Los factores comunes a las diferentes psicoterapias

A grandes rasgos, y de una manera muy simplificadora, podríamos decir que existen dos grandes grupos de investigaciones en cuanto a la eficacia de la terapia psicológica. Por un lado tenemos una corriente que estudia qué técnicas concretas son las que producen los cambios terapéuticos. Son típicos de este planteamiento los trabajos que comparan diferentes tipos de tratamientos entre si en el abordaje de un trastorno determinado. Por ejemplo, aquellas investigaciones que permiten concluir que para tratar la depresión, la terapia de conducta, la terapia cognitiva o la terapia interpersonal, entre otras, gozan de suficiente apoyo empírico. Otro grupo de investigadores parte del hallazgo, continuamente replicado, de que todas las psicoterapias formales son eficaces. A raíz de este resultado, surgió la siguiente pregunta: si todas las terapias son eficaces, ¿qué es lo que tienen en común, a pesar de partir de diferentes modelos teóricos? O dicho de otro modo: ¿qué elementos del tratamiento psicológico son los que facilitan los cambios en los consultantes? En este sentido, no interesa saber si la “Terapia X” es más o menos eficaz que la “Terapia Y”, si no cuáles son los elementos de cada modelo implicados en dicha eficacia.

Los factores comunes (o generales), por lo tanto, son aquellas variables de la terapia psicológica que aparecen en la mayoría de modelos teóricos, que no son exclusivos de un tratamiento determinado, y que tienen efectos terapéuticos.

Podemos destacar varios momentos históricos en el desarrollo del estudio de los factores comunes. Generalmente se considera que la primera mención a esta idea la hizo un autor llamado Rosenzweig, en 1936. Sin embargo, tuvimos que esperar unos 50 años hasta que otro autor, Frank, describiera lo que para él eran los elementos comunes a toda psicoterapia: una relación de confianza con un profesional de la salud; un contexto terapéutico; un terapeuta que proporciona una explicación plausible de los problemas del paciente; y un procedimiento o ritual para afrontar los síntomas.

Con el avance en la aplicación del método científico al estudio de la psicoterapia, las investigaciones de resultado (aquellas que comprueban el efecto de una psicoterapia) fueron mostrando de forma clara dos cosas: que la terapia psicológica es eficaz y que todas las psicoterapias producen efectos terapéuticos.

En 1992, Lambert publicó un conocido estudio en el que describía qué porcentaje de influencia tenían una serie de variables en los resultados de la terapia. Sus datos indicaban que las técnicas psicológicas específicas solo explicaban el 15% de los resultados, el mismo porcentaje atribuido al efecto placebo; los factores comunes explicarían el 30% del efecto de la terapia y el mayor porcentaje (40%) se debería a los cambios extraterapéuticos (es decir, las cosas que pasan fuera de la terapia y las características, fortalezas y recursos de los pacientes). Más aún, casi 20 años después, otro autor influyente, Bruce Wampold, señaló que solo el 1% de los resultados de la terapia se podían atribuir al modelo específico, y que el 13% del cambio tenía que ver con las actitudes y características del terapeuta.

¿Qué quieren decir los resultados del párrafo anterior? Lo que nos indican estos datos es que lo realmente determinante a la hora de hacer una terapia no es tanto el modelo teórico que se siga (aunque, por supuesto, es imprescindible tener uno) o las técnicas específicas aplicadas por el profesional. Los factores más importantes de cara a lograr un resultado positivo están en otros lugares: en los factores comunes, en el terapeuta y, sobre todo, en la paciente.

Para Sprenkle, David y Lebow, los modelos teóricos son los vehículos a través de los cuales los factores comunes operan. Estos autores indican que son más importantes las características y capacidades de los terapeutas que el propio tratamiento, y que ofrecer algo que encaje con las necesidades de los pacientes y confiar en su capacidad para usar lo que se le ofrezca, a su propia manera, es más importante que la forma de ejecutar el tratamiento.

De entre todos los factores comunes estudiados, quizás el que más interés ha recibido es el de la alianza terapéutica, es decir, la relación profesional y de colaboración que se establece entre la psicóloga y el cliente. Si se dan ciertas características en dicha relación, la probabilidad de que los resultados del tratamiento sean positivos se incrementa notablemente. Y esto se ha demostrado en diversas investigaciones. La relación terapéutica se relaciona con cuestiones como el acuerdo en las metas de la terapia y en la manera de tratar de alcanzarlas, así como con el vínculo emocional, de confianza, respeto y honestidad que surge entre las personas implicadas en el proceso terapéutico.

De la misma manera que existen guías clínicas sobre tratamientos eficaces para trastornos específicos, la Asociación de Psicología Americana, a través de las divisiones de Psicología y de Psicología Clínica ha desarrollado una guía con las conclusiones acerca de la efectividad de algunos factores comunes relacionados con la alianza terapéutica. Podemos resaltar algunos resultados importantes analizados por estos expertos:

• La relación terapéutica influye de forma consistente y sustancial en los resultados de la terapia en todos los tipos de psicoterapia estudiados
• La alianza con adultos, con niños, adolescentes y sus padres es un predictor de los resultados de la terapia
• La alianza en terapia de pareja y familiar posee también apoyo empírico
• La cohesión en terapia grupal está asociada con los buenos resultados
• La empatía del terapeuta posee buen apoyo empírico
• Es importante el acuerdo sobre las metas (entre paciente y terapeuta) y la actitud de colaboración entre ambos
• La consideración positiva hacia el paciente está altamente recomendada
• Los terapeutas deben mostrar congruencia (autenticidad)
• Recoger feedback del cliente acerca de su estado es una práctica eficaz
• La presencia de reparaciones de rupturas de la alianza durante la terapia se relaciona de forma positiva con los resultados
• Se recomienda el manejo adecuado de la contratransferencia para promover el éxito del tratamiento y el funcionamiento positivo del paciente (los conflictos sin resolver del terapeuta se asocian a efectos antiterapéuticos)
• Es importante adaptar el tratamiento y la relación a cada paciente particular, teniendo en cuenta una serie de variables

Junto con estas recomendaciones, que pueden mejorar los resultados del tratamiento, se han hallado una serie de características que resultan ineficaces o, en ocasiones, incluso pueden afectar negativamente a la terapia:

• Confrontaciones
• Comentarios y actitudes críticas, negativas, hostiles, culpabilizadores o rechazantes hacia las pacientes
• Hacer suposiciones sin confirmarlas con el consultante
• Privilegiar la perspectiva del terapeuta sobre la del cliente
• Rigidez del terapeuta
• Lecho de Procusto: modificar las circunstancias para que encajen las teorías, datos o creencias propias, en lugar de adaptarlas a la situación

Aunque cada uno de nosotros, como profesionales, tenga su modelo favorito, conviene recordar que este no es más que una de las múltiples interpretaciones posibles de la realidad y que la rigidez a la hora de seguir un determinado enfoque no está justificada, a tenor de los resultados de la investigación. Conviene reforzar los aspectos de la relación terapéutica que han mostrado su utilidad y detectar, apreciar, facilitar y potenciar los propios recursos de las personas que solicitan nuestros servicios. Nunca podremos decir de forma tajante que siguiendo las anteriores indicaciones los resultados serán indiscutiblemente los deseados, pero al menos si que dispondremos de más probabilidades de que así sea.

