No reflexionamos

No reflexionamos. Esta es la conclusión a la que llego estos días tras participar y observar una serie de debates sobre diferentes cuestiones relacionadas con la psicología clínica, pero que también es apropiada para otro tipo de temas. Tengo la fuerte impresión de que nos cuesta pararnos, dar un paso atrás y, por un momento, poner en tela de juicio nuestras propias ideas y concepciones de la vida. Ante algunas cosas importantes para nosotros adoptamos una postura rígida y no aceptamos argumentos en contra de nuestros puntos de vista, ni siquiera momentáneamente.

Hace unos días mantenía una interesante conversación sobre el sistema educativo. En las escuelas, institutos y universidades se imparten amplios e importantes contenidos teóricos, la mayor parte de ellos apropiados y significativos. Nuestros docentes están bien preparados y se esfuerzan por ayudar a los alumnos a asimilar una buena cantidad de conocimientos. Todo eso está bien. Sin embargo, se queda fuera de las aulas la enseñanza del pensamiento crítico y reflexivo. Los alumnos no aprenden a debatir, a adoptar una actitud de cierto escepticismo frente a determinadas cuestiones. Y esto no me parece saludable.

Partiendo de la hipotética posibilidad de que exista una “realidad objetiva” más allá de nuestros propios sentidos, a veces llegamos al extremo de tener la firma convicción de que todo aquello que tiene nombre y aparece escrito en los libros existe. Por ejemplo, recientemente una estudiante de 2º de psicología, discutiendo sobre la existencia de un determinado trastorno psicológico, decía algo así como “si aparece en el DSM (manual diagnóstico de referencia de los trastornos mentales), es que existe y, por lo tanto, es un trastorno”, a la vez que condenaba a todos aquellos que no pensaban igual, sugiriendo que habría que censurarles y que eran “poco científicos”. Nuestra querida amiga no tuvo en cuenta que hace no muchos años, en anteriores ediciones de ese mismo manual, la homosexualidad aparecía categorizada como un trastorno mental.

No nos paramos a reflexionar. Tendemos a leer libros y artículos que confirmen nuestras propias opiniones e ignoramos selectivamente aquellos datos que no encajan con nuestra visión del mundo. Curiosamente, este es un sesgo muy habitual en aquellas personas que presumen de tener un “pensamiento científico” y que enarbolan la bandera de la racionalidad y la objetividad. Personas que dan clases magistrales no solicitadas sobre lo que es lo correcto y lo que no, ajenos a que ellos también son víctimas de aquellos errores de razonamiento de los que acusan a los demás. 

 

En otra discusión reciente, alguien defendía que la supuesta superioridad de la terapia cognitivo-conductual sobre el resto de psicoterapias, basándose en los resultados de diferentes investigaciones, postura que fue incapaz de abandonar aún al presentársele otra serie de investigaciones que indican, como ya he comentado en otra ocasión, que no hay un modelo de terapia que sea superior a otro y que los resultados de los tratamientos psicológicos dependen muy poco del tipo de enfoque teórico o la técnica específica empleada. Pero ni unos ni otros nos detenemos unos minutos a leer los datos que apoyan la posición contraria o a criticar las ideas que nos han inculcado (o que hemos adoptado libremente).

Así que caemos en discusiones muy poco fértiles en las que solo se logra extremar y reafirmar las propias convicciones, confundiendo opiniones con realidades, el mapa con el terreno, los platos que aparecen en el menú del restaurante con la comida en si misma.

El debate, la discusión y la auto crítica son muy necesarios en un terreno espinoso como es el de la psicología. Las etiquetas diagnósticas, la psicopatología, no son objetos que están en la naturaleza esperando ser descubiertos por el hombre. Los síntomas y demás problemas psicológicos son, por supuesto, experiencias reales, y eso no se pone en duda. Otra cuestión es hasta qué punto es cierto afirmar que un conjunto determinado de síntomas es una enfermedad llamada “depresión”. Hemos decidido llamarla así por consenso social, porque un grupo de profesionales necesitaron ponerle nombre a las cosas para facilitar la comunicación entre especialistas, o por cualquier otro motivo (cuya validez también puede ser discutible). Prueba de ello es el hecho de que diferentes experiencias a las que en un momento determinado se les da el estatus de “trastorno” o “enfermedad”, con el tiempo dejan de ser consideradas como tal (valga el anterior ejemplo de la homosexualidad), y al revés: circunstancias de la vida relacionadas con determinadas dificultades de repente se transforman, como por arte de magia, en problemas de entidad clínica (véase los intentos de considerar la “depresión post-vacacional” como una enfermedad).

Tampoco reflexionamos sobre el método científico en si mismo. De acuerdo, es nuestro deber investigar lo que hacemos, de manera que encontremos la mejor manera de ayudar a los que lo necesitan. Pero para ello no hace falta perder la perspectiva. Aquello a lo que denominamos ciencia es algo que las personas decidimos, también por consenso, que lo era. Los seres humanos no llegamos al mundo y nos encontramos con un manual donde explicara lo que es ciencia. Es imposible separar el método de nuestras características, porque depende totalmente de nuestras capacidades, intelecto y modalidades perceptivas. Aún así, no estoy negando que sea inútil ni propugnando un nihilismo radical. A donde quiero llegar es a que no podemos dejar de lado una actitud más humilde y crítica. No tomemos los datos como realidades inmutables, porque la evolución y la historia nos acabará, muy probablemente, quitando la razón.

Debatir, discutir, reflexionar, la auto crítica... son los motores del conocimiento, precisamente. Si desde el principio de los tiempos nos hubiésemos conformado con lo que nos transmitían los “expertos”, sin cuestionar nada, todavía pensaríamos que hay dragones más allá de los océanos, que los problemas de salud mental son debidos a posesiones demoníacas o que la homosexualidad es un trastorno mental. Y si censuramos opiniones contrarias a las nuestras, que ponen en duda nuestras creencias, y tratamos de acallar a toda costa esas voces, el resultado puede ser volver a metafóricos campos de concentración, quemas de brujas y represión dictatorial.

Instituciones como las escuelas, las universidades, las administraciones y la familia pueden aportar mucha riqueza al desarrollo cognitivo, emocional e incluso ético de las personas, fomentando el respeto y la flexibilidad, la crítica y la reflexión. Y creo que también puede ser una función importante de los profesionales de la salud mental. Al fin y al cabo, las terapias psicológicas buscan fomentar, de uno u otro modo, la flexibilidad en las personas.

La terapia familiar

Durante la primera mitad del siglo XX, el desarrollo de la psicoterapia estuvo ligado principalmente al tratamiento individual de la persona que presentaba síntomas relacionados con la salud mental. Freud, por ejemplo, pionero en el uso de la terapia psicológica, desaconsejaba directamente el contacto del psicoanalista con los miembros de la familia de los pacientes. La terapia de conducta, el otro modelo predominante durante aquellas décadas, estaba más centrado en los síntomas de cada persona, dejando a un lado su contexto (incluyendo en este tanto sus relaciones familiares como otro tipo de influencias sociales).

