miércoles, 27 de abril de 2016

La terapia familiar



Durante la primera mitad del siglo XX, el desarrollo de la psicoterapia estuvo ligado principalmente al tratamiento individual de la persona que presentaba síntomas relacionados con la salud mental. Freud, por ejemplo, pionero en el uso de la terapia psicológica, desaconsejaba directamente el contacto del psicoanalista con los miembros de la familia de los pacientes. La terapia de conducta, el otro modelo predominante durante aquellas décadas, estaba más centrado en los síntomas de cada persona, dejando a un lado su contexto (incluyendo en este tanto sus relaciones familiares como otro tipo de influencias sociales).

Al mismo tiempo, algunos clínicos fueron introduciendo de forma gradual la importancia de la familia en la psicoterapia. Autores como Ackerman, Fromm-Reichman, Rosen, Whitaker o Bowen señalaban cómo las actitudes de los familiares podían influir en la psicopatología del paciente. Desgraciadamente, algunos de estos especialistas daban a entender que el desarrollo de los síntomas eran causados por la familia, la cual terminaba siendo culpabilizada, de forma injusta. Conceptos como el de “madre esquizofrenógena” dan cuenta de ello. Afortunadamente, esta idea de la familia como causante de trastornos psicológicos en un miembro en concreto se ha ido superando y desechando y en la actualidad no es compartida por la mayoría de los profesionales.

Durante los años 60 la terapia familiar experimenta su mayor desarrollo, expandiéndose sus modelos y consolidándose en la década siguiente. Habitualmente, la terapia familiar va ligada al modelo sistémico, aunque se puede hacer este tipo de terapia siguiendo otro tipo de paradigmas (conductista, cognitivo, etc.).

Los modelos sistémicos de terapia familiar basan sus fundamentos en la teoría general de sistemas, la teoría de la comunicación humana y, más recientemente, en el constructivismo.

A grandes rasgos, la teoría general de sistemas propone que en la naturaleza los organismos estamos organizados en sistemas. Un sistema es un conjunto de elementos que están relacionados entre si, de tal forma que los cambios en uno de ellos afectan a los otros y viceversa. En ese sentido, el modelo sistémico entiende la familia como un sistema abierto, una red comunicacional en el que todos los miembros influyen en el sistema y son, a su vez, influidos por este. Cada uno de nosotros puede pertenecer a diversos sistemas, no solo a la familia: el grupo de amigos, nuestra pareja e hijas, compañeros de trabajo, el grupo de personas con las que hacemos algún deporte... La terapia familiar sistémica se centra en la familia porque es uno de los sistemas más importantes (si no el que más) a los que pertenecemos. Desde este enfoque, no se trata de encontrar patologías individuales, sino que se habla de disfunciones familiares, que se manifiestan porque uno de los miembros es el que porta o presenta algún síntoma (el “paciente identificado”), que comunican que el sistema familiar tiene algún tipo de problema que no logra solucionar de otra manera.

La teoría de la comunicación humana, explicada en un clásico libro que lleva el mismo nombre, presenta los problemas de salud mental como problemas de comunicación, principalmente familiar. Los síntomas son interpretados como mensajes que surgen en respuesta a una situación en la que la comunicación es incongruente o confusa. Esta incongruencia tiene que ver con los dos niveles de comunicación descritos por el modelo: el digital (el contenido de lo que decimos) y el analógico (el que indica la relación entre las personas que se comunican). Un ejemplo de incongruencia típico sería una situación en la que una persona dice a otra “No me pasa nada, estoy bien” (nivel digital), al tiempo que lo dice llorando (nivel analógico). La persona que recibe este mensaje se encuentra en una situación en la que recibe dos mensajes contradictorios, con el consiguiente malestar que esto le puede generar.

Por último, podríamos definir el constructivismo como una teoría del conocimiento que propone que no podemos llegar a conocer una realidad objetiva que sea común a todas las personas. Más bien, cada persona tiene su propia percepción del mundo, sus creencias, ideas, actitudes... adquiridas a través de sus propias experiencias del mundo. Es decir, la realidad se construye. Lo que consideramos “realidad” no es más que una serie de acuerdos sociales, consensos entre personas. La experiencia, por tanto, se puede construir o interpretar de maneras diferentes, sin que eso signifique que una sea patológica y la otra no, o que exista una forma de pensar “adecuada” o “más racional” y otra que lo sea menos. Es una cuestión mucho más subjetiva.


