lunes, 7 de octubre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (VI): la relación real, auto-revelaciones e inmediatez

Hoy toca revisar algunos conceptos poco estudiados de forma empírica, a pesar de que alguno de ellos tiene detrás una larga tradición histórica en los diferentes modelos de psicoterapia (las auto-revelaciones). En mi opinión (y esto ya es una mera valoración personal), el factor denominado “inmediatez” no aporta nada nuevo al campo de los tratamientos psicológicos y se solapa demasiado con otros elementos de la relación terapéutica que se mencionan en esta monografía. Algo parecido pienso de “la relación real”, la cual me parece una reformulación del concepto de “contratransferencia”, de cuyo manejo se hablará en otra entrada de este blog más adelante, así como del de “autenticidad” (ya visto anteriormente). Dicho esto, veamos lo que los expertos han concluido al respecto.

La “relación real”


Cuando se habla de relación real en psicoterapia, nos referimos a “la relación personal entre terapeuta y paciente, marcada por el grado en el que cada uno es genuino con el otro y percibe/experimenta a la otra persona de forma adecuada a como se muestra”. Se trata de un concepto que surge del psicoanálisis, pero que con su desarrollo teórico se ha ido aplicando a la terapia psicológica en general, con independencia del modelo aplicado. A lo que no hace alusión es a algo así como que psicólogo y consultante tengan una relación personal fuera de la clínica, ni mucho menos. Lo que implica es que ambos se perciben de forma “real” (sin distorsiones causadas por conflictos que puedan tener) y genuina (mostrando su forma de ser de manera honesta, sin fingir). Se supone que este tipo de relación es diferente a la alianza terapéutica (no se centra en componentes específicos enfocados a la resolución de los problemas presentados en la sesión), aunque se solapa bastante con el factor referido a la conexión/vínculo emocional.

La magnitud del realismo y la autenticidad de la relación varía de forma general y en cada momento; además, esta puede tener valencia positiva (agrado hacia la otra persona) o negativa (desagrado).

La escala utilizada para valorar este concepto es el Real Relationship Inventory (desarrollada por Gelso y sus colaboradores), de la que existen versiones para clínicos y consultantes, así como versiones reducidas. No existe una adaptación española.

El estudio realizado en esta ocasión se centró en varios aspectos:

  • Relación con los resultados de la psicoterapia: en una muestra de 1502 individuos se encontró una relación significativa entre relación real y resultados (tamaño del efecto moderado), independientemente de que el evaluador fuera el clínico o el consultante.
  • Relación con la alianza: 9 estudios que incluían un total de 1070 personas fueron analizados y mostraron que ambos constructos están relacionados.
  • Relación con la transferencia: se halló una relación negativa entre ambos factores (muestra de 619 participantes).
  • Relación con estilos de apego: al analizar 4 estudios (formados por 303 consultantes), se encontró que un estilo de apego seguro se relaciona de forma significativa con la relación real.

Incluir este factor en la formación de futuros psicoterapeutas parece ser un objetivo complicado, dada su complejidad y nivel de abstracción a la hora de definirlo y operativizarlo claramente. Por ello, los autores de este trabajo recomiendan que se enseñe de forma didáctica y experiencial. Algunas ideas, por ejemplo, tienen que ver con reflexionar acerca del tipo de relación mantenida con algún usuario o con otra persona fuera de la consulta. Se aconseja a los supervisores que compartan con sus alumnos algunas experiencias propias en las que tuvieran dificultades con la relación real en terapia. También parece importante entrenar en una evaluación precisa del constructo, valiéndose para ello del Inventario de Relación Real y la visualización de vídeos con los que practicar esta habilidad.

Prácticas recomendadas:

  • Llevar a cabo acciones que permitan captar de forma empática la experiencia interna del consultante.

  • Gestionar de forma eficaz la contratransferencia.

  • Compartir reacciones personales con el consultante: auto-revelaciones realizadas en el momento adecuado y que sean suficientemente relevantes para sus necesidades.

  • Explicar por qué no se comparte cierta información (por qué no se hacen determinadas auto-revelaciones).

  • Ser consistente y constante.


Auto-revelaciones e inmediatez


Un psicólogo clínico hace una auto-revelación cuando verbalmente comparte con el consultante algún tipo de información personal. Esto se lleva a cabo en momentos determinados y con una intención terapéutica (que puede tener que ver con normalizar alguna situación, mostrar comprensión empática, modelar conductas, etc.). Por su parte, el término “inmediatez” tiene que ver con intercambios verbales en el contexto terapéutico referidos a circunstancias relativas a la relación terapéutica que están teniendo lugar en ese mismo momento (por ejemplo, actos de la psicóloga dirigidos a facilitar la expresión de ciertos sentimientos, a reparar rupturas en la alianza, etc.).

Aunque se hayan escrito y publicado escritos sobre ambos conceptos, existe poca investigación acerca de su relevancia en cuanto al desarrollo de la terapia psicológica. Para valorar su importancia, se han utilizado diferentes métodos: la evaluación, realizada por expertos, de la presencia de determinadas respuestas verbales durante la sesión, preguntando a profesionales y consultantes acerca de sus experiencias con este tipo de intervenciones o utilizando estimaciones de evaluadores expertos que calculan la frecuencia con la que se producen auto-revelaciones y expresiones de inmediatez durante la consulta.

