Psicólogos Clínicos en Atención Primaria: revisión de la cuestión y desembarco en Asturias

El desembarco de la Psicología Clínica en los servicios de Atención Primaria de Asturias ha comenzado. Ya hablé en su momento del creciente interés que sobre este tema se estaba produciendo en todo el territorio estatal. Aquí, en el norte, después de una serie de idas y venidas, por fin vamos a comenzar una experiencia con psicólogos clínicos en los centros de salud. Ya se ha contratado a una persona en Gijón y está pediente la incoporación de otro profesional en Oviedo. Ambos desempeñarán sus funciones en Atención Primaria, por lo menos, hasta el 31 de Diciembre de este año.

Este hecho ha coincidido en el tiempo con la presentación de los resultados del Proyecto PsicAP, del que mucho se viene hablando en el ámbito de la psicología clínica, y del que explico algunas cosas en el artículo que presento a continuación, un trabajo en el que resumo algunos datos importantes sobre el tema que nos ocupa. Fue escrito antes de la publicación de los resultados del PsicAP, por lo que no se hace referencia a estos. Se hace mención específica en algunos momentos a la situación en Asturias, debido a la finalidad con la que fue redactado el trabajo.

Introducción

Los problemas relacionados con la salud mental afectan a un alto porcentaje de la población y constituyen uno de los ámbitos sanitarios que mayor número de recursos consume, ya sea tanto por el gasto en psicofármacos (especialmente ansiolíticos y antidepresivos), como por el elevado número de consultas que generan a lo largo del tiempo, tanto en Atención Primaria (AP, en adelante) como en Atención Especializada, entre otros factores. Producen un impacto negativo en la calidad de vida de las personas que los padecen, así como un alto índice de discapacidad (especialmente en el caso de los trastornos mentales graves). No en vano, el Gobierno del Principado de Asturias considera la salud mental como una de sus prioridades de acción, tal y como se refleja en el Plan de Salud Mental 2015-2020 del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)¹. Del mismo modo la consideran la Consejería de Sanidad, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El elevado porcentaje de los denominados trastornos mentales comunes afecta directamente a la carga asistencial de los Centros de Salud (CS) de AP y a los Centros de Salud Mental. En el caso de la depresión, por ejemplo, los estudios que en nuestro país han analizado su prevalencia en AP muestran resultados que oscilan entre el 9,6% y el 20,2%. Este diagnóstico parece correlacionar con una mayor pérdida de productividad en el trabajo y con un uso de los recursos sanitarios mayor que el observado en la población sin este tipo de problemas. Las relaciones sociales, las actividades cotidianas y las relaciones íntimas son aspectos que también se suelen ver alterados y que pueden interaccionar con los efectos anteriormente mencionados. Las estimaciones de la OMS señalan la posibilidad de que en el año 2030 la depresión sea una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. El gasto anual que supone en nuestro país es elevado. Parte de este gasto se debe a que el tratamiento de la depresión en AP se está basando, en nuestros servicios de salud y en la gran mayoría de los casos, en una intervención casi exclusivamente farmacológica. Alrededor el 5% de todo el gasto farmacéutico del estado español se debe al consumo de antidepresivos. Se ha encontrado un mayor uso de los recursos sanitarios de AP en casos de depresión de mayor gravedad y asociación con peor calidad de vida². También se ha señalado que los usuarios que padecen depresión realizan un número mayor de visitas a AP³. 

 

El Plan de Salud Mental 2015-2020 del SESPA señala como uno de sus objetivos la promoción de las intervenciones psicoterapéuticas, cuya presencia está relegada a un segundo plano, frente al protagonismo que ha adquirido el tratamiento mediante psicofármacos. Esta prevalencia de la terapia farmacológica frente a la de los tratamientos psicólogos no parece justificada, a tenor de las recomendaciones de las guías clínicas (internacionales, nacionales y regionales) en las que se indica que la psicoterapia es el tratamiento de elección para trastornos mentales comunes como la ansiedad o la depresión, entre otros.

En el mencionado plan se indica que “la AP es la parte del Sistema Sanitario que atiende una mayor proporción de problemas de Salud Mental, incluyendo muchos de los trastornos mentales comunes o prevalentes, colabora con los servicios de Salud Mental en el seguimiento de la mayoría de los casos graves y atiende también a un grupo de pacientes que no acceden a los SSM [Servicios de Salud Mental] por diversas razones, entre otras por temor al estigma que supone”. Los CS son, de hecho, los lugares desde donde se derivan la mayoría de los casos que requieren atención especializada en Salud Mental.

