Salud mental en la infancia

Los servicios de salud mental reciben cada día un mayor número de consultas en los que los protagonistas son los niños, que cada vez acuden desde más pequeños al psicólogo clínico. ¿A qué se debe este incremento de demandas? ¿Las nuevas generaciones tienen más problemas psicológicos que las anteriores o es que nos preocupamos en exceso ante cualquier síntoma que vemos en los menores? 

 

Trastornos mentales en la infancia... ¿existen?

Muchos expertos han descrito la existencia de trastornos parecidos o similares a los que se observan en los adultos: depresión, fobias, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo... Ciertamente esto no son más que etiquetas que utilizamos los profesionales para comunicarnos entre nosotros y facilitar nuestra labor, pero si en personas mayores se ha cuestionado la existencia de las denominadas enfermedades mentales, la cuestión es mucho más polémica en el caso de los niños. Véase, por ejemplo, el caso de trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), una entidad diagnóstica que ha recibido un verdadero aluvión de críticas. Recientemente Fernando García de Vinuesa, Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez han publicado un libro (“Volviendo a la normalidad”, editado por Alianza en 2014) en el que se dedican a desmontar este (para ellos) supuesto trastorno. Muy recomendable para todos aquellos padres y madres que tengan un hijo diagnosticado de TDAH.

Nos es objeto de este artículo discutir sobre las categorías diagnósticas (quizás lo haga en otra ocasión). Al fin y al cabo, repito, se trata de un lenguaje que utilizamos los especialistas. Más allá de diagnósticos, trastornos o etiquetas, lo que es evidente muchas veces es que los niños tienen problemas que causan sufrimiento, bien a ellos, bien a sus familiares o a ambos. Negar la existencia del TDAH o de la depresión infantil como tales, no significa que no se reconozcan las dificultades de los más jóvenes. Estas, por supuesto, existen. La buena noticia es que tienen solución.

Es importante tener en cuenta un hecho fundamental: que muchos niños, sobre todo los más pequeños, no se han desarrollado lo suficiente como para expresar sus preocupaciones o problemas como lo haría alguien mayor. Es decir, a veces un menor puede percibir que algo no va bien en su entorno, pero no ser capaz de comprenderlo del todo, de expresarlo claramente o ambas cosas. En esos casos pueden mostrar síntomas de diverso tipo, que ponen en alerta a los padres. Niñas y niños manifiestan el sufrimientos de múltiples formas: mostrándose tristes, llorando más de lo habitual, orinándose en la cama, dejando de comer, enfadándose a menudo, retrayéndose... Algunas de estas conductas o reacciones son totalmente normales y corresponden al estadio evolutivo del niño. Si se deja seguir su curso normal, acaban desapareciendo de forma espontánea. Ellos y ellas suelen adaptarse mucho mejor que los adultos a las nuevas circunstancias de la vida, y este tipo de cosas no son una excepción.

A diferencia de lo que pasa con los mayores, el tratamiento psicoterapéutico de los problemas en la infancia se aborda generalmente con intervenciones psicológicas, procurando evitar la prescripción de fármacos. Lamentablemente, la tendencia en algunos países está siendo a medicar cada vez más a los menores, con consecuencias bastante indeseables. Tengamos en cuenta que los psicofármacos suelen tener efectos secundarios muy molestos, en especial cuanto más potentes sean. Esto se muestra muy claramente en un estremecedor documental que se emitió hace unos años en RTVE, titulado “El niño medicado”, y que se puede ver en el siguiente enlace: http://www.dailymotion.com/video/xs6x84_570-el-nino-medicado_news

Tipos de dificultades que pueden aparecer en los más pequeños

Dificultades evolutivas que desaparecen espontáneamente: Quizás uno de los primeros pasos que pueden dar los padres preocupados por haber observado algo inusual en su hijo es darse un tiempo para pararse y pensar qué puede estar pasando. Tal vez se trate de que el niño o la niña está entrando en una nueva etapa de la niñez en la que sea normal que le pasen cosas que antes no sucedían. Por ejemplo, a partir de cierta edad los niños empiezan a protestar más, a negarse a seguir ciertas órdenes. Es una fase habitual, en la que el infante prueba los límites que le ofrecen los padres y su capacidad para empezar a tener cierta autonomía. A medida que los adultos van enseñando al chico a manejar esta nueva capacidad que está desarrollando y a adaptarla a las nuevas situaciones que surjan, es esperable que las dificultades no vayan más allá. Si los padres están preocupados, existe la alternativa de compartir su experiencia con otros conocidos que tengan o hayan tenido niños de edades similares. Muchas veces descubrirán que lo que le pasa a su hijo le ha pasado también a otros, lo cual puede tranquilizarles bastante. Otra opción es consultar con el pediatra habitual, que conocerá perfectamente las dificultades evolutivas que pueden atravesar los más pequeños y cómo afectan estas a las familias.

Dificultades evolutivas normales, pero que se convierten en un problema: Las personas nos acostumbramos a utilizar el mismo tipo de solución para cada problema cuando vemos que resulta eficaz. Esto suele funcionar siempre y cuando se mantengan las mismas circunstancias. Pero estas circunstancias, en el caso de los niños, cambian constantemente, y una labor muy importante de los padres es darse cuenta de la necesidad de modificar las estrategias que utilizan para ayudar a sus hijos a medida estos que van creciendo. Por ejemplo, con un niño muy pequeño puede que no tenga sentido ponerse a negociar las normas que se le ponen, pero si con un adolescente. Lo que funcionaba para lograr que un chico de ocho años obedeciese puede no ser útil con ese mismo chico cuando cumpla 12 años. El seguir tratando de solucionar un problema con métodos que ya no funcionan no solo puede resultar ineficaz, si no que en ocasiones es la causa de que se mantenga el problema, si que nos demos cuenta de ello. Puede suceder algo parecido cuando se manifiestan ciertas conductas nuevas pero que no son sintomáticas de ningún trastorno y, a pesar de ello, nos esforzamos por solucionarlo a toda costa, transformando (de nuevo sin quererlo) una dificultad evolutiva en un problema. Aquí el mejor consejo es el de la flexibilidad. No se trata de dejar total libertad al chico para que haga lo que quiere, si no de buscar nuevas formas de ayudarle, de que siga aprendiendo y desarrollando sus capacidades, sin entorpecer su ciclo evolutivo.