Intervención psicológica en emergencias

Hay algunas cosas sobre las que a uno nunca le gustaría escribir. Desgraciadamente, lo que está sucediendo estos días es una de ellas. Hace pocas horas acaban de producirse varios atentados terroristas en Bruselas, con la cifra (hasta el momento), de unas 20 personas muertas y decenas de heridos. Unos días antes, en Tarragona, al menos 13 universitarias fallecieron en un trágico accidente de autobús, pocas horas después de que un avión se estrellara en Rusia, muriendo en el accidente 62 personas.

Estos tres tristes sucesos tienen en común que se producen de forma imprevista y repentina, causan daños importantes (humanos y materiales) y que tienen consecuencias psicológicas adversas. Las circunstancias requieren que se lleve a cabo una intervención urgente e inmediata por parte de diferentes servicios (bomberos, policía, protección civil, administraciones...) en el mismo escenario del atentado o del accidente. Desde hace tiempo, los psicólogos también forman parte del equipo multidisciplinar que se desplaza para atender a la población afectada.

Los afectados

Los afectados, en este tipo de situaciones, son varios. En primer lugar están aquellos que han sufrido en primera persona el accidente o atentado y que han sobrevivido al mismo. Por otro lado, los familiares, amigos y conocidos de los anteriormente mencionados, así como de los fallecidos. Los intervinientes, los profesionales que se desplazan hasta el lugar del suceso para ayudar, pueden verse también seriamente afectados, por la situación con la que se encuentran y el contexto en el que tienen que trabajar. Por último, algunos testigos del evento traumático (directos o a través de la prensa y otros medios), también pueden sufrir el impacto de lo ocurrido.

Consecuencias psicológicas

En el caso de accidentes masivos o desastres de cualquier tipo, no es infrecuente que se observen algunos conductas colectivas, si bien no tienen porque darse. Una de estas reacciones colectivas es la denominada “conmoción-inhibición-estupor”, en el que se puede observar a las víctimas caminando en silencio y en fila, con un rumbo errático. Otras, al contrario de lo que se piensa, no son tan habituales, como puede ser el miedo colectivo o las conductas de pánico de masas.

A nivel individual es probable que aparezcan una serie de síntomas fisiológicos (palpitaciones, sudoración, diarrea, vómitos, temblores...), cognitivos (pensamientos recurrentes, dificultad para tomar decisiones, dificultades de concentración...), emocionales (shock, ira, miedo, ansiedad, culpabilidad, tristeza...) y conductuales (aumento excesivo de la actividad o disminución exagerada de la misma), que suelen remitir en las semanas posteriores al suceso. Son reacciones normales ante situaciones anormales, y no indican la presencia de un trastorno mental. Solo se aconseja consultar con un especialista cuando estos síntomas se mantienen durante un largo período de tiempo o son de una intensidad difícil de soportar. Aunque se ha hablado mucho del trastorno de estrés postraumático, lo cierto es que solo un pequeño porcentaje de las personas que sobreviven a este tipo de situaciones acaba cumpliendo los criterios diagnósticos de ese trastorno.

Equipo psicosocial de emergencias

Los equipos de ayuda encargados de la parte psicológica y de la social pueden estar formados por psicólogas, trabajadores sociales, médicos, enfermeras y otro personal de apoyo. La intervención psicológica en situaciones de emergencia, accidentes, catástrofes o atentados cumple varias funciones, dirigidas a una serie de objetivos: detectar las necesidades de actuación, organización y planificación, intervenir con los afectados, asesorar a los gestores de emergencias, cooperar y coordinarse con otros profesionales o facilitar la intervención psicológica para aquellas intervinientes que lo puedan necesitar, entre otras cosas.

En algunas comunidades autónomas, los servicios de emergencia cuentan con el apoyo de los colegios de psicólogos, que cuentan con un grupo de profesionales preparados para ser movilizados en caso de requerir su ayuda en una situación de emergencia.

La intervención difiere en varios aspectos de la que se da en el contexto de una consulta en un centro de salud o en un despacho privado. Se lleva a cabo en el mismo lugar del suceso, en un contexto no normalizado y desconocido. El escenario suele ser desalentador (ruinas, restos del accidente, cadáveres...), no hay un plan previo de actuación al tratarse de algo imprevisto y urgente, la intervención es de tiempo limitado (1 o 2 días) y no se lleva a cabo un seguimiento de los afectados por parte del mismo equipo.

Los miembros de este equipo pueden actuar en diversos escenarios: lugar del acontecimiento, centros de recepción y de información, transporte de los afectados, tanatorios, albergues, hospitales...

Objetivos de la intervención psicológica

La actuación de la psicóloga no se limita a “escuchar y apoyar”. Eso es algo que podría hacer de forma muy eficaz algún voluntario, tras recibir la debida formación. Los psicólogos que trabajan en emergencias tienen como objetivos: aminorar las consecuencias cognitivas, emocionales y conductuales de los afectados; detectar y prevenir posibles trastornos y encauzarlos; actuar como consultores y asesores de emergencias, en cuanto a aspectos psicosociales; colaborar con el resto de equipos; formar al personal; y atender a los intervinientes que se puedan ver afectados.

Por lo tanto, la ayuda psicológica sirve para restablecer el afrontamiento inmediato de la situación, contribuir al restablecimiento físico, aliviar el sufrimiento (que no eliminarlo), prevenir la aparición de trastornos psicológicos y facilitar la reorganización de la actividad habitual.

Intervenciones psicológicas

En una situación de accidente múltiple o catástrofe, la intervención psicológica no se basa en técnicas específicas, si no más bien en actitudes y habilidades terapéuticas. Durante la intervención in situ se ponen en marcha lo que algunos expertos llaman “primeros auxilios psicológicos”. En la mayoría de los casos bastará con esta actuación. Una minoría requerirá una atención más continuada mediante una terapia de crisis, pero esta función ya será desempeñada por el especialista en su contexto habitual (consulta ambulatoria).

La primera ayuda psicológica debe seguir unos principios, que son determinados por las circunstancias de la situación: proximidad (se realiza en el mismo lugar del evento), inmediatez, simplicidad y la búsqueda de la reestructuración de la experiencia de los afectados. En este trabajo, el psicólogo ayuda a que víctimas y familiares descubran sus propias capacidades de afrontamiento y a que las pongan en práctica.

Las habilidades que la psicóloga debe poner en marcha son tales como escuchar de forma empática, transmitir calma, serenidad y afecto, aceptar y acompañar en su proceso a cada afectada, facilitar la expresión emocional sin cohibirla (pero, a la vez, tampoco forzándola, evitando la retraumatización), ayudar a construir el relato de lo ocurrido, facilitar la reunión con las personas del entorno del afectado, trabajar la culpabilidad, cubrir necesidades básicas... En determinados momentos se pueden aplicar técnicas específicas (por ejemplo, técnicas de respiración en casos de crisis de ansiedad) pero, como decía antes, generalmente es más importante el empleo de una comunicación terapéutica. No estamos interviniendo con personas con problemas de salud mental, si no con personas que están reaccionando de forma normal ante una situación altamente estresante e inusual. Por lo tanto, también es papel del psicólogo normalizar este tipo de reacciones.

