El
desembarco de la Psicología Clínica en los servicios de Atención
Primaria de Asturias ha comenzado. Ya hablé en su momento del creciente interés que sobre este tema se estaba produciendo en todo el territorio estatal. Aquí, en el norte, después de una serie de
idas y venidas, por fin vamos a comenzar una experiencia con
psicólogos clínicos en los centros de salud. Ya se ha contratado a
una persona en Gijón y está pediente la incoporación de otro
profesional en Oviedo. Ambos desempeñarán sus funciones en Atención
Primaria, por lo menos, hasta el 31 de Diciembre de este año.
Este
hecho ha coincidido en el tiempo con la presentación de los resultados del Proyecto PsicAP, del que mucho se viene hablando en el
ámbito de la psicología clínica, y del que explico algunas cosas
en el artículo que presento a continuación, un trabajo en el que
resumo algunos datos importantes sobre el tema que nos ocupa. Fue
escrito antes de la publicación de los resultados del PsicAP, por lo
que no se hace referencia a estos. Se hace mención específica en
algunos momentos a la situación en Asturias, debido a la finalidad
con la que fue redactado el trabajo.
Introducción
Los
problemas relacionados con la salud mental afectan a un alto
porcentaje de la población y constituyen uno de los ámbitos
sanitarios que mayor número de recursos consume, ya sea tanto por el
gasto en psicofármacos (especialmente ansiolíticos y
antidepresivos), como por el elevado número de consultas que generan
a lo largo del tiempo, tanto en Atención Primaria (AP, en adelante)
como en Atención Especializada, entre otros factores. Producen un
impacto negativo en la calidad de vida de las personas que los
padecen, así como un alto índice de discapacidad (especialmente en
el caso de los trastornos mentales graves). No en vano, el Gobierno
del Principado de Asturias considera la salud mental como una de sus
prioridades de acción, tal y como se refleja en el Plan de Salud
Mental 2015-2020 del Servicio de Salud del Principado de Asturias
(SESPA)1. Del mismo modo la consideran la Consejería de
Sanidad, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
El
elevado porcentaje de los denominados trastornos mentales comunes
afecta directamente a la carga asistencial de los Centros de Salud
(CS) de AP y a los Centros de Salud Mental. En el caso de la
depresión, por ejemplo, los estudios que en nuestro país han
analizado su prevalencia en AP muestran resultados que oscilan entre
el 9,6% y el 20,2%. Este diagnóstico parece correlacionar con una
mayor pérdida de productividad en el trabajo y con un uso de los
recursos sanitarios mayor que el observado en la población sin este
tipo de problemas. Las relaciones sociales, las actividades
cotidianas y las relaciones íntimas son aspectos que también se
suelen ver alterados y que pueden interaccionar con los efectos
anteriormente mencionados. Las estimaciones de la OMS señalan la
posibilidad de que en el año 2030 la depresión sea una de las
principales causas de discapacidad en todo el mundo. El gasto anual
que supone en nuestro país es elevado. Parte de este gasto se debe a
que el tratamiento de la depresión en AP se está basando, en
nuestros servicios de salud y en la gran mayoría de los casos, en
una intervención casi exclusivamente farmacológica. Alrededor el 5%
de todo el gasto farmacéutico del estado español se debe al consumo
de antidepresivos. Se ha encontrado un mayor uso de los recursos
sanitarios de AP en casos de depresión de mayor gravedad y
asociación con peor calidad de vida2. También se ha
señalado que los usuarios que padecen depresión realizan un número
mayor de visitas a AP3.
El
Plan de Salud Mental 2015-2020 del SESPA señala como uno de sus
objetivos la promoción de las intervenciones psicoterapéuticas,
cuya presencia está relegada a un segundo plano, frente al
protagonismo que ha adquirido el tratamiento mediante psicofármacos.
Esta prevalencia de la terapia farmacológica frente a la de los
tratamientos psicólogos no parece justificada, a tenor de las
recomendaciones de las guías clínicas (internacionales, nacionales
y regionales) en las que se indica que la psicoterapia es el
tratamiento de elección para trastornos mentales comunes como la
ansiedad o la depresión, entre otros.