Con la Ley General de Sanidad de 1986⁴, la atención a la salud mental se integra de forma normalizada en el Sistema Nacional de Salud (SNS), a través de los correspondientes servicios de salud de cada Comunidad Autónoma. En dicha ley se hace hincapié en la necesidad de que esta atención se produzca de forma coordinada entre AP y Atención Especializada. Así mismo, se incide en que la atención debe ser integral e incluir el trabajo de equipos multiprofesionales, donde cada especialista aporte sus conocimientos para la mejora de la salud, y que además esto se lleve a cabo en un contexto comunitario. En este sentido, el CS es la unidad asistencial principal de encuentro entre profesionales y usuarios.

La cartera de servicios comunes para el SNS en AP⁵ incluye las siguientes acciones, a realizar todas ellas en coordinación con Salud Mental:

• Promoción, prevención, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las diferentes etapas del ciclo vital de cada individuo.
• Detección, diagnóstico y tratamiento de los trastornos adaptativos, de ansiedad y depresivos, mientras no quede superada su capacidad de resolución (en cuyo caso se haría la correspondiente derivación a Atención Especializada).

• Detección de trastornos del comportamiento, conductas adictivas y otro tipo de trastornos y derivación a Salud Mental.

• Detección de trastornos de la infancia y la adolescencia y derivación a Salud Mental.

• Seguimiento de aquellas personas diagnosticadas de trastorno mental grave.

Según Cano Vindel⁶, los hallazgos reflejados en la literatura científica muestran, con respecto a los trastornos mentales presentes en AP, que:

• Está mal detectados.
• Aproximadamente dos tercios de los pacientes sigue un tratamiento no adecuado.
• Las personas con este tipo de problemas realizan muchas más consultas que aquellos no aquejados de ansiedad o depresión.
• Existe una baja adherencia al tratamiento.
• Suponen mayor carga asistencial y mayor gasto que otro tipo de patologías.
• Se observa una tendencia a la cronicidad, aún cuando existen tratamientos eficaces.

Psicoterapia en Atención Primaria: estudios y evidencia.

En el año 2012, la Asociación de Psicología Americana (APA) publicó una resolución en la que se mostraba que la psicoterapia es un método de probada eficacia científica para el tratamiento de los trastornos mentales⁷. En dicha resolución se indican, entre otros, los siguientes puntos:

• La psicoterapia se define como una práctica diseñada para aliviar síntomas, lograr cambios personales, reducir futuros episodios sintomáticos, mejorar la calidad de vida, promover el funcionamiento adaptativo en la escuela, el trabajo o las relaciones con otras personas, aumentar la probabilidad de hacer elecciones saludables y ofrecer otros beneficios a través de la colaboración entre psicólogo y cliente/paciente. 
   
• En psicología, la práctica basada en la evidencia se define como la integración del mejor conocimiento científico con la experiencia clínica, teniendo en cuenta las características del paciente, su cultura y sus preferencias.
  
  
• Se ha demostrado ampliamente que la psicoterapia tiene efectos significativos y que esta eficacia se produce a la hora de tratar diferentes condiciones diagnósticas.
  
  
• Comparados con los de los fármacos, los efectos de la psicoterapia suelen durar más tiempo y hacen menos probable que las personas necesiten nuevos tratamientos en el futuro (adquieren habilidades o cambios de otro tipo que les sirven para afrontar nuevos episodios por su cuenta y con eficacia).
  
  
• Diversos estudios han mostrado que varios tipos de psicoterapia son eficaces y que tanto las características del cliente como las del terapeuta afectan a los resultados del tratamiento.
  
  
• La psicoterapia es un tipo de intervención que reduce costes sanitarios y el uso de la medicación. Se menciona también la reducción de costes que puede suponer su uso adecuado en servicios de AP.
  
  
• Es una intervención eficaz tanto en niños, como en adolescentes, en adultos y en personas mayores. Tanto el formato individual, como el grupal y el familiar han mostrado ser eficaces.

Los estudios en los que se ha comparado la efectividad del tratamiento farmacológico con la de los tratamientos psicológicos muestran resultados similares a corto plazo, pero menor número de abandonos y de recaídas a largo plazo en el caso de los segundos^{8, 9}. Los tratamientos psicológicos breves también parecen dar buenos resultados en atención primaria¹⁰. González, Fernández, Pérez y Amigo¹¹ señalan que las intervenciones grupales obtienen resultados positivos tanto a corto como a largo plazo. Además, los usuarios de atención primaria muestran preferencia por los tratamientos psicológicos frente a los farmacológicos¹². Como se indicó anteriormente, adaptar la terapia a las preferencias de los pacientes es un factor que influye en los resultados.

En general, las intervenciones basadas en la psicoterapia desarrolladas en AP son más breves que las que se llevan a cabo en otros niveles asistenciales. En el estudio anteriormente mencionado de Cape y colaboradores¹⁰ se llevó a cabo un meta-análisis para comprobar la eficacia de psicoterapias breves en AP para trastornos de ansiedad, depresión, y síndromes ansioso-depresivos. Los resultados de esta investigación mostraron que los tres tipos de intervenciones breves estudiadas (terapia cognitivo-conductual, counselling y terapia de solución de problemas) fueron eficaces, si bien el tamaño del efecto fue mayor para tratamientos más largos, con la excepción de la terapia cognitivo-conductual para la ansiedad, que mostró ser igual de eficaz en formato breve.

