Después
de unos días de ausencia (con motivo de las jornadas de la Escuela Española de Psicoterapia celebradas en Madrid, en las que pude
aprender unas cuantas cosas de todo un clásico de la terapia
sistémica como es Carlos Sluzki), vuelvo a escribir en este blog. En
esta ocasión voy a hablar de un libro que he estado releyendo estos
días y que me ha causado muy buena impresión. Se trata de Terapia
Cognitiva Basada en la Persona para la Psicosis Perturbadora,
de Paul Chadwick.
Chadwick
es psicólogo clínico, profesor de universidad y autor de varios
libros y artículos. En el mundo de la psicología clínica es
especialmente conocido por su trabajo junto con Birchwood y Trower,
en el que presentan un enfoque para tratar ideas delirantes, voces y
paranoia mediante la terapia cognitiva. Este tipo de intervención ha
mostrado su eficacia, tal y como se puede apreciar en las guías de
tratamientos eficaces (véase, por ejemplo, la Guía de
Tratamientos Psicológicos Eficaces, volumen I,
de Marino Pérez y colaboradores).
En
el libro del que hoy tratamos, Chadwick presentan una terapia a la
que denomina Terapia Cognitiva Basada en la Persona (TCBP,
en adelante), en su
aplicación a aquellos clientes que presentan lo que podríamos
llamar síntomas psicóticos. En el título de la obra, el adjetivo
“perturbadora” hace referencia a que este tipo de terapia se
centra en la persona que sufre ante los síntomas. Se señala
explícitamente que si una persona escucha voces o experimenta ideas
delirantes, pero no se ve perturbada por ello, la intervención no es
adecuada. No se trata de actuar sobre una supuesta enfermedad o
trastorno, si no sobre una persona que sufre miedo, ansiedad u otro
tipo de malestar relacionado con sus experiencias personales. El
autor incluso afirma que nunca emplea el término esquizofrenia, por
ejemplo, ni cree que exista una explicación satisfactoria sobre el
origen de lo que llamamos psicosis, ya sea biológica o psicológica.
No es su objetivo tratar tal condición ni considera que sea
necesario. Como muy bien afirma, es
una falacia que el tipo de tratamiento tenga que estar en consonancia
con la supuesta causa; aún en el caso de que asumiéramos que existe
una anomalía orgánica, la intervención psicológica ha mostrado
que también tiene efecto sobre el cuerpo (y viceversa). Pensemos,
por ejemplo, como la práctica de la meditación o de la relajación
puede disminuir la frecuencia cardíaca o disminuir la tensión
arterial, por ejemplo.
La
TCBP no es un nuevo tipo de terapia. Lo novedoso del enfoque es la
manera que tiene de combinar e integrar diferentes elementos ya
conocidos de la psicología clínica. Fundamentalmente se basa en dos
orientaciones teóricas: la terapia cognitiva y la terapia centrada
en la persona de Carl Rogers. De la primera toma el fundamento
teórico y una serie de técnicas; de la segunda, la importancia
central dada a la persona. Es muy agradable apreciar a lo largo de
toda la obra el profundo respeto que Chadwick muestra hacia sus
clientes, que se convierten, sin duda alguna, en el centro de la
terapia. Se respira aceptación, confianza en la potencialidad de las
personas, honestidad y respeto por la experiencia y autonomía de los
clientes en cada una de las páginas del libro.
Quizás
el aporte más novedoso de la TCBP sea el uso que hace del concepto
de zona de desarrollo próximo
(ZDP). La ZDP es un constructo muy conocido en psicología evolutiva. Fue descrita por un autor llamado Vigotsky y se refiere
a la distancia que existe entre lo que una persona es capaz de hacer
por si misma y lo que puede hacer con ayuda de otra. Chadwick utiliza
la ZDP como una forma de conceptualizar los problemas y los puntos
fuertes de la persona en cuatro dominios diferentes: el significado
sintomático, la relación con la experiencia interna, los esquemas
del yo y el yo simbólico.
Otras
influencias del autor se observan en la aplicación de la atención plena
(mindfulness), la técnica de la silla vacía y el enfoque de Yalom a
la hora de hacer terapia de grupo.
A
la hora de formular las dificultades de los clientes se emplea
habitualmente el modelo A-B-C propuesto por Albert Ellis (una de las
figuras principales de la terapia cognitiva). Este modelo propone que
no son las cosas que nos pasan (A) las que nos perturban (C, los
síntomas consecuentes), si no lo que pensamos de ellas o la manera
de afrontarlas (B). En el caso de las psicosis perturbadoras, las
voces, paranoia e ideas delirantes serían los acontecimientos
activadores (A), siendo C la perturbación (miedo, ansiedad,
aislamiento, etc.) y B la forma de responder a los A. La terapia
trata de modificar la B de este modelo.
