Lo que aprendo de los niños en la consulta de psicología clínica

 

Desde hace unas semanas estoy trabajando por las mañanas, temporalmente, en el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Gijón, donde acuden niños y niñas menores de 15 años, a la vez que mantengo las consultas en mi despacho por las tardes. El trabajo con menores es exigente y duro, ya que implica no solo intervenir con quien presenta el problema, si no también con su familia, además de ir ligado a la inevitable coordinación, muchas veces, con colegios, institutos y otros servicios o dispositivos en los que el niño participa. Además, si ya es complicada la psicología clínica en el caso de los adultos, donde estás en contacto constante con el sufrimiento humano más profundo, ver los problemas por los que pasan los más pequeños se convierte en una experiencia que requiere una preparación y habilidad considerables; no es plato de gusto de nadie ver las circunstancias tan dolorosas por las que tantas veces pasan. Por desgracia, la demanda de atención psicológica especializada a la infancia y adolescencia sigue creciendo año tras años, encontrándonos porcentajes de problemas psicológicos preocupantes.

Sin embargo, es un trabajo que también tiene su lado gratificante. Cuando se dan las condiciones necesarias y se lleva a cabo una buena intervención, chicos y chicas mejoran rápidamente, ¡mucho más que los adultos! A lo largo de las últimas décadas se han desarrollado toda una serie de tratamientos psicológicos dirigidos a solucionar una amplia gama de problemas y trastornos psicológicos: ansiedad, miedos, depresión, trastornos de la conducta alimentaria, problemas de sueño, adaptación a situaciones estresantes (divorcio de los padres, accidentes, desastres, etc.), problemas de conducta… la lista es larga. La Sociedad de Psicología Clínica de la Infancia y la Adolescencia de la Asociación Americana de Psicología (APA) tiene una página web en la que se describen estos problemas, los tratamientos disponibles y las pruebas de su eficacia, junto con otros recursos útiles (eso si, en inglés): Effective Child Therapy. Allí podemos ver que son varias las terapias que, a día de hoy, se consideran basadas en la evidencia (lo que no significa que otros tratamientos puedan ser igualmente efectivos, si no que todavía no han demostrado serlo): 
 

• Análisis aplicado de la conducta
• Terapia de conducta
• Terapia cognitivo-conductual
• Terapia cognitiva
• Terapia familiar (tanto conductual como sistémica)
• Psicoterapia interpersonal
• Entrenamiento en organización

Por cierto, la APA recomienda específicamente en dicha página el uso de medidas de monitorización de resultados para comprobar si la terapia está funcionando.

Más allá de terapias y pruebas varias, me gustaría compartir algunas impresiones personales sobre este enriquecedor trabajo, una lista de cosas que los niños, adolescentes y sus familias me van enseñando, esperando que pueda resultar útil y de interés tanto para otros psicólogos clínicos que trabajan en este ámbito como para padres preocupados por la salud mental de sus hijos.

• En los niños, el cambio es inevitable. Desde que nacemos, estamos preparados para desarrollarnos, nuestro organismo se encarga de ello automáticamente. La tendencia humana es hacia la adaptación, hacia la superación de las dificultades de la vida. Muchas veces nuestro trabajo (el de los adultos, profesionales o no) consiste en quitar de en medio los obstáculos que están impidiendo que el infante supere sus problemas. Si se dan las circunstancias adecuadas, los pequeños son capaces de salir adelante rápidamente.
  
  
• La gran mayoría de niños y niñas (por no decir todos) sufren por sus problemas y están deseando cambiarlos. Sobre todo en el caso de problemas de conducta, en ocasiones los mayores pensamos que “lo hacen a propósito” y que “no les da la gana” hacerlo de otra manera. Pero la realidad es otra: los chicos quieren encontrar una solución, solo que todavía no han tenido éxito. Y esto les frustra, creando un círculo vicioso del que es difícil salir. Por eso los adultos tenemos que asumir una mayor responsabilidad a la hora de ayudarles.
  
  
• Los niños (casi) siempre tienen ideas sobre cómo solucionar sus problemas. Algunas de ellas no servirán, pero es sorprende cómo la creatividad y la imaginación infantil puede dar lugar a propuestas muy buenas. Merece la pena y es recomendable dedicar un tiempo a hablar con ellos y escuchar lo que se les ocurre; siempre que sea posible (técnica y éticamente), conviene incluir en el plan de intervención sus propias ideas.
  
  
• A los niños les gusta que reconozcamos y respetemos sus habilidades, puntos fuertes e intereses. Un chico al que, a pesar de todos los problemas, le hacemos ver que lo aceptamos y que también sabemos separar y apreciar las cosas que hace bien (que, aunque no lo parezca, suelen ser la mayoría, no importa lo desesperante que sea la situación) es un chico que se siente seguro y confiado, lo que aumenta su motivación para aprender algo que le permita cambiar. 
   