Dificultades que se salen de lo normal y requieren atención especializada: la mayoría de familias maneja las anteriores situaciones por su cuenta sin mayores problemas. En otros casos pueden surgir dificultades antes las que los adultos han probado todo lo que el sentido común les dice que es necesario hacer, pero aún así siguen existiendo síntomas que les preocupan: niños cuyo rendimiento académico ha descendido notablemente, que no juegan nunca, que tienen un miedo excesivo, muy inquietos o muy tristes... En los casos en los que a estos chicos les pasan cosas que no son habituales en otras personas de su edad y que les están provocando limitaciones importantes en una o varias áreas de su vida y en los que el pediatra cree que puede existir algún problema de tipo psicológico, es cuando es aconsejable consultar con un especialista.

Los mejores psicólogos: los padres

Dos buenas noticias sobre los problemas de salud mental de los niños: cuando reciben el apoyo adecuado, suelen mejorar mucho y de forma rápida; la terapia psicológica ha demostrado ser eficaz en una amplia variedad de problemas de la infancia y adolescencia.

El tratamiento de los niños varía según la edad y la madurez del infante. Generalmente se trata de una terapia lúdica, en donde el uso de juguetes, pinturas, plastilina y otro tipo de juegos es fundamental. Ayuda a establecer una buena relación entre clínico y niño y potencia los recursos y puntos fuertes de este. Muchos tienen miedo de ir a la consulta de un psicólogo: no saben con lo que se van a encontrar y pueden imaginarse que es como ir a un médico, en el que le harán cosas molestas como pincharle o quizás reñirle. En cuanto comprueban que esto no es así y que el ambiente de trabajo con niños suele ser relajado, es normal que vayan adquiriendo rápidamente confianza y empiecen a acudir con más ganas a las siguientes sesiones.

Sin duda el papel más importante en la terapia lo tienen los padres. Es fundamental sus asistencia a la consulta, ya que van a ser la mayor fuente de apoyo y aprendizaje de su hijo. Algunos adultos temen que al asistir a una cita con una psicóloga se les culpe por lo que les pasa a los niños. Lo cierto es que esto no es así. La gran mayoría de los padres quieren lo mejor para sus hijos y que a veces se equivoquen no los hace responsables de los problemas que presenten. Tengamos en cuenta que el niño puede pasar una hora a la semana en la consulta del profesional, pero el resto del tiempo está con sus padre u otros familiares. Por ello contar sus ayuda es tan importante, son la principal influencia en sus vidas. Al fin y al cabo son los que mejor conocen a su hijo.

Cuando en terapia trabajan conjuntamente niño, familia y terapeuta, el resultado suele ser óptimo. Además, los niños tienen una especia de radar, una sensibilidad particular hacia los problemas de los mayores, de forma que captan todo lo que pasa en su entorno, aunque a veces los padres traten de protegerlos al no implicarlos en sus propios problemas. En muchas ocasiones llegan niños a consulta cuyos síntomas están relacionados con problemas de los adultos. Después de todo, ellos también quiere a sus padres y se preocupan por ellos. Se fijan mucho en sus reacciones (más que en los hechos en si mismos), y si su madre o su padre tiene sus propios problemas, ellos lo van a notar. Así, en muchas ocasiones, cuando son los padres los que acuden a consultar sus propias dificultades, indirectamente ayudan a sus hijos con las suyas.

Ante la muerte de un ser querido: afrontando el duelo

Una de las experiencias humanas por las que todos pasamos, de una u otra manera, en algún momento (o varios momentos) de nuestras vidas es la del dolor que produce la pérdida, especialmente aquella relacionada con la muerte de un ser querido. Aprovechando que últimamente me estoy poniendo al día con el tema del duelo, por motivos laborales, la entrada de hoy va dedicada a ello.

El proceso del duelo

Cuando hablamos de duelo nos estamos refiriendo a un conjunto de pensamientos, conductas, sensaciones y emociones de diverso tipo que aparecen como reacción a la pérdida de algo que es importante para nosotros. Generalmente lo asociamos a la muerte de una persona cercana, pero el duelo también tiene que ver con relaciones que llegan a su fin (rupturas de pareja, separación permanente de un familiar...), pérdida de un empleo o pérdida de una posición ocupada durante cierto tiempo y a la que estamos apegados, por ejemplo. Todas ellas son situaciones que implican perder o separarse de algo o de alguien que tiene mucha importancia en nuestra vida. En el presente artículo me voy a referir sobre todo al duelo relacionado con la muerte de alguna persona.

Cada individuo posee su propia manera de reaccionar ante la muerte de alguien querido, por lo que es difícil describir un curso típico del duelo. Emociones como tristeza o ira, sensaciones físicas como falta de apetito, insomnio, llorar, incapacidad para sentir o ansiedad, pensamientos recurrentes, culpa... son solo algunos ejemplos de lo que puede experimentarse ante estas circunstancias. Lo más importante a tener en cuenta es que son reacciones normales, no patológicas. Como ya comenté en alguna otra ocasión, en el mundo occidental actual existe una tendencia a negar o ocultar las expresiones de dolor, y esto también sucede cuando muere un ser querido. Con nuestra mejor intención y por defecto, tratamos, en ocasiones, de animar a toda costa a aquellos cercanos a nosotros cuando los vemos pasándolo mal. Sin embargo, puede que sin querer estemos inhibiendo la expresión del sufrimiento de estas personas y esto no les va a ayudar a afrontar el duelo de forma sana. Es aconsejable mostrarse respetuoso con la manifestación del dolor de cada persona y favorecer su comunicación, por muy doloroso que nos resulte a veces.