Al mismo tiempo, algunos clínicos fueron introduciendo de forma gradual la importancia de la familia en la psicoterapia. Autores como Ackerman, Fromm-Reichman, Rosen, Whitaker o Bowen señalaban cómo las actitudes de los familiares podían influir en la psicopatología del paciente. Desgraciadamente, algunos de estos especialistas daban a entender que el desarrollo de los síntomas eran causados por la familia, la cual terminaba siendo culpabilizada, de forma injusta. Conceptos como el de “madre esquizofrenógena” dan cuenta de ello. Afortunadamente, esta idea de la familia como causante de trastornos psicológicos en un miembro en concreto se ha ido superando y desechando y en la actualidad no es compartida por la mayoría de los profesionales.

Durante los años 60 la terapia familiar experimenta su mayor desarrollo, expandiéndose sus modelos y consolidándose en la década siguiente. Habitualmente, la terapia familiar va ligada al modelo sistémico, aunque se puede hacer este tipo de terapia siguiendo otro tipo de paradigmas (conductista, cognitivo, etc.).

Los modelos sistémicos de terapia familiar basan sus fundamentos en la teoría general de sistemas, la teoría de la comunicación humana y, más recientemente, en el constructivismo.

A grandes rasgos, la teoría general de sistemas propone que en la naturaleza los organismos estamos organizados en sistemas. Un sistema es un conjunto de elementos que están relacionados entre si, de tal forma que los cambios en uno de ellos afectan a los otros y viceversa. En ese sentido, el modelo sistémico entiende la familia como un sistema abierto, una red comunicacional en el que todos los miembros influyen en el sistema y son, a su vez, influidos por este. Cada uno de nosotros puede pertenecer a diversos sistemas, no solo a la familia: el grupo de amigos, nuestra pareja e hijas, compañeros de trabajo, el grupo de personas con las que hacemos algún deporte... La terapia familiar sistémica se centra en la familia porque es uno de los sistemas más importantes (si no el que más) a los que pertenecemos. Desde este enfoque, no se trata de encontrar patologías individuales, sino que se habla de disfunciones familiares, que se manifiestan porque uno de los miembros es el que porta o presenta algún síntoma (el “paciente identificado”), que comunican que el sistema familiar tiene algún tipo de problema que no logra solucionar de otra manera.

La teoría de la comunicación humana, explicada en un clásico libro que lleva el mismo nombre, presenta los problemas de salud mental como problemas de comunicación, principalmente familiar. Los síntomas son interpretados como mensajes que surgen en respuesta a una situación en la que la comunicación es incongruente o confusa. Esta incongruencia tiene que ver con los dos niveles de comunicación descritos por el modelo: el digital (el contenido de lo que decimos) y el analógico (el que indica la relación entre las personas que se comunican). Un ejemplo de incongruencia típico sería una situación en la que una persona dice a otra “No me pasa nada, estoy bien” (nivel digital), al tiempo que lo dice llorando (nivel analógico). La persona que recibe este mensaje se encuentra en una situación en la que recibe dos mensajes contradictorios, con el consiguiente malestar que esto le puede generar.

Por último, podríamos definir el constructivismo como una teoría del conocimiento que propone que no podemos llegar a conocer una realidad objetiva que sea común a todas las personas. Más bien, cada persona tiene su propia percepción del mundo, sus creencias, ideas, actitudes... adquiridas a través de sus propias experiencias del mundo. Es decir, la realidad se construye. Lo que consideramos “realidad” no es más que una serie de acuerdos sociales, consensos entre personas. La experiencia, por tanto, se puede construir o interpretar de maneras diferentes, sin que eso signifique que una sea patológica y la otra no, o que exista una forma de pensar “adecuada” o “más racional” y otra que lo sea menos. Es una cuestión mucho más subjetiva.

La terapia sistémica no ha sido ajena a la tendencia de los modelos de psicoterapia hacia la diversificación y aparición de diferentes escuelas. Estas escuelas, aún partiendo desde un enfoque sistémico, difieren en su manera de entender los problemas humanos y las maneras de abordarlos:

• El grupo del Mental Research Institute (Watzlawick, Fisch, Weakland...), por ejemplo, se basó en la premisa de que eran las soluciones ineficaces que ponían en marcha las personas las que, inintencionadamente, mantenían el problema. A modo ilustrativo, las fobias se mantienen porque el intento de solución de muchas personas consiste en evitar el estímulo o situación que desencadena la ansiedad. Si la afectada dejara de intentar solucionarlo de esa forma (es decir, dejar de evitar), el problema se podría resolver.

• Otras escuelas, como la estructural (representada por Minuchin) o la estratégica (Haley es el autor más conocido, dan especial relevancia a la cuestión del poder y la jerarquía en las relaciones. Por ejemplo, cuando existe un problema en una familia en la que una hija realiza funciones que le corresponderían a uno de los padres, o cuando dos miembros de la familia mantienen una coalición en contra de un tercero.

• La escuela de Milán, desarrollada por Mara Selvini y sus colegas, puso el énfasis en lo que denominó “juegos familiares”, que podríamos definir como una serie de relaciones familiares y las reglas que las rigen. Su trabajo con familias de chicas diagnosticadas de anorexia ha sido muy influyente en psicoterapia.

• La terapia centrada en soluciones parte de las aportaciones de autores como Steve de Shazer para convertirse en un modelo de terapia que pone su atención en los recursos de los clientes y en los momentos en los que los síntomas o el problema no están presentes.

• En los últimos años se ha extendido la influencia del enfoque narrativo, principalmente representado por Michael White. La terapia narrativa también aprovecha al máximo los recursos de las pacientes y presta mucha atención al tipo de historias o relatos que construimos sobre nosotros mismos y nuestra relación con los problemas que nos afectan.

Las aportaciones de las diferentes escuelas han facilitado la integración de diferentes elementos y el desarrollo de un enfoque con base sólida y buenos resultados. La terapia familiar ha demostrado ser un tratamiento psicológico eficaz y es aconsejado por organismos tan importantes como la Asociación de Psicología Americana, que lo recomienda como tratamiento de elección en casos de anorexia y bulimia, por ejemplo.

En síntesis, desde este paradigma los problemas de salud mental no se interpretan como trastornos que afectan a una persona. Se entiende que los individuos y las familias tienen ciclos vitales en los que afrontan una serie de etapas y crisis en las que se pueden quedar “atascados” cuando se intentan superar empleando soluciones que sirvieron para otro tipo de situaciones, pero que ya no resultan eficaces. En estos casos, uno de los miembros de la familia comenzaría a mostrar síntomas como respuesta a un problema del sistema (el por qué esto le pasa a una persona y no a otra no se ha aclarado todavía con certeza). Por lo tanto, el trabajo terapéutico se llevaría a cabo con toda la familia, para ayudarlos a salir de aquel atasco y recuperar la normalidad. Un ejemplo podría ser un niño que empieza a comportarse mal como reacción a un problema entre los padres. Precisamente, en los trastornos infantiles es fundamental poder contar en las sesiones con la presencia de la familia, quienes suelen ser los más preocupados e interesados en que la terapia llegue a buen término, así como los mejores co-terapeutas que podemos encontrar.