González y colaboradores¹¹, realizaron un estudio en el que se llevaron a cabo tratamientos psicológicos en formato grupal en varios CS, encontrado que los tres tipos de intervenciones experimentales empleadas (terapia cognitivo-conductual, potenciación de recursos personales y apoyo social) fueron eficaces, efectivas y eficientes en la mayoría de las variables evaluadas, produciéndose una disminución significativa de los síntomas, un incremento en la calidad de vida y un menor número de derivaciones a Salud Mental. Los autores concluyen que “en suma, parecería justificado el uso de grupos terapéuticos en Atención Primaria para la prevención secundaria de la depresión, es decir, para prevenir en personas con síntomas moderados depresivos el agravamiento de esos síntomas, la conformación de una psicopatología del espectro depresivo o de otro tipo, el deterioro en la calidad de vida y la satisfacción percibidas y la necesidad de acudir a recursos especializados de salud mental. Y más aún si se tiene en cuenta la reducción de costes que todo ello supone. En relación a los procedimientos, parece también justificado tanto el empleo de la TCC [terapiacognitivo-conductual] como de la intervención encaminada a la potenciación de las propias competencias del sujeto”.

El tratamiento de determinados trastornos psicológicos (adaptativos, ansiedad y depresión) en AP es una de las prestaciones incluida en la cartera de servicios del SNS. Las guías clínicas de referencia (NICE, a nivel internacional; guías nacionales de práctica clínica; los PCAI, en el ámbito del Principado de Asturias) señalan que la psicoterapia es un tratamiento recomendado para abordar este tipo de problemas. Las guías clínicas para el manejo de la depresión¹³ y para el manejo de los trastornos de ansiedad¹⁴ recomiendan intervenciones psicológicas. En el caso de la ansiedad, por ejemplo, se aconseja el uso de terapias grupales en los CS. En el ámbito regional, el PCAI Depresión¹⁵ recomienda tratamientos psicológicos realizados en AP para aquellos casos de depresiones que sean reactivas, así como para los trastornos adaptativos. Estas intervenciones psicoterapéuticas deben ser realizadas por profesionales con la debida formación y preparación.

Todo esto justifica, por tanto, en el contexto del equipo multidisciplinar que caracteriza a los CS, la presencia de un profesional cualificado para diseñar, programar, ejecutar y evaluar intervenciones psicoterapéuticas, que es precisamente una de las funciones del Psicólogo Especialista en Psicología Clínica.

Proyectos internacionales

El proyecto IAPT (de las siglas en inglés de Mejora del Acceso a las Terapias Psicológicas) se comenzó a desarrollar en el Reino Unido en el año 2007, como una forma de dar respuesta a las recomendaciones basadas en la evidencia de la guía NICE, entre ellas seguir un modelo de atención escalonado, facilitar el acceso de la población a los tratamientos psicológicos y adaptar las intervenciones a las preferencias de los pacientes. Se trató de un enfoque de intervención psicoterapéutica dirigido al tratamiento de trastornos depresivos y trastornos de ansiedad en los servicios de AP, realizado en más de 48 CS. La terapia, de baja intensidad y de orientación cognitivo-conductual, logró efectos positivos y altas tasas de recuperación⁶. Los resultados se mantuvieron a largo plazo.

Del mismo modo, en Estados Unidos se desarrollo el programa CALM (de las siglas en inglés de Manejo y aprendizaje coordinados de la ansiedad), también realizado en AP, dirigido a tratar trastornos de ansiedad (fobias, pánico, estrés postraumático). Los resultados del ensayo clínico que se llevó a cabo fueron positivos.

La Psicoterapia en Atención Primaria en España: el Proyecto PsicAP.

En los últimos 2 años, los servicios de salud de diferentes Comunidades Autónomas han comenzado a incluir en sus prestaciones, planes de salud mental y líneas estratégicas la figura del Psicólogo Clínico en AP, con el fin, principalmente, de implementar la psicoterapia en este nivel asistencial.

A nivel nacional, está pendiente el debate de una Proposición No de Ley (PNL) en la que se propone un estudio de investigación basado en el proyecto PsicAP. En Cataluña ya existen Psicólogos Clínicos que dedican parte de su jornada laboral a la intervención en AP. En la Comunidad de Madrid, en Junio de 2016, se aprobó una iniciativa que incluye la incorporación de Psicólogos Clínicos en los Centros de AP. El mismo mes, en la Comunidad Valenciana se aprobó una PNL que contempla la creación del “psicólogo clínico de Atención Primaria”, nueva figura profesional del sistema sanitario valenciano. Del mismo modo, se está trabajando y debatiendo sobre la inclusión del abordaje psicoterapéutico a cargo de Psicólogos Clínicos en otras regiones como Murcia o Navarra.