Está muy extendida la idea de que el que sufre una pérdida pasa necesariamente por una serie de fases, descritas por la psiquiatra Elisabeth Kübler-Ross: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Lo cierto es que esta descripción del duelo en forma de etapas no está exenta de críticas: no todas las personas pasan por todas las fases y tampoco siguen necesariamente el orden descrito. Tampoco podemos decir con seguridad cuál es el tiempo que dura normalmente el proceso de duelo, aunque algunos autores dicen que lleva unos dos años superarlo. De nuevo, es una cuestión personal y que depende de varias circunstancias.

Frente a la insatisfacción con los modelos de fases, se presenta la propuesta de autores como J. William Worden, que en lugar de etapas habla de las tareas del duelo, aquellas que una persona debe ir superando para considerar que ha afrontado la pérdida con éxito y que serían las siguientes:

• Aceptar la realidad de la pérdida: en los primeros momentos tras la noticia de la muerte de una persona cercana es muy habitual reaccionar negando o evitando el hecho en si. Es fundamental aceptar lo que ha sucedido para poder ir realizando las siguientes tareas del duelo.
• Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida: la tristeza por no volver a ver a la persona querida, la rabia por sentirse abandonada, la culpa por lo que sucedió... es recomendable aceptar cualquier emoción que surja, sin tratar de reprimirla o ocultarla; a veces es necesario sentir dolor durante un tiempo para poder ir afrontándolo poco a poco.
• Adaptarse a un entorno en el que el fallecido está ausente: el fallecido cumplía ciertas funciones de las que nos debemos hacernos cargo ahora que está muerto y esto requiere que nos organicemos de manera diferente a como lo veníamos haciendo o que aprendamos nuevas habilidades.
• Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo: el final del duelo no implica olvidar a la persona que ha muerto; más bien supone conservar su recuerdo de forma integrada en nuestra vida, sin que nos produzca un malestar severo o afecte seriamente a diferentes áreas de nuestra personalidad. La energía que depositábamos en el fallecido se empieza a invertir en otras relaciones, sin que ello suponga “traicionar” u olvidar al muerto.

Algunas recomendaciones

Los rituales funerarios con escenificaciones muy importantes de cara al correcto desarrollo del duelo. Éstas varían mucho entre unas culturas y otras y no hay una manera mejor que otra de llevarlas a cabo. Lo importante es que marquen el paso de la vida a la muerte, la aceptación de lo que ha sucedido y su reconocimiento por parte de la comunidad y la familia. Los niños mayores de seis años, aproximadamente, pueden estar presentes en estos rituales. Los infantes afrontar la muerte de forma diferente a los adultos y en ellos va a tener mayor influencia la reacción de sus mayores ante el fallecimiento que el hecho en si mismo. Es conveniente explicarles lo que ha sucedido y prepararles para lo que van a ver, siempre de forma adaptada a su edad, evitando mentirles o ocultando lo que ha pasado. En el caso de que los haya, no hay que contarles los detalles escabrosos, pero escuchar y responder en la medida de lo posible a todas sus dudas puede tener un efecto tranquilizador sobre ellos. Cuando al niño no se le cuenta lo que pasa, echa a volar su fantasía y las cosas que imagina pueden aterrorizarle y confundirle mucho más que la realidad.

Un libro muy recomendable para abordar el tema, tanto para profesionales como para personas en proceso de duelo, es “Aprender de la pérdida: una guía para afrontar el duelo”, de Robert Neimeyer, un gran profesional al que tuve la fortuna de ver hace un par de años en un taller que dio en Madrid. Este autor nos da una serie de recomendaciones para aquellos individuos que están intentando ayudar a una persona que ha sufrido una pérdida:

- Cosas que no se deben hacer:

• Obligar a la persona que ha sufrido una pérdida a asumir un papel, diciendo cosas como “lo estás haciendo muy bien”, propiciando que tenga la sensación de que nos defrauda si no es así.
• Decirle lo que “tiene que hacer”; es mejor respetar su autonomía y su ritmo.
• Decirle “llámame si necesitas algo”, en lugar de tomar la iniciativa y llamar nosotros para interesarnos por cómo está.
• Decir algo como “el tiempo lo cura todo”; no es el tiempo lo que cura, si no las cosas que se van haciendo durante ese tiempo.
• Dejar que sean otras personas las que le presten ayuda, en lugar de estar presentes y mostrar nuestro interés.
• Frases del tipo “sé cómo te sientes”; recordemos que la vivencia de cada persona es única, por lo que es mejor invitarle a que nos cuente cómo se siente.
• Uso de frases hechas: “hay más peces en el agua”, “es el destino”, etc., lo cual nos aleja de la verdadera experiencia del que sufre.
• Meterle prisa para que supere el dolor, en lugar de respetar, de nuevo, su propio ritmo.

- Cosas que si se deben hacer:

• Fomentar la comunicación; si no sabes qué decir, pregúntale cómo está.
• Escuchar (80% del tiempo) más que hablar (20%), darle tiempo para expresarse.
• Ofrecer ayudas concretas, tomando la iniciativa para proponerlas, siempre respetando su autonomía.
• Esperar que aparezcan “momentos difíciles” durante los meses siguientes a la pérdida y estar dispuesto a aceptarlo.
• “Estar ahí”, acompañar a la persona con nuestra presencia.
• Hablar de nuestras propias pérdidas y de cómo nos adaptamos a las mismas, teniendo en cuenta que la otra persona puede tener maneras de adaptarse diferentes y propias.
• Establecer un contacto físico adecuado, sintiéndose cómoda con los silencios.
• Ser paciente y permitir que comparta sus recuerdos del ser querido.

¿Cuándo acudir al especialista?