Este es el primer meta-análisis (cualitativo) realizado sobre estos factores hasta la fecha. Que el estudio fuera cualitativo tiene sentido si tenemos en cuenta afirmaciones como la siguiente, realizada por los autores: “la frecuencia de cualquier método podría no estar necesariamente relacionada con los resultados. En otras palabras, una única y poderosa auto-revelación realizada en el momento exacto probablemente podría ser más útil que 10 auto-revelaciones hechas a un cliente a quien no le agradan (…) Sospechamos que existe una complicada secuencia de cómo las intervenciones encajan dentro de la relación terapéutica para influir en los resultados de la terapia de casos individuales, pero nuestra tarea aquí ha sido examinar la relación más próxima entre las intervenciones y las consecuencias clínicas relativamente inmediatas dentro de las sesiones”.

En total se analizaron 184 casos pertenecientes a 21 estudios previos, y los resultados indican que el uso de auto-revelaciones y de la inmediatez se asocia a mejores alianzas terapéuticas y mejor salud mental; además, los consultantes las perciben como intervenciones útiles para ellos.

El entrenamiento en el uso de habilidades relacionadas con estos factores terapéuticos se presenta como uno de los más complejos, en parte debido a lo que tiene de implicación personal y a la dificultad para diferenciar lo que es apropiado de lo que no, estableciendo límites adecuados. Los autores proponen el uso de role-playing y de práctica deliberada; señalan, además la deseabilidad de desarrollar algún tipo de herramienta que ayude a tomar decisiones (cuándo y cómo hacer auto-revelaciones, por ejemplo*).

Prácticas recomendadas:

  • Usar las auto-revelaciones de forma cuidadosa, bien pensada y estratégicamente.

  • Usarlas con intención de ayudar al consultante (no para gratificación propia).

  • Anticipar cómo podría responder la persona y la probabilidad de que sea útil.

  • Asegurarse de que la alianza es sólida antes de usarlas.

  • Utilizarlas pocas veces.

  • Que sean breves y dando pocos detalles.

  • Revelar material “resuelto”.

  • Centrarse en similitudes entre clínico y consultante.

  • Observar la reacción del consultante, evaluar su eficacia y plantearse si sería apropiado volver a utilizarlas con esa misma persona.



*Hace un par de semanas di un curso de 12 horas sobre factores que permiten mejorar los resultados en psicoterapia. Al hablar del tema de las auto-revelaciones y la falta de una guía clara que nos permita decidir cuándo y cómo utilizarlas de forma terapéutica, una de las asistentes contó su propia estrategia. Me resultó muy interesante y creo que tiene mucho sentido, por lo que he decidido reflejarla aquí: básicamente, ella decía que si tienes muchas ganas de compartir una información personal, es mejor que aplaces esa auto-revelación porque puede ser que la vayas a hacer más por un interés propio que en beneficio de la persona a la que quieres ayudar.

martes, 1 de octubre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (V): Cohesión en terapia grupal / Uso de feedback

Continúamos con la serie sobre Relaciones Terapéuticas Basadas en la Evidencia (o en “pruebas”, que sería otra traducción más adecuada de la palabra inglesa “evidence”). Hoy repasamos dos factores diferenciados: la cohesión (en terapia grupal) y la obtención y uso de feedback.



Cohesión en terapia grupal


Aunque no existe consenso con respecto a la definición del concepto de “cohesión”, cuando hablamos de terapia de grupo, generalmente se suele equiparar con la alianza terapéutica en este tipo de formato. Es habitual hablar de una cohesión horizontal (la relación entre los miembros del grupo) y otra vertical (la relación con el psicólogo clínico); la cohesión también puede hacer referencia al cumplimento de una tarea determinada y a la conexión emocional entre las personas que participan en la terapia.

Disponemos de varios instrumentos de medida de la cohesión grupal: Group Climate Questionnaire, Cohesion Scale Revised, Group Cohesion, Group Atmosphere Scale o el más reciente Group Questionnaire, entre otros. Dentro del sistema PCOMS existe también una versión de la SRS diseñada para la terapia grupal y que valora la alianza de los miembros.

El meta-análisis realizado en esta investigación contó con 55 estudios (6055 personas) y obtuvo un apoyo fuerte para la relación entre cohesión y resultados del tratamiento grupal. Esta relación es mayor cuando el enfoque de los clínicos es de tipo interpersonal, pero también es significativa en grupos cognitivo-conductuales, psicodinámicos, eclécticos o de apoyo. La relación cohesión-resultados es mayor, así mismo, cuando el grupo no supera los 9 miembros.

Las siguientes son algunas recomendaciones para la formación de futuros clínicos: aprender dinámicas grupales que favorezcan el desarrollo de la cohesión; utilizar alguna medida de cohesión que se adapte a las características y necesidades de cada grupo particular; aprender a utilizar instrumentos de monitorización y feedback.

Prácticas recomendas:

  • Evaluar, monitorizar regularmente la cohesión grupal y tratar de mejorarla.

  • Enfatizar la interacción entre los miembros del grupo.