Conviene volver a mencionar y subrayar la idea de que la terapia familiar sistémica actual no señala a los familiares como culpables o causantes del malestar del miembro del sistema que presenta el síntoma. Tal planteamiento solo puede obedecer a una mala interpretación de los fundamentos de este tipo de terapia. Muy al contrario, la terapia familiar fomenta la colaboración de todos los miembros con el fin de aprovechar sus propios recursos, habilidades y capacidades para afrontar los problemas que les preocupan. El hecho de poder contar con más personas en consulta (física o simbólicamente), además del paciente identificado, multiplica las posibilidades de lograr una mejoría. En el ejemplo anterior del niño que se portal mal, no se trata de culpar a los padres. La inmensa mayoría quiere lo mejor para sus hijos y no querría provocarles ningún malestar. Se trataría de establecer una relación de colaboración con los miembros de la familia que ayudara a alcanzar los objetivos que se propusieran, ayudándoles a ayudar a su hijo.

Unas notas sobre el denominado "trastorno mental grave".

El próximo 21 de Mayo vamos a celebrar en Oviedo la III Jornada de laSociedad de Psicología Clínica Asturiana (SOPCA). Tal y como consta en la web de la sociedad, SOPCA es una sociedad científico-profesional comprometida con el desarrollo y consolidación de la especialidad sanitaria de Psicología Clínica en el Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) así como en Sistema Nacional de Salud. Otro de sus compromisos es dar a conocer y difundir el rol del psicólogo clínico y las prestaciones asistenciales de nuestra especialidad al público en general.

Desde Junio de 2015 formo parte de la Junta Directiva de SOPCA, desempeñando el rol de presidente. Estas son las primeras jornadas en las que formo parte del comité organizador y estoy muy ilusionado con su desarrollo. Vamos a contar con ponentes con mucha experiencia y una gran trayectoria profesional: Marino Pérez, Óscar Vallina, Javier Fernández y Marco Luengo. Todos ellos son psicólogos clínicos y doctores en psicología. Me consta que al menos tres de ellos colaboran con la universidad, ya sea como profesores adjuntos o de otra manera. En el caso de Marino, es Catedrático de la Universidad de Oviedo. Todos han participado en investigaciones y publicado artículos en revistas científicas. Algunos, como Marino, han publicado varios libros. La mayor parte de su actividad laboral, si no toda, la desempeñan en el ámbito público. En definitiva, se trata de personas altamente cualificadas, que conocen la clínica de primera mano, así que estoy seguro de que nos van a aportar muchas cosas.

SOPCA es una sociedad bastante humilde, por lo que nuestros medios son limitados. Personalmente me hubiera gustado añadir otros contenidos al evento. Nos hemos dejado fuera, por ejemplo, alguna ponencia sobre problemas graves de la infancia. Nos ha faltado también contar con ponentes de género femenino. Además, hubiese sido deseado contar con la participación de personas diagnosticadas de trastorno mental grave. Son aspectos a mejorar en futuras ediciones.

“Trastorno mental grave”... ¡Qué mal suenan esas palabras! Lo cierto es que no me quedo satisfecho con haber usado esos términos en el título de las jornadas, pero en un evento de este tipo solemos utilizar esta jerga técnica, diseñada para facilitarnos la vida a los profesionales de salud mental a la hora de comunicarnos entre nosotros. Pero, desde luego, soy consciente de que esta etiqueta no hace ningún favor a las personas a las que se les atribuye ni a sus familias.

En términos generales, la etiqueta “trastorno mental grave” (o “severo”) se utiliza para agrupar a una serie de personas con problemas de salud mental que reúnen una serie de características:

- Diagnóstico. Se incluye a aquellas personas diagnosticadas de algún tipo de psicosis, en el sentido amplio de la palabra: esquizofrenia, trastornos de ideas delirantes crónicas, trastornos esquizoafectivos, trastorno bipolar, trastorno depresivo grave recurrente, trastorno obsesivo compulsivo...

- Duración del trastorno. Aquellos problemas que persisten por lo menos dos años o en los que se observa un deterioro progresivo y marcado durante los últimos 6 meses. En definitiva, que tengan la consideración de “crónicos”.

- Discapacidad social, familiar y laboral. Este aspecto se evalúa mediante escalas diseñadas con tal propósito.

Como decía anteriormente, este tipo de clasificaciones diagnósticas se hace sobre todo para facilitarnos (teóricamente) el trabajo a los profesionales. Las Comunidades Autónomas suelen tener planes y programas específicos en los servicios de Salud Mental dirigidos a la atención de este tipo de población. Se procura promover el acceso a toda una serie de recursos que puedan ser de ayuda en estos casos.

Aunque estos programas y dispositivos están compuestos por buenos especialistas, muchas veces existen carencias organizativas, ideológicas y de recursos humanos que no favorecen la evolución de los pacientes. Algunos piensan que, a veces y sin querer, los programas de trastorno mental grave, más que atender problemas crónicos, terminan cronificando a las personas. En muchos casos se trata a las personas que acuden a buscar ayuda de forma paternalista o excesivamente directiva. Se les despoja de su autonomía y capacidad de decisión, bajo la premisa de que el profesional es el experto que sabe lo que necesita el paciente. Ciertamente, poner a este último en una posición tan pasiva no parece que pueda favorecer su mejoría. El hecho de poner una etiqueta con la palabra “grave” y que hace referencia a una supuestas “cronicidad” de por si ya crea una serie de expectativas que favorecer un contexto en el que la remisión de los síntomas se antoja prácticamente imposible.

Sin embargo, aún en casos de psicosis (generalmente considerado uno de los grupos diagnósticos más graves), hay un elevado porcentaje de personas que puede llevar una vida normalizada y desprenderse de sus síntomas, o aprender a vivir con (y a pesar de) ellos.

En España, al igual que en muchos otros países, predomina el modelo biológico (camuflado bajo el disfraz de modelo bio-psico-social) a la hora de atender a estas personas. Es un modelo basado en las hipotéticas causas orgánicas del trastorno (no demostradas hasta la fecha) y en el uso de fármacos como tratamiento principal (y, en ocasiones, único). Se usan los mal llamados “antipsicóticos”, que en realidad son relajantes mayores (no se puede decir que sean anti-psicóticos, porque no suprimen las voces, delirios, etc.; únicamente reducen el nivel de angustia). Que no se me malinterprete: la medicación puede ser de ayuda y eso ya prácticamente nadie lo niega. El problema que tenemos es que las dosis que se pautan son excesivas e injustificadas y que un abordaje que solo se base en el fármaco se queda cojo y resulta poco eficaz.