Un duelo normal no suele requerir atención por parte de un profesional en psicología clínica. Los casos en los que es recomendable consultar con el especialista son cuando a pesar de haber pasado un tiempo prudente siguen apareciendo síntomas de moderada o elevada intensidad o hay alguna esfera de la vida del individuo que está especialmente afectada, así como cuando hay un “atasco” que impide seguir adelante a la persona. Se debe estar especialmente a estas circunstancias en los casos de muertes traumáticas o inesperadas (suicidios, homicidios, accidentes, muertes de gente joven, muertes repentinas).

Tony Soprano y los ataques de pánico (crisis de ansiedad)

El cine, la televisión, el teatro, la literatura, la pintura y otras formas de arte han logrado muchas veces reflejar fielmente los problemas humanos, incluyendo el sufrimiento y las cuestiones relacionadas con la psicología. En muchas ocasiones, mucho mejor de lo que lo hacen los libros especializados o los expertos sobre la materia. Es el caso de la famosa serie de televisión “Los Soprano”, que se emitió en Estados Unidos desde el año 1999 hasta el 2007, a lo largo de seis temporadas que la convirtieron, según muchos críticos, en una de las mejores series de la historia. En esta entrada me voy a centrar en el primer episodio, en el que se presenta de una forma muy interesante el problema de las crisis de ansiedad de uno de sus protagonistas, Tony Soprano, interpretado por James Gandolfini.

Crisis de ansiedad o ataques de pánico: de lo psicológico a lo físico y viceversa

Llamamos crisis de ansiedad o ataques de pánico a aquellas situaciones en los que una persona, de forma más o menos repentina, comienza a sentir una serie de síntomas como temblores, palpitaciones o taquicardia, sudoración, sensación de falta de aire, opresión o malestar en el pecho, náuseas, mareos o desmayos, escalofríos o sofocaciones, entre otros, que se desarrollan de forma intensa en un breve período de tiempo, después del cual acaban desapareciendo de forma natural. Estas sensaciones son vividas con mucha angustia por aquellas personas que las padecen y es normal que se acompañen de miedo a morir o a perder el control (o volverse loco). Normalmente la primera crisis aparece de forma inesperada, pudiendo las siguientes empezar a asociarse a determinadas situaciones (aglomeraciones de gente, sitios cerrados o puentes, por ejemplo), que llegan a evitarse o se aguantan a cambio de un elevado malestar. Cuando se empiezan a evitar determinadas situaciones de forma sistemática por el temor a volver a sufrir un ataque de pánico hablamos de agorafobia (que en ocasiones, en la cultura popular, se ha confundido como un miedo específico a estar en lugares abiertos).

En el caso de Tony Soprano, vemos como su primera crisis aparece de forma totalmente inesperada mientras observa unos patos en el jardín de su casa. Aunque no se mencionen explícitamente, podemos observar la presencia de algunos de los síntomas típicos. Por ejemplo, se lleva la mano al pecho en señal de un malestar en esa zona, una presión o aumento de la frecuencia cardíaca (o todas esas cosas a la vez). Vemos también como su crisis termina en un desmayo.

El episodio nos muestra también el típico itinerario que se suele seguir en estas situaciones. Tony se hace varias pruebas físicas para descartar que existe una causa fisiológica. Una vez descartado esto, es cuando es derivado a una psiquiatra. En salud mental es habitual encontrarse con pacientes que sufren ataques de pánico pero que están casi convencidos de que existe una causa física, resistiéndose a aceptar que el origen sea psicológico (pero no hay que confundirlo con la hipocondría). Esto es muy comprensible, dada la predominancia de los síntomas físicos que antes mencionamos. Estamos acostumbramos a pensar que cuando notamos alguna cosa novedosa e incómoda en nuestro cuerpo es un signo de que algo va mal en el organismo. Sin embargo, nos olvidamos que mente y cuerpo no son cosas independientes, si no que interaccionan y se influyen mutuamente. Muchas veces estamos enfrascados en otras cosas y pasamos por alto señales psicológicos de que algo va mal. Cuando es así, cabe la posibilidad de que el cuerpo active una señal de alarma para avisarnos de que algo anda mal, y esto puede hacerlo a través de síntomas físicos.

La comunicación por medio de los síntomas

Lo anterior lo podemos ver en la historia de Tony. Junto con su terapeuta va descubriendo la depresión que sufre pero que no puede expresar, depresión relacionada con el malestar con su trabajo y con los problemas familiares: un matrimonio infeliz, una madre demandante y desconfiada, un tío al que quiere pero con el que empieza a tener desavenencias en su trabajo... Y el miedo que expresa al final respecto a perder a sus seres queridos, representado en la familia de patos que abandona su jardín.

La cuestión es que vivimos en una cultura en la que no se facilita la expresión del malestar y el sufrimiento. Nos venden que hay que estar bien siempre, a pesar de las circunstancias, que la ciencia ha avanzado lo suficiente como para que con una pastilla podamos olvidarnos de los problemas. Esto se ve muy bien reflejado en la serie, cuando se menciona varias veces un famoso antidepresivo, como si se hablase de la cosa más habitual del mundo. Aún más, todavía existen algunas creencias machistas que transmiten el mensaje de que los hombres no pueden llorar o sentirse tristes, lo cual hace más difícil que ellos lleguen a expresarlo, por miedo a ser criticados o juzgados negativamente. Otra veces existe el miedo a no ser capaz de controlarse si una dejar salir al exterior sus sentimientos.

Además, en el caso de Tony Soprano, la dificultad para poder hablar de lo que preocupa tiene que ver con su puesto de responsabilidad como capo de la mafia. En un momento del capítulo comenta que si alguien de su sociedad se entera, se acabarían deshaciendo de él. Anteriormente, lo expresa a la perfección en un diálogo con su psiquiatra:

“Le diré algo: hoy en día todo el mundo tiene que ir a loqueros o consejeros, o a un programa de entrevistas para hablar de sus problemas. ¿Qué ha pasado con... Gary Cooper, aquel tipo fuerte y callado? Aquel era un norteamericano, no exteriorizaba sus sentimientos, solo hacía lo que tenía que hacer. Lo que no se sabe es que si algún día Gary Cooper exteriorizaba sus sentimientos ya nadie iba a poder pararlos. ¡Y luego disfunción tal y disfunción cual! (…) Escúcheme: yo frui semestre y medio a la universidad, de modo que entiendo a Freud, entiendo la terapia como un concepto, pero en mi mundo eso no se acepta”.