  • Utilizar el Group Quesionnaire como herramienta para obtener feedback de forma clara e inmediata.


Uso del feedback del consultante


De forma simplificada, obtener y utilizar feedback de los consultantes consiste en emplear alguna herramienta que nos permita detectar aquellos casos que no se están beneficiando de la psicoterapia y realizar cambios en la intervención que permitan evitar resultados negativos (abandonos, estancamiento, empeoramiento). Dichos casos se denominan “not-on-track” (NOT), porque no se ajustan a los resultados esperados (calculados estadísticamente). Esta práctica ha recibido diferentes nombres en la literatura: Routine Outcome Monitoring (ROM), Patient Reported Outcoment Measurement (PROM), Systematic Client Feedback (SCF) o Feedback Informed Treatment (FIT).

Hay diferentes sistemas que permitan llevar a cabo esta tarea, pero hasta la fecha solo dos de ellos han mostrado su eficacia: el OQ-System y PCOMS. Este tema lo describimos en más detalle, con algunos ejemplos clínicos, en el siguiente artículo: Monitorización sistemática y feedback en psicoterapia.

El OQ-System perimite detectar con precisión entre el 85% y el 100% de los casos de deterioro. Los estudios realizados al respecto permiten conocer dónde pueden hallarse los obstáculos que impiden el progreso terapéutico. Por ejemplo, un tercio de las personas dentro del grupo NOT suele referir problemas en la alianza y en la motivación para el cambio; otro tercio relaciona la falta de progresos con problemas externos a la terapia; el tercio restante refiere problemas en todos los ámbitos anteriores.

Se hicieron dos meta-análisis por separado con OQ y PCOMS. El correspondiente a OQ estuvo compuesto de 15 estudios (con un total de 8649 consultantes, de los cuales 1958 estaban en la categoría de NOT) y mostró que el uso de esta herramienta aumenta el porcentaje de casos que mejoran y disminuye el porcentaje de casos que empeoran. El meta-análisis de PCOMS contó con 9 estudios y una muestra de 2272 individuos, reflejando también un efecto positivo que mejora los resultados de la psicoterapia (más personas logran cambios estadísticamente significativos).

En el caso del uso de feeback podemos hablar de la existencia de una relación causal con los resultados mostrados. Estos métodos han sido sometidos a ensayos clínicos aleatorizados, un tipo de diseño de investigación que permite establecer con un alto grado de fiabilidad que son los procedimientos empleados los que han influído en los resultados; aunque hay que considerar algunas limitaciones, tales como el sesgos de lealtad de los principales investigadores o la utilización de la misma medida para valorar los resultados.

Los métodos de ROM o PROM se pueden integrar en la formación teórica y práctica. Para ello, un paso inicial consistiría en que el servicio/clínica en que se realice la formación decida utilizar un sistema de feedback determinado que sea empleado por todo el equipo. Una vez hecho esto, los autores aconsejan impartir un taller teórico inicial de 2 a 4 horas de duración, seguido de la adquisición de experiencia en el uso de ROM. Una vez llegado a este punto, se pueden utilizar ejemplos de casos para modelar las respuestas adecuadas y realizar prácticas con ellos. “La formación no tiene que incluir cómo cambiar la psicoterapia, pero si cómo acceder y comprender los datos clínicos obtenidos”. La duración total de un curso similar puede variar entre 2 y 20 horas. Una recomendación interesante y llamativa es la de pedir a los clínicos/estudiantes que utilicen las herramientas de PROM con la mitad de las personas a las que atienden y que comparen las diferencias con respecto a lo que sucede con la otra mitad de los casos.

Prácticas recomendas:

  • Utilizar medidas de obtención de feedback inmediato para compensar el sesgo del profesional a la hora de detectar casos que empeoran. A pesar de las evidencias al respecto, “la excesiva confíanza de los terapeutas en su juicio clínico sigue siendo una barrera a la implementación de sistemas de monirotización y feedback”. 
     
  • Utilizarlo tanto con adultos, como con adolescentes y niños, así como en diferentes formatos de intervención: individual, grupal y familiar.

  • Examinar los datos como señal del progreso de los consultantes, no como una manera de valorar nuestro desempeño. 
     
  • Hablar de forma explícita con los consultantes NOT y utilizar estrategias de solución de problemas eficaces.

  • Utilizar OQ o PCOMS en función de las necesidades del clínico. 
     
  • Utilizar un método de PROM que genere alarmas para avisar de casos en riesgo de fracaso terapéutico. La mejor práctica es que el feedback obtenido sea inmediato y accesible tanto al clínico como al consulante.

  • Utilizar versiones electrónicas de los sistemas de feedback.

  • Utiliza herramientas de apoyo clínico para la solución de problemas y toma de decisiones.