En
el mencionado plan se indica que “la AP es la
parte del Sistema Sanitario que atiende una mayor proporción de
problemas de Salud Mental, incluyendo muchos de los trastornos
mentales comunes o prevalentes, colabora con los servicios de Salud
Mental en el seguimiento de la mayoría de los casos graves y atiende
también a un grupo de pacientes que no acceden a los SSM [Servicios
de Salud Mental] por diversas razones, entre otras por temor al
estigma que supone”. Los CS son, de hecho, los lugares desde
donde se derivan la mayoría de los casos que requieren atención
especializada en Salud Mental.
Con
la Ley General de Sanidad de 19864, la atención a la
salud mental se integra de forma normalizada en el Sistema Nacional
de Salud (SNS), a través de los correspondientes servicios de salud
de cada Comunidad Autónoma. En dicha ley se hace hincapié en la
necesidad de que esta atención se produzca de forma coordinada entre
AP y Atención Especializada. Así mismo, se incide en que la
atención debe ser integral e incluir el trabajo de equipos
multiprofesionales, donde cada especialista aporte sus conocimientos
para la mejora de la salud, y que además esto se lleve a cabo en un
contexto comunitario. En este sentido, el CS es la unidad asistencial
principal de encuentro entre profesionales y usuarios.
La
cartera de servicios comunes para el SNS en AP5 incluye
las siguientes acciones, a realizar todas ellas en coordinación con
Salud Mental:
- Promoción, prevención, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las diferentes etapas del ciclo vital de cada individuo.
- Detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos adaptativos, de ansiedad y depresivos, mientras no quede superada su capacidad de resolución (en cuyo caso se haría la correspondiente derivación a Atención Especializada).
- Detección de trastornos del comportamiento, conductas adictivas y otro tipo de trastornos y derivación a Salud Mental.
- Detección de trastornos de la infancia y la adolescencia y derivación a Salud Mental.
- Seguimiento de aquellas personas diagnosticadas de trastorno mental grave.
Según
Cano Vindel6, los hallazgos reflejados en la literatura
científica muestran, con respecto a los trastornos mentales
presentes en AP, que:
- Está mal detectados.
- Aproximadamente dos tercios de los pacientes sigue un tratamiento no adecuado.
- Las personas con este tipo de problemas realizan muchas más consultas que aquellos no aquejados de ansiedad o depresión.
- Existe una baja adherencia al tratamiento.
- Suponen mayor carga asistencial y mayor gasto que otro tipo de patologías.
- Se observa una tendencia a la cronicidad, aún cuando existen tratamientos eficaces.
Psicoterapia
en Atención Primaria: estudios y evidencia.
En
el año 2012, la Asociación de Psicología Americana (APA) publicó
una resolución en la que se mostraba que la psicoterapia es un
método de probada eficacia científica para el tratamiento de los
trastornos mentales7.
En dicha resolución se
indican, entre otros, los siguientes puntos:
- La psicoterapia se define como una práctica diseñada para aliviar síntomas, lograr cambios personales, reducir futuros episodios sintomáticos, mejorar la calidad de vida, promover el funcionamiento adaptativo en la escuela, el trabajo o las relaciones con otras personas, aumentar la probabilidad de hacer elecciones saludables y ofrecer otros beneficios a través de la colaboración entre psicólogo y cliente/paciente.
- En psicología, la práctica basada en la evidencia se define como la integración del mejor conocimiento científico con la experiencia clínica, teniendo en cuenta las características del paciente, su cultura y sus preferencias.
- Se ha demostrado ampliamente que la psicoterapia tiene efectos significativos y que esta eficacia se produce a la hora de tratar diferentes condiciones diagnósticas.
- Comparados con los de los fármacos, los efectos de la psicoterapia suelen durar más tiempo y hacen menos probable que las personas necesiten nuevos tratamientos en el futuro (adquieren habilidades o cambios de otro tipo que les sirven para afrontar nuevos episodios por su cuenta y con eficacia).