El proyecto PsicAP consiste en un estudio piloto cuyo objetivo es realizar un ensayo clínico aleatorizado para comprobar la efectividad de un protocolo de intervención psicoterapéutica en AP que incluye tratamientos psicológicos basados en la evidencia para el abordaje de trastornos emocionales (depresión, ansiedad, somatizaciones). Estos tratamientos se llevan a cabo en formato grupal. Uno de los objetivos consiste en comparar los resultados de la intervención basada en la psicoterapia con los de los tratamientos farmacológicos. Recientemente se han dado a conocer algunos de los resultados obtenidos hasta el momento, entre los que se incluyen: reducción de síntomas de ansiedad, depresión y somatizaciones, menor consumo de psicofármacos o descenso del número de consultas realizadas en AP¹⁶.

Conclusiones

El objetivo general de la inclusión de la psicoterapia en los centros de AP debe ser la mejora de la calidad, eficacia y eficiencia de este servicio, a la hora de abordar los trastornos emocionales y de ansiedad. Se trata de facilitar a la población el acceso a los tratamientos psicológicos y de mejorar su salud física y mental. Se debe hacer énfasis, del mismo modo, en el enfoque comunitario y la normalización de los problemas de salud mental, contribuyendo a combatir el estigma todavía presente en este tipo de patologías. Es también un objetivo la reducción del gasto sanitario en este tipo de problemática.

Cualquier actuación a desarrollar debe, necesariamente, tener en cuenta las características particulares del CS, del equipo de profesionales que lo forman y de la población diana de las intervenciones, de manera que la integración de las prestaciones basadas en la psicoterapia pueda realizarse de la forma más sencilla y operativa posible.

Referencias

1. Plan de Salud Mental del Principado de Asturias 2015-2020. Consejería de Sanidad. Gobierno del Principado de Asturias.

2. García-Campayo, J., Ayuso-Mateos, J. L., Caballero, L., Romera, I., Aragonés, E., Rodríguez-Artalejo, F., ... & Gilaberte, I. (2008). Relationship of somatic symptoms with depression severity, quality of life, and health resources utilization in patients with major depressive disorder seeking primary health care in Spain. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 10(5), 355-362.

3. Aragonès, E., Piñol, J. L., Labad, A., Masdéu, R. M., Pino, M., & Cervera, J. (2004). Prevalence and determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain. The International Journal of Psychiatry in Medicine, 34(1), 21-35.

4. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE de, 1986, vol. 29, no 4.

5. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, que establece la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

6. Intervención psicológica en AP: una experiencia piloto – Entrevista a Antonio Cano Vindel (2013). Infocop. Consejo General de la Psicología de España. Recuperado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4377 [consultado el 17 de Febrero de 2017].

7. American Psychological Association (2012). Resolution of Psychotherapy Effectiveness. Washington DC: APA. Recuperado de: http://www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx [consultado el 17 de Febrero de 2017].

8. De Maat, S., Dekker, J., Schoevers, R., & De Jonghe, F. (2006). Relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: A metaanalysis. Psychotherapy Research, 16, 566 –578.

9. Imel, Z.E., McKay, K.M., Malterer, M.B., & Wampold, B.E. (2008). A meta-analysis of psychotherapy and medication in depression and dysthymia. Journal of Affective Disorders, 110, 197-206.

10. Cape, J., Whittington, C., Buszewicz, M., Wallace, P. & Underwood, L. (2010). Brief psychological therapies for anxiety and depression in primary care: Metaanalysis and meta- regression. BMC Medicine, 8, 38.

11. González, S., Fernández, C., Pérez, J., & Amigo, I. (2006). Prevención secundaria de la depresión en atención primaria. Psicothema, 18, 471-477.

12. van Schaik, D., Klijn, A., van Hout, H., van Marwijk, H. W., Beekman, A. T., de Haan, M., . . . van Dyck, R. (2004). Patients’ preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. General Hospital Psychiatry, 26(3), 184–189.

13. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia, avalia-t. Conselleria de Sanidade Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

14. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria (2008). Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid: Agencia Laín Entrialgo.

15. Guía de Recomendaciones Clínicas: Depresión. Dirección General de Calidad e Innovación en Servicios Sanitarios. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias.

16. La inclusión del psicólogo clínico en Atención Primaria, mejora la salud física y mental - Entrevista a Antonio Cano-Vindel (2016). Infocop. Consejo General de la Psicología de España. Recuperado de: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=6384 [consultado el 17 de Febrero de 2017].