Recientemente publiqué, junto con otros especialistas, un estudio piloto sobre los resultados del uso de feedback en mi propia consulta. Lo tenéis aquí: (Más adelante se podrá acceder de forma gratuita por un tiempo limitado).

domingo, 22 de septiembre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (IV): Rogers tenía algo de razón

Hace más de medio siglo, el influyente Carl Rogers describió tres características que para él eran las condiciones necesarias y suficientes para que una terapia fuera exitosa: comprensión empática, consideración positiva y ser genuino. Rogers y su equipo se preocuparon de estudiar seriamente hasta qué punto, efectivamente, dichos factores se asociaban a los resultados de la psicoterapia, para lo cual analizaron un buen número de grabaciones de sesiones reales. En aquel entonces todavía no se hablaba de la práctica basada en la evidencia en psicología, pero en la actualidad la investigación ha mostrado indicios bastante claros acerca de la importancia de las tres condiciones descritas por Rogers. Profesionales de diferentes orientaciones teóricas son conscientes de que verdaderamente son necesarias, si bien está aceptado que no son suficientes por si mismas para alcanzar los objetivos de la terapia (aunque en algunos casos puedan serlo). Hoy revisaremos los resultados más recientes acerca de estos tres factores terapéuticos.



Empatía


Empezamos por la empatía del terapeuta, algo que yo mismo investigué en su momento de forma muy humilde y limitada (los resultados de este estudio están publicados en este artículo) y que ha sido tratada desde diferentes ámbitos (emocional, cognitivo, neurobiológico...). En este caso nos referimos, por decirlo así, a conductas del clínico que muestran al consultante que está siendo comprendido y validado.

El cuestionario más utilizado para valorar la empatía del terapeuta desde el punto de vista del consultante es el Inventario de Relación de Barrett-Lennard, del que existe una versión en español y que contiene subescalas que miden las tres condiciones descritas por Carl Rogers.

El meta-análisis de la empatía se llevó a cabo con 80 estudios que incluían un total de 6138 personas. Se obtuvo un tamaño del efecto medio, mostrando que este es un factor que explica el 9% de la varianza de los resultados de la psicoterapia. Algunos efectos asociados a los clínicos median en esta relación: estar abierto a sentimientos conflictivos y contratransferenciales; grado de similitud con el/la consultante; conductas verbales y no verbales (postura, tono verbal, habilidad para animar a la exploración usando palabras emocionales, no hablar mucho, no dar consejos o interrumpir demasiado); respuestas que van un poco más allá de dónde ha llegado la persona; no juzgar, ser atento, abierto a discutir cualquier tema y prestar atención a los detalles; por el contrario, estarían desaconsejadas conductas como las siguientes: interrumpir, no mantener contacto ocular o imponer el punto de vista propio.

Como con otros elementos de la terapia, es importante adaptar la “dosis” de empatía a las particularidades de cada caso. En ocasiones, mostrarse excesivamente empático puede ser perjudicial. “En algunos casos, el terapeuta probablemente es más empático cuando no expresa esa empatía”.

Hay estudios que muestran que la empatía se puede entrenar y mejorar. Los resultados de este entrenamiento se potencian cuando se combinan métodos didácticos y experienciales, se añade feedback y modelado de habilidades y el programa formativo es más largo (más de 26 horas).

Prácticas recomendadas:

  • Esforzarse por comprender la experiencia de los consultantes y demostrarlo mediante respuestas que aborden sus necesidades.

  • No solo repetir palabras o reflejar su contenido, también comprender metas y experiencias momento a momento.

  • Utilizar diferentes formas de respuestas empáticas: comprensión, validación, evocadoras, que expresan lo implícito, etc.

  • Mostrar empatía en un contexto de preocupación auténtica, de forma genuina y con consideración positiva.

  • No asumir que podemos “leer la mente” ni que el consultante se siente comprendido (basándonos en nuestra propia percepción). Las respuestas empáticas deben ser expuestas con humildad y con disposición a corregir nuestra percepción.

  • Se trata de poner palabras a las respuestas emocionales, favoreciendo la exploración y reflexión sobre sentimientos, valores y objetivos, profundizando en ellos; ayudar a darse cuenta.

  • Adaptar las respuestas a las características de cada persona: algunos reflejos pueden resultar intrusivos o incluso hostiles para algunos; para otros, es un nivel de abstracción lejano a su comprensión. “Los terapeutas efectivos saben cuando (y cuando no) responder de forma empática”.

  • Puesto que la percepción del consultante se asocia con más fuerza a los resultados, es mejor evaluarla rutinariamente y no confiar en exceso en nuestras propias impresiones.


Consideración positiva


Este factor tiene que ver con el respeto y la afirmación de la persona que acude a terapia. No se trata de estar de acuerdo con sus valores, conductas y actitudes, si no de mostrar aprecio por el consultante en si mismo, más allá de lo que hace o piensa.

La consideración positiva puede evaluarse mediante el Inventario de Relación de Barrett-Lennard u otros instrumentos que incluyen ítems que específicamente sirven para su medición.

Se ha encontrado un asociación significativa entre la consideración positiva y afirmación de los consultantes y los resultados de la terapia psicológica (con un tamaño del efecto moderado), a raíz de lo mostrado por un meta-análisis realizado a partir de 64 estudios en los que se incluía en total a 3528 participantes. Es importante señalar que los tamaños del efecto analizados son muy heterogéneos y que se detectó un sesgo de publicación que puede haber afectado a los resultados hallados. Además, el efecto de este factor es mayor cuando los individuos muestran problemas de ansiedad o del estado de ánimo en comparación con aquellos que categorizamos como trastornos mentales graves.