Efectos sobre los intervinientes

Al tratarse de situaciones tan duras y estresantes, cargadas de sufrimiento, es frecuente que algunos de los profesionales y voluntarios que se acercan para ayudar acaben presentando también algunas consecuencias psicológicas que les produzcan malestar (incluidos los psicólogos, que no somos inmunes a este tipo de cosas). Es función de la psicóloga intervenir con aquellas compañeras que lo necesiten. Los intervinientes pueden presentar los mismos síntomas que las víctimas directas, mostrando, en ocasiones, síntomas del trastorno de estrés agudo. Generalmente estas reacciones son normales y evolucionan favorablemente durante los siguientes días. En caso contrario, sería beneficioso consultar con un especialista.

He realizado varios cursos de intervención en emergencias y en esta parte siempre se habla de una técnica llamada “debriefing”. Resumidamente, se trata de una reunión grupal con el equipo de intervención, entre 48 y 72 horas después del trabajo, en el que se anima a expresar lo que se vivió y las emociones que suscitó. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud ha desaconsejado este tipo de intervención, al comprobarse en muchos estudios que no tienen ningún efecto o incluso puede tener consecuencias negativas en algunas personas.

Notas finales

Lejos de querer ser oportunista con lo sucedido estos días, este era un artículo que tenía planificado escribir esta misma semana, aprovechando que estoy preparando una sesión docente sobre este mismo tema para dentro de unos días.

La pregunta de si realmente es necesario que un equipo de psicólogos se presente en este tipo de situaciones está en el aire. Conviene aclarar que la intervención psicológica no es algo mágico que hace desaparecer el sufrimiento o la ansiedad, ni tampoco lo pretende. La familia que ha perdido a un miembro en un accidente o en un atentado no va a poder evitar pasar su duelo y sufrir durante el tiempo que necesite. Desde mi punto de vista, en estas situaciones lo más importante es la parte humana de nuestra profesión, el saber acompañar y sentir genuina compasión por los afectados, apoyando esto en el tipo de habilidades y actitudes terapéuticas adquiridas a través de una formación adecuada.

Mi más sincero recuerdo a los fallecidos en estos sucesos recientes y mi respeto para los familiares, amigos y demás personas afectadas.

Mindfulness

En la última década la palabra mindfulness se ha puesto de moda en muchos ámbitos. Este término, que en español se ha traducido como atención plena, hace referencia a un tipo de meditación cuyo fin es centrarse en el momento presente, dejando pasar los pensamientos, que muchas veces nos arrastran como un torbellino hacia la ansiedad, la angustia o incluso la desesperación. Poco a poco, se ha ido convirtiendo en un componente esencial de diversos programas de tratamiento psicológico, especialmente de los incluidos dentro de las terapias de tercera generación, como la terapia de aceptación y compromiso.

Mindfulness, por lo tanto, proviene de la meditación trascendental, despojada (teóricamente) de componentes místicos y religiosos para adaptarse a la terapia de problemas psicológicos. Su difusión en la cultura occidental se la debemos especialmente a un profesor de medicina llamado Jon Kabat-Zinn, autor de varios libros influyentes sobre la atención plena y del programa de reducción de estrés del que hablaremos más adelante.

El mindfulness no es un tipo de relajación (aunque en muchas ocasiones da como resultado ese estado). Podríamos decir que es más bien un método de entrenamiento de la atención, de tal manera que la llevemos al momento presente, al aquí y ahora. Muchas veces nos encontramos haciendo una cosa de forma automática (por ejemplo, lavar los platos o conducir) casi sin darnos cuenta de lo que hacemos, al mismo tiempo que estamos pensando en todo lo que tenemos que acometer a continuación, recordando repetidamente algo que nos ha pasado y que nos ha provocado sufrimiento o anticipando cosas que todavía no han sucedido (y que quizás nunca lo hagan). Esto nos mantiene alejados de la experiencia actual y de nuestras sensaciones corporales. Con la atención plena se pretende que la persona se acostumbre a dirigir la atención a lo que hace en cada momento, a hacer las cosas con conciencia de que las está haciendo, dejando a un lado todos aquellos pensamientos que aparecen en nuestra mente y que, la mayoría de las veces, no resultan útiles ni productivos. A estas ideas, temores, preocupaciones, planes mentales, etc, no se las intenta suprimir ni controlar (lo cual, por otro lado, resultaría imposible), si no relacionarse con ellas de otra manera. Muchos hemos experimentado en más de una ocasión la experiencia de cómo cuando intentamos conscientemente dejar de pensar en algo se produce el efecto contrario: ese algo no desaparece de nuestra mente, si no que se hace más presente y molesto. Desde el enfoque de la atención plena se actúa sin intentar suprimir ningún pensamiento que surja en nuestra mente, si no simplemente “observándolo” como lo que es: una idea, un deseo o un temor, algo que está en nuestra mente pero que no es la realidad. Aceptar que algo está pasando por nuestra cabeza y dejarlo ir de forma natural, redirigiendo nuestra atención al mundo exterior en el momento presente: ya sea prestando atención a nuestro cuerpo, a la respiración, al ambiente...

Supone un cambio radical, con respecto a otros enfoques terapéuticos, de afrontar el malestar, ya que su intención no es controlarlo, si no dejar que se autorregule de forma natural. Nuestro organismo tiende hacia la homeostasis (es decir, hacia un punto de equilibrio): cuando algo nos separa del equilibrio, automáticamente se ponen en marcha procesos cuyo objetivo es recuperar nuestro estado habitual. Por eso en mindfulness se habla de abrazar la experiencia, dejando que suceda de forma natural. No supone resignarse, si no implicarse de forma activa en lo que vivimos, tal y como sucede. Una parte fundamental del procedimiento consiste en no juzgarse, ni criticarse por los pensamientos que puedan aparecer, o por no lograr estar centrado todo el tiempo en el presente.

Digamos, por ejemplo, que una persona se dice a si misma mentalmente “soy una fracasada”. Si este pensamiento aparece durante una práctica de mindfulness se invita a la persona que lo tiene a tomar distancia de él, como si fuera una nube que pasa por el cielo, o una hoja de un árbol llevada por la corriente del río. Se trata de tomar perspectiva y darse cuenta de que “soy una fracasada” son solo palabras, pensamientos; no son la realidad. Uno puede decidir creérselo o dejarlo pasar, sin valorarlo ni juzgarse por tener esa experiencia.

La atención plena es el elemento central de dos programas de tratamiento que gozan de una amplia expansión y que han mostrado resultados positivos en algunos estudios. Uno de ellos es el Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness de Kabat-Zinn, orientado al tratamiento del estrés. Es un tratamiento grupal de unas 8 sesiones de alrededor de 2 horas de duración cada una, en el que se combinan ejercicios de meditación con yoga y la realización de tareas para casa. El otro es la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness de Segal y colaboradores, destinada inicialmente a la prevención de recaídas en personas con diagnóstico de depresión. También se utiliza un formato grupal, con unos 12 participantes, en 8 sesiones de 2 horas. En este tratamiento se combina el mindfulness con algunos principios de la terapia cognitiva.

Mindfulness se ha empleado en multitud de problemas: trastornos psicofisiológicos, trastornos psicosomáticos, estrés, depresión, trastornos de personalidad, trastornos alimentarios, ansiedad generalizada, violencia, problemas de pareja, etc. Personalmente, durante el tiempo que pasé como psicólogo residente en el Hospital de La Paz (Madrid), pude participar en varios grupos. Dos de ellos seguían el programa de reducción de estrés y otro el de la terapia cognitiva (este último formaba parte de una investigación sobre este tratamiento en paciente diagnosticados de trastorno bipolar). Muchos de los participantes encontraban muy útil este tipo de técnica, observándose grandes cambios en algunos de ellos. Dejo aquí un vídeo en el que se puede ver un fragmento de un documental emitido por La 2 (“Sensibilidad al trasluz”), en el que se incluyó una parte dedicada al mindfulness. La grabación corresponde precisamente a uno de los grupos de los que formé parte.