- Diversos estudios han mostrado que varios tipos de psicoterapia son eficaces y que tanto las características del cliente como las del terapeuta afectan a los resultados del tratamiento.
- La psicoterapia es un tipo de intervención que reduce costes sanitarios y el uso de la medicación. Se menciona también la reducción de costes que puede suponer su uso adecuado en servicios de AP.
- Es una intervención eficaz tanto en niños, como en adolescentes, en adultos y en personas mayores. Tanto el formato individual, como el grupal y el familiar han mostrado ser eficaces.
Los
estudios en los que se ha comparado la efectividad del tratamiento
farmacológico con la de los tratamientos psicológicos muestran
resultados similares a corto plazo, pero menor número de abandonos y
de recaídas a largo plazo en el caso de los segundos8, 9.
Los tratamientos psicológicos breves también parecen dar buenos
resultados en atención primaria10. González, Fernández,
Pérez y Amigo11 señalan que las intervenciones grupales
obtienen resultados positivos tanto a corto como a largo plazo.
Además, los usuarios de atención primaria muestran preferencia por
los tratamientos psicológicos frente a los farmacológicos12.
Como se indicó anteriormente, adaptar la terapia a las preferencias
de los pacientes es un factor que influye en los resultados.
En
general, las intervenciones basadas en la psicoterapia desarrolladas
en AP son más breves que las que se llevan a cabo en otros niveles
asistenciales. En el estudio anteriormente mencionado de Cape y
colaboradores10 se llevó a cabo un meta-análisis para
comprobar la eficacia de psicoterapias breves en AP para trastornos
de ansiedad, depresión, y síndromes ansioso-depresivos. Los
resultados de esta investigación mostraron que los tres tipos de
intervenciones breves estudiadas (terapia cognitivo-conductual,
counselling y terapia de solución de problemas) fueron eficaces, si
bien el tamaño del efecto fue mayor para tratamientos más largos,
con la excepción de la terapia cognitivo-conductual para la
ansiedad, que mostró ser igual de eficaz en formato breve.
González
y colaboradores11, realizaron un estudio en el que se
llevaron a cabo tratamientos psicológicos en formato grupal en
varios CS, encontrado que los tres tipos de intervenciones
experimentales empleadas (terapia cognitivo-conductual, potenciación
de recursos personales y apoyo social) fueron eficaces, efectivas y
eficientes en la mayoría de las variables evaluadas, produciéndose
una disminución significativa de los síntomas, un incremento en la
calidad de vida y un menor número de derivaciones a Salud Mental.
Los autores concluyen que “en suma, parecería justificado el
uso de grupos terapéuticos en Atención Primaria para la prevención
secundaria de la depresión, es decir, para prevenir en personas con
síntomas moderados depresivos el agravamiento de esos síntomas, la
conformación de una psicopatología del espectro depresivo o de otro
tipo, el deterioro en la calidad de vida y la satisfacción
percibidas y la necesidad de acudir a recursos especializados de
salud mental. Y más aún si se tiene en cuenta la reducción de
costes que todo ello supone. En relación a los procedimientos,
parece también justificado tanto el empleo de la TCC
[terapiacognitivo-conductual] como de la intervención encaminada
a la potenciación de las propias competencias del sujeto”.
El
tratamiento de determinados trastornos psicológicos (adaptativos,
ansiedad y depresión) en AP es una de las prestaciones incluida en
la cartera de servicios del SNS. Las guías clínicas de referencia
(NICE, a nivel internacional; guías nacionales de práctica clínica;
los PCAI, en el ámbito del Principado de Asturias) señalan que la
psicoterapia es un tratamiento recomendado para abordar este tipo de
problemas. Las guías clínicas para el manejo de la depresión13
y para el manejo de los trastornos de ansiedad14
recomiendan intervenciones psicológicas. En el caso de la ansiedad,
por ejemplo, se aconseja el uso de terapias grupales en los CS. En el
ámbito regional, el PCAI Depresión15 recomienda
tratamientos psicológicos realizados en AP para aquellos casos de
depresiones que sean reactivas, así como para los trastornos
adaptativos. Estas intervenciones psicoterapéuticas deben ser
realizadas por profesionales con la debida formación y preparación.
