Respuesta del Ministerio de Sanidad a la reciente polémica

Después de la polémica suscitada por lo explicado en esta entrada, algunas personas decidieron ponerse en contacto con el Ministerio de Sanidad con el objetivo de que aclarase si las competencias del Especialista en Psicología Clínica y del Psicólogo General Sanitario son las mismas, como afirmaron en sus sensacionalistas titulares tanto el diario Redacción Médica como Infocop. Esta semana, ha llegado la respuesta del Ministerio y su contenido se ha difundido por redes sociales y páginas de asociaciones de Psicología Clínica.

En la respuesta se indica lo que ya sabíamos, que todo sigue igual y nada ha cambiado: la única profesional con competencias para tratar trastornos mentales es la Psicóloga Clínica; cualquier Psicóloga General Sanitaria que detecte la presencia de un trastorno de este tipo en una persona a la que esté atendiendo debe derivar el caso al psicólogo clínico.

Por lo tanto, es falsa la información publicada en la prensa con anterioridad, cuando se dice que la única diferencia entre uno y otro profesional es el ámbito de actuación (público o privado). Una mala interpretación de la información es algo que le puede pasar a cualquier, pero los medios de comunicación deben tener una responsabilidad mayor a la hora de comprobar la veracidad de lo que van a difundir. Aunque es más grave que el propio Colegio Oficial de Psicólogos, a través de Infocop, publique algo falso que afecta a sus propios colegiados de manera importante. Deberían saber, mejor que nadie, las diferencias entre una y otra figura profesional.

A continuación se reproduce la respuesta del Ministerio de Sanidad, que se puede encontrar publicada también en otras páginas de internet:

En relación con la consulta formulada por Vd. sobre la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de Audiencia Nacional, de 3 de octubre de 2016, mediante la que se desestima la demanda formulada por la Asociación Nacional de Psicólogos Clínicos y Residentes (ANPIR), contra la Orden ECD/1070/2013, de 12 de junio, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales de Máster en Psicología General Sanitaria que habilite para el ejercicio de la profesión titulada y regulada de Psicólogo General Sanitario le informo:

Este Departamento no duda de la legalidad de dicha Orden. Se trata de una disposición de carácter formativo que, como tiene declarado numerosa jurisprudencia, en ningún caso regula competencias/atribuciones profesionales sino que se dirige a determinar los contenidos concretos que debe reunir la formación para obtener el Máster en Psicología General Sanitaria, sin que a ello se oponga que entre los contenidos formativos que figuran en dicha orden se incluyan aspectos del aprendizaje teóricos y prácticos referidos a los trastornos mentales y a otros aspectos clínicos de la psicología que se estiman necesarios para conocer el marco general y los limites en los que, una vez obtenido el título, se va a desenvolver el ejercicio profesional del Psicólogo General Sanitario.

El ámbito competencial del Psicólogo General Sanitario viene determinado en el apartado 1 de la disposición adicional séptima de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública que asigna a este profesional ”la realización de investigaciones, evaluaciones e intervenciones psicológicas sobre aquellos aspectos del comportamiento y la actividad de las personas que influyen en la Promoción y mejora del estado general de su salud, siempre que dichas actividades no requieran una atención especializada por parte de otros profesionales sanitarios”.

Este precepto no hace referencia a los “trastornos” que en el ámbito de la salud mental es un concepto específico cuyo tratamiento y diagnóstico puede incluir procesos de gran complejidad (depresión, esquizofrenia, autismo etc.) que requiere un nivel de formación superior al que otorga un master de las características del que nos ocupa (90 créditos Europeos que equivale en torno a un año y medio de duración) frente a la formación especializada por el sistema de residencia en Psicología Clínica o en Psiquiatría de cuatro años de duración y dedicación a tiempo completo, además de la previa superación de una prueba selectiva con un elevado grado de dificultad y competitividad.