Durante los últimos años está empezando a difundirse una nueva propuesta para atender a estas personas: el modelo del diálogo abierto. Se trata de un abordaje desarrollado principalmente en una región de Finlandia y que está obteniendo muy buenos resultados. El tratamiento se basa fundamentalmente en la psicoterapia, pero no solo con el paciente, si no también con la familia y la red social del afectado. Para ello, previamente el personal es formado en terapia familiar durante varios años. Se usa medicación, si, pero a dosis mucho más bajas que las acostumbradas y, ojo a este dato, es raro que se usen “antipsicóticos”; el tratamiento farmacológico se basa más bien en antidepresivos o ansiolíticos. A los diagnosticados se les trata con respeto, trabajando con ellos de forma colaboradora, teniendo en cuenta sus ideas, respetando sus decisiones, potenciado sus puntos fuertes y habilidades. Se trabaja en la comunidad, tratando de evitar ingresos hospitalarios.

A continuación dejo el enlace al documental que se grabó sobre el diálogo abierto, en el que se explica muy bien en qué consiste. Uno puede ver que aplicarlo en nuestro país no sería más costoso que nuestros tratamientos actuales, donde la mayor parte del gasto se va en ingresos (en muchas ocasiones no imprescindibles) y en el gasto farmacológico.

Terapia Cognitiva Basada en la Persona

Después de unos días de ausencia (con motivo de las jornadas de la Escuela Española de Psicoterapia celebradas en Madrid, en las que pude aprender unas cuantas cosas de todo un clásico de la terapia sistémica como es Carlos Sluzki), vuelvo a escribir en este blog. En esta ocasión voy a hablar de un libro que he estado releyendo estos días y que me ha causado muy buena impresión. Se trata de Terapia Cognitiva Basada en la Persona para la Psicosis Perturbadora, de Paul Chadwick.

Chadwick es psicólogo clínico, profesor de universidad y autor de varios libros y artículos. En el mundo de la psicología clínica es especialmente conocido por su trabajo junto con Birchwood y Trower, en el que presentan un enfoque para tratar ideas delirantes, voces y paranoia mediante la terapia cognitiva. Este tipo de intervención ha mostrado su eficacia, tal y como se puede apreciar en las guías de tratamientos eficaces (véase, por ejemplo, la Guía de Tratamientos Psicológicos Eficaces, volumen I, de Marino Pérez y colaboradores).

En el libro del que hoy tratamos, Chadwick presentan una terapia a la que denomina Terapia Cognitiva Basada en la Persona (TCBP, en adelante), en su aplicación a aquellos clientes que presentan lo que podríamos llamar síntomas psicóticos. En el título de la obra, el adjetivo “perturbadora” hace referencia a que este tipo de terapia se centra en la persona que sufre ante los síntomas. Se señala explícitamente que si una persona escucha voces o experimenta ideas delirantes, pero no se ve perturbada por ello, la intervención no es adecuada. No se trata de actuar sobre una supuesta enfermedad o trastorno, si no sobre una persona que sufre miedo, ansiedad u otro tipo de malestar relacionado con sus experiencias personales. El autor incluso afirma que nunca emplea el término esquizofrenia, por ejemplo, ni cree que exista una explicación satisfactoria sobre el origen de lo que llamamos psicosis, ya sea biológica o psicológica. No es su objetivo tratar tal condición ni considera que sea necesario. Como muy bien afirma, es una falacia que el tipo de tratamiento tenga que estar en consonancia con la supuesta causa; aún en el caso de que asumiéramos que existe una anomalía orgánica, la intervención psicológica ha mostrado que también tiene efecto sobre el cuerpo (y viceversa). Pensemos, por ejemplo, como la práctica de la meditación o de la relajación puede disminuir la frecuencia cardíaca o disminuir la tensión arterial, por ejemplo.

La TCBP no es un nuevo tipo de terapia. Lo novedoso del enfoque es la manera que tiene de combinar e integrar diferentes elementos ya conocidos de la psicología clínica. Fundamentalmente se basa en dos orientaciones teóricas: la terapia cognitiva y la terapia centrada en la persona de Carl Rogers. De la primera toma el fundamento teórico y una serie de técnicas; de la segunda, la importancia central dada a la persona. Es muy agradable apreciar a lo largo de toda la obra el profundo respeto que Chadwick muestra hacia sus clientes, que se convierten, sin duda alguna, en el centro de la terapia. Se respira aceptación, confianza en la potencialidad de las personas, honestidad y respeto por la experiencia y autonomía de los clientes en cada una de las páginas del libro.

Quizás el aporte más novedoso de la TCBP sea el uso que hace del concepto de zona de desarrollo próximo (ZDP). La ZDP es un constructo muy conocido en psicología evolutiva. Fue descrita por un autor llamado Vigotsky y se refiere a la distancia que existe entre lo que una persona es capaz de hacer por si misma y lo que puede hacer con ayuda de otra. Chadwick utiliza la ZDP como una forma de conceptualizar los problemas y los puntos fuertes de la persona en cuatro dominios diferentes: el significado sintomático, la relación con la experiencia interna, los esquemas del yo y el yo simbólico.

Otras influencias del autor se observan en la aplicación de la atención plena (mindfulness), la técnica de la silla vacía y el enfoque de Yalom a la hora de hacer terapia de grupo.

A la hora de formular las dificultades de los clientes se emplea habitualmente el modelo A-B-C propuesto por Albert Ellis (una de las figuras principales de la terapia cognitiva). Este modelo propone que no son las cosas que nos pasan (A) las que nos perturban (C, los síntomas consecuentes), si no lo que pensamos de ellas o la manera de afrontarlas (B). En el caso de las psicosis perturbadoras, las voces, paranoia e ideas delirantes serían los acontecimientos activadores (A), siendo C la perturbación (miedo, ansiedad, aislamiento, etc.) y B la forma de responder a los A. La terapia trata de modificar la B de este modelo.

Se le da mucha importancia a la construcción de la relación terapéutica. Esta se basa en condiciones como la empatía, la aceptación incondicional o la congruencia. Le relación con los clientes es de “colaboración radical”: los objetivos se acuerdan con ellos, se respeta su derecho a decidir qué hacer en cada momento, a marcar su propio ritmo, sin imponer soluciones u opiniones. La principal amenaza con respecto a la relación terapéutica está sobre todo en lo que denomina “modos anticolaboradores” de los terapeutas, una especie de creencias de los profesionales que pueden alejarle del objetivo de estar con y ayudar a los clientes.

El significado sintomático se trabaja con técnicas cognitivas, como por ejemplo los experimentos conductuales. Se trata de, mediante la técnica del diálogo socrático, extraer experiencias de la propia persona que puedan poner en duda sus creencias acerca del significado de sus síntomas, siempre de una forma respetuosa y colaboradora, sin confrontaciones directas y luego llevar a cabo conductas que confirmen o desconfirmen las predicciones anticipatorias.