Todo
esto justifica, por tanto, en el contexto del equipo multidisciplinar
que caracteriza a los CS, la presencia de un profesional cualificado
para diseñar, programar, ejecutar y evaluar intervenciones
psicoterapéuticas, que es precisamente una de las funciones del
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica.
Proyectos
internacionales
El
proyecto IAPT (de las siglas en inglés de Mejora
del Acceso a las Terapias Psicológicas)
se comenzó a desarrollar en el Reino Unido en el año 2007, como
una forma
de dar respuesta a las recomendaciones basadas en la evidencia de la
guía NICE, entre ellas seguir un modelo de atención escalonado,
facilitar el acceso de la población a los tratamientos psicológicos
y adaptar las intervenciones a las preferencias de los pacientes.
Se trató de un enfoque de intervención psicoterapéutica dirigido
al tratamiento de trastornos depresivos y trastornos de ansiedad en
los servicios de AP,
realizado en más de 48 CS.
La terapia, de baja intensidad y de orientación
cognitivo-conductual, logró efectos positivos y altas tasas de
recuperación6.
Los resultados se mantuvieron a largo plazo.
Del
mismo modo, en Estados Unidos se desarrollo el programa CALM (de las
siglas en inglés de Manejo
y aprendizaje coordinados de la ansiedad),
también realizado en AP,
dirigido a tratar trastornos de ansiedad (fobias, pánico, estrés
postraumático). Los resultados del ensayo clínico que se llevó a
cabo fueron positivos.
La
Psicoterapia en Atención Primaria en España: el Proyecto PsicAP.
En
los últimos 2 años, los servicios de salud de diferentes
Comunidades Autónomas han comenzado a incluir en sus prestaciones,
planes de salud mental y líneas estratégicas la figura del
Psicólogo Clínico en AP, con el fin, principalmente, de implementar
la psicoterapia en este nivel asistencial.
A
nivel nacional, está pendiente el debate de una Proposición No de
Ley (PNL) en la que se propone un estudio de investigación basado en
el proyecto PsicAP. En Cataluña ya existen Psicólogos Clínicos que
dedican parte de su jornada laboral a la intervención en AP. En la
Comunidad de Madrid, en Junio de 2016, se aprobó una iniciativa que
incluye la incorporación de Psicólogos Clínicos en los Centros de
AP. El mismo mes, en la Comunidad Valenciana se aprobó una PNL que
contempla la creación del “psicólogo clínico de Atención
Primaria”, nueva figura profesional del sistema sanitario
valenciano. Del mismo modo, se está trabajando y debatiendo sobre la
inclusión del abordaje psicoterapéutico a cargo de Psicólogos
Clínicos en otras regiones como Murcia o Navarra.
El
proyecto PsicAP consiste en un estudio piloto cuyo objetivo es
realizar un ensayo clínico aleatorizado para comprobar la
efectividad de un protocolo de intervención psicoterapéutica en
AP
que incluye tratamientos
psicológicos basados en la evidencia para el abordaje de trastornos
emocionales (depresión, ansiedad, somatizaciones). Estos
tratamientos se llevan a cabo en formato grupal. Uno de los objetivos
consiste en comparar los resultados de la intervención basada en la
psicoterapia con los de los tratamientos farmacológicos.
Recientemente se han dado a conocer algunos de los resultados
obtenidos hasta el momento, entre los que se incluyen: reducción de
síntomas de ansiedad, depresión y somatizaciones, menor consumo de
psicofármacos o descenso del número de consultas realizadas en
AP16.
Conclusiones
El
objetivo general de la inclusión de la psicoterapia en los centros
de AP
debe ser la mejora
de la calidad, eficacia y eficiencia de este servicio, a la hora de
abordar los trastornos emocionales y
de ansiedad. Se
trata de facilitar a la población el acceso a los tratamientos
psicológicos y de mejorar su salud física y mental.