¿De qué manera podemos integrar este conocimiento en los planes formativos de futuros especialistas? Los autores sugieren que aquellos estudien las tres condiciones necesarias y suficientes descritas por Carl Rogers, apoyándose en la lectura de sus escritos, independientemente del modelo teórico de cada uno. Además, recordar que la evidencia empírica desaconseja un enfoque terapéutico caracterizado por la neutralidad, el desapasionamiento, y excesivamente basado en técnicas específicas. Es importante contar con supervisores que presten atención a cómo sus supervisados expresan en sesión el aprecio por los consultantes y las consecuencias clínicas de ello. Por último, recomiendan ver vídeos de sesiones y leer transcripciones de terapias llevadas a cabo por otros profesionales.

Prácticas recomendadas:

  • Llevar a cabo conductas relacionadas con la consideración positiva es aconsejable y, como mínimo, prepara el camino para otras intervenciones beneficiosas.

  • La consideración positiva cumple diferentes e importantes funciones: refuerza el sentido de confianza en si mismo del consultante, actúa como refuerzo positivo de conductas deseables, etc.

  • No te conformes con apreciar al consultante, comparte de forma adecuada tus buenos sentimientos con él/ella (y hazlo de forma verbal y no verbal).

  • Monitorizarla y adaptarla a las necesidades particulares de cada persona.


Congruencia/autenticidad


La última de las tres condiciones descritas inicialmente por Rogers, para la que se han usado indistintamente los términos “congruencia” y “autenticidad”, tiene que ver con la capacidad del clínico de ser consciente de si mismo, estando totalmente presente en el encuentro con el consultante y demostrando esto mediante palabras y actos. Se trata de ser honesto con su estilo y forma de ser, así como con las experiencias presentes que puede tener, no tratar de engañar o fingir experimentar un estado o una actitud que no es real. Todo esto, de forma respetuosa y cuidadosa, siempre dentro de los límites del contexto clínico y de lo que puede ser terapéutico.

De nuevo, cabe señalar que podemos utilizar el Inventario de Relación Barrett-Lennard, así como otros instrumentos de medida (por ejemplo, la Truax Self-Congruence Scale).

La revisión más reciente, realizada sobre 21 estudios y 1192 individuos, mostró un tamaño del efecto entre pequeño y moderado, reflejando que la autenticidad del terapeuta explica alrededor del 5.3% de la varianza de los resultados en psicoterapia. En esta relación parece jugar un papel importante la experiencia clínica.

El esquema propuesto para la formación de esta habilidad terapéutica es bastante similar al de otros factores relacionados: aprendizaje de conocimientos teóricos y desarrollo de módulos específicos que incluyan modelado, práctica y feedback (de pares, supervisores e incluso consultantes).

Prácticas recomendadas:

  • Aspirar a conectar de forma genuina con los consultantes, lo que supone estar abierto y aceptar lo que el profesional experimenta durante las sesiones y utilizar esta información cuando pueda ser útil.

  • La calidad, actitud colaborativa y la empatía son elementos que ayudan a desarrollar la autenticidad en un sentido amplio, la cual también se potencia dando espacio a las personas para que expresen de forma clara sus preocupaciones.

  • Estar atento a situaciones en las que se detecta incongruencia propia y utilizarlo como una señal para reflexionar acerca de lo que está sucediendo en terapia.

  • Identificar el propio estilo personal y adaptarlo a las características de cada persona.

lunes, 2 de septiembre de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (III): Consenso en los objetivos y colaboración

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Aunque pueda parecer que el acuerdo con respecto a los objetivos de la terapia es algo que se da de forma natural y relativamente sencilla, no siempre es así. Un estudio publicado en 2009 por Swift y Callahan sirve como ejemplo de lo que sucede en realidad: en su investigación, los clínicos en formación solo fueron capaces de identificar las mismas metas que los consultantes en el 31% de los casos. Por ello es importante estudiar formas en las que se negocien de forma clara los objetivos a abordar en las sesiones. Aquí los autores indican que el concepto de consenso en los objetivos hace referencia a: un acuerdo y compromiso entre consultante y especialista acerca de las metas de la intervención y los métodos a utilizar; un acuerdo sobre cuál es el problema; y el grado en el que se discuten y espefican de forma concreta los objetivos. Por su parte, “la colaboración es un proceso activo en el que profesional y paciente trabajan juntos para alcanzar los objetivos (…) la implicación mútua del psicoterapeuta y el paciente en una relación de ayuda”.

Las escalas empleadas para cuantificar el consenso en los objetivos suelen ser las mismas que se emplean para valorar la alianza en general, ya que incluyen habitualmente subescalas específicas relativas a dicho factor. En cuanto a la colaboración, la mayoría de los estudios utilizan una subescala de CALPAS o medidas del cumplimiento de las tareas entre-sesiones.