Por supuesto, la atención plena no es la panacea (ningún tratamiento o técnica lo es). Es preferible entenderlo como una técnica que se puede emplear dentro de un tratamiento más amplio. No es tanto una terapia como un estilo o filosofía de vida. Es difícil que un trastorno psicológico pueda solucionarse solo haciendo mindfulness (lo cual no significa que sea imposible). Tampoco es idóneo para todo tipo de personas. Pensemos que en nuestra era existe una tendencia exagerada a mantenernos activos, como si siempre tuviéramos que estar haciendo algo. La práctica de mindfulness requiere que una se pare a “no hacer nada”, a estar simplemente conectando consigo misma y con lo que está sucediendo en su presente. A muchas personas les puede resultar difícil hacerlo. Algunos profesionales también han criticado que el mindfulness pueda usarse, paradójicamente, como una forma de evitación continua. Esto puede pasar, como con todas las técnicas, cuando se hace un mal uso de ella.

Conviene estar alerta en otro aspecto. Cuando algo se pone de moda, aparecen por todos lados actividades que lo utilizan como reclamo. En ocasiones, hay personas que imparten grupos de mindfulness sin tener ni la formación ni los conocimientos suficientes para hacerlo en condiciones adecuadas. Otras veces se mezcla con cuestiones más o menos místicas que poco o nada tienen que ver con la finalidad de este tipo de meditación. Por lo tanto, si estás pensando en apuntarte a un grupo de mindfulness es aconsejable que primero te informes bien de quién lo coordina o quién imparte la formación, su acreditación y si está preparado para tratar con tus necesidades.

Para aquellas personas que estén interesadas en conocer un poco más hay dos referencias interesantes. Una es el libro “Vivir con plenitud las crisis”, de Kabat-Zinn, una obra amplia en la que explica los fundamentos de su programa para el estrés y los efectos que pueden tener en la salud. La otra es un libro del maestro zen Thích Nhất Hạnh, “El milagro de mindfulness”, un texto corto en el que se incluyen multitud de ejercicios sencillos que se pueden practicar en cualquier momento del día.

Para terminar, incluyo un archivo de sonido a modo de demostración de cómo sería una meditación basada en la respiración, con fines únicamente didácticos.

 

Salud mental en la infancia

Los servicios de salud mental reciben cada día un mayor número de consultas en los que los protagonistas son los niños, que cada vez acuden desde más pequeños al psicólogo clínico. ¿A qué se debe este incremento de demandas? ¿Las nuevas generaciones tienen más problemas psicológicos que las anteriores o es que nos preocupamos en exceso ante cualquier síntoma que vemos en los menores? 

 

Trastornos mentales en la infancia... ¿existen?

Muchos expertos han descrito la existencia de trastornos parecidos o similares a los que se observan en los adultos: depresión, fobias, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo... Ciertamente esto no son más que etiquetas que utilizamos los profesionales para comunicarnos entre nosotros y facilitar nuestra labor, pero si en personas mayores se ha cuestionado la existencia de las denominadas enfermedades mentales, la cuestión es mucho más polémica en el caso de los niños. Véase, por ejemplo, el caso de trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), una entidad diagnóstica que ha recibido un verdadero aluvión de críticas. Recientemente Fernando García de Vinuesa, Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez han publicado un libro (“Volviendo a la normalidad”, editado por Alianza en 2014) en el que se dedican a desmontar este (para ellos) supuesto trastorno. Muy recomendable para todos aquellos padres y madres que tengan un hijo diagnosticado de TDAH.

Nos es objeto de este artículo discutir sobre las categorías diagnósticas (quizás lo haga en otra ocasión). Al fin y al cabo, repito, se trata de un lenguaje que utilizamos los especialistas. Más allá de diagnósticos, trastornos o etiquetas, lo que es evidente muchas veces es que los niños tienen problemas que causan sufrimiento, bien a ellos, bien a sus familiares o a ambos. Negar la existencia del TDAH o de la depresión infantil como tales, no significa que no se reconozcan las dificultades de los más jóvenes. Estas, por supuesto, existen. La buena noticia es que tienen solución.

Es importante tener en cuenta un hecho fundamental: que muchos niños, sobre todo los más pequeños, no se han desarrollado lo suficiente como para expresar sus preocupaciones o problemas como lo haría alguien mayor. Es decir, a veces un menor puede percibir que algo no va bien en su entorno, pero no ser capaz de comprenderlo del todo, de expresarlo claramente o ambas cosas. En esos casos pueden mostrar síntomas de diverso tipo, que ponen en alerta a los padres. Niñas y niños manifiestan el sufrimientos de múltiples formas: mostrándose tristes, llorando más de lo habitual, orinándose en la cama, dejando de comer, enfadándose a menudo, retrayéndose... Algunas de estas conductas o reacciones son totalmente normales y corresponden al estadio evolutivo del niño. Si se deja seguir su curso normal, acaban desapareciendo de forma espontánea. Ellos y ellas suelen adaptarse mucho mejor que los adultos a las nuevas circunstancias de la vida, y este tipo de cosas no son una excepción.

A diferencia de lo que pasa con los mayores, el tratamiento psicoterapéutico de los problemas en la infancia se aborda generalmente con intervenciones psicológicas, procurando evitar la prescripción de fármacos. Lamentablemente, la tendencia en algunos países está siendo a medicar cada vez más a los menores, con consecuencias bastante indeseables. Tengamos en cuenta que los psicofármacos suelen tener efectos secundarios muy molestos, en especial cuanto más potentes sean. Esto se muestra muy claramente en un estremecedor documental que se emitió hace unos años en RTVE, titulado “El niño medicado”, y que se puede ver en el siguiente enlace: http://www.dailymotion.com/video/xs6x84_570-el-nino-medicado_news

Tipos de dificultades que pueden aparecer en los más pequeños

Dificultades evolutivas que desaparecen espontáneamente: Quizás uno de los primeros pasos que pueden dar los padres preocupados por haber observado algo inusual en su hijo es darse un tiempo para pararse y pensar qué puede estar pasando. Tal vez se trate de que el niño o la niña está entrando en una nueva etapa de la niñez en la que sea normal que le pasen cosas que antes no sucedían. Por ejemplo, a partir de cierta edad los niños empiezan a protestar más, a negarse a seguir ciertas órdenes. Es una fase habitual, en la que el infante prueba los límites que le ofrecen los padres y su capacidad para empezar a tener cierta autonomía. A medida que los adultos van enseñando al chico a manejar esta nueva capacidad que está desarrollando y a adaptarla a las nuevas situaciones que surjan, es esperable que las dificultades no vayan más allá. Si los padres están preocupados, existe la alternativa de compartir su experiencia con otros conocidos que tengan o hayan tenido niños de edades similares. Muchas veces descubrirán que lo que le pasa a su hijo le ha pasado también a otros, lo cual puede tranquilizarles bastante. Otra opción es consultar con el pediatra habitual, que conocerá perfectamente las dificultades evolutivas que pueden atravesar los más pequeños y cómo afectan estas a las familias.