Se debe hacer énfasis, del
mismo modo, en el enfoque comunitario y la normalización de los
problemas de salud mental, contribuyendo a combatir el estigma
todavía presente en este tipo de patologías.
Es también un objetivo la reducción del gasto sanitario en este
tipo de problemática.
Cualquier
actuación a desarrollar debe, necesariamente, tener en cuenta las
características particulares del CS,
del equipo de profesionales que lo forman
y de la población diana de las intervenciones, de manera que la
integración de las prestaciones basadas en la psicoterapia pueda
realizarse de la forma más sencilla y operativa posible.
Referencias
1.
Plan de Salud Mental del Principado de Asturias 2015-2020. Consejería
de Sanidad. Gobierno del Principado de Asturias.
2.
García-Campayo, J., Ayuso-Mateos, J. L., Caballero, L., Romera, I.,
Aragonés, E., Rodríguez-Artalejo, F., ... & Gilaberte, I.
(2008). Relationship of somatic symptoms with depression severity,
quality of life, and health resources utilization in patients with
major depressive disorder seeking primary health care in Spain. Prim
Care Companion J Clin Psychiatry, 10(5), 355-362.
3.
Aragonès, E., Piñol, J. L., Labad, A., Masdéu, R. M., Pino, M., &
Cervera, J. (2004). Prevalence and determinants of depressive
disorders in primary care practice in Spain. The International
Journal of Psychiatry in Medicine, 34(1), 21-35.
4.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE de, 1986, vol.
29, no 4.
5.
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la Cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualización.
6.
Intervención psicológica en AP: una experiencia piloto –
Entrevista a Antonio Cano Vindel (2013).
Infocop. Consejo General
de la Psicología de España.
Recuperado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4377
[consultado el 17 de Febrero de 2017].
7.
American Psychological
Association (2012). Resolution of Psychotherapy Effectiveness.
Washington DC: APA. Recuperado de:
http://www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx
[consultado el 17 de Febrero de 2017].
8.
De Maat, S., Dekker, J., Schoevers, R., & De Jonghe, F. (2006).
Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the
treatment of depression: A metaanalysis. Psychotherapy Research, 16,
566 –578.
9.
Imel, Z.E., McKay, K.M., Malterer, M.B., & Wampold, B.E. (2008).
A meta-analysis of psychotherapy and medication in depression and
dysthymia. Journal of Affective Disorders, 110, 197-206.
10.
Cape, J., Whittington, C., Buszewicz, M., Wallace, P. &
Underwood, L. (2010). Brief psychological therapies for anxiety and
depression in primary care: Metaanalysis and meta- regression. BMC
Medicine, 8, 38.
11.
González, S., Fernández, C., Pérez, J., & Amigo, I. (2006).
Prevención secundaria de la depresión en atención primaria.
Psicothema, 18, 471-477.
12.
van Schaik, D., Klijn, A., van Hout, H., van Marwijk, H. W., Beekman,
A. T., de Haan, M., . . . van Dyck, R. (2004). Patients’
preferences in the treatment of depressive disorder in primary care.
General Hospital Psychiatry, 26(3), 184–189.
13.
Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el
Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia,
avalia-t. Conselleria de Sanidade Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad.
14.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria (2008). Ministerio de
Sanidad y Consumo. Madrid: Agencia Laín Entrialgo.
15.
Guía de Recomendaciones Clínicas: Depresión. Dirección General de
Calidad e Innovación en Servicios Sanitarios. Consejería de Salud y
Servicios Sanitarios del Principado de Asturias.
16.
La inclusión del psicólogo clínico en Atención Primaria, mejora
la salud física y mental - Entrevista a Antonio Cano-Vindel (2016).
Infocop. Consejo General de la Psicología de España. Recuperado de:
http://www.infocop.es/view_article.asp?id=6384
[consultado el 17 de Febrero de 2017].