Recientemente (véase la referencia al comienzo de este artículo) se han realizado dos meta-análisis por separado para cada uno de los factores que nos ocupan hoy. Con respecto al consenso en los objetivos, la muestra incluyó 54 estudios y 7278 personas. Para valorar la influencia de la colaboración, se contó con 53 estudios y 5286 individuos. También se utilizaron 21 estudios, que incluyen una muestra de 2081 personas, para estudiar la parte de la colaboración atribuída a las habilidades y actitudes del terapeuta. Los resultados de los tres meta-análisis fueron similares, mostrando un tamaño del efecto medio: el consenso en los objetivos y la colaboración entre clínico y consultante influyen en los resultados de la psicoterapia.

Estos datos justifican la recomendación de que los programas formativos tengan en cuenta estos aspectos de diferentes maneras. Por ejemplo, animando a los profesionales en formación a hablar con los consultantes al comienzo de la terapia acerca de los motivos que les llevaron a pedir ayuda y qué es lo que esperan conseguir. Sería importante enseñar formas eficaces de negociar los objetivos y los medios que se utilizarán para tratar de alcanzarlos. Leer algún material didáctico que pueda ser debatido en grupo es otra estrategia recomendada. Así mismo, también se hace referencia a métodos tales como el entrenamiento en habilidades específicas, revisar vídeos de sesiones, monitorizar rutinariamente los resultados y estar presente en sesiones llevadas a cabo por expertos.


Prácticas recomendadas:

  • Comenzar a trabajar en los problemas solo después de llegar a acuerdos sobre objetivos y tareas.

  • Compartir tus conocimientos con los consultantes acerca del diagnóstico y proceso terapéutico. Explicar la importancia que tiene su colaboración: la psicoterapia no es como las intervenciones médicas donde el paciente asume un rol pasivo. Compartir incluso los resultados de este estudio puede ser una buena idea.

  • No forzar tu propia agenda: escuchar al consultante y formular las intervenciones de acuerdo a su comprensión.
     
  • Pedir feedback, insights, reflexiones y elaboraciones; recoger información regularmente sobre su estado, motivación para el cambio, apoyo social…

  • Animar a cumplir con las tareas asignadas entre sesiones: que tengan relación con los objetivos; que sean pequeñas tareas y sencillas de hacer; claramente definidas; darlas por escrito; dar recordatorios por escrito; pedir e incorporar su feedback.

  • Comprobar que nos entendemos y estamos trabajando en lo mismo.

  • Modificar el método y la actitud relacional en respuesta al feedback, si es posible (tanto ética como clínicamente).

lunes, 26 de agosto de 2019

Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia (II): Alianza

Décadas de investigación han corroborado una y otra vez que la alianza terapéutica es uno de los factores más importantes en psicoterapia. En este mismo blog he hablado de ello en varias ocasiones. A continuación se exponen las conclusiones más recientes, junto con las referencias a los estudios en las que se basan.


Alianza en psicoterapia individual con adultos


Cuando en psicoterapia se habla de alianza terapéutica o de trabajo no nos estamos refiriendo a lo bien que se llevan consultante y clínico de forma informal, si no a un constructo que se puede operativizar y medir, relacionado con diferentes tipos de interacciones que permiten llevar a cabo un trabajo provechoso. Se suele utilizar la definición realizada por Bordin, quien propuso tres componentes de la alianza: el vínculo emocional que une a la díada terapeuta-consultante, el acuerdo entre ambos con respecto a las metas a alcanzar (el propósito de la terapia, lo que se busca cambiar) y el acuerdo en las tareas (formas o método, maneras de abordar las cuestiones tratadas en la consulta) que se llevarán a cabo para lograr los objetivos negociados.

Existen muchas escalas que tratan de evaluar este concepto, siendo la más empleada el Working Alliance Inventory (WAI), desarrollado por Horvath y Greenberg (existe una adaptación española de este instrumento). Otro instrumento, también traducido a nuestra lengua, es la Escala de Evaluación de la Sesión (SRS en inglés), de Duncan y Miller, basada en el WAI pero utilizando menos ítems (4). Esta es la que yo utilizo en mi práctica clínica.

Aunque la formación de alianzas es una cuestión en la que participan tanto el profesional como el consultante, diversos estudios muestran que la contribución del terapeuta es más importante y que, de hecho, hay diferencias entre unos clínicos y otros con respecto a su habilidad para desarrollar alianzas terapéuticas. No es de extrañar que esta sea una de las características de los profesionales más eficaces: la capacidad para formar alianzas sólidas con un amplio rango de casos y de forma consistente.

El interés de este factor queda de manifiesto cuando comprobamos que la muestra utilizada en este meta-análisis estuvo compuesta por 306 estudios y alrededor de 30.000 consultantes. El resultado obtenido también es clarificador: con un tamaño del efecto de .278, la alianza explica explica alrededor del 8% de la varianza de los resultados del tratamiento.

En los análisis realizados no se encontró la presencia de sesgo de publicación. No se hallaron tampoco diferencias en función del enfoque terapéutico ni del diagnóstico de las personas (excepto en los casos de consumo y abuso de drogas, donde la relación entre alianza y resultados es menor). El tipo de escala utilizada tampoco pareció relevante, pero si se encontró que cuando la alianza era evalúada por las personas atendidas la relación con los resultados era mayor que cuando esto era realizado por el psicólogo o por un observador. Es decir, la percepción del consultante importa más que la del clínico.