La atención plena se emplea como una alternativa a la manera que tiene cada persona de afrontar sus voces o paranoia. Ante experiencias muy angustiantes, las personas acostumbramos a responder de tres formas: evitando la experiencia, luchando contra ella o dándole vueltas de forma obsesiva. El acercamiento a estas experiencias que se ofrece desde mindfulness es el de la aceptación de las mismas, dejándolas pasar sin evitarlas, luchar para que desaparezcan, viéndolas como lo que son: fenómenos más o menos transitorios que cruzan nuestra conciencia. En el caso de la TCBP no se trata simplemente de practicar con la parte experiencial de la atención plena, si no que es importante añadir una parte más cognitiva, en la que lo experiencia sirva para dar pie a aprendizajes acerca de los propios pensamientos, reglas y esquemas subyacentes. Es interesante la aplicación de la meditación ya que tradicionalmente se ha considerado que este tipo de prácticas estaba desaconsejada en el caso de pacientes psicóticos. Sin embargo, la práctica es más breve que en otro tipo de casos y la parte hablada de los terapeutas mayor, para evitar que aumenten los síntomas y la ansiedad.

Los esquemas negativos del yo (una especia de creencias sobre uno mismo, globales, estables y negativas) se trabajan, por lo tanto, mediante mindfulness, pero también con otros métodos: los “ataques de vergüenza”, el role-playing mediante el diálogo socrático y la técnica de las dos sillas.

La técnica clásica de la silla vacía se adapta y modifica en TCBP, convirtiéndose en la técnica de las dos sillas. En este caso las sillas no se colocan frente a frente, si no una al lado de la otra, un poco separadas, de manera que se señale que tanto las experiencias negativas como las positivas forman parte de la persona. Se trata de “dejar” en una silla los esquemas negativos del yo y encontrar en la otra los esquemas positivos del yo, momentos en los que las reglas implícitas en los esquemas negativos no se cumplieron y que dan otra visión del potencial del cliente.

Las sesiones de terapia individual se pueden combinar con sesiones grupales. Los grupos en TCBP se basan en los mismos principios que la terapia individual: colaboración radical, objetivos marcados por los clientes, intervenciones centradas en la persona (no en el problema). Se usan técnicas similares: diálogo socrático, modelo A-B-C, mindfulness...

En general, la duración de la terapia puede ser de unos dos años, con sesiones semanales durante los primeros 8 meses, quincenales durante los 4 meses siguientes y pasando a una segunda fase de apoyo durante el segundo año, con sesiones cada 4 o 6 meses.

Existen pocas publicaciones sobre la utilidad de la TCBP, mucho menos en español. Sin embargo, la experiencia de su autor, la validez de los principios expuestos en el libro y el exquisito trato mostrado hacia los clientes lo convierten un enfoque a tener muy en cuenta para aquellos profesionales que trabajen con personas que escuchan voces, tienen ideas extrañas o sienten una paranoia que les produce un profundo malestar.

Los factores comunes a las diferentes psicoterapias

A grandes rasgos, y de una manera muy simplificadora, podríamos decir que existen dos grandes grupos de investigaciones en cuanto a la eficacia de la terapia psicológica. Por un lado tenemos una corriente que estudia qué técnicas concretas son las que producen los cambios terapéuticos. Son típicos de este planteamiento los trabajos que comparan diferentes tipos de tratamientos entre si en el abordaje de un trastorno determinado. Por ejemplo, aquellas investigaciones que permiten concluir que para tratar la depresión, la terapia de conducta, la terapia cognitiva o la terapia interpersonal, entre otras, gozan de suficiente apoyo empírico. Otro grupo de investigadores parte del hallazgo, continuamente replicado, de que todas las psicoterapias formales son eficaces. A raíz de este resultado, surgió la siguiente pregunta: si todas las terapias son eficaces, ¿qué es lo que tienen en común, a pesar de partir de diferentes modelos teóricos? O dicho de otro modo: ¿qué elementos del tratamiento psicológico son los que facilitan los cambios en los consultantes? En este sentido, no interesa saber si la “Terapia X” es más o menos eficaz que la “Terapia Y”, si no cuáles son los elementos de cada modelo implicados en dicha eficacia.

Los factores comunes (o generales), por lo tanto, son aquellas variables de la terapia psicológica que aparecen en la mayoría de modelos teóricos, que no son exclusivos de un tratamiento determinado, y que tienen efectos terapéuticos.

Podemos destacar varios momentos históricos en el desarrollo del estudio de los factores comunes. Generalmente se considera que la primera mención a esta idea la hizo un autor llamado Rosenzweig, en 1936. Sin embargo, tuvimos que esperar unos 50 años hasta que otro autor, Frank, describiera lo que para él eran los elementos comunes a toda psicoterapia: una relación de confianza con un profesional de la salud; un contexto terapéutico; un terapeuta que proporciona una explicación plausible de los problemas del paciente; y un procedimiento o ritual para afrontar los síntomas.

Con el avance en la aplicación del método científico al estudio de la psicoterapia, las investigaciones de resultado (aquellas que comprueban el efecto de una psicoterapia) fueron mostrando de forma clara dos cosas: que la terapia psicológica es eficaz y que todas las psicoterapias producen efectos terapéuticos.

En 1992, Lambert publicó un conocido estudio en el que describía qué porcentaje de influencia tenían una serie de variables en los resultados de la terapia. Sus datos indicaban que las técnicas psicológicas específicas solo explicaban el 15% de los resultados, el mismo porcentaje atribuido al efecto placebo; los factores comunes explicarían el 30% del efecto de la terapia y el mayor porcentaje (40%) se debería a los cambios extraterapéuticos (es decir, las cosas que pasan fuera de la terapia y las características, fortalezas y recursos de los pacientes). Más aún, casi 20 años después, otro autor influyente, Bruce Wampold, señaló que solo el 1% de los resultados de la terapia se podían atribuir al modelo específico, y que el 13% del cambio tenía que ver con las actitudes y características del terapeuta.

¿Qué quieren decir los resultados del párrafo anterior? Lo que nos indican estos datos es que lo realmente determinante a la hora de hacer una terapia no es tanto el modelo teórico que se siga (aunque, por supuesto, es imprescindible tener uno) o las técnicas específicas aplicadas por el profesional. Los factores más importantes de cara a lograr un resultado positivo están en otros lugares: en los factores comunes, en el terapeuta y, sobre todo, en la paciente.

Para Sprenkle, David y Lebow, los modelos teóricos son los vehículos a través de los cuales los factores comunes operan. Estos autores indican que son más importantes las características y capacidades de los terapeutas que el propio tratamiento, y que ofrecer algo que encaje con las necesidades de los pacientes y confiar en su capacidad para usar lo que se le ofrezca, a su propia manera, es más importante que la forma de ejecutar el tratamiento.