Se
le da mucha importancia a la construcción de la relación
terapéutica. Esta se basa en condiciones como la empatía, la
aceptación incondicional o la congruencia. Le relación con los
clientes es de “colaboración radical”: los objetivos se acuerdan
con ellos, se respeta su derecho a decidir qué hacer en cada
momento, a marcar su propio ritmo, sin imponer soluciones u
opiniones. La principal amenaza con respecto a la relación
terapéutica está sobre todo en lo que denomina “modos
anticolaboradores” de los terapeutas, una especie de creencias de
los profesionales que pueden alejarle del objetivo de estar con y
ayudar a los clientes.
El
significado sintomático se trabaja con técnicas cognitivas, como
por ejemplo los experimentos conductuales. Se trata de, mediante la
técnica del diálogo socrático, extraer experiencias de la propia
persona que puedan poner en duda sus creencias acerca del significado
de sus síntomas, siempre de una forma respetuosa y colaboradora, sin
confrontaciones directas y luego llevar a cabo conductas que confirmen o desconfirmen las predicciones anticipatorias.
La
atención plena se emplea como una alternativa a la manera que tiene
cada persona de afrontar sus voces o paranoia. Ante experiencias muy
angustiantes, las personas acostumbramos a responder de tres formas:
evitando la experiencia, luchando contra ella o dándole vueltas de
forma obsesiva. El acercamiento a estas experiencias que se ofrece
desde mindfulness es el de la aceptación de las mismas, dejándolas
pasar sin evitarlas, luchar para que desaparezcan, viéndolas como lo
que son: fenómenos más o menos transitorios que cruzan nuestra
conciencia. En el caso de la TCBP no se trata simplemente de
practicar con la parte experiencial de la atención plena, si no que
es importante añadir una parte más cognitiva, en la que lo
experiencia sirva para dar pie a aprendizajes acerca de los propios
pensamientos, reglas y esquemas subyacentes. Es interesante la
aplicación de la meditación ya que tradicionalmente se ha
considerado que este tipo de prácticas estaba desaconsejada en el
caso de pacientes psicóticos. Sin embargo, la práctica es más
breve que en otro tipo de casos y la parte hablada de los terapeutas
mayor, para evitar que aumenten los síntomas y la ansiedad.
Los
esquemas negativos del yo (una especia de creencias sobre uno mismo,
globales, estables y negativas) se trabajan, por lo tanto, mediante
mindfulness, pero también con otros métodos: los “ataques de
vergüenza”, el role-playing mediante el diálogo socrático y la
técnica de las dos sillas.
La
técnica clásica de la silla vacía se adapta y modifica en TCBP,
convirtiéndose en la técnica de las dos sillas. En este caso las
sillas no se colocan frente a frente, si no una al lado de la otra,
un poco separadas, de manera que se señale que tanto las
experiencias negativas como las positivas forman parte de la persona.
Se trata de “dejar” en una silla los esquemas negativos del yo y
encontrar en la otra los esquemas positivos del yo, momentos en los
que las reglas implícitas en los esquemas negativos no se cumplieron
y que dan otra visión del potencial del cliente.
Las
sesiones de terapia individual se pueden combinar con sesiones
grupales. Los grupos en TCBP se basan en los mismos principios que la
terapia individual: colaboración radical, objetivos marcados por los
clientes, intervenciones centradas en la persona (no en el problema).
Se usan técnicas similares: diálogo socrático, modelo A-B-C,
mindfulness...
En
general, la duración de la terapia puede ser de unos dos años, con
sesiones semanales durante los primeros 8 meses, quincenales durante
los 4 meses siguientes y pasando a una segunda fase de apoyo durante
el segundo año, con sesiones cada 4 o 6 meses.
Existen
pocas publicaciones sobre la utilidad de la TCBP, mucho menos en
español. Sin embargo, la experiencia de su autor, la validez de los
principios expuestos en el libro y el exquisito trato mostrado hacia
los clientes lo convierten un enfoque a tener muy en cuenta para
aquellos profesionales que trabajen con personas que escuchan voces,
tienen ideas extrañas o sienten una paranoia que les produce un
profundo malestar.
Muy interesante tu blog, lo visitaré con frecuencia
ResponderEliminarUn saludo
Gracias Pablo, serás bienvenido siempre.
EliminarUn saludo.
Existe información muy valiosa e importante, gracias por ese contenido. Pero seria excelente si tuviera un apellido para poder citar su grandiosa información.
ResponderEliminarSaludos.
El apellido lo tiene en parte derecha del blog y en le URL.
EliminarUn saludo.
Me ha encantado tu manera de explicar la terapia. Con lenguaje sencillo y no olvidando ningún punto importante sobre la terapia. Muchas gracias por ayudar a consolidar conocimientos.
ResponderEliminarMuchas gracias por tu comentario.
Eliminar