A este respecto es importante tener en cuenta que en el ejercicio de las profesiones sanitarias sobre todo entre aquellas que inciden en un mismo ámbito, como ocurre con las relacionadas con la salud mental, no existe una norma que, en el amplísimo abanico de posibilidades que se produce en la práctica diaria de la atención psicológica, determine en cada caso donde acaba una profesión y empieza otra, por lo que corresponde a cada profesional determinar, en base a las pautas marcadas por la ley, a la formación adquirida por el mismo y a las circunstancias de cada caso concreto, determinar, con el grado de autonomía que caracteriza a cada profesión sanitaria regulada, en que supuestos de la práctica profesional están implicados trastornos mentales cuya atención requiere una formación especializada en el ámbito de la salud mental, procediendo derivar dichos supuestos al Psicólogo Especialista en Psicología Clínica o en su caso al médico especialista en Psiquiatría.

Atentamente,

Subdirección Gral. de Ordenación Profesional

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Pº del Prado, 18-20

28071 Madrid

Un vistazo a "Prescriptive Psychotherapy"

Mi última lectura, hasta la fecha, sobre psicoterapia ha sido “Prescritpive Psychotherapy. A practical guide to systematic treatment selection”, publicado por Oxford University Press en el año 2000, y cuyos autores son Larry Beutler y Mark Harwood.

Beutler es un psicólogo clínico norteamericano que actualmente dirige el Centro Nacional de la Psicología del Terrorismo en Palo Alto (California). Es principalmente conocido por el enfoque expuesto en el libro mencionado. El año pasado, con motivo de su presencia en el Congreso de Psicología Clínica, se le realizó una interesante entrevista que puede consultarse online en pinchando aquí. Por su parte, Harwood es también psicólogo y cuenta con una amplia experiencia en el campo de la psicoterapia, si bien es menos conocido que el primer autor.

En líneas generales, Beutler y Harwood proponen un método de psicoterapia que tiene en cuenta ciertas características de los clientes, que han demostrado estar correlacionadas con los resultados de las intervenciones. No se trata de un nuevo paradigma de terapia ni de una propuesta meramente teórica, si no de un procedimiento basado en datos empíricos que pueden ayudar a sistematizar la selección de las técnicas, procedimientos y tipos de tratamiento que mejor encajen con cada persona que solicita ayuda profesional.

Es un libro muy interesante y práctico, sencillo de leer y que va directo al grano. Una obra a tener en cuenta por cualquier profesional de la psicología clínica y que, por desgracia y de forma inexplicable, no está traducido al castellano, a pesar de que el enfoque de Beutler goza de mucha fama. Es curioso que en este país se sigan traduciendo y publicando libros de técnicas específicas de todo tipo pero no se haga lo mismo con trabajos que tratan de aspectos más generales e importantes de cara a los resultados de la terapia (factores comunes y de relación terapéutica, por ejemplo). En cualquier caso, el libro se puede leer fácilmente sin necesidad de poseer un nivel de inglés muy avanzado.

La obra se divide en dos partes. La primera, a modo de introducción, presenta el modelo de la “psicoterapia prescriptiva” y sus fundamentos. La segunda se mete de lleno en los principios y estrategias del tratamiento.

Aunque se observa una clara preferencia, a lo largo de las páginas, por técnicas cognitivo-conductuales y experienciales/humanistas, los autores muestran un gran respeto por todos los modelos de psicoterapia, resaltando que no existen diferencias significativas entre unos y otros en cuanto a efectividad y que, desde hace décadas, la tendencia de los profesionales es mayoritariamente hacia el eclecticismo. Indican que la investigación ha mostrado que la selección de un tratamiento en función de un diagnóstico específico no es un método adecuado para obtener los mejores resultados. La variabilidad entre las personas que son diagnosticadas de una misma manera es muy amplia y el uso de un manual estructurado no permite la flexibilidad necesaria para tratar con los problemas humanos. Su propuesta es evaluar una serie de factores que se pueden observar en cualquier persona y adaptar el tratamiento en consecuencia.

Los principios fundamentales de la psicoterapia prescriptiva son los siguientes:

• El cambio terapéutico es mayor cuando el terapeuta es hábil, proporciona confianza, aceptación, validación, colaboración y respeto por el cliente y lo hace un un entorno que protege de los riesgos y proporciona máxima seguridad.
  