• A los niños les gusta aprender. De hecho, ¡es algo que no pueden dejar de hacer! Tenemos que aprovechar esa capacidad. Decirle a alguien que no haga algo no es tan eficaz como enseñarle una conducta alternativa. A este respecto, un buen método es el utilizado por Ben Furman, quien propone que para cada problema que tiene un niño existe una habilidad que puede, con nuestra ayuda, aprender.
  
  
• Utilizar los temas que les gustan (personajes de ficción o imaginarios, videojuegos, deportes, aficciones) y ligarlos con el proceso terapéutico y los objetivos, si se hace bien, es más eficaz que la técnica psicológica más sofisticada y moderna. A los niños les gusta jugar y es más fácil implicarlos en el tratamiento si podemos hacerlo de forma lúdica. Que la terapia psicológica sea rigurosa no es incompatible con que también pueda ser divertida.
  
  
• Se preocupan mucho por sus padres y otros familiares y están muy pendientes de ellos. Aún cuando se estén “portando mal”, se muestren irritables o en conflicto con otras personas, eso no significa que no estén al mismo tiempo asustados y dolidos por lo que pasa en casa. Aunque parezca extraño, hay un porcentaje importante de problemas psicológicos en la infancia que en realidad son reflejo de la preocupación de los hijos por el estado de sus padres. Por eso es tan importante que cuando los mayores dicen aquello de “para que yo esté bien, el niño tiene que estar bien” les ayudemos a darse cuenta que la cosa más bien funciona a la inversa: “para que tu hijo esté bien, tú tienes que estar bien”.

Psicoterapia a medida: características de las personas a tener en cuenta

Tal y como señalan John Norcross y Bruce Wampold, el clínico experimentado sabe muy bien que un enfoque terapéutico basado únicamente en elegir una tratamiento específico para un trastorno concreto es una práctica “incompleta y no siempre efectiva”. En efecto, “los resultados acumulados de diferentes investigaciones demuestran que, de hecho, frecuentemente es efectivo adaptar la psicoterapia a la persona en su totalidad”. Estamos hablando, por supuesto, de aquello que en la literatura especializada ha recibido varios nombres, prevaleciendo los de “adaptar el tratamiento” y “responsiveness” (término de difícil traducción al español y que tiene ver con el ajuste entre consultante y clínico). Al final, lo que obtenemos es “una nueva terapia para cada persona”. En definitiva, de lo que se trata es de considerar las circunstancias particulares de cada caso y adaptarse a ellas, sin perder de vista lo que la investigación vigente nos dice al respecto sobre la eficacia de la psicoterapia.

El segundo volumen de “Psychotherapy Relationships That Work” (tercera edición) se centra en estas cuestiones. Se han analizado diferentes factores y revisado los estudios al respecto de forma minuciosa, categorizando finalmente cada uno de ellos en función de su eficacia mostrada. Se trata de elementos transteóricos, no asociados a una corriente determinada, potencialmente aplicables por parte de conductistas, cognitivistas, humanistas, sistémicos... El psicólogo clínico experto sabe cómo traducir estos factores en los términos de su modelo de referencia; sabe integrar y lo hace de una forma sensata y coherente. Al contrario de lo que algunos piensan, la integración es la tendencia seguida por los profesionales más expertos y esto no tiene nada de pseudocientífico. De hecho, utilizar un único método de tratamiento puede hacer que el ejercicio profesional del psicólogo se limite de tal manera que termine tratando solo a aquellas personas que encajen con su manera de trabajar, produciéndose un buen número de abandonos y de fracasos terapéuticos.“La realidad clínica es que ningún tipo de psicoterapia es efectiva para todos los pacientes y situaciones, sin importar lo buena que resulte para algunos. La práctica basada en la evidencia demanda una perspectiva flexible, si no integradora (...) Ninguna teoría es uniformemente válida y ningún mecanismo de acción terapéutico es igual de aplicable a todos los individuos. El objetivo es elegir diferentes métodos, posturas y relaciones de acuerdo al paciente y al contexto. El resultado es una terapia más eficiente y eficaz, y que encaja tanto con el cliente como con el clínico”.

Los factores estudiados en el citado libro (cuyos resultados fueron publicados previamente en revistas internacionales de reconocido prestigio) aparecen listados en la siguiente tabla:

Es importante señalar que varios de estos elementos han sido estudiados con diseños aleatorizados controlados realizados con muestras grandes, lo cual permite concluir con mayor confianza que la relación es causal y no meramente correlacional: es decir, el hecho de adaptar la terapia en función de las características señaladas produce mejores resultados.

Por el contrario, hay una serie de actitudes que los profesionales debemos evitar si queremos que el proceso terapéutico sea exitoso, y que se muestran en la siguiente tabla (para más información, ver la entrada de mi blog sobre Seis maneras basadas en la evidencia de fracasar como psicólogo):

En próximas entradas comentaré algunos de estos métodos de adaptación. De momento, hoy vamos a ver lo referido a acomodarse a las preferencias de los consultantes. Hace poco alguien me comentaba en una red social que los psicólogos debemos ejercer de expertos y aplicar un tipo de tratamiento determinado (basándonos en su supuesta superioridad científica), sin tener en cuenta las preferencias de las personas. Sin embargo, la investigación ha demostrado que esto no es así: una actitud de ese tipo lleva a un mayor número de abandonos y a resultados más negativos.