Dificultades evolutivas normales, pero que se convierten en un problema: Las personas nos acostumbramos a utilizar el mismo tipo de solución para cada problema cuando vemos que resulta eficaz. Esto suele funcionar siempre y cuando se mantengan las mismas circunstancias. Pero estas circunstancias, en el caso de los niños, cambian constantemente, y una labor muy importante de los padres es darse cuenta de la necesidad de modificar las estrategias que utilizan para ayudar a sus hijos a medida estos que van creciendo. Por ejemplo, con un niño muy pequeño puede que no tenga sentido ponerse a negociar las normas que se le ponen, pero si con un adolescente. Lo que funcionaba para lograr que un chico de ocho años obedeciese puede no ser útil con ese mismo chico cuando cumpla 12 años. El seguir tratando de solucionar un problema con métodos que ya no funcionan no solo puede resultar ineficaz, si no que en ocasiones es la causa de que se mantenga el problema, si que nos demos cuenta de ello. Puede suceder algo parecido cuando se manifiestan ciertas conductas nuevas pero que no son sintomáticas de ningún trastorno y, a pesar de ello, nos esforzamos por solucionarlo a toda costa, transformando (de nuevo sin quererlo) una dificultad evolutiva en un problema. Aquí el mejor consejo es el de la flexibilidad. No se trata de dejar total libertad al chico para que haga lo que quiere, si no de buscar nuevas formas de ayudarle, de que siga aprendiendo y desarrollando sus capacidades, sin entorpecer su ciclo evolutivo.

Dificultades que se salen de lo normal y requieren atención especializada: la mayoría de familias maneja las anteriores situaciones por su cuenta sin mayores problemas. En otros casos pueden surgir dificultades antes las que los adultos han probado todo lo que el sentido común les dice que es necesario hacer, pero aún así siguen existiendo síntomas que les preocupan: niños cuyo rendimiento académico ha descendido notablemente, que no juegan nunca, que tienen un miedo excesivo, muy inquietos o muy tristes... En los casos en los que a estos chicos les pasan cosas que no son habituales en otras personas de su edad y que les están provocando limitaciones importantes en una o varias áreas de su vida y en los que el pediatra cree que puede existir algún problema de tipo psicológico, es cuando es aconsejable consultar con un especialista.

Los mejores psicólogos: los padres

Dos buenas noticias sobre los problemas de salud mental de los niños: cuando reciben el apoyo adecuado, suelen mejorar mucho y de forma rápida; la terapia psicológica ha demostrado ser eficaz en una amplia variedad de problemas de la infancia y adolescencia.

El tratamiento de los niños varía según la edad y la madurez del infante. Generalmente se trata de una terapia lúdica, en donde el uso de juguetes, pinturas, plastilina y otro tipo de juegos es fundamental. Ayuda a establecer una buena relación entre clínico y niño y potencia los recursos y puntos fuertes de este. Muchos tienen miedo de ir a la consulta de un psicólogo: no saben con lo que se van a encontrar y pueden imaginarse que es como ir a un médico, en el que le harán cosas molestas como pincharle o quizás reñirle. En cuanto comprueban que esto no es así y que el ambiente de trabajo con niños suele ser relajado, es normal que vayan adquiriendo rápidamente confianza y empiecen a acudir con más ganas a las siguientes sesiones.

Sin duda el papel más importante en la terapia lo tienen los padres. Es fundamental sus asistencia a la consulta, ya que van a ser la mayor fuente de apoyo y aprendizaje de su hijo. Algunos adultos temen que al asistir a una cita con una psicóloga se les culpe por lo que les pasa a los niños. Lo cierto es que esto no es así. La gran mayoría de los padres quieren lo mejor para sus hijos y que a veces se equivoquen no los hace responsables de los problemas que presenten. Tengamos en cuenta que el niño puede pasar una hora a la semana en la consulta del profesional, pero el resto del tiempo está con sus padre u otros familiares. Por ello contar sus ayuda es tan importante, son la principal influencia en sus vidas. Al fin y al cabo son los que mejor conocen a su hijo.

Cuando en terapia trabajan conjuntamente niño, familia y terapeuta, el resultado suele ser óptimo. Además, los niños tienen una especia de radar, una sensibilidad particular hacia los problemas de los mayores, de forma que captan todo lo que pasa en su entorno, aunque a veces los padres traten de protegerlos al no implicarlos en sus propios problemas. En muchas ocasiones llegan niños a consulta cuyos síntomas están relacionados con problemas de los adultos. Después de todo, ellos también quiere a sus padres y se preocupan por ellos. Se fijan mucho en sus reacciones (más que en los hechos en si mismos), y si su madre o su padre tiene sus propios problemas, ellos lo van a notar. Así, en muchas ocasiones, cuando son los padres los que acuden a consultar sus propias dificultades, indirectamente ayudan a sus hijos con las suyas.

Ante la muerte de un ser querido: afrontando el duelo

Una de las experiencias humanas por las que todos pasamos, de una u otra manera, en algún momento (o varios momentos) de nuestras vidas es la del dolor que produce la pérdida, especialmente aquella relacionada con la muerte de un ser querido. Aprovechando que últimamente me estoy poniendo al día con el tema del duelo, por motivos laborales, la entrada de hoy va dedicada a ello.

El proceso del duelo

Cuando hablamos de duelo nos estamos refiriendo a un conjunto de pensamientos, conductas, sensaciones y emociones de diverso tipo que aparecen como reacción a la pérdida de algo que es importante para nosotros. Generalmente lo asociamos a la muerte de una persona cercana, pero el duelo también tiene que ver con relaciones que llegan a su fin (rupturas de pareja, separación permanente de un familiar...), pérdida de un empleo o pérdida de una posición ocupada durante cierto tiempo y a la que estamos apegados, por ejemplo. Todas ellas son situaciones que implican perder o separarse de algo o de alguien que tiene mucha importancia en nuestra vida. En el presente artículo me voy a referir sobre todo al duelo relacionado con la muerte de alguna persona.

Cada individuo posee su propia manera de reaccionar ante la muerte de alguien querido, por lo que es difícil describir un curso típico del duelo. Emociones como tristeza o ira, sensaciones físicas como falta de apetito, insomnio, llorar, incapacidad para sentir o ansiedad, pensamientos recurrentes, culpa... son solo algunos ejemplos de lo que puede experimentarse ante estas circunstancias. Lo más importante a tener en cuenta es que son reacciones normales, no patológicas. Como ya comenté en alguna otra ocasión, en el mundo occidental actual existe una tendencia a negar o ocultar las expresiones de dolor, y esto también sucede cuando muere un ser querido. Con nuestra mejor intención y por defecto, tratamos, en ocasiones, de animar a toda costa a aquellos cercanos a nosotros cuando los vemos pasándolo mal. Sin embargo, puede que sin querer estemos inhibiendo la expresión del sufrimiento de estas personas y esto no les va a ayudar a afrontar el duelo de forma sana. Es aconsejable mostrarse respetuoso con la manifestación del dolor de cada persona y favorecer su comunicación, por muy doloroso que nos resulte a veces.

Está muy extendida la idea de que el que sufre una pérdida pasa necesariamente por una serie de fases, descritas por la psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Lo cierto es que esta descripción del duelo en forma de etapas no está exenta de críticas: no todas las personas pasan por todas las fases y tampoco siguen necesariamente el orden descrito. Tampoco podemos decir con seguridad cuál es el tiempo que dura normalmente el proceso de duelo, aunque algunos autores dicen que lleva unos dos años superarlo. De nuevo, es una cuestión personal y que depende de varias circunstancias.