De entre todos los factores comunes estudiados, quizás el que más interés ha recibido es el de la alianza terapéutica, es decir, la relación profesional y de colaboración que se establece entre la psicóloga y el cliente. Si se dan ciertas características en dicha relación, la probabilidad de que los resultados del tratamiento sean positivos se incrementa notablemente. Y esto se ha demostrado en diversas investigaciones. La relación terapéutica se relaciona con cuestiones como el acuerdo en las metas de la terapia y en la manera de tratar de alcanzarlas, así como con el vínculo emocional, de confianza, respeto y honestidad que surge entre las personas implicadas en el proceso terapéutico.

De la misma manera que existen guías clínicas sobre tratamientos eficaces para trastornos específicos, la Asociación de Psicología Americana, a través de las divisiones de Psicología y de Psicología Clínica ha desarrollado una guía con las conclusiones acerca de la efectividad de algunos factores comunes relacionados con la alianza terapéutica. Podemos resaltar algunos resultados importantes analizados por estos expertos:

• La relación terapéutica influye de forma consistente y sustancial en los resultados de la terapia en todos los tipos de psicoterapia estudiados
• La alianza con adultos, con niños, adolescentes y sus padres es un predictor de los resultados de la terapia
• La alianza en terapia de pareja y familiar posee también apoyo empírico
• La cohesión en terapia grupal está asociada con los buenos resultados
• La empatía del terapeuta posee buen apoyo empírico
• Es importante el acuerdo sobre las metas (entre paciente y terapeuta) y la actitud de colaboración entre ambos
• La consideración positiva hacia el paciente está altamente recomendada
• Los terapeutas deben mostrar congruencia (autenticidad)
• Recoger feedback del cliente acerca de su estado es una práctica eficaz
• La presencia de reparaciones de rupturas de la alianza durante la terapia se relaciona de forma positiva con los resultados
• Se recomienda el manejo adecuado de la contratransferencia para promover el éxito del tratamiento y el funcionamiento positivo del paciente (los conflictos sin resolver del terapeuta se asocian a efectos antiterapéuticos)
• Es importante adaptar el tratamiento y la relación a cada paciente particular, teniendo en cuenta una serie de variables

Junto con estas recomendaciones, que pueden mejorar los resultados del tratamiento, se han hallado una serie de características que resultan ineficaces o, en ocasiones, incluso pueden afectar negativamente a la terapia:

• Confrontaciones
• Comentarios y actitudes críticas, negativas, hostiles, culpabilizadores o rechazantes hacia las pacientes
• Hacer suposiciones sin confirmarlas con el consultante
• Privilegiar la perspectiva del terapeuta sobre la del cliente
• Rigidez del terapeuta
• Lecho de Procusto: modificar las circunstancias para que encajen las teorías, datos o creencias propias, en lugar de adaptarlas a la situación

Aunque cada uno de nosotros, como profesionales, tenga su modelo favorito, conviene recordar que este no es más que una de las múltiples interpretaciones posibles de la realidad y que la rigidez a la hora de seguir un determinado enfoque no está justificada, a tenor de los resultados de la investigación. Conviene reforzar los aspectos de la relación terapéutica que han mostrado su utilidad y detectar, apreciar, facilitar y potenciar los propios recursos de las personas que solicitan nuestros servicios. Nunca podremos decir de forma tajante que siguiendo las anteriores indicaciones los resultados serán indiscutiblemente los deseados, pero al menos si que dispondremos de más probabilidades de que así sea.

Intervención psicológica en emergencias

Hay algunas cosas sobre las que a uno nunca le gustaría escribir. Desgraciadamente, lo que está sucediendo estos días es una de ellas. Hace pocas horas acaban de producirse varios atentados terroristas en Bruselas, con la cifra (hasta el momento), de unas 20 personas muertas y decenas de heridos. Unos días antes, en Tarragona, al menos 13 universitarias fallecieron en un trágico accidente de autobús, pocas horas después de que un avión se estrellara en Rusia, muriendo en el accidente 62 personas.

Estos tres tristes sucesos tienen en común que se producen de forma imprevista y repentina, causan daños importantes (humanos y materiales) y que tienen consecuencias psicológicas adversas. Las circunstancias requieren que se lleve a cabo una intervención urgente e inmediata por parte de diferentes servicios (bomberos, policía, protección civil, administraciones...) en el mismo escenario del atentado o del accidente. Desde hace tiempo, los psicólogos también forman parte del equipo multidisciplinar que se desplaza para atender a la población afectada.

Los afectados

Los afectados, en este tipo de situaciones, son varios. En primer lugar están aquellos que han sufrido en primera persona el accidente o atentado y que han sobrevivido al mismo. Por otro lado, los familiares, amigos y conocidos de los anteriormente mencionados, así como de los fallecidos. Los intervinientes, los profesionales que se desplazan hasta el lugar del suceso para ayudar, pueden verse también seriamente afectados, por la situación con la que se encuentran y el contexto en el que tienen que trabajar. Por último, algunos testigos del evento traumático (directos o a través de la prensa y otros medios), también pueden sufrir el impacto de lo ocurrido.

Consecuencias psicológicas

En el caso de accidentes masivos o desastres de cualquier tipo, no es infrecuente que se observen algunos conductas colectivas, si bien no tienen porque darse. Una de estas reacciones colectivas es la denominada “conmoción-inhibición-estupor”, en el que se puede observar a las víctimas caminando en silencio y en fila, con un rumbo errático. Otras, al contrario de lo que se piensa, no son tan habituales, como puede ser el miedo colectivo o las conductas de pánico de masas.

A nivel individual es probable que aparezcan una serie de síntomas fisiológicos (palpitaciones, sudoración, diarrea, vómitos, temblores...), cognitivos (pensamientos recurrentes, dificultad para tomar decisiones, dificultades de concentración...), emocionales (shock, ira, miedo, ansiedad, culpabilidad, tristeza...) y conductuales (aumento excesivo de la actividad o disminución exagerada de la misma), que suelen remitir en las semanas posteriores al suceso. Son reacciones normales ante situaciones anormales, y no indican la presencia de un trastorno mental. Solo se aconseja consultar con un especialista cuando estos síntomas se mantienen durante un largo período de tiempo o son de una intensidad difícil de soportar. Aunque se ha hablado mucho del trastorno de estrés postraumático, lo cierto es que solo un pequeño porcentaje de las personas que sobreviven a este tipo de situaciones acaba cumpliendo los criterios diagnósticos de ese trastorno.

Equipo psicosocial de emergencias

Los equipos de ayuda encargados de la parte psicológica y de la social pueden estar formados por psicólogas, trabajadores sociales, médicos, enfermeras y otro personal de apoyo. La intervención psicológica en situaciones de emergencia, accidentes, catástrofes o atentados cumple varias funciones, dirigidas a una serie de objetivos: detectar las necesidades de actuación, organización y planificación, intervenir con los afectados, asesorar a los gestores de emergencias, cooperar y coordinarse con otros profesionales o facilitar la intervención psicológica para aquellas intervinientes que lo puedan necesitar, entre otras cosas.