  
• El riesgo y la conservación se optimizan si se informa de manera realista al paciente acerca de la duración y eficacia probables del tratamiento y se ofrece una explicación clara de los roles y actividades que se esperan de él o ella durante el curso del tratamiento.
  
  
• Se obtiene beneficios cuando hay una correspondencia entre la intensidad del tratamiento y el nivel de discapacidad funcional.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable cuando el paciente es expuesto a objetos o metas en los que existe evitación conductual o emocional.
  
  
• El cambio terapéutico es mayor cuando el balance relativo de intervenciones favorece el uso de procedimientos de entrenamiento de habilidades y la eliminación de síntomas en pacientes externalizadores o el uso de insight y procedimientos centrados en las relaciones en pacientes internalizadores.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable si el foco inicial de cambio se centra en desarrollar nuevas habilidades e interrumpir síntomas disruptivos.
  
  
• El cambio terapéutico es más probable cuando los procedimientos terapéuticos no evocan resistencia en el paciente.
  
  
• El cambio es mayor cuando la directividad de las intervenciones está inversamente relacionada con el nivel de resistencia del paciente o cuando se prescribe de forma autoritaria la continuación de la conducta sintomática.
  
  
• La probabilidad del cambio es mayor cuando el nivel de estrés emocional del paciente es moderado.
  
  
• El cambio es mayor cuando se estimula la activación emocional de un paciente, en un entorno seguro, hasta que la respuesta problemática se reduce o desaparece.

Se indica que un terapeuta eficaz debe tener una serie de características, tales como una actitud de respeto, empatía y calidez, conocimientos de los principios que guían el cambio clínico, habilidades técnicas, creatividad o la capacidad para implementar las intervenciones en los momentos adecuados.

Para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente se centran en la evaluación de los siguientes factores: nivel de discapacidad funcional, estilo de afrontamiento del estrés, nivel de resistencia de la consultante y nivel de angustia. Con el fin de valorar estas características, proponen una serie de instrumentos de medida, especialmente destinados a terapeutas principiantes y en formación, señalando que pueden no ser necesarios para el psicoterapeuta experimentado.

Por lo tanto, además de establecer una sólida relación terapéutica (requisito indispensable para que cualquier tipo de tratamiento psicológico pueda ser eficaz), debemos conocer:

• El nivel de discapacidad funcional o gravedad del caso: si la situación es muy grave, la intensidad del tratamiento debe ser mayor. Esto se puede lograr, por ejemplo, aumentando la frecuencia y número de sesiones, incrementando la duración de la terapia o seleccionando un entorno de tratamiento determinado.
  
  
• El estilo de afrontamiento: aquí hay que hacer una diferencia entre aquellas personas consideradas externalizadoras (centradas en síntomas y conductas externas, con tendencia a depositar la responsabilidad en los demás) y las internalizadoras (se centran en sus propio mundo interior, con tendencia a la auto crítica y a la responsabilización excesiva). Si predominan signos y conductas del estilo externalizador, el foco de la intervención se centra en cambiar los síntomas conductuales; si, por el contrario, predomina el estilo internalizador, el foco se dirige a la toma de conciencia de los eventos mentales (pensamientos, emociones) relacionados con el problema.
  
  
• El nivel de resistencia: algunas personas tienen mayor necesidad de control y poder en las relaciones, siendo renuentes a seguir las indicaciones del profesional, mientras que otras son más propensas en seguir instrucciones. Podemos decir que las primeras tienen un nivel de resistencia alto y las intervenciones adecuadas para este tipo de casos deben ser indirectas o, en casos de resistencia muy alta, incluso paradójicas. El segundo tipo de personas muestra un nivel de resistencia bajo y se benefician de un estilo terapéutico más directivo.
  
  
• El nivel de angustia: en este caso se trata de conseguir que la persona tengan un nivel de activación emocional moderado, ni muy alto (esto interferiría con la concentración y el logro de objetivos) ni muy bajo (no existiría la suficiente motivación para el cambio). Las intervenciones irán dirigidas, entonces, a disminuir el nivel de angustia (en personas con alta activación) o a aumentar la activación y conciencia (en personas con bajos niveles de angustia).