Frente a la insatisfacción con los modelos de fases, se presenta la propuesta de autores como J. William Worden, que en lugar de etapas habla de las tareas del duelo, aquellas que una persona debe ir superando para considerar que ha afrontado la pérdida con éxito y que serían las siguientes:

• Aceptar la realidad de la pérdida: en los primeros momentos tras la noticia de la muerte de una persona cercana es muy habitual reaccionar negando o evitando el hecho en si. Es fundamental aceptar lo que ha sucedido para poder ir realizando las siguientes tareas del duelo.
• Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida: la tristeza por no volver a ver a la persona querida, la rabia por sentirse abandonada, la culpa por lo que sucedió... es recomendable aceptar cualquier emoción que surja, sin tratar de reprimirla o ocultarla; a veces es necesario sentir dolor durante un tiempo para poder ir afrontándolo poco a poco.
• Adaptarse a un entorno en el que el fallecido está ausente: el fallecido cumplía ciertas funciones de las que nos debemos hacernos cargo ahora que está muerto y esto requiere que nos organicemos de manera diferente a como lo veníamos haciendo o que aprendamos nuevas habilidades.
• Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo: el final del duelo no implica olvidar a la persona que ha muerto; más bien supone conservar su recuerdo de forma integrada en nuestra vida, sin que nos produzca un malestar severo o afecte seriamente a diferentes áreas de nuestra personalidad. La energía que depositábamos en el fallecido se empieza a invertir en otras relaciones, sin que ello suponga “traicionar” u olvidar al muerto.

Algunas recomendaciones

Los rituales funerarios con escenificaciones muy importantes de cara al correcto desarrollo del duelo. Éstas varían mucho entre unas culturas y otras y no hay una manera mejor que otra de llevarlas a cabo. Lo importante es que marquen el paso de la vida a la muerte, la aceptación de lo que ha sucedido y su reconocimiento por parte de la comunidad y la familia. Los niños mayores de seis años, aproximadamente, pueden estar presentes en estos rituales. Los infantes afrontar la muerte de forma diferente a los adultos y en ellos va a tener mayor influencia la reacción de sus mayores ante el fallecimiento que el hecho en si mismo. Es conveniente explicarles lo que ha sucedido y prepararles para lo que van a ver, siempre de forma adaptada a su edad, evitando mentirles o ocultando lo que ha pasado. En el caso de que los haya, no hay que contarles los detalles escabrosos, pero escuchar y responder en la medida de lo posible a todas sus dudas puede tener un efecto tranquilizador sobre ellos. Cuando al niño no se le cuenta lo que pasa, echa a volar su fantasía y las cosas que imagina pueden aterrorizarle y confundirle mucho más que la realidad.

Un libro muy recomendable para abordar el tema, tanto para profesionales como para personas en proceso de duelo, es “Aprender de la pérdida: una guía para afrontar el duelo”, de Robert Neimeyer, un gran profesional al que tuve la fortuna de ver hace un par de años en un taller que dio en Madrid. Este autor nos da una serie de recomendaciones para aquellos individuos que están intentando ayudar a una persona que ha sufrido una pérdida:

- Cosas que no se deben hacer:

• Obligar a la persona que ha sufrido una pérdida a asumir un papel, diciendo cosas como “lo estás haciendo muy bien”, propiciando que tenga la sensación de que nos defrauda si no es así.
• Decirle lo que “tiene que hacer”; es mejor respetar su autonomía y su ritmo.
• Decirle “llámame si necesitas algo”, en lugar de tomar la iniciativa y llamar nosotros para interesarnos por cómo está.
• Decir algo como “el tiempo lo cura todo”; no es el tiempo lo que cura, si no las cosas que se van haciendo durante ese tiempo.
• Dejar que sean otras personas las que le presten ayuda, en lugar de estar presentes y mostrar nuestro interés.
• Frases del tipo “sé cómo te sientes”; recordemos que la vivencia de cada persona es única, por lo que es mejor invitarle a que nos cuente cómo se siente.
• Uso de frases hechas: “hay más peces en el agua”, “es el destino”, etc., lo cual nos aleja de la verdadera experiencia del que sufre.
• Meterle prisa para que supere el dolor, en lugar de respetar, de nuevo, su propio ritmo.

- Cosas que si se deben hacer:

• Fomentar la comunicación; si no sabes qué decir, pregúntale cómo está.
• Escuchar (80% del tiempo) más que hablar (20%), darle tiempo para expresarse.
• Ofrecer ayudas concretas, tomando la iniciativa para proponerlas, siempre respetando su autonomía.
• Esperar que aparezcan “momentos difíciles” durante los meses siguientes a la pérdida y estar dispuesto a aceptarlo.
• “Estar ahí”, acompañar a la persona con nuestra presencia.
• Hablar de nuestras propias pérdidas y de cómo nos adaptamos a las mismas, teniendo en cuenta que la otra persona puede tener maneras de adaptarse diferentes y propias.
• Establecer un contacto físico adecuado, sintiéndose cómoda con los silencios.
• Ser paciente y permitir que comparta sus recuerdos del ser querido.

¿Cuándo acudir al especialista?

Un duelo normal no suele requerir atención por parte de un profesional en psicología clínica. Los casos en los que es recomendable consultar con el especialista son cuando a pesar de haber pasado un tiempo prudente siguen apareciendo síntomas de moderada o elevada intensidad o hay alguna esfera de la vida del individuo que está especialmente afectada, así como cuando hay un “atasco” que impide seguir adelante a la persona. Se debe estar especialmente a estas circunstancias en los casos de muertes traumáticas o inesperadas (suicidios, homicidios, accidentes, muertes de gente joven, muertes repentinas).

Tony Soprano y los ataques de pánico (crisis de ansiedad)

El cine, la televisión, el teatro, la literatura, la pintura y otras formas de arte han logrado muchas veces reflejar fielmente los problemas humanos, incluyendo el sufrimiento y las cuestiones relacionadas con la psicología. En muchas ocasiones, mucho mejor de lo que lo hacen los libros especializados o los expertos sobre la materia. Es el caso de la famosa serie de televisión “Los Soprano”, que se emitió en Estados Unidos desde el año 1999 hasta el 2007, a lo largo de seis temporadas que la convirtieron, según muchos críticos, en una de las mejores series de la historia. En esta entrada me voy a centrar en el primer episodio, en el que se presenta de una forma muy interesante el problema de las crisis de ansiedad de uno de sus protagonistas, Tony Soprano, interpretado por James Gandolfini.

Crisis de ansiedad o ataques de pánico: de lo psicológico a lo físico y viceversa

Llamamos crisis de ansiedad o ataques de pánico a aquellas situaciones en los que una persona, de forma más o menos repentina, comienza a sentir una serie de síntomas como temblores, palpitaciones o taquicardia, sudoración, sensación de falta de aire, opresión o malestar en el pecho, náuseas, mareos o desmayos, escalofríos o sofocaciones, entre otros, que se desarrollan de forma intensa en un breve período de tiempo, después del cual acaban desapareciendo de forma natural. Estas sensaciones son vividas con mucha angustia por aquellas personas que las padecen y es normal que se acompañen de miedo a morir o a perder el control (o volverse loco). Normalmente la primera crisis aparece de forma inesperada, pudiendo las siguientes empezar a asociarse a determinadas situaciones (aglomeraciones de gente, sitios cerrados o puentes, por ejemplo), que llegan a evitarse o se aguantan a cambio de un elevado malestar. Cuando se empiezan a evitar determinadas situaciones de forma sistemática por el temor a volver a sufrir un ataque de pánico hablamos de agorafobia (que en ocasiones, en la cultura popular, se ha confundido como un miedo específico a estar en lugares abiertos).