En algunas comunidades autónomas, los servicios de emergencia cuentan con el apoyo de los colegios de psicólogos, que cuentan con un grupo de profesionales preparados para ser movilizados en caso de requerir su ayuda en una situación de emergencia.

La intervención difiere en varios aspectos de la que se da en el contexto de una consulta en un centro de salud o en un despacho privado. Se lleva a cabo en el mismo lugar del suceso, en un contexto no normalizado y desconocido. El escenario suele ser desalentador (ruinas, restos del accidente, cadáveres...), no hay un plan previo de actuación al tratarse de algo imprevisto y urgente, la intervención es de tiempo limitado (1 o 2 días) y no se lleva a cabo un seguimiento de los afectados por parte del mismo equipo.

Los miembros de este equipo pueden actuar en diversos escenarios: lugar del acontecimiento, centros de recepción y de información, transporte de los afectados, tanatorios, albergues, hospitales...

Objetivos de la intervención psicológica

La actuación de la psicóloga no se limita a “escuchar y apoyar”. Eso es algo que podría hacer de forma muy eficaz algún voluntario, tras recibir la debida formación. Los psicólogos que trabajan en emergencias tienen como objetivos: aminorar las consecuencias cognitivas, emocionales y conductuales de los afectados; detectar y prevenir posibles trastornos y encauzarlos; actuar como consultores y asesores de emergencias, en cuanto a aspectos psicosociales; colaborar con el resto de equipos; formar al personal; y atender a los intervinientes que se puedan ver afectados.

Por lo tanto, la ayuda psicológica sirve para restablecer el afrontamiento inmediato de la situación, contribuir al restablecimiento físico, aliviar el sufrimiento (que no eliminarlo), prevenir la aparición de trastornos psicológicos y facilitar la reorganización de la actividad habitual.

Intervenciones psicológicas

En una situación de accidente múltiple o catástrofe, la intervención psicológica no se basa en técnicas específicas, si no más bien en actitudes y habilidades terapéuticas. Durante la intervención in situ se ponen en marcha lo que algunos expertos llaman “primeros auxilios psicológicos”. En la mayoría de los casos bastará con esta actuación. Una minoría requerirá una atención más continuada mediante una terapia de crisis, pero esta función ya será desempeñada por el especialista en su contexto habitual (consulta ambulatoria).

La primera ayuda psicológica debe seguir unos principios, que son determinados por las circunstancias de la situación: proximidad (se realiza en el mismo lugar del evento), inmediatez, simplicidad y la búsqueda de la reestructuración de la experiencia de los afectados. En este trabajo, el psicólogo ayuda a que víctimas y familiares descubran sus propias capacidades de afrontamiento y a que las pongan en práctica.

Las habilidades que la psicóloga debe poner en marcha son tales como escuchar de forma empática, transmitir calma, serenidad y afecto, aceptar y acompañar en su proceso a cada afectada, facilitar la expresión emocional sin cohibirla (pero, a la vez, tampoco forzándola, evitando la retraumatización), ayudar a construir el relato de lo ocurrido, facilitar la reunión con las personas del entorno del afectado, trabajar la culpabilidad, cubrir necesidades básicas... En determinados momentos se pueden aplicar técnicas específicas (por ejemplo, técnicas de respiración en casos de crisis de ansiedad) pero, como decía antes, generalmente es más importante el empleo de una comunicación terapéutica. No estamos interviniendo con personas con problemas de salud mental, si no con personas que están reaccionando de forma normal ante una situación altamente estresante e inusual. Por lo tanto, también es papel del psicólogo normalizar este tipo de reacciones.

Efectos sobre los intervinientes

Al tratarse de situaciones tan duras y estresantes, cargadas de sufrimiento, es frecuente que algunos de los profesionales y voluntarios que se acercan para ayudar acaben presentando también algunas consecuencias psicológicas que les produzcan malestar (incluidos los psicólogos, que no somos inmunes a este tipo de cosas). Es función de la psicóloga intervenir con aquellas compañeras que lo necesiten. Los intervinientes pueden presentar los mismos síntomas que las víctimas directas, mostrando, en ocasiones, síntomas del trastorno de estrés agudo. Generalmente estas reacciones son normales y evolucionan favorablemente durante los siguientes días. En caso contrario, sería beneficioso consultar con un especialista.

He realizado varios cursos de intervención en emergencias y en esta parte siempre se habla de una técnica llamada “debriefing”. Resumidamente, se trata de una reunión grupal con el equipo de intervención, entre 48 y 72 horas después del trabajo, en el que se anima a expresar lo que se vivió y las emociones que suscitó. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud ha desaconsejado este tipo de intervención, al comprobarse en muchos estudios que no tienen ningún efecto o incluso puede tener consecuencias negativas en algunas personas.

Notas finales

Lejos de querer ser oportunista con lo sucedido estos días, este era un artículo que tenía planificado escribir esta misma semana, aprovechando que estoy preparando una sesión docente sobre este mismo tema para dentro de unos días.

La pregunta de si realmente es necesario que un equipo de psicólogos se presente en este tipo de situaciones está en el aire. Conviene aclarar que la intervención psicológica no es algo mágico que hace desaparecer el sufrimiento o la ansiedad, ni tampoco lo pretende. La familia que ha perdido a un miembro en un accidente o en un atentado no va a poder evitar pasar su duelo y sufrir durante el tiempo que necesite. Desde mi punto de vista, en estas situaciones lo más importante es la parte humana de nuestra profesión, el saber acompañar y sentir genuina compasión por los afectados, apoyando esto en el tipo de habilidades y actitudes terapéuticas adquiridas a través de una formación adecuada.

Mi más sincero recuerdo a los fallecidos en estos sucesos recientes y mi respeto para los familiares, amigos y demás personas afectadas.

Mindfulness

En la última década la palabra mindfulness se ha puesto de moda en muchos ámbitos. Este término, que en español se ha traducido como atención plena, hace referencia a un tipo de meditación cuyo fin es centrarse en el momento presente, dejando pasar los pensamientos, que muchas veces nos arrastran como un torbellino hacia la ansiedad, la angustia o incluso la desesperación. Poco a poco, se ha ido convirtiendo en un componente esencial de diversos programas de tratamiento psicológico, especialmente de los incluidos dentro de las terapias de tercera generación, como la terapia de aceptación y compromiso.

Mindfulness, por lo tanto, proviene de la meditación trascendental, despojada (teóricamente) de componentes místicos y religiosos para adaptarse a la terapia de problemas psicológicos. Su difusión en la cultura occidental se la debemos especialmente a un profesor de medicina llamado Jon Kabat-Zinn, autor de varios libros influyentes sobre la atención plena y del programa de reducción de estrés del que hablaremos más adelante.