Para cada tipo de factor se proponen varias técnicas, tomadas de diferentes modelos teóricos y de tratamiento, pero a modo de sugerencia, dejando la elección del tipo de procedimiento concreto a seguir de la mano del profesional, al que se le da libertad para apoyarse en su propio paradigma, así como en las intervenciones por él dominadas, siempre y cuando se ciñan a los principios expuestos.

En definitiva, un libro que enfatiza la necesidad de llevar a cabo psicoterapias eficaces, pero a la vez flexibles, que se adapten a las características de los clientes, basado en la experiencia clínica y con un buen número de sugerencias que pueden ayudar a mejorar el desempeño profesional de cualquier psicólogo clínico interesado en la terapia.

IX Congreso Internacional y XIV Nacional de Psicología Clínica

Este fin de semana asistí al IX Congreso Internacional y XIV Nacional de Psicología Clínica, organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual y celebrado, en esta ocasión, en el Palacio de la Magdalena de Santander. El evento comenzó el jueves con los talleres pre-congreso y finalizó en la mañana del domingo con las últimas conferencias y simposios invitados.

Han sido muchas horas de ponencias, de comunicaciones orales y escritas, en las que se ha podido debatir sobre multitud de temas, desde cuestiones relacionadas con diferentes manifestaciones de la psicopatología hasta diferentes enfoques psicoterapéuticos. Equipos y profesionales de todos los puntos de la península, así como de Portugal y algunos otros lugares del mundo, se dieron cita en la capital de Cantabria para explicar su forma de trabajar, los resultados de sus investigaciones o viñetas extraídas de los casos clínicos con los que se encuentran en su práctica diaria.

El Palacio de la Madalena (Santander).

Mis expectativas con respecto a los congresos, jornadas y similares ha ido cambiado a lo largo de los años. Al principio uno, en su afán de aprender todo lo posible (una verdadera utopía, ya que en esta profesión el buen profesional siempre se queda con la sensación de que todavía no lo sabe todo) espera volver a casa con la mochila llena de aprendizajes. Después de dos o tres experiencias frustradas, te vas dando cuenta de que la adquisición de competencias sucede en otros lugares y empiezas a utilizar los congresos con otros fines: presentar ponencias y pósters, ampliar el curriculum, enterarte un poco de lo que se está haciendo en otros lugares y reencontrarte con antiguos compañeros y compañeras. Y al final, con esta actitud de no esperar recibir una lección que ilumine tu carrera profesional si no simplemente de estar allí, hablando de temas que te apasionan con otros colegas de profesión, paradójicamente uno acaba adquiriendo ciertos aprendizajes (aunque probablemente no aquellos que esperaba obtener) muy valiosos.

En mi opinión, compartida por muchas otras personas con las que hablé durante el congreso, el evento ha adolecido de algunos fallos importantes. Si bien la experiencia ha sido grata en cuanto a contenidos, quiero comentar algunos aspectos que se pueden mejorar. Por ejemplo, la cantidad de contenidos fue excesiva. Excepto en la conferencia de apertura, el resto de la comunicaciones se realizaron de forma simultánea. En ocasiones se programaron hasta 7 conferencias y simposios a lavez, por lo que no quedaba más remedio que elegir uno y perderte los otros 6. Esto resultaba especialmente problemático cuando se superponían varias ponencias que eran del interés del congresista. Otro problema se produjo con las salas en las que se llevaban a cabo las presentaciones. En muchas ocasiones no había asientos suficientes y algunas personas tenían que quedarse de pie o sentarse en el suelo. Teniendo en cuenta que la asistencia fue masiva, el comité organizador debería haber previsto este tipo de situaciones. Además, no se programaron pausas para descansar, ni siquiera a la hora de la comida. El congreso comenzaba a las 9 de la mañana y se extendía hasta las 19:30 sin ni siquiera 5 minutos de descanso. Además, aunque el Palacio de la Magdalena es un edificio situado en un lugar hermoso, está un poco lejos de núcleos urbanos en los que se puedan encontrar un sitio donde comer, por lo que entre el tiempo destinado a desplazarse hasta un restaurante, comer y volver al recinto, se perdían muchos minutos y, por consiguiente, alguna que otra ponencia. Por otro lado, los pósters científicos solo se exhibían durante hora y media, en una sala pequeña, poco iluminada y alejada del resto de espacios dedicados al congreso y a las mismas horas en que se estaban produciendo el resto de actividades. Quizás esta aceptación de contenidos (simposios y pósters) excesiva tenga algo que ver con el negocio que gira alrededor de la necesidad que tenemos los profesionales de la psicología clínica de hacer currículum, como ya expliqué en otra entrada de este blog. Faltó también la traducción simultánea de los trabajos expuestos en inglés y portugués. Esperemos que en la próxima edición del congreso, que se llevará a cabo el año que viene en Santiago de Compostela, se tengan en cuenta estos pequeños fallos y se corrijan.

