Terapia Cognitiva Basada en la Persona

Después de unos días de ausencia (con motivo de las jornadas de la Escuela Española de Psicoterapia celebradas en Madrid, en las que pude aprender unas cuantas cosas de todo un clásico de la terapia sistémica como es Carlos Sluzki), vuelvo a escribir en este blog. En esta ocasión voy a hablar de un libro que he estado releyendo estos días y que me ha causado muy buena impresión. Se trata de Terapia Cognitiva Basada en la Persona para la Psicosis Perturbadora, de Paul Chadwick.

Chadwick es psicólogo clínico, profesor de universidad y autor de varios libros y artículos. En el mundo de la psicología clínica es especialmente conocido por su trabajo junto con Birchwood y Trower, en el que presentan un enfoque para tratar ideas delirantes, voces y paranoia mediante la terapia cognitiva. Este tipo de intervención ha mostrado su eficacia, tal y como se puede apreciar en las guías de tratamientos eficaces (véase, por ejemplo, la Guía de Tratamientos Psicológicos Eficaces, volumen I, de Marino Pérez y colaboradores).

En el libro del que hoy tratamos, Chadwick presentan una terapia a la que denomina Terapia Cognitiva Basada en la Persona (TCBP, en adelante), en su aplicación a aquellos clientes que presentan lo que podríamos llamar síntomas psicóticos. En el título de la obra, el adjetivo “perturbadora” hace referencia a que este tipo de terapia se centra en la persona que sufre ante los síntomas. Se señala explícitamente que si una persona escucha voces o experimenta ideas delirantes, pero no se ve perturbada por ello, la intervención no es adecuada. No se trata de actuar sobre una supuesta enfermedad o trastorno, si no sobre una persona que sufre miedo, ansiedad u otro tipo de malestar relacionado con sus experiencias personales. El autor incluso afirma que nunca emplea el término esquizofrenia, por ejemplo, ni cree que exista una explicación satisfactoria sobre el origen de lo que llamamos psicosis, ya sea biológica o psicológica. No es su objetivo tratar tal condición ni considera que sea necesario. Como muy bien afirma, es una falacia que el tipo de tratamiento tenga que estar en consonancia con la supuesta causa; aún en el caso de que asumiéramos que existe una anomalía orgánica, la intervención psicológica ha mostrado que también tiene efecto sobre el cuerpo (y viceversa). Pensemos, por ejemplo, como la práctica de la meditación o de la relajación puede disminuir la frecuencia cardíaca o disminuir la tensión arterial, por ejemplo.

La TCBP no es un nuevo tipo de terapia. Lo novedoso del enfoque es la manera que tiene de combinar e integrar diferentes elementos ya conocidos de la psicología clínica. Fundamentalmente se basa en dos orientaciones teóricas: la terapia cognitiva y la terapia centrada en la persona de Carl Rogers. De la primera toma el fundamento teórico y una serie de técnicas; de la segunda, la importancia central dada a la persona. Es muy agradable apreciar a lo largo de toda la obra el profundo respeto que Chadwick muestra hacia sus clientes, que se convierten, sin duda alguna, en el centro de la terapia. Se respira aceptación, confianza en la potencialidad de las personas, honestidad y respeto por la experiencia y autonomía de los clientes en cada una de las páginas del libro.

Quizás el aporte más novedoso de la TCBP sea el uso que hace del concepto de zona de desarrollo próximo (ZDP). La ZDP es un constructo muy conocido en psicología evolutiva. Fue descrita por un autor llamado Vigotsky y se refiere a la distancia que existe entre lo que una persona es capaz de hacer por si misma y lo que puede hacer con ayuda de otra. Chadwick utiliza la ZDP como una forma de conceptualizar los problemas y los puntos fuertes de la persona en cuatro dominios diferentes: el significado sintomático, la relación con la experiencia interna, los esquemas del yo y el yo simbólico.

Otras influencias del autor se observan en la aplicación de la atención plena (mindfulness), la técnica de la silla vacía y el enfoque de Yalom a la hora de hacer terapia de grupo.