El mindfulness no es un tipo de relajación (aunque en muchas ocasiones da como resultado ese estado). Podríamos decir que es más bien un método de entrenamiento de la atención, de tal manera que la llevemos al momento presente, al aquí y ahora. Muchas veces nos encontramos haciendo una cosa de forma automática (por ejemplo, lavar los platos o conducir) casi sin darnos cuenta de lo que hacemos, al mismo tiempo que estamos pensando en todo lo que tenemos que acometer a continuación, recordando repetidamente algo que nos ha pasado y que nos ha provocado sufrimiento o anticipando cosas que todavía no han sucedido (y que quizás nunca lo hagan). Esto nos mantiene alejados de la experiencia actual y de nuestras sensaciones corporales. Con la atención plena se pretende que la persona se acostumbre a dirigir la atención a lo que hace en cada momento, a hacer las cosas con conciencia de que las está haciendo, dejando a un lado todos aquellos pensamientos que aparecen en nuestra mente y que, la mayoría de las veces, no resultan útiles ni productivos. A estas ideas, temores, preocupaciones, planes mentales, etc, no se las intenta suprimir ni controlar (lo cual, por otro lado, resultaría imposible), si no relacionarse con ellas de otra manera. Muchos hemos experimentado en más de una ocasión la experiencia de cómo cuando intentamos conscientemente dejar de pensar en algo se produce el efecto contrario: ese algo no desaparece de nuestra mente, si no que se hace más presente y molesto. Desde el enfoque de la atención plena se actúa sin intentar suprimir ningún pensamiento que surja en nuestra mente, si no simplemente “observándolo” como lo que es: una idea, un deseo o un temor, algo que está en nuestra mente pero que no es la realidad. Aceptar que algo está pasando por nuestra cabeza y dejarlo ir de forma natural, redirigiendo nuestra atención al mundo exterior en el momento presente: ya sea prestando atención a nuestro cuerpo, a la respiración, al ambiente...

Supone un cambio radical, con respecto a otros enfoques terapéuticos, de afrontar el malestar, ya que su intención no es controlarlo, si no dejar que se autorregule de forma natural. Nuestro organismo tiende hacia la homeostasis (es decir, hacia un punto de equilibrio): cuando algo nos separa del equilibrio, automáticamente se ponen en marcha procesos cuyo objetivo es recuperar nuestro estado habitual. Por eso en mindfulness se habla de abrazar la experiencia, dejando que suceda de forma natural. No supone resignarse, si no implicarse de forma activa en lo que vivimos, tal y como sucede. Una parte fundamental del procedimiento consiste en no juzgarse, ni criticarse por los pensamientos que puedan aparecer, o por no lograr estar centrado todo el tiempo en el presente.

Digamos, por ejemplo, que una persona se dice a si misma mentalmente “soy una fracasada”. Si este pensamiento aparece durante una práctica de mindfulness se invita a la persona que lo tiene a tomar distancia de él, como si fuera una nube que pasa por el cielo, o una hoja de un árbol llevada por la corriente del río. Se trata de tomar perspectiva y darse cuenta de que “soy una fracasada” son solo palabras, pensamientos; no son la realidad. Uno puede decidir creérselo o dejarlo pasar, sin valorarlo ni juzgarse por tener esa experiencia.

La atención plena es el elemento central de dos programas de tratamiento que gozan de una amplia expansión y que han mostrado resultados positivos en algunos estudios. Uno de ellos es el Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness de Kabat-Zinn, orientado al tratamiento del estrés. Es un tratamiento grupal de unas 8 sesiones de alrededor de 2 horas de duración cada una, en el que se combinan ejercicios de meditación con yoga y la realización de tareas para casa. El otro es la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness de Segal y colaboradores, destinada inicialmente a la prevención de recaídas en personas con diagnóstico de depresión. También se utiliza un formato grupal, con unos 12 participantes, en 8 sesiones de 2 horas. En este tratamiento se combina el mindfulness con algunos principios de la terapia cognitiva.

Mindfulness se ha empleado en multitud de problemas: trastornos psicofisiológicos, trastornos psicosomáticos, estrés, depresión, trastornos de personalidad, trastornos alimentarios, ansiedad generalizada, violencia, problemas de pareja, etc. Personalmente, durante el tiempo que pasé como psicólogo residente en el Hospital de La Paz (Madrid), pude participar en varios grupos. Dos de ellos seguían el programa de reducción de estrés y otro el de la terapia cognitiva (este último formaba parte de una investigación sobre este tratamiento en paciente diagnosticados de trastorno bipolar). Muchos de los participantes encontraban muy útil este tipo de técnica, observándose grandes cambios en algunos de ellos. Dejo aquí un vídeo en el que se puede ver un fragmento de un documental emitido por La 2 (“Sensibilidad al trasluz”), en el que se incluyó una parte dedicada al mindfulness. La grabación corresponde precisamente a uno de los grupos de los que formé parte.

Por supuesto, la atención plena no es la panacea (ningún tratamiento o técnica lo es). Es preferible entenderlo como una técnica que se puede emplear dentro de un tratamiento más amplio. No es tanto una terapia como un estilo o filosofía de vida. Es difícil que un trastorno psicológico pueda solucionarse solo haciendo mindfulness (lo cual no significa que sea imposible). Tampoco es idóneo para todo tipo de personas. Pensemos que en nuestra era existe una tendencia exagerada a mantenernos activos, como si siempre tuviéramos que estar haciendo algo. La práctica de mindfulness requiere que una se pare a “no hacer nada”, a estar simplemente conectando consigo misma y con lo que está sucediendo en su presente. A muchas personas les puede resultar difícil hacerlo. Algunos profesionales también han criticado que el mindfulness pueda usarse, paradójicamente, como una forma de evitación continua. Esto puede pasar, como con todas las técnicas, cuando se hace un mal uso de ella.

Conviene estar alerta en otro aspecto. Cuando algo se pone de moda, aparecen por todos lados actividades que lo utilizan como reclamo. En ocasiones, hay personas que imparten grupos de mindfulness sin tener ni la formación ni los conocimientos suficientes para hacerlo en condiciones adecuadas. Otras veces se mezcla con cuestiones más o menos místicas que poco o nada tienen que ver con la finalidad de este tipo de meditación. Por lo tanto, si estás pensando en apuntarte a un grupo de mindfulness es aconsejable que primero te informes bien de quién lo coordina o quién imparte la formación, su acreditación y si está preparado para tratar con tus necesidades.

Para aquellas personas que estén interesadas en conocer un poco más hay dos referencias interesantes. Una es el libro “Vivir con plenitud las crisis”, de Kabat-Zinn, una obra amplia en la que explica los fundamentos de su programa para el estrés y los efectos que pueden tener en la salud. La otra es un libro del maestro zen Thích Nhất Hạnh, “El milagro de mindfulness”, un texto corto en el que se incluyen multitud de ejercicios sencillos que se pueden practicar en cualquier momento del día.

Para terminar, incluyo un archivo de sonido a modo de demostración de cómo sería una meditación basada en la respiración, con fines únicamente didácticos.