viernes, 26 de febrero de 2016

Terapias de tercera generación: Terapia de Aceptación y Compromiso

En el campo de la psicoterapia hemos ido observando como a lo largo de la última década han ido teniendo un gran desarrollo lo que se conoce como Terapias de Tercera Generación. Son planteamientos teóricos y prácticos que parten de la terapia de conducta pero van unos pasos más allá. Generalmente se considera que los planteamientos cognitivo-conductuales han pasado por tres fases o generaciones: la primera fue la aparición del conducticio clásico; la segunda se caracterizó por el desarrollo de modelos cognitivos y su integración con los modelos conductuales; por último, surge la tercera generación de terapias, con una serie de características particulares.

A grandes rasgos, este grupo de tratamientos supone un replanteamiento contextual de la psicología clínica. Esto quiere decir que el contexto en el que aparecen los problemas (y las soluciones de los mismos) cobra mayor importancia. Pasamos de una postura en la que se pensaba que el síntoma es algo propio del que lo padece, una condición suya más o menos interna que resulta anormal o disfuncional, a otra postura en la que se entiende que los síntomas son respuestas comprensibles que cumplen una determinada función en su contexto. En muchas ocasiones, el síntoma es un intento de solucionar el problema que no da resultado (incluso puede ser la causa de que el problema se mantenga). El enfoque contextual cuestiona el modelo médico-psiquiátrico tradicional y toda la estructura clasificatoria de los trastornos mentales. Es decir, el sufrimiento humano no se achaca a una condición tipo enfermedad, a un trastorno que padece el individuo, causado por sus genes o alguna condición biológica, un enfoque que deja de lado un poco a la persona y se centra en un diagnóstico. Las terapias de tercera generación, por el contrario, se centran en la persona, en sus características particulares y en las de su entorno. No buscan luchar contra los síntomas, si no ayudar al cliente a reorientar su vida de acuerdo a sus valores; vivir a pesar de los problemas.

La mayoría de las terapias enmarcadas bajo este rótulo están obteniendo muy buenos resultados en los estudios de investigación, en cuanto a su eficacia. Así, por ejemplo, en el caso del trastorno límite de la personalidad, está ampliamente reconocida la utilidad de la Terapia Dialéctica Conductual, desarrollada por Marsha Lineham. Forman parte también de este enfoque la Terapia Analítico Funcional (de Kohlenberg y Tsai), la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (Segal, Teasdale y Williams), la Terapia Integral de Pareja (Jacobson y Christensen), la Terapia de Activación Conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian) y la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Stroshal y Wilson), de la que hablaremos hoy.

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

Aunque ya conocía algo a nivel teórico de esta terapia, no ha sido hasta que leí el libro Terapia de Aceptación y Compromiso: práctica y proceso del cambio consciente, de Steven C. Hayes, Kirk Strosahl y Kelly G. Wilson que pude comprender a fondo en que consiste este enfoque de psicoterpia.



La lectura del libro resulta muy interesante y recomendable, independientemente de la orientación teórica del que lo lea (los que me conoce saben suelo trabajar desde otro enfoque diferente). Aporta muchas ideas y técnicas que se pueden adaptar a otras formas de trabajar. En el primer capítulo, El dilema del sufrimiento humano, ya se hace toda una declaración de intenciones, desde la misma frase inicial (“ninguna cosa externa nos asegura de la liberación frente al sufrimiento”). Critica el hecho de etiquetar bajo el rótulo diagnóstico psiquiátrico el sufrimiento humano, como si este fuera algo anormal, y nos advierte sobre el peligro de la sobremedicalización (“hay cantidades medibles de antidepresivos en nuestros ríos e incluso en los peces que comemos”). La primera parte del capítulo debería ser leída tanto por todos los profesionales que se dediquen a la salud mental, así como por todos aquellos que acuden a los servicios como pacientes. De la falsa idea que nos venden la publicidad y ciertos sectores la propia salud mental de que “podemos (y debemos) ser felices a toda costa” surge en parte lo que denominan evitación experiencial, y que viene a ser algo así como los esfuerzos que hacemos las personas por librarnos del sufrimiento, por luchar contra él en lugar de aceptarlo de forma activa y comprometida. De aquí viene lo de “aceptación y compromiso”.