El tratamiento del pánico

El programa nos muestra también ciertas ideas sobre la terapia de las crisis de ansiedad, algunas de las cuales podrían discutirse. Por ejemplo, el uso de fármacos. Si bien es cierto que los antidepresivos se emplean a menudo para los trastornos de ansiedad y que es habitual que se prescriban ansiolíticos, que ayudan a disminuir los síntomas en caso de crisis, también lo es que esto no es suficiente para solucionar el problema.

En el episodio también se da a entender que para tratar los síntomas hay que buscar algún problema oculto, algo “más profundo” que está “detrás” de los ataques de pánico. Esto puede ser válido para algunos casos, pero no siempre es así. En muchas ocasiones podemos emplear técnicas dirigidas a tratar únicamente los síntomas, que ayuden a la paciente a afrontar las situaciones que le producen pánico y las crisis de otra manera, impidiendo que dominen su vida. Como en todo problema psicológico, la forma de presentarse y su explicación es diferente para cada persona, por lo que lo recomendable es, una vez más, una correcta evaluación por parte de un especialista.

Afortunadamente los tratamientos psicológicos han demostrado ser eficaces para tratar las crisis de ansiedad o ataques de pánico, con un alto grado de eficacia. Es importante que el tipo de terapia se adapte a las necesidades de cada individuo.

Resumiendo el caso de Tony

Podríamos resumir todo lo dicho hasta ahora de la siguiente manera: Tony Soprano es un tipo que está haciendo frente a varios problemas importantes a la vez. Por un lado, algunos conflictos familiares (con su mujer, su madre, su tío); por otro, el tipo de trabajo que lleva, del que no se siente muy orgulloso y que conlleva cierto nivel de estrés. Además, sus hijos se van haciendo mayores y pronto se independizarán, y está preocupado por su propia madre, que desde la muerte del marido de esta, parece encontrarse mal. Quizás el hecho de no estar a gusto con su trabajo le haga sentir culpable, en cuanto al legado familiar al que podría traicionar. Lo mismo puede decirse de su intención de ingresar a su madre en una institución para la tercera edad. Tony no puede expresar todo este malestar, porque en el mundo en el que se mueve esto se vería como signo de debilidad y podría causarle serios problemas. Sin embargo, el sufrimiento existe y lo que no puede expresarse de una forma, lo acaba haciendo de otra (si no, su salud correría grave peligro): comienzan las crisis de ansiedad.

En cuanto encuentra a una persona (su terapeuta) con la que puede expresarse abiertamente, sin sentirse juzgado ni criticado y que le ayuda a dar una explicación a sus crisis de ansiedad, comienza a sentirse mejor y los ataques dejan de ser “necesarios”. Como él mismo dice en una de las últimas escenas, “hablar ayuda”.

Terapias de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso

En el campo de la psicoterapia hemos ido observando como a lo largo de la última década han ido teniendo un gran desarrollo lo que se conoce como Terapias de Tercera Generación. Son planteamientos teóricos y prácticos que parten de la terapia de conducta pero van unos pasos más allá. Generalmente se considera que los planteamientos cognitivo-conductuales han pasado por tres fases o generaciones: la primera fue la aparición del conducticio clásico; la segunda se caracterizó por el desarrollo de modelos cognitivos y su integración con los modelos conductuales; por último, surge la tercera generación de terapias, con una serie de características particulares.

A grandes rasgos, este grupo de tratamientos supone un replanteamiento contextual de la psicología clínica. Esto quiere decir que el contexto en el que aparecen los problemas (y las soluciones de los mismos) cobra mayor importancia. Pasamos de una postura en la que se pensaba que el síntoma es algo propio del que lo padece, una condición suya más o menos interna que resulta anormal o disfuncional, a otra postura en la que se entiende que los síntomas son respuestas comprensibles que cumplen una determinada función en su contexto. En muchas ocasiones, el síntoma es un intento de solucionar el problema que no da resultado (incluso puede ser la causa de que el problema se mantenga). El enfoque contextual cuestiona el modelo médico-psiquiátrico tradicional y toda la estructura clasificatoria de los trastornos mentales. Es decir, el sufrimiento humano no se achaca a una condición tipo enfermedad, a un trastorno que padece el individuo, causado por sus genes o alguna condición biológica, un enfoque que deja de lado un poco a la persona y se centra en un diagnóstico. Las terapias de tercera generación, por el contrario, se centran en la persona, en sus características particulares y en las de su entorno. No buscan luchar contra los síntomas, si no ayudar al cliente a reorientar su vida de acuerdo a sus valores; vivir a pesar de los problemas.

La mayoría de las terapias enmarcadas bajo este rótulo están obteniendo muy buenos resultados en los estudios de investigación, en cuanto a su eficacia. Así, por ejemplo, en el caso del trastorno límite de la personalidad, está ampliamente reconocida la utilidad de la Terapia Dialéctica Conductual, desarrollada por Marsha Lineham. Forman parte también de este enfoque la Terapia Analítico Funcional (de Kohlenberg y Tsai), la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Segal, Teasdale y Williams), la Terapia Integral de Pareja (Jacobson y Christensen), la Terapia de Activación Conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian) y la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Stroshal y Wilson), de la que hablaremos hoy.

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Aunque ya conocía algo a nivel teórico de esta terapia, no ha sido hasta que leí el libro Terapia de Aceptación y Compromiso: práctica y proceso del cambio consciente, de Steven C. Hayes, Kirk Strosahl y Kelly G. Wilson que pude comprender a fondo en que consiste este enfoque de psicoterpia.