Se han identificado tres categorías con respecto a las preferencias que una persona puede tener acerca de la terapia psicológica.

• Preferencias sobre las actividades a realizar: esto incluye aspectos como llevar a cabo tareas conductuales entre sesiones, ejercicios experienciales, maneras de realizar la entrevista (mayor o menor directividad), número y frecuencia de las sesiones o el propio formato (individual o grupal, por ejemplo).
  
  
• Preferencias sobre el/la terapeuta: que pueden incluir características sociodemográficas (género o edad, por ejemplo), de personalidad o de estilo del profesional. Recordemos que no hay diferencias significativas en la eficacia de los clínicos en función de variables sociodemográficas; no es eso lo que se está considerando aquí, si no el ajuste entre el tipo de psicólogo y las preferencias del consultante. Por ejemplo, para algunas personas resulta incómodo tratar ciertos temas con psicólogos del sexo opuesto; tanto como para poder llegar a abandonar o no acudir a una terapia por este único factor.
  
  
• Preferencias sobre el tratamiento: tiene que ver con el tipo de terapia. Cada vez se ve más en consulta que la gente viene informada sobre diferentes orientaciones teóricas. Algunos rechazan intervenciones conductistas y otros los prefieren de ese tipo. Quizás aquí el profesional empecinado en que solo hay un modelo válido (casualmente, el suyo) pueda alegar que da igual que una persona prefiera una terapia psicodinámica y que lo que se debe hacer es convencer al consultante de que está en un error y que lo que necesita es terapia X o Y. Es una opción, pero la manera en que se explique esto puede funcionar o no. Lo deseable, lo que dicen los estudios, es otra cosa. Lo veremos en unas líneas.

Lo manera más frecuente de tener en cuenta las preferencias de los pacientes es preguntando y hablando directamente acerca de ellas. Sin embargo, hay algunos cuestionarios específicos más estructurados (como, por ejemplo, el Inventario de Preferencias de Cooper-Norcross; no está traducido al español – yo hice mi propia traducción, sin validar -, pero me parece muy interesante) y estrategias de evaluación cualitativas estandarizadas (por ejemplo, la Entrevista de Preferencias del Tratamiento de Vollmer y colaboradores).

Un equipo de investigadores encabezado por Joshua Swift llevó a cabo un meta-análisis que permitió obtener los siguientes resultados: pacientes cuyas preferencias no fueron consideradas o a los que ni siquiera se les dio la opción de elegir, tenía 1.79 veces más probabilidades de abandonar el tratamiento en comparación con aquellos cuya terapia se ajustaba a sus preferencias. Además, proporcionar el tratamiento preferido se asocia a resultados superiores (con un tamaño del efecto pequeño, pero siendo una diferencia estadísticamente significativa). Es curioso comprobar que, en términos generales, la gente no difiere en su grado de satisfacción con el tratamiento en función de si es el preferido por ellos o no. Sin embargo, si que hay diferencias en variables de proceso y de resultado.

En base a esta información, parece necesario que los especialistas tengamos en cuenta esta variable a la hora de planificar una terapia psicológica. Las siguientes serían algunas recomendaciones clave para poder hacerlo de forma eficaz:

• Evaluar las preferencias de cada persona en cuanto al tipo de actividades, terapeuta y tratamiento, con especial atención a aquellas que son más importantes para él/ella (tanto por deseadas como por rechazadas). Y hacerlo no solo al principio del proceso, si no a lo largo de toda la terapia (las preferencias pueden cambiar o la persona sentir que no se están teniendo en cuenta realmente).
  
  
• Eliminar barreras que dificulten que la persona exprese sus preferencias (por ejemplo, falta de información sobre diferentes tipos de terapia) y animarle a hacerlo, sobre todo cuando se trata de cuestiones de las que puedan no estar hablando por miedo a ofender o molestar al profesional.
  
  
• Explicar con claridad las diferentes opciones, haciendo referencia incluso a la evidencia disponible, pero tratando de mantenerse neutral. Esto es mejor hacerlo antes de comenzar la terapia.
  
  
• Mostrar aceptación y no juzgar a la persona sean cuales sean sus preferencias, excepto que haya alguna contraindicación ética. Esto no es incompatible con el hecho de que el clínico pueda expresar, de forma respetuosa, sus recelos sobre si las elecciones de la persona van a ser las mejores para ella. La toma de decisiones en cuanto a la intervención debe hacerse de forma colaborativa entre ambos.
  
  
• Preguntar por experiencias terapéuticas previas: ¿qué le resultó útil? ¿Qué fue lo que no funcionó o no le gustó?
  
  
• Hay que tener en cuenta hasta qué punto evaluar estos aspectos; como casi todo, depende de cada individuo. Para alguno, precisamente, su preferencia será que no indaguemos en sus preferencias y que seamos nosotros quienes decidamos cómo abordar el motivo de consulta.