La ACT se fundamente en la Teoría de los Marcos Relacionales, algo compleja como para resumir en unas pocas líneas, por lo que remito a la lectora interesada a las páginas del libro en las que se trata. En el aspecto clínico, introduce un concepto muy interesante como es el de flexibilidad cognitiva, una especie de manera de estar en el mundo de las personas y que adquiere forma de continuo, encontrándose en un extremo la rigidez máxima y en el otro la flexibilidad (que sería lo que se considera más sano). Desde la ACT se proponen seis procesos que contribuyen a la rigidez y que son: atención inflexible, quiebra de los propios valores, inactividad o impulsividad, identificación con un yo conceptual y fusión cognitiva. Frente a ellos, la terapia describe otros seis procesos que pueden generar flexibilidad psicológica: atención flexible al momento presente, valores personales, compromiso con la acción, yo-como-contexto, defusión y aceptación.

Es un enfoque que presume de ser “a medida”, de adaptarse la idiosincrasia de cada cliente. No se trata, por lo tanto, de un tratamiento rígidamente manualizado que se aplique de la misma manera para todo el mundo. Cuando hablan de aceptación, no se refieren a resignación, ni a un elemento pasivo, como a veces podemos malinterpretar. En este caso hablamos de una aceptación activa, en la que la persona, por propia voluntad, es consciente del sufrimiento; no trata de huir de él, si no que lo integra en su vida y con sus valores. Sabe que cuando acepta algo lo hace en base al compromiso que adquiere con aquellas acciones que le pueden llevar a alcanzar sus metas.

En ACT se da mucha importancia al momento presente y las prácticas de mindfulness o atención plena. Se trabaja mucho en el aquí y ahora, procurando que la terapia se base no tanto en lo intelectual y si más en lo experiencial, empleando para ello toda una serie de ejercicios y técnicas activas, así como el uso de metáforas. En ese aspecto, el libro incluye multitud de ejemplos y de viñetas clínicas, convirtiéndose en un manual bastante práctico que aporta un buen puñado de ideas de cara al trabajo clínico.

Quizás la parte menos agradable, para mi gusto, de la obra es el proselitismo que los autores hacen de su enfoque. Es verdad que no es algo exclusivo de la ACT y que por desgracia es muy habitual, pero me sigue chirriando el tener que leer continuamente cosas como “el terapeuta ACT” (como para que quede bien claro el apellido, no vaya a ser que se confunda con otros que también se llaman “terapeuta” pero que no son de su familia), o que si dices “A-C-T” en vez de pronunciar “ACT” (todo junto, sin leer las siglas) es que no has entendido bien de qué va el enfoque. Algunas cosas que presentan como si fuera novedosas, no lo son tanto. Por ejemplo, que “la solución es el problema” (refiriéndose a que veces lo que uno intenta hacer para librarse del malestar es precisamente lo que, sin querer, lo mantiene) ya era el lema de el enfoque sistémico del Mental Research Institute hace unas cuantas décadas. Así mismo, el trabajo con los valores de la persona y con el aquí y ahora lo venían haciendo terapeutas humanistas y existenciales mucho antes de que existiera la ACT. Igualmente, la importancia del contexto y de la función del síntoma está reflejada en otros enfoques anteriores.

En cualquier caso, dejando a un lado las críticas, la ACT resulta un tratamiento atractivo. Las terapias de tercera generación están aportando una parte más humanista e interaccional que creo que no tenían los enfoques cognitivo-conductuales más tradicionales, preocupados por tratar trastornos en lugar de personas y dejando un poco de lado la importancia fundamental de la relación terapéutica.

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