La lectura del libro resulta muy interesante y recomendable, independientemente de la orientación teórica del que lo lea (los que me conoce saben suelo trabajar desde otro enfoque diferente). Aporta muchas ideas y técnicas que se pueden adaptar a otras formas de trabajar. En el primer capítulo, El dilema del sufrimiento humano, ya se hace toda una declaración de intenciones, desde la misma frase inicial (“ninguna cosa externa nos asegura de la liberación frente al sufrimiento”). Critica el hecho de etiquetar bajo el rótulo diagnóstico psiquiátrico el sufrimiento humano, como si este fuera algo anormal, y nos advierte sobre el peligro de la sobremedicalización (“hay cantidades medibles de antidepresivos en nuestros ríos e incluso en los peces que comemos”). La primera parte del capítulo debería ser leída tanto por todos los profesionales que se dediquen a la salud mental, así como por todos aquellos que acuden a los servicios como pacientes. De la falsa idea que nos venden la publicidad y ciertos sectores la propia salud mental de que “podemos (y debemos) ser felices a toda costa” surge en parte lo que denominan evitación experiencial, y que viene a ser algo así como los esfuerzos que hacemos las personas por librarnos del sufrimiento, por luchar contra él en lugar de aceptarlo de forma activa y comprometida. De aquí viene lo de “aceptación y compromiso”.

La ACT se fundamente en la Teoría de los Marcos Relacionales, algo compleja como para resumir en unas pocas líneas, por lo que remito a la lectora interesada a las páginas del libro en las que se trata. En el aspecto clínico, introduce un concepto muy interesante como es el de flexibilidad cognitiva, una especie de manera de estar en el mundo de las personas y que adquiere forma de continuo, encontrándose en un extremo la rigidez máxima y en el otro la flexibilidad (que sería lo que se considera más sano). Desde la ACT se proponen seis procesos que contribuyen a la rigidez y que son: atención inflexible, quiebra de los propios valores, inactividad o impulsividad, identificación con un yo conceptual y fusión cognitiva. Frente a ellos, la terapia describe otros seis procesos que pueden generar flexibilidad psicológica: atención flexible al momento presente, valores personales, compromiso con la acción, yo-como-contexto, defusión y aceptación.

Es un enfoque que presume de ser “a medida”, de adaptarse la idiosincrasia de cada cliente. No se trata, por lo tanto, de un tratamiento rígidamente manualizado que se aplique de la misma manera para todo el mundo. Cuando hablan de aceptación, no se refieren a resignación, ni a un elemento pasivo, como a veces podemos malinterpretar. En este caso hablamos de una aceptación activa, en la que la persona, por propia voluntad, es consciente del sufrimiento; no trata de huir de él, si no que lo integra en su vida y con sus valores. Sabe que cuando acepta algo lo hace en base al compromiso que adquiere con aquellas acciones que le pueden llevar a alcanzar sus metas.

En ACT se da mucha importancia al momento presente y las prácticas de mindfulness o atención plena. Se trabaja mucho en el aquí y ahora, procurando que la terapia se base no tanto en lo intelectual y si más en lo experiencial, empleando para ello toda una serie de ejercicios y técnicas activas, así como el uso de metáforas. En ese aspecto, el libro incluye multitud de ejemplos y de viñetas clínicas, convirtiéndose en un manual bastante práctico que aporta un buen puñado de ideas de cara al trabajo clínico.

Quizás la parte menos agradable, para mi gusto, de la obra es el proselitismo que los autores hacen de su enfoque. Es verdad que no es algo exclusivo de la ACT y que por desgracia es muy habitual, pero me sigue chirriando el tener que leer continuamente cosas como “el terapeuta ACT” (como para que quede bien claro el apellido, no vaya a ser que se confunda con otros que también se llaman “terapeuta” pero que no son de su familia), o que si dices “A-C-T” en vez de pronunciar “ACT” (todo junto, sin leer las siglas) es que no has entendido bien de qué va el enfoque. Algunas cosas que presentan como si fuera novedosas, no lo son tanto. Por ejemplo, que “la solución es el problema” (refiriéndose a que veces lo que uno intenta hacer para librarse del malestar es precisamente lo que, sin querer, lo mantiene) ya era el lema de el enfoque sistémico del Mental Research Institute hace unas cuantas décadas. Así mismo, el trabajo con los valores de la persona y con el aquí y ahora lo venían haciendo terapeutas humanistas y existenciales mucho antes de que existiera la ACT. Igualmente, la importancia del contexto y de la función del síntoma está reflejada en otros enfoques anteriores.

En cualquier caso, dejando a un lado las críticas, la ACT resulta un tratamiento atractivo. Las terapias de tercera generación están aportando una parte más humanista e interaccional que creo que no tenían los enfoques cognitivo-conductuales más tradicionales, preocupados por tratar trastornos en lugar de personas y dejando un poco de lado la importancia fundamental de la relación terapéutica.

Trauma, culpa y duelo

La semana pasada terminé de leer el sensacional libro “Trauma, culpa y duelo: hacia un psicoterapia integradora”, de Pau Pérez-Sales, una obra dirigida especialmente a profesionales que trabajan con personas que han sufrido algún tipo de experiencia traumática.

Pérez-Sales es un psiquiatra del Hospital Universitario La Paz (Madrid), con una amplia experiencia en este campo. Ha escrito multitud de artículos y libros relacionados con la atención a personas en contextos de guerra y catástrofes. Su currículum completo se puede consultar en su página web. En algunos capítulos del libro han participado otros autores, pisquiatras y psicólogas, de reconocido prestigio en nuestro país y también expertos en la materia, como Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria, entre otros.

