en la teoría biosocial del TLP, que indica que el
principal problema en este trastorno es la desregulación emocional
(dificultad para gestionar las emociones, impulsividad...). Dicha
desregulación es el resultado de la combinación de dos factores:
una vulnerabilidad emocional extrema y un contexto invalidante. La
vulnerabilidad tendría un origen biológico y consistiría en que la
persona reacciona de forma excesivamente intensa a las emociones
negativas, con una gran dificultad para recuperar el estado previo al
desajuste emocional. Son personas muy sensibles al sufrimiento, les
cuesta tolerarlo, por lo que buscan urgentemente una forma de
encontrar alivio (algunos de los síntomas del TLP cumplirían esa
función). Por otro lado, el contexto invalidante tiene que ver con
las personas significativas para la paciente que, especialmente
durante la infancia, responden o han respondido de forma inapropiada,
incoherente o incongruente a las manifestaciones emocionales de la
afectada. Son respuestas disonantes a las necesidades, pensamientos,
preferencias, etc. de la paciente.
El
tratamiento sigue una estructura protocolizada e incluye tanto
terapia individual como grupal, con sesiones semanales. Se usan
técnicas cognitivo-conductuales y prácticas de mindfulness y
aceptación, persiguiendo tanto el aprendizaje de habilidades (de
atención plena, de tolerancia al malestar, de regulación emocional
y de eficacia interpersonal) como la validación y autoaceptación de
cada paciente.
El
libro de referencia es el Manual de Tratamiento de los TLP, de
Lineham (todavía en mi lista de libros pendientes).
Activación
Conductual
La
AC para la depresión es un tratamiento breve y estructurado, cuyo
objetivo es lograr que los pacientes lleven a cabo acciones
específicas que aumenten la frecuencia de experiencias gratificantes
para ellos. Está considerada actualmente por la APA como un tratamiento psicológico eficaz para la depresión.
“Los
terapeutas de AC suscriben firmemente el principio según el cual el
cambio en lo que hacen los clientes tendrá un impacto positivo en
sus sentimientos. Los terapeutas presentan a los clientes una
conceptualización inicial del caso y buscan proveerse para el
tratamiento, utilizando el postulado de que los cambios en la vida
pueden conducir a la depresión y de que hay reacciones naturales a
los cambios en la vida que dan como resultado estrategias de
adaptación que mantienen bloqueadas a las personas. Mediante una
monitorización muy atenta de las conexiones entre la conducta y el
estado anímico del cliente, los terapeutas se centran en las claves
del cambio de conducta, observando lo que precede a las conductas
importantes y lo que les sigue, estructurando y programando las
actividades pertinentes, realizando pequeños cambios y añadiendo
otros a los realizados, y fijando como objetivo las conductas que
probablemente serán recompensadas de forma natural en el entorno del
cliente. Los terapeutas de AC actúan como un entrenador que ayuda a
planificar los pasos, cuya realización será en último término
responsabilidad del cliente, y el objetivo general es que los
clientes se entrenen a sí mismos. Como la AC es una terapia centrada
en la solución, el terapeuta adopta una postura de resolución de
problemas. Tanto el terapeuta como el cliente colaboran en un enfoque
experimental para ensayar nuevas conductas y para descubrir
importantes resultados del cambio de conducta. La AC es una terapia
activa. Lo que sucede entre las sesiones tiene en muchos sentidos más
importancia que lo que acontece en la propia hora de terapia (…)
Los terapeutas y los clientes de AC continúan trabajando juntos en
la identificación de posibles barreras para la activación o de
problemas reales que se han producido, y para identificar métodos de
detección de problemas con los que solucionar dificultades”
(extracto de Activación Conductual para la Depresión, de Martell,
Dimidjian y Herman-Dunn, publicado por Desclée de Brouwer, 2013).
El
libro que acabo de citar me parece un buen manual de AC, bastante
sensible a la necesidad de ser flexible a la hora de aplicar la
psicoterapia, teniendo en cuenta características de la persona (no
solo el diagnóstico), así como la importancia fundamental de una
buena relación terapéutica, completamente colaborativa. Es una obra
de fácil lectura y muy práctica.
Hace
un tiempo, durante mi segundo año de residencia, traduje
el manual de Lejuez y otros (Brief Behavioral Activation Treatment for Depression, BATD) para utilizarlo en formato grupal. Es
también una opción interesante para casos en los que la
recuperación de actividades sea un objetivo de la terapia.
Psicoterapia Analítica
Funcional
El
foco terapéutico de la FAP se encuentra en lo que sucede dentro de
la sesión, en la relación entre cliente y profesional. Para
Kohlenberg y Tsai, esta interacción es fundamental para lograr el
cambio de conducta. Es importante realizar un análisis funcional
adecuado del comportamiento del cliente en la propia sesión,
asumiendo una equivalencia funcional entre la consulta y el ambiente
habitual del usuario. La conducta de este se analiza y clasifica de
una manera determinada, siguiendo las categorías propuestas por
Skinner (tactos, mandos, mandos disfrazados y respuestas
intraverbales).
A
lo que la cliente hace y dice en la sesión se le de denomina
conductas clínicamente relevantes (CCR), de las que existen tres
tipos:
- CCR1: conductas problemáticas, que tienen funciones de escape y evitación y que el terapeuta debe tratar que sean menos frecuentes.
- CCR2: mejorías aparecidas durante la sesión, que el terapeuta trata de hacer más frecuentes.
- CCR3: interpretaciones y explicaciones del cliente sobre su propia conducta, así como verbalizaciones que relacionan lo que ocurre dentro de la sesión con lo que ocurre fuera.
El
papel del terapeuta es el de observar las CCR durante la sesión,
construir un ambiente que facilite su evocación, organizar el
reforzamiento positivo de las CCR2, observar el efecto que tiene en
la conducta el reforzamiento que hace el psicólogo... Para ello está
permitido valerse de técnicas procedentes de otros tipos de terapia,
siempre y cuando su uso obedezca a las reglas de la FAP.
Hace
unas pocas semanas terminé de leer Psicoterapia Analítica
Funcional, de Luis Valero y
Rafael Ferro, otro libro de la misma colección de terapias de
tercera generación que el libro de Terapia Integral de Pareja ya hecomentado en este blog. Honestamente, este no me ha gustado mucho. Es
útil para entender en qué consiste la FAP, ya que en ese sentido
está todo bien explicado. Mi problema es con el modelo en si. Me ha
parecido todo demasiado aséptico y conductista en extremo. A pesar
de que insiste en la importancia de la relación terapéutica y de la
intensidad que puede llegar a tener, me he quedado con la sensación de
que se trata a las personas como meros mecanismos que funcionan por
reforzamiento y extinción de las respuestas que el terapeuta
considera que deben ser modificadas.
Hasta
aquí la panorámica general de las terapias de tercera generación,
un grupo de tratamientos psicológicos que goza en la actualidad de
buena salud.