En el caso de Tony Soprano, vemos como su primera crisis aparece de forma totalmente inesperada mientras observa unos patos en el jardín de su casa. Aunque no se mencionen explícitamente, podemos observar la presencia de algunos de los síntomas típicos. Por ejemplo, se lleva la mano al pecho en señal de un malestar en esa zona, una presión o aumento de la frecuencia cardíaca (o todas esas cosas a la vez). Vemos también como su crisis termina en un desmayo.

El episodio nos muestra también el típico itinerario que se suele seguir en estas situaciones. Tony se hace varias pruebas físicas para descartar que existe una causa fisiológica. Una vez descartado esto, es cuando es derivado a una psiquiatra. En salud mental es habitual encontrarse con pacientes que sufren ataques de pánico pero que están casi convencidos de que existe una causa física, resistiéndose a aceptar que el origen sea psicológico (pero no hay que confundirlo con la hipocondría). Esto es muy comprensible, dada la predominancia de los síntomas físicos que antes mencionamos. Estamos acostumbramos a pensar que cuando notamos alguna cosa novedosa e incómoda en nuestro cuerpo es un signo de que algo va mal en el organismo. Sin embargo, nos olvidamos que mente y cuerpo no son cosas independientes, si no que interaccionan y se influyen mutuamente. Muchas veces estamos enfrascados en otras cosas y pasamos por alto señales psicológicos de que algo va mal. Cuando es así, cabe la posibilidad de que el cuerpo active una señal de alarma para avisarnos de que algo anda mal, y esto puede hacerlo a través de síntomas físicos.

La comunicación por medio de los síntomas

Lo anterior lo podemos ver en la historia de Tony. Junto con su terapeuta va descubriendo la depresión que sufre pero que no puede expresar, depresión relacionada con el malestar con su trabajo y con los problemas familiares: un matrimonio infeliz, una madre demandante y desconfiada, un tío al que quiere pero con el que empieza a tener desavenencias en su trabajo... Y el miedo que expresa al final respecto a perder a sus seres queridos, representado en la familia de patos que abandona su jardín.

La cuestión es que vivimos en una cultura en la que no se facilita la expresión del malestar y el sufrimiento. Nos venden que hay que estar bien siempre, a pesar de las circunstancias, que la ciencia ha avanzado lo suficiente como para que con una pastilla podamos olvidarnos de los problemas. Esto se ve muy bien reflejado en la serie, cuando se menciona varias veces un famoso antidepresivo, como si se hablase de la cosa más habitual del mundo. Aún más, todavía existen algunas creencias machistas que transmiten el mensaje de que los hombres no pueden llorar o sentirse tristes, lo cual hace más difícil que ellos lleguen a expresarlo, por miedo a ser criticados o juzgados negativamente. Otra veces existe el miedo a no ser capaz de controlarse si una dejar salir al exterior sus sentimientos.

Además, en el caso de Tony Soprano, la dificultad para poder hablar de lo que preocupa tiene que ver con su puesto de responsabilidad como capo de la mafia. En un momento del capítulo comenta que si alguien de su sociedad se entera, se acabarían deshaciendo de él. Anteriormente, lo expresa a la perfección en un diálogo con su psiquiatra:

“Le diré algo: hoy en día todo el mundo tiene que ir a loqueros o consejeros, o a un programa de entrevistas para hablar de sus problemas. ¿Qué ha pasado con... Gary Cooper, aquel tipo fuerte y callado? Aquel era un norteamericano, no exteriorizaba sus sentimientos, solo hacía lo que tenía que hacer. Lo que no se sabe es que si algún día Gary Cooper exteriorizaba sus sentimientos ya nadie iba a poder pararlos. ¡Y luego disfunción tal y disfunción cual! (…) Escúcheme: yo frui semestre y medio a la universidad, de modo que entiendo a Freud, entiendo la terapia como un concepto, pero en mi mundo eso no se acepta”.

El tratamiento del pánico

El programa nos muestra también ciertas ideas sobre la terapia de las crisis de ansiedad, algunas de las cuales podrían discutirse. Por ejemplo, el uso de fármacos. Si bien es cierto que los antidepresivos se emplean a menudo para los trastornos de ansiedad y que es habitual que se prescriban ansiolíticos, que ayudan a disminuir los síntomas en caso de crisis, también lo es que esto no es suficiente para solucionar el problema.

En el episodio también se da a entender que para tratar los síntomas hay que buscar algún problema oculto, algo “más profundo” que está “detrás” de los ataques de pánico. Esto puede ser válido para algunos casos, pero no siempre es así. En muchas ocasiones podemos emplear técnicas dirigidas a tratar únicamente los síntomas, que ayuden a la paciente a afrontar las situaciones que le producen pánico y las crisis de otra manera, impidiendo que dominen su vida. Como en todo problema psicológico, la forma de presentarse y su explicación es diferente para cada persona, por lo que lo recomendable es, una vez más, una correcta evaluación por parte de un especialista.

Afortunadamente los tratamientos psicológicos han demostrado ser eficaces para tratar las crisis de ansiedad o ataques de pánico, con un alto grado de eficacia. Es importante que el tipo de terapia se adapte a las necesidades de cada individuo.

Resumiendo el caso de Tony

Podríamos resumir todo lo dicho hasta ahora de la siguiente manera: Tony Soprano es un tipo que está haciendo frente a varios problemas importantes a la vez. Por un lado, algunos conflictos familiares (con su mujer, su madre, su tío); por otro, el tipo de trabajo que lleva, del que no se siente muy orgulloso y que conlleva cierto nivel de estrés. Además, sus hijos se van haciendo mayores y pronto se independizarán, y está preocupado por su propia madre, que desde la muerte del marido de esta, parece encontrarse mal. Quizás el hecho de no estar a gusto con su trabajo le haga sentir culpable, en cuanto al legado familiar al que podría traicionar. Lo mismo puede decirse de su intención de ingresar a su madre en una institución para la tercera edad. Tony no puede expresar todo este malestar, porque en el mundo en el que se mueve esto se vería como signo de debilidad y podría causarle serios problemas. Sin embargo, el sufrimiento existe y lo que no puede expresarse de una forma, lo acaba haciendo de otra (si no, su salud correría grave peligro): comienzan las crisis de ansiedad.

En cuanto encuentra a una persona (su terapeuta) con la que puede expresarse abiertamente, sin sentirse juzgado ni criticado y que le ayuda a dar una explicación a sus crisis de ansiedad, comienza a sentirse mejor y los ataques dejan de ser “necesarios”. Como él mismo dice en una de las últimas escenas, “hablar ayuda”.