Creo que este trabajo combina a la perfección la teoría con la práctica. Partiendo de un enfoque integrador de psicoterapia, comienza definiendo la experiencia traumática y las diferentes teorías explicativas que existen al respecto. Utiliza textos y declaraciones de personas que han vivido en primera persona el sufrimiento asociado a situaciones tan duras como los campos de concentración nazis o algunas guerras locales. Es interesante la reflexión que hace acerca del uso de la palabra “víctima”. Este término puede colocar a la persona a la que se la atribuye en una posición pasiva y de cierta indefensión. Tiene, en este sentido, una connotación más negativa que si empleamos la palabra “afectada” o “superviviente”. Esta última da un papel de mayor capacidad a la persona que ha pasado por la experiencia traumática. Conviene recordar que no solo eventos tan particulares como un conflicto bélico, un desastre natural o un atentado terrorista tienen la capacidad de provocar la aparición de respuestas traumáticas en las personas. Otras situaciones como la violencia de género o el maltrato infantil, por ejemplo, puntual o mantenida en el tiempo, también pueden tener efectos muy dañinos sobre las personas.

La obra se divide en cuatro secciones. La primera está dedicada al trauma y a la resistencia al mismo. Los sentimientos de culpa que pueden aparecer en el superviviente se tratan en la segunda sección. En la tercera parte el contenido está relacionado con las intervenciones en caso de duelo, siguiendo principalmente el enfoque de Worden. La última sección está dedicada a describir algunas técnicas específicas que pueden dar buenos resultados en el tratamiento de las reacciones postraumáticas: la exposición, el EMDR, la hipnosis y la terapia de grupo. A lo largo de los diferentes capítulos del libro se nos van describiendo los posibles síntomas derivados del trauma, así como formas de abordarlos desde la psicoterapia, aportando multitud de técnicas y viñetas clínicas que ayudan a comprender mejor su uso.

Los conceptos, teorías, datos, técnicas, etc., están perfectamente explicados, con suficiente claridad y profundidad como para entender bien lo que los autores nos quieren transmitir. Por supuesto, después el profesional tendrá que ahondar aún más en algunas de las técnicas que se describen, pero como manual básico para diseñar intervenciones con personas que han sufrido situaciones traumáticas cumple su función con creces.

Algo que me ha gustado especialmente, y que es poco habitual encontrar, es que el libro viene acompañado de un DVD con varias horas de video en las que se ejemplifican prácticamente todas las interveciones descritas en el texto. Podemos ver fragmentos de sesiones en los que se tratan varios casos que, a pesar de no ser reales (se trata de situaciones clínicas escenificadas), están lo suficientemente bien preparadas e interpretadas como para que resulten representativas de cómo se puede desarrollar una consulta real de este tipo. Cada caso va acompañado de ejercicios que podemos ir haciendo mientras seguimos el vídeo, para identificar síntomas, creencias de los pacientes o técnicas usadas por las terapeutas. Merece mucho la pena utilizar el DVD a medida que se van leyendo las secciones del libro.

El libro se puede descargar gratuitamente desde la página dePérez-Sales. Sin embargo, la descarga no incluye el DVD, que solo está disponible con la compra del texto.

Afrontar la ansiedad

La ansiedad, en sus diversas formas, es algo que todas las personas experimentamos a lo largo de nuestras vidas. A veces lo llamamos “nervios”, otras “angustia”. La manera en que la experimentamos varía según las características de cada uno de nosotros. Y, en si misma, no es algo negativo. Se convierte en problemática cuando limita partes de nuestra vida (o toda ella), perjudica nuestra salud física y mental o nos impide adaptarnos a las circunstancias. Afortunadamente, cuando esto es así, un buen tratamiento psicológico realizado por un profesional competente puede ayudarnos a afrontar la ansiedad y a reducir la influencia que pueda tener en nuestro día a día.

La ansiedad como señal de alarma

Es complicado clasificar la ansiedad como emoción, sentimiento o sensación, por ejemplo, porque generalmente se trata de una experiencia que incluye componentes de esas diferentes categorías. Podemos decir que en el nivel cognitivo es algo que se experimenta como una preocupación, pensamientos acerca de la posibilidad de que algo vaya mal, que nos ocurra algo dañino a nosotros mismos o a personas importantes de nuestro entorno. En el nivel emocional suele asociarse al miedo, una de las emociones más universales que conocemos. Las manifestaciones en el nivel fisiológico, en el cuerpo, pueden incluir sensaciones como taquicardia, sudor, tensión muscular, falta de aire, mareo, dolores... Como decía antes, estas formas de presentación de la ansiedad varían mucho de una persona a otra; incluso la misma persona la puede experimentar de varias maneras en diferentes momentos de su vida.

La ansiedad cumple una función, como casi todo lo que sucede en nuestros cuerpos de forma habitual. Por lo tanto, es importante prestarle atención y escucharla cuando aparece. A veces nos puede costar identificarla, debido en parte a que se acompaña de sensaciones tan inespecíficas que es complicado saber de qué se trata realmente. Al igual que un ruido en el estómago nos puede avisar de que tenemos hambre o una garganta seca de que necesitamos beber, las sensaciones corporales y psicológicas asociadas a la ansiedad nos están avisando de que algo sucede. Cuando notamos ansiedad es como si nuestro sistema nervioso estuviera dando la voz de alarma y preparando a nuestro organismo para responder de la mejor manera posible. Por ejemplo, si yo veo un animal salvaje que se acerca hacia mí rápidamente voy a recibir señales de mi cuerpo que me indican que existe un peligro y que debo reaccionar emitiendo una determinada respuesta (correr, esconderme, apartarme, buscar ayuda...). Tal vez si no sintiera ninguna ansiedad, no podría responder con eficacia a la amenaza, mi cuerpo reaccionaría de forma más lenta y acabaría sufriendo algún tipo de daño.

