Un vistazo a "Prescriptive Psychotherapy"

Mi última lectura, hasta la fecha, sobre psicoterapia ha sido “Prescritpive Psychotherapy. A practical guide to systematic treatment selection”, publicado por Oxford University Press en el año 2000, y cuyos autores son Larry Beutler y Mark Harwood.

Beutler es un psicólogo clínico norteamericano que actualmente dirige el Centro Nacional de la Psicología del Terrorismo en Palo Alto (California). Es principalmente conocido por el enfoque expuesto en el libro mencionado. El año pasado, con motivo de su presencia en el Congreso de Psicología Clínica, se le realizó una interesante entrevista que puede consultarse online en pinchando aquí. Por su parte, Harwood es también psicólogo y cuenta con una amplia experiencia en el campo de la psicoterapia, si bien es menos conocido que el primer autor.

En líneas generales, Beutler y Harwood proponen un método de psicoterapia que tiene en cuenta ciertas características de los clientes, que han demostrado estar correlacionadas con los resultados de las intervenciones. No se trata de un nuevo paradigma de terapia ni de una propuesta meramente teórica, si no de un procedimiento basado en datos empíricos que pueden ayudar a sistematizar la selección de las técnicas, procedimientos y tipos de tratamiento que mejor encajen con cada persona que solicita ayuda profesional.

Es un libro muy interesante y práctico, sencillo de leer y que va directo al grano. Una obra a tener en cuenta por cualquier profesional de la psicología clínica y que, por desgracia y de forma inexplicable, no está traducido al castellano, a pesar de que el enfoque de Beutler goza de mucha fama. Es curioso que en este país se sigan traduciendo y publicando libros de técnicas específicas de todo tipo pero no se haga lo mismo con trabajos que tratan de aspectos más generales e importantes de cara a los resultados de la terapia (factores comunes y de relación terapéutica, por ejemplo). En cualquier caso, el libro se puede leer fácilmente sin necesidad de poseer un nivel de inglés muy avanzado.

La obra se divide en dos partes. La primera, a modo de introducción, presenta el modelo de la “psicoterapia prescriptiva” y sus fundamentos. La segunda se mete de lleno en los principios y estrategias del tratamiento.

Aunque se observa una clara preferencia, a lo largo de las páginas, por técnicas cognitivo-conductuales y experienciales/humanistas, los autores muestran un gran respeto por todos los modelos de psicoterapia, resaltando que no existen diferencias significativas entre unos y otros en cuanto a efectividad y que, desde hace décadas, la tendencia de los profesionales es mayoritariamente hacia el eclecticismo. Indican que la investigación ha mostrado que la selección de un tratamiento en función de un diagnóstico específico no es un método adecuado para obtener los mejores resultados. La variabilidad entre las personas que son diagnosticadas de una misma manera es muy amplia y el uso de un manual estructurado no permite la flexibilidad necesaria para tratar con los problemas humanos. Su propuesta es evaluar una serie de factores que se pueden observar en cualquier persona y adaptar el tratamiento en consecuencia.

Los principios fundamentales de la psicoterapia prescriptiva son los siguientes:

• El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil, proporciona confianza, aceptación, validación, colaboración y respeto por el cliente y lo hace un un entorno que protege de los riesgos y proporciona máxima seguridad.
  
  
• El riesgo y la conservación se optimizan si se informa de manera realista al paciente acerca de la duración y eficacia probables del tratamiento y se ofrece una explicación clara de los roles y actividades que se esperan de él o ella durante el curso del tratamiento.
  
  
• Se obtiene beneficios cuando hay una correspondencia entre la intensidad del tratamiento y el nivel de discapacidad funcional.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable cuando el paciente es expuesto a objetos o metas en los que existe evitación conductual o emocional.
  
  
• El cambio terapéutico es mayor cuando el balance relativo de intervenciones favorece el uso de procedimientos de entrenamiento de habilidades y la eliminación de síntomas en pacientes externalizadores o el uso de insight y procedimientos centrados en las relaciones en pacientes internalizadores.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable si el foco inicial de cambio se centra en desarrollar nuevas habilidades e interrumpir síntomas disruptivos.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientos terapéuticos no evocan resistencia en el paciente.
  