En cuanto al contenido, hubo bastantes cosas interesantes. No pude disfrutar de algunas de ellas debido a los problemas mencionados anteriormente (solapamiento de sesiones, problemas de horario, etc.), pero si tuve la suerte de asistir a algunas ponencias muy enriquecedoras.

La conferencia de apertura, a cargo de Susan McDaniel, presidenta de la Asociación Americana de Psicología, trató de la importancia de la terapia familiar en atención primaria y de su experiencia en este ámbito. Una ponencia muy interesante y contada de forma muy amena.

Susan McDaniel, presidenta de la Asociación de Psicología Americana, durante la conferencia de apertura.

Desde Argentina, Héctor Fernández propuso la terapia cognitiva como un modelo abierto a la integración de aportaciones provenientes de otros paradigmas, en una construcción teórica en constante evolución.

Me gustó especialmente asistir al simposio coordinado por Derek Truscott, llegado desde Canadá, que junto con sus colegas norteamericanos expuso cuán importante es recoger el feedback de los clientes que acuden a psicoterapia, como una manera de mejorar los resultados de la misma. Fue una pena que acudiera tan poca gente (a penas unas 15 personas), quizás por la falta de traducción simultánea, porque los ponentes se mostraron muy apasionados y aportaron datos importantísimos sobre lo que hace que una terapeuta sea mejor en su trabajo. A mi me han dado un par de ideas con las que empezar a trabajar en mi práctica diaria, además de reforzar mi confianza en algunas de las cosas que ya estoy haciendo y de las que ellos hablaron.

El simposio coordinado por Derek Truscott acerca del feedback en psicoterapia.

El sábado los simposios a los que asistí estuvieron muy relacionados con la teoría del apego. Por ejemplo, la ponencia que proponía la “reconsideración de algunos diagnósticos clínicos desde una relación de apego alterada” o la sesión aplicada del profesor Javier Gómez dedicada a la terapia de pareja. Hubo también tiempo para explorar el duelo a lo largo del ciclo vital en un simposio presentado por un grupo de psicólogas clínicas con las que he tenido el placer de compartir muchos espacios durante todo el congreso.

El domingo terminamos aprendiendo algo de los “nuevos acercamientos a la intervención precoz en adolescentes” en un simposio coordinado por Carlos Mirapeix.

Por desgracia no pude asistir a muchas otras cosas interesantes que tenía ganas de oír, relacionadas con el trabajo con familias o con adolescentes “rebeldes”, la situación de la formación sanitaria especializada en psicología clínica y de la psicología sanitaria en general, el papel de los psicólogos en atención primaria o algunas aplicaciones de la terapias contextuales, por ejemplo. Ha sido muy agradable comprobar que muchas de las profesionales que protragonizaron estas sesiones eran personas con las que compartí tiempo de estudio y/o de trabajo en los últimos años (y que incluso hoy en día dedican parte de su valioso tiempo a leer este humilde blog).

Como siempre, lo mejor de todo ha sido el reencuentro con estas personas y el debate informal sobre el estado de la psicología clínica.