A la hora de formular las dificultades de los clientes se emplea habitualmente el modelo A-B-C propuesto por Albert Ellis (una de las figuras principales de la terapia cognitiva). Este modelo propone que no son las cosas que nos pasan (A) las que nos perturban (C, los síntomas consecuentes), si no lo que pensamos de ellas o la manera de afrontarlas (B). En el caso de las psicosis perturbadoras, las voces, paranoia e ideas delirantes serían los acontecimientos activadores (A), siendo C la perturbación (miedo, ansiedad, aislamiento, etc.) y B la forma de responder a los A. La terapia trata de modificar la B de este modelo.

Se le da mucha importancia a la construcción de la relación terapéutica. Esta se basa en condiciones como la empatía, la aceptación incondicional o la congruencia. Le relación con los clientes es de “colaboración radical”: los objetivos se acuerdan con ellos, se respeta su derecho a decidir qué hacer en cada momento, a marcar su propio ritmo, sin imponer soluciones u opiniones. La principal amenaza con respecto a la relación terapéutica está sobre todo en lo que denomina “modos anticolaboradores” de los terapeutas, una especie de creencias de los profesionales que pueden alejarle del objetivo de estar con y ayudar a los clientes.

El significado sintomático se trabaja con técnicas cognitivas, como por ejemplo los experimentos conductuales. Se trata de, mediante la técnica del diálogo socrático, extraer experiencias de la propia persona que puedan poner en duda sus creencias acerca del significado de sus síntomas, siempre de una forma respetuosa y colaboradora, sin confrontaciones directas y luego llevar a cabo conductas que confirmen o desconfirmen las predicciones anticipatorias.

La atención plena se emplea como una alternativa a la manera que tiene cada persona de afrontar sus voces o paranoia. Ante experiencias muy angustiantes, las personas acostumbramos a responder de tres formas: evitando la experiencia, luchando contra ella o dándole vueltas de forma obsesiva. El acercamiento a estas experiencias que se ofrece desde mindfulness es el de la aceptación de las mismas, dejándolas pasar sin evitarlas, luchar para que desaparezcan, viéndolas como lo que son: fenómenos más o menos transitorios que cruzan nuestra conciencia. En el caso de la TCBP no se trata simplemente de practicar con la parte experiencial de la atención plena, si no que es importante añadir una parte más cognitiva, en la que lo experiencia sirva para dar pie a aprendizajes acerca de los propios pensamientos, reglas y esquemas subyacentes. Es interesante la aplicación de la meditación ya que tradicionalmente se ha considerado que este tipo de prácticas estaba desaconsejada en el caso de pacientes psicóticos. Sin embargo, la práctica es más breve que en otro tipo de casos y la parte hablada de los terapeutas mayor, para evitar que aumenten los síntomas y la ansiedad.

Los esquemas negativos del yo (una especia de creencias sobre uno mismo, globales, estables y negativas) se trabajan, por lo tanto, mediante mindfulness, pero también con otros métodos: los “ataques de vergüenza”, el role-playing mediante el diálogo socrático y la técnica de las dos sillas.

La técnica clásica de la silla vacía se adapta y modifica en TCBP, convirtiéndose en la técnica de las dos sillas. En este caso las sillas no se colocan frente a frente, si no una al lado de la otra, un poco separadas, de manera que se señale que tanto las experiencias negativas como las positivas forman parte de la persona. Se trata de “dejar” en una silla los esquemas negativos del yo y encontrar en la otra los esquemas positivos del yo, momentos en los que las reglas implícitas en los esquemas negativos no se cumplieron y que dan otra visión del potencial del cliente.

Las sesiones de terapia individual se pueden combinar con sesiones grupales. Los grupos en TCBP se basan en los mismos principios que la terapia individual: colaboración radical, objetivos marcados por los clientes, intervenciones centradas en la persona (no en el problema). Se usan técnicas similares: diálogo socrático, modelo A-B-C, mindfulness...

En general, la duración de la terapia puede ser de unos dos años, con sesiones semanales durante los primeros 8 meses, quincenales durante los 4 meses siguientes y pasando a una segunda fase de apoyo durante el segundo año, con sesiones cada 4 o 6 meses.

Existen pocas publicaciones sobre la utilidad de la TCBP, mucho menos en español. Sin embargo, la experiencia de su autor, la validez de los principios expuestos en el libro y el exquisito trato mostrado hacia los clientes lo convierten un enfoque a tener muy en cuenta para aquellos profesionales que trabajen con personas que escuchan voces, tienen ideas extrañas o sienten una paranoia que les produce un profundo malestar.