  
• El cambio es mayor cuando la directividad de las intervenciones está inversamente relacionada con el nivel de resistencia del paciente o cuando se prescribe de forma autoritaria la continuación de la conducta sintomática.
  
  
• La probabilidad del cambio es mayor cuando el nivel de estrés emocional del paciente es moderado.
  
  
• El cambio es mayor cuando se estimula la activación emocional de un paciente, en un entorno seguro, hasta que la respuesta problemática se reduce o desaparece.

Se indica que un terapeuta eficaz debe tener una serie de características, tales como una actitud de respeto, empatía y calidez, conocimientos de los principios que guían el cambio clínico, habilidades técnicas, creatividad o la capacidad para implementar las intervenciones en los momentos adecuados.

Para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente se centran en la evaluación de los siguientes factores: nivel de discapacidad funcional, estilo de afrontamiento del estrés, nivel de resistencia de la consultante y nivel de angustia. Con el fin de valorar estas características, proponen una serie de instrumentos de medida, especialmente destinados a terapeutas principiantes y en formación, señalando que pueden no ser necesarios para el psicoterapeuta experimentado.

Por lo tanto, además de establecer una sólida relación terapéutica (requisito indispensable para que cualquier tipo de tratamiento psicológico pueda ser eficaz), debemos conocer:

• El nivel de discapacidad funcional o gravedad del caso: si la situación es muy grave, la intensidad del tratamiento debe ser mayor. Esto se puede lograr, por ejemplo, aumentando la frecuencia y número de sesiones, incrementando la duración de la terapia o seleccionando un entorno de tratamiento determinado.
  
  
• El estilo de afrontamiento: aquí hay que hacer una diferencia entre aquellas personas consideradas externalizadoras (centradas en síntomas y conductas externas, con tendencia a depositar la responsabilidad en los demás) y las internalizadoras (se centran en sus propio mundo interior, con tendencia a la auto crítica y a la responsabilización excesiva). Si predominan signos y conductas del estilo externalizador, el foco de la intervención se centra en cambiar los síntomas conductuales; si, por el contrario, predomina el estilo internalizador, el foco se dirige a la toma de conciencia de los eventos mentales (pensamientos, emociones) relacionados con el problema.
  
  
• El nivel de resistencia: algunas personas tienen mayor necesidad de control y poder en las relaciones, siendo renuentes a seguir las indicaciones del profesional, mientras que otras son más propensas en seguir instrucciones. Podemos decir que las primeras tienen un nivel de resistencia alto y las intervenciones adecuadas para este tipo de casos deben ser indirectas o, en casos de resistencia muy alta, incluso paradójicas. El segundo tipo de personas muestra un nivel de resistencia bajo y se benefician de un estilo terapéutico más directivo.
  
  
• El nivel de angustia: en este caso se trata de conseguir que la persona tengan un nivel de activación emocional moderado, ni muy alto (esto interferiría con la concentración y el logro de objetivos) ni muy bajo (no existiría la suficiente motivación para el cambio). Las intervenciones irán dirigidas, entonces, a disminuir el nivel de angustia (en personas con alta activación) o a aumentar la activación y conciencia (en personas con bajos niveles de angustia).

Para cada tipo de factor se proponen varias técnicas, tomadas de diferentes modelos teóricos y de tratamiento, pero a modo de sugerencia, dejando la elección del tipo de procedimiento concreto a seguir de la mano del profesional, al que se le da libertad para apoyarse en su propio paradigma, así como en las intervenciones por él dominadas, siempre y cuando se ciñan a los principios expuestos.

En definitiva, un libro que enfatiza la necesidad de llevar a cabo psicoterapias eficaces, pero a la vez flexibles, que se adapten a las características de los clientes, basado en la experiencia clínica y con un buen número de sugerencias que pueden ayudar a mejorar el desempeño profesional de cualquier psicólogo clínico interesado en la terapia.