Terapias de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso

En el campo de la psicoterapia hemos ido observando como a lo largo de la última década han ido teniendo un gran desarrollo lo que se conoce como Terapias de Tercera Generación. Son planteamientos teóricos y prácticos que parten de la terapia de conducta pero van unos pasos más allá. Generalmente se considera que los planteamientos cognitivo-conductuales han pasado por tres fases o generaciones: la primera fue la aparición del conducticio clásico; la segunda se caracterizó por el desarrollo de modelos cognitivos y su integración con los modelos conductuales; por último, surge la tercera generación de terapias, con una serie de características particulares.

A grandes rasgos, este grupo de tratamientos supone un replanteamiento contextual de la psicología clínica. Esto quiere decir que el contexto en el que aparecen los problemas (y las soluciones de los mismos) cobra mayor importancia. Pasamos de una postura en la que se pensaba que el síntoma es algo propio del que lo padece, una condición suya más o menos interna que resulta anormal o disfuncional, a otra postura en la que se entiende que los síntomas son respuestas comprensibles que cumplen una determinada función en su contexto. En muchas ocasiones, el síntoma es un intento de solucionar el problema que no da resultado (incluso puede ser la causa de que el problema se mantenga). El enfoque contextual cuestiona el modelo médico-psiquiátrico tradicional y toda la estructura clasificatoria de los trastornos mentales. Es decir, el sufrimiento humano no se achaca a una condición tipo enfermedad, a un trastorno que padece el individuo, causado por sus genes o alguna condición biológica, un enfoque que deja de lado un poco a la persona y se centra en un diagnóstico. Las terapias de tercera generación, por el contrario, se centran en la persona, en sus características particulares y en las de su entorno. No buscan luchar contra los síntomas, si no ayudar al cliente a reorientar su vida de acuerdo a sus valores; vivir a pesar de los problemas.

La mayoría de las terapias enmarcadas bajo este rótulo están obteniendo muy buenos resultados en los estudios de investigación, en cuanto a su eficacia. Así, por ejemplo, en el caso del trastorno límite de la personalidad, está ampliamente reconocida la utilidad de la Terapia Dialéctica Conductual, desarrollada por Marsha Lineham. Forman parte también de este enfoque la Terapia Analítico Funcional (de Kohlenberg y Tsai), la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Segal, Teasdale y Williams), la Terapia Integral de Pareja (Jacobson y Christensen), la Terapia de Activación Conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian) y la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Stroshal y Wilson), de la que hablaremos hoy.

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Aunque ya conocía algo a nivel teórico de esta terapia, no ha sido hasta que leí el libro Terapia de Aceptación y Compromiso: práctica y proceso del cambio consciente, de Steven C. Hayes, Kirk Strosahl y Kelly G. Wilson que pude comprender a fondo en que consiste este enfoque de psicoterpia.

La lectura del libro resulta muy interesante y recomendable, independientemente de la orientación teórica del que lo lea (los que me conoce saben suelo trabajar desde otro enfoque diferente). Aporta muchas ideas y técnicas que se pueden adaptar a otras formas de trabajar. En el primer capítulo, El dilema del sufrimiento humano, ya se hace toda una declaración de intenciones, desde la misma frase inicial (“ninguna cosa externa nos asegura de la liberación frente al sufrimiento”). Critica el hecho de etiquetar bajo el rótulo diagnóstico psiquiátrico el sufrimiento humano, como si este fuera algo anormal, y nos advierte sobre el peligro de la sobremedicalización (“hay cantidades medibles de antidepresivos en nuestros ríos e incluso en los peces que comemos”). La primera parte del capítulo debería ser leída tanto por todos los profesionales que se dediquen a la salud mental, así como por todos aquellos que acuden a los servicios como pacientes. De la falsa idea que nos venden la publicidad y ciertos sectores la propia salud mental de que “podemos (y debemos) ser felices a toda costa” surge en parte lo que denominan evitación experiencial, y que viene a ser algo así como los esfuerzos que hacemos las personas por librarnos del sufrimiento, por luchar contra él en lugar de aceptarlo de forma activa y comprometida. De aquí viene lo de “aceptación y compromiso”.

La ACT se fundamente en la Teoría de los Marcos Relacionales, algo compleja como para resumir en unas pocas líneas, por lo que remito a la lectora interesada a las páginas del libro en las que se trata. En el aspecto clínico, introduce un concepto muy interesante como es el de flexibilidad cognitiva, una especie de manera de estar en el mundo de las personas y que adquiere forma de continuo, encontrándose en un extremo la rigidez máxima y en el otro la flexibilidad (que sería lo que se considera más sano). Desde la ACT se proponen seis procesos que contribuyen a la rigidez y que son: atención inflexible, quiebra de los propios valores, inactividad o impulsividad, identificación con un yo conceptual y fusión cognitiva. Frente a ellos, la terapia describe otros seis procesos que pueden generar flexibilidad psicológica: atención flexible al momento presente, valores personales, compromiso con la acción, yo-como-contexto, defusión y aceptación.

Es un enfoque que presume de ser “a medida”, de adaptarse la idiosincrasia de cada cliente. No se trata, por lo tanto, de un tratamiento rígidamente manualizado que se aplique de la misma manera para todo el mundo. Cuando hablan de aceptación, no se refieren a resignación, ni a un elemento pasivo, como a veces podemos malinterpretar. En este caso hablamos de una aceptación activa, en la que la persona, por propia voluntad, es consciente del sufrimiento; no trata de huir de él, si no que lo integra en su vida y con sus valores. Sabe que cuando acepta algo lo hace en base al compromiso que adquiere con aquellas acciones que le pueden llevar a alcanzar sus metas.

En ACT se da mucha importancia al momento presente y las prácticas de mindfulness o atención plena. Se trabaja mucho en el aquí y ahora, procurando que la terapia se base no tanto en lo intelectual y si más en lo experiencial, empleando para ello toda una serie de ejercicios y técnicas activas, así como el uso de metáforas. En ese aspecto, el libro incluye multitud de ejemplos y de viñetas clínicas, convirtiéndose en un manual bastante práctico que aporta un buen puñado de ideas de cara al trabajo clínico.

Quizás la parte menos agradable, para mi gusto, de la obra es el proselitismo que los autores hacen de su enfoque. Es verdad que no es algo exclusivo de la ACT y que por desgracia es muy habitual, pero me sigue chirriando el tener que leer continuamente cosas como “el terapeuta ACT” (como para que quede bien claro el apellido, no vaya a ser que se confunda con otros que también se llaman “terapeuta” pero que no son de su familia), o que si dices “A-C-T” en vez de pronunciar “ACT” (todo junto, sin leer las siglas) es que no has entendido bien de qué va el enfoque. Algunas cosas que presentan como si fuera novedosas, no lo son tanto. Por ejemplo, que “la solución es el problema” (refiriéndose a que veces lo que uno intenta hacer para librarse del malestar es precisamente lo que, sin querer, lo mantiene) ya era el lema de el enfoque sistémico del Mental Research Institute hace unas cuantas décadas. Así mismo, el trabajo con los valores de la persona y con el aquí y ahora lo venían haciendo terapeutas humanistas y existenciales mucho antes de que existiera la ACT. Igualmente, la importancia del contexto y de la función del síntoma está reflejada en otros enfoques anteriores.

En cualquier caso, dejando a un lado las críticas, la ACT resulta un tratamiento atractivo. Las terapias de tercera generación están aportando una parte más humanista e interaccional que creo que no tenían los enfoques cognitivo-conductuales más tradicionales, preocupados por tratar trastornos en lugar de personas y dejando un poco de lado la importancia fundamental de la relación terapéutica.