Con respecto a las implicaciones para la formación, existen algunos estudios que han mostrado que las conductas del terapeuta que facilitan la creación de alianzas terapéuticas pueden ser entrenadas y mejoradas. Los autores recomiendan puntos como los siguientes: practicar habilidades relacionadas con el acuerdo en objetivos y tareas, así como con el vínculo; incluir el tipo de alianza en la formulación del caso; enseñar a los profesionales en formación a ser receptivos a la evaluación que los consultantes hagan de la alianza y del progreso de la terapia; enseñarles a evaluar la alianza de forma precisa y práctica; tener en cuenta consideraciones éticas y clínicas a la hora de compartir las decisiones sobre los objetivos de la terapia.

Prácticas recomendas:
  • Formar y mantener la alianza a través de todo el curso de la psicoterapia.
  • Desarrollar pronto acuerdos sobre metas y tareas.
  • Actuar de forma adaptada a las capacidades del consultante y su estado motivacional durante las primeras sesiones.
  • Mostrar una actitud colaboradora tanto de forma verbal como no verbal.
  • Abordar de forma directa e inmediata cualquier ruptura en la alianza.
  • Interpretar de forma cuidadosa una posible discrepancia entre la evaluación de la alianza por parte de diferentes fuentes de información.
  • Evaluar de forma regular la solidez de la alianza, desde la perspectiva del consultante.

Alianza en terapia con niños y adolescentes


Si en el caso de los adultos la alianza en psicoterapia juega un papel fundamental, cuando el tratamiento va dirigido a niños o adolescentes este es un factor tanto o más relevante. La terapia infanto-juvenil tiene la particularidad de que generalmente las personas identificadas como pacientes no suelen acudir por voluntad propia, si no que son otros quienes demandan una intervención para ellas (padres, profesores, etc.). De ahí la importancia y el desafío de lograr convertir una situación inicialmente forzosa o involuntaria en otra en la que los más jóvenes se sientan comprendidos y comprometidos con el proceso terapéutico.

Los instrumentos más utilizados para evaluar la alianza con niños y adolescentes son la Therapeutic Alliance Scale for Children (TASC) y la WAI-A (versión del WAI para adolescentes). En español, aunque sin validar, disponemos de las versiones para menores de edad de la SRS. Sin embargo, algunos datos parecen mostrar que los elementos que forman la alianza en el caso de adultos no serían del todo aplicables a los jóvenes, por lo que habrá que profundizar en el estudio de los componentes operativos de este constructo en dicha población. Además, se añade otra dificultad: la terapia infanto-juvenil incluye a los adultos implicados, con quienes también es importante establecer alianzas eficaces, cuestión especialmente difícil cuando los objetivos de padres e hijos son diferentes. Esto es también aplicable a la alianza en terapia familiar y de parejas, de la cual hablaremos más adelante.

El meta-análisis sobre este tema se llevó a cabo con una muestra obtenida de 43 estudios en los que se incluían un total de 3442 participantes. Se halló una relación significativa con los resultados, al igual que en el estudio previo, aunque detectándose una heterogeneidad importante, lo que es indicativo de la presencia de otros factores que actuan como mediadores. Sin embargo, de momento no se ha podido determinar con claridad cuáles son esos mediadores.

Algunas características de los adolescentes se han relacionado (positiva o negativamente) con la solidez de la alianza: motivación, voluntad de participar en el tratamiento, menor resistencia o expectativas de que el tratamiento pueda ser útil son buenos predictores, por ejemplo.

De cara a la formación en este factor, se recomienda monitorizar la alianza con consultantes jóvenes y buscar formas de mejorar las habilidades terapéuticas que permitan enganchar en el proceso a niños, adolescentes y sus padres. Los autores proponen seguir una serie de pasos, en la línea de los diseñados para el entrenamiento en habilidades conductuales, basados en la evidencia:

  • Aprender (de forma teórica): lo que es la alianza y por qué es tan importante; a reconocer indicadores de buenas y malas alianzas; qué acciones son útiles para formar y mantener alianzas, así como para afrontar rupturas
  • Docentes y supervisores modelan diálogos que pueden usarse con hijos y padres
  • Realizar rol-playing escenificando diferentes situaciones y recibiendo feedback de los supervisores
  • Grabar en vídeo sesiones y obtener información sobre la alianza para revisarlo durante la supervisión y recibir de nuevo feedback sobre el desempeño mostrado.

Práticas recomendas:

  • Debe atenderse a las múltiples alianzas con todos los miembros de la familia. La relación entre alianza con padres y alianza con jóvenes con respecto a los resultados de la terapia es de la misma magnitud.
  • Monitorizar el estado de la alianza durante todo el tratamiento (se recomienda utilizar TASC-R con los chicos y WAI con los padres).
  • Evitar conductas que perjudican la alianza: ser excesivamente formal y poco auténtico, forzarles a hablar sobre cuestiones demasiado sensibles, sacar temas demasiado pronto para los que no estén preparados o criticarles.
  • Una actitud amistosa, utilizar el humor cuando es adecuado, mostrarse imparcial y respetar de forma genuina a niños y adolescentes son conductas que fortalecen la alianza.
  • Es razonable esperar puntos de vista diferentes con respecto a metas y tareas, por lo que es importante estar abierto a diferentes ideas y sugerencias de los consultantes de cara una formulación colaborativa de los objetivos.
  • Reconocer las fortalezas y colaboración de los padres.
  • Explicar claramente y de forma creíble lo que se puede esperar de la terapia, potenciando las expectativas de éxito.
  • Crear un contexto en el que el chico se sienta como un socio dentro de la relación, respondiendo a sus necesidades de forma flexible (aunque se utilice un tratamiento manualizado).
  • Adaptar las acciones dirigidas a mejorar la alianza a características como el nivel de desarrollo, género, cultura, estilo atribucional, motivación para el cambio, preferencias, habilidades interpersonales y estilo de apego.
  • Hacer ajustes en la alianza en función de las características de los padres (habilidades interpersonales, nivel de estrés, valores culturales, expectativas sobre su implicación en la terapia…).

Alianza en terapia familiar y terapia de pareja


Quizás el mayor nivel de dificultad a la hora de estudiar la alianza terapéutica y comprobar sus efectos se encuentra en el contexto de la terapia familiar. Aquí ya no solo tenemos que tener en cuenta la alianza del clínico con cada miembro de la familia, si no que también debe considerarse la alianza entre los propios miembros y la alianza entre el especialista y la familia en general. Esto nos lleva a un concepto particular, el de las alianzas divididas, circunstancias en las que la relación terapéutica de un miembro con el profesional es más fuerte que la que este último tiene con otro familiar.

Desde el enfoque propuesto por los autores, cobra especial interés la alianza intra-familiar o sentido de propósito compartido: “la colaboración entre los miembros de la familia que participan en la terapia (…) el constructo refleja el acuerdo de la familia con respecto a la naturaleza de sus problemas y a los objetivos anticipados del tratamiento, así como al valor de trabajar juntos para alcanzar esos objetivos en un contexto terapéutico”. Estos expertos han elaborado un sistema que permite evaluar a fondo la aliaza en terapia familiar: Sistema de Observación de la Alianza en Terapia Familiar (SOATIF) (http://softa-soatif.com/es/). SOATIF (o SOFTA, en inglés) utiliza ciertos indicadores conductuales para operativizar cuatro componentes de la alianza: conexión emocional con el terapeuta, enganche en el proceso terapéutico, sentido de propósito compartido en la familia y seguridad en el sistema terapéutico. Recientemente se ha publicado un libro escrito por Escudero y Friedlander (Alianza terapéutica con familias: como empoderar al cliente en los casos difíciles) en el que abordan exhaustivamente estas cuestiones y que, en mi opinión, es un libro de referencia para todos aquellos psicólogos clínicos dedicados a la terapia familiar. 

Resultado de imagen de alianza terapeutica con familias 

Además de SOATIF, en español tenemos disponible la SRS (que también puede utilizarse con parejas y familias). Otros instrumentos ampliamente utilizados son la Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale-Revised (VTAS-R), The Integrative Alliance Scales o, de nuevo WAI, de la que existe una versión específica para terapia de pareja (WAI-Co).

40 estudios (32 de terapia familiar y 8 de terapia de pareja) formaron parte del meta-análisis, que incluyó los resultados de 2568 familias y 1545 parejas. Se encontró una relación significativa con los resultados, con un tamaño del efecto medio. Una buena alianza predice mejores resultados; y la presencia de alianzas divididas se asocia a peores resultados.

La correlación entre alianza y resultados fue mayor cuando: los niños eran relativamente más jóvenes y los padres relativamente mayores; acudían de forma voluntaria; cuando en la muestra había una presencia mayor de adultos de género masculino; en terapias de tipo cognitivo-conductual; se medían alianzas sistémicas (pareja/familia-equipo terapéutico); y cuando la alianza se medía en diferentes momentos durante la terapia (no solo en sesiones específicas).

Las recomendaciones dirigidas a la formación de especialistas son muy similares a las propuestas por los autores del capítulo anterior:

  • Aprender, con supervisión, a evaluar la alianza a partir de indicadores observables, como los propuestos en el modelo SOATIF.
  • La experiencia con parejas y familias y el entrenamiento sistemático en el reconocimiento de indicadores.
  • Un método en tres pasos: explicar la alianza terapéutica y realizar rol-playing; evaluar las habilidades de los estudiantes observando simulaciones y con consultantes reales; evaluar estas habilidades en tres niveles (conceptualización, habilidades observacionales y habilidades de ejecución).

Prácticas recomendas:

  • Monitorizar el vínculo y el acuerdo en los objetivos y las tareas con todos los miembros de la familia.
  • Es importante tratar de implicar más a personas que se muestran más pasivas o reticentes a la terapia.
  • Estar especialmente alerta de la fuerza de la alianza intra-familiar o intra-pareja.
  • Algunas estrategias que favorcen el sentido de propósito compartido en la familia son: identificar y señalar experiencias y sentimientos compartidos; validar sus dificultades comunes; proponer objetivos globales que afecten a todos.
  • Reparar rupturas en la alianza con intervenciones dirigidas a mejorar la alianza.
  • Se incluyen otra serie de recomendaciones específicas basadas en el modelo SOATIF.