Lo anterior nos sirve de ejemplo para aquellas ocasiones en que podemos ver fácilmente la causa de nuestra ansiedad. Sin embargo, en muchas ocasiones nos podemos sentir nerviosos y no saber muy bien por qué. El que desconozcamos la causa no significa que no exista ninguna o que simplemente sea una “enfermedad”. Determinados problemas físicos y orgánicos pueden causar ansiedad sin que haya una explicación psicológica, pero la mayoría de problemas de salud mental relacionados con la ansiedad que llegan a la consulta de psicología clínica suelen tener una causa de otro tipo. La señal de alarma está encendida, pero no sabemos de dónde viene la amenaza.

Cuando la ansiedad es excesiva es importante consultar con un experto, sobre todo porque pone en riesgo nuestra salud: afecta a nuestro corazón por su excesiva activación, disminuye nuestra concentración, puede afectar a nuestras defensas frente a determinadas enfermedades...

Manifestaciones clínicas de la ansiedad

En el siguiente cuadro se muestran diferentes diagnósticos considerados trastornos de ansiedad en los manuales de psicopatología:

Cuadro 1: manifestaciones clínicas de la ansiedad

Algunas claves para afrontar la ansiedad

Es imposible poder decir cuál es la mejor manera de hacer frente a la ansiedad en general. Es necesario hacer una buena evaluación del problema para encontrar la intervención más adecuada para cada persona. Por ello aquí solo voy a enumerar unas indicaciones generales que puedan servir de orientación para aquellas personas que necesiten ayuda.

- Prevenir (cuidado de uno mismo): en el caso de que todavía no se haya manifestado una ansiedad problemática, hay varias cosas que se recomiendan para prevenirla y que en general tienen que ver con el cuidado de uno mismo. Son consejos que se dan habitualmente para llevar una vida sana: ejercicio regular (buscar uno que no sea demasiado intenso y que se adapte a las preferencias personales), dormir las horas necesarias (variables para cada una), vigilar el consumo de sustancias estimulantes (café, té) y de otro tipo (alcohol, drogas), reservar un tiempo al día para hacer alguna actividad agradable, participar en actividades sociales y familiares...

- Normalizar: lo primero que tenemos que saber es lo que he venido comentando en párrafos anteriores, que la ansiedad es una respuesta normal de nuestro organismo, la mayoría de las veces. No es algo que se pueda “quitar”. Al contrario, intentar evitar sentir ansiedad a toda cosa puede limitar seriamente nuestra vida. Si alguna vez notamos sensaciones físicas o mentales de preocupación o miedo, podemos dedicar un momento a pensar qué está pasando: una época estresante en el trabajo, los exámenes que se acercan, una discusión de pareja, una enfermedad o intervención médica... son cosas que es normal que nos causen ansiedad y que no necesitan de la actuación de un profesional.

- Evaluación profesional: Si la ansiedad es muy alta, no sabemos de dónde viene o nos está perjudicando la mejor alternativa antes de tomar ninguna medida es consultarlo con un profesional cualificado. El médico de cabecera nos puede orientar en primera instancia, descartando la sospechas de algún problema orgánico. Si físicamente está todo bien, el siguiente paso será realizar una evaluación psicológica que ayude a determinar qué puede estar pasándonos. Se trata de desentrañar el significado de la alarma de nuestro cuerpo. Aquí será también importante estudiar la forma de presentación de nuestra ansiedad: como una preocupación excesiva por múltiples cuestiones (ansiedad generalizada), circunscrita a un hecho muy concreto (miedo a viajar en avión, a ciertos animales... fobias específicas), preocupaciones por nuestro aspecto, por el futuro...

- Técnicas de afrontamiento: Existen varios programas de relajación que pueden resultar de ayuda a muchas personas. A pesar de que haya libros o grabaciones con indicaciones de cómo llevar a cabo el procedimiento de relajación, siempre es preferible contar con el asesoramiento de un experto que nos guíe y resuelva las dudas que pudieran surgir. Con algunas prácticas como el yoga, la meditación, mindfulness, etc., también se pueden obtener buenos resultados. Si se acude a una actividad guiada de este tipo conviene informarse de la titulación que tiene la persona encargada de dirigirla.

- Tratamientos psicológicos: La terapia psicológica es un tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad (fobias, crisis de ansiedad, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo...). La psicoterapia es una buena opción cuando la ansiedad está motivada por algún problema humano y no se limita solo a un síntoma específico. La ansiedad como síntoma puede abordarse con procedimientos técnicos como la exposición (en todas sus variantes), la reestructuración cognitiva o la intención paradójica, por ejemplo. El objetivo de una psicoterapia bien planteada no debe ser que el psicólogo clínico libere al paciente de sus síntomas, si no que este último pueda adquirir una serie de estrategias que le permitan afrontar por si mismo las situaciones que le producen ansiedad. En ocasiones el objetivo de la terapia no será eliminar la ansiedad, si no aprender a convivir con ella y conseguir que la influencia que tenga sobre nuestra vida sea la menor posible.

- Tratamientos farmacológicos: los medicamentos ansiolíticos (aquellos que reducen la ansiedad) son de los fármacos más recetados en nuestro país. Aunque pueden ser de gran ayuda en momentos puntuales (ciertas crisis de ansiedad, por ejemplo), a largo plazo no solucionan el problema que hay detrás, la verdadera causa de la ansiedad. Además, algunos de ellos (las benzodiacepinas) tienen serios problemas en cuanto a la dependencia que causan, así como efectos secundarios comunes a muchos fármacos. Si se toman, se debe hacer siempre bajo prescripción facultativa y seguir un control continuo. Debido a que se recetan tan a menudo, es fácil que un familiar, pareja o amistad tenga alguno que nos pueda ofrecer si lo necesitamos. El consejo es no tomarlo nunca sin haberlo consultado con un médico especialista, preferiblemente psiquiatra.

 

Cuadro 2: Resumen de recomendaciones para afrontar la ansiedad

En definitiva, si notas algún síntoma que no puedes identificar, que te preocupa o está limitando tu vida, consultar con un experto puede ayudarte a mejorar mucho tu calidad de vida y prepararte para afrontar situaciones similares en el futuro.