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La terapia sistémica no ha sido ajena a la tendencia de los modelos de psicoterapia hacia la diversificación y aparición de diferentes escuelas. Estas escuelas, aún partiendo desde un enfoque sistémico, difieren en su manera de entender los problemas humanos y las maneras de abordarlos:

  • El grupo del Mental Research Institute (Watzlawick, Fisch, Weakland...), por ejemplo, se basó en la premisa de que eran las soluciones ineficaces que ponían en marcha las personas las que, inintencionadamente, mantenían el problema. A modo ilustrativo, las fobias se mantienen porque el intento de solución de muchas personas consiste en evitar el estímulo o situación que desencadena la ansiedad. Si la afectada dejara de intentar solucionarlo de esa forma (es decir, dejar de evitar), el problema se podría resolver.

  • Otras escuelas, como la estructural (representada por Minuchin) o la estratégica (Haley es el autor más conocido, dan especial relevancia a la cuestión del poder y la jerarquía en las relaciones. Por ejemplo, cuando existe un problema en una familia en la que una hija realiza funciones que le corresponderían a uno de los padres, o cuando dos miembros de la familia mantienen una coalición en contra de un tercero.

  • La escuela de Milán, desarrollada por Mara Selvini y sus colegas, puso el énfasis en lo que denominó “juegos familiares”, que podríamos definir como una serie de relaciones familiares y las reglas que las rigen. Su trabajo con familias de chicas diagnosticadas de anorexia ha sido muy influyente en psicoterapia.

  • La terapia centrada en soluciones parte de las aportaciones de autores como Steve de Shazer para convertirse en un modelo de terapia que pone su atención en los recursos de los clientes y en los momentos en los que los síntomas o el problema no están presentes.

  • En los últimos años se ha extendido la influencia del enfoque narrativo, principalmente representado por Michael White. La terapia narrativa también aprovecha al máximo los recursos de las pacientes y presta mucha atención al tipo de historias o relatos que construimos sobre nosotros mismos y nuestra relación con los problemas que nos afectan.

Las aportaciones de las diferentes escuelas han facilitado la integración de diferentes elementos y el desarrollo de un enfoque con base sólida y buenos resultados. La terapia familiar ha demostrado ser un tratamiento psicológico eficaz y es aconsejado por organismos tan importantes como la Asociación de Psicología Americana, que lo recomienda como tratamiento de elección en casos de anorexia y bulimia, por ejemplo.

En síntesis, desde este paradigma los problemas de salud mental no se interpretan como trastornos que afectan a una persona. Se entiende que los individuos y las familias tienen ciclos vitales en los que afrontan una serie de etapas y crisis en las que se pueden quedar “atascados” cuando se intentan superar empleando soluciones que sirvieron para otro tipo de situaciones, pero que ya no resultan eficaces. En estos casos, uno de los miembros de la familia comenzaría a mostrar síntomas como respuesta a un problema del sistema (el por qué esto le pasa a una persona y no a otra no se ha aclarado todavía con certeza). Por lo tanto, el trabajo terapéutico se llevaría a cabo con toda la familia, para ayudarlos a salir de aquel atasco y recuperar la normalidad. Un ejemplo podría ser un niño que empieza a comportarse mal como reacción a un problema entre los padres. Precisamente, en los trastornos infantiles es fundamental poder contar en las sesiones con la presencia de la familia, quienes suelen ser los más preocupados e interesados en que la terapia llegue a buen término, así como los mejores co-terapeutas que podemos encontrar.

Conviene volver a mencionar y subrayar la idea de que la terapia familiar sistémica actual no señala a los familiares como culpables o causantes del malestar del miembro del sistema que presenta el síntoma. Tal planteamiento solo puede obedecer a una mala interpretación de los fundamentos de este tipo de terapia. Muy al contrario, la terapia familiar fomenta la colaboración de todos los miembros con el fin de aprovechar sus propios recursos, habilidades y capacidades para afrontar los problemas que les preocupan. El hecho de poder contar con más personas en consulta (física o simbólicamente), además del paciente identificado, multiplica las posibilidades de lograr una mejoría. En el ejemplo anterior del niño que se portal mal, no se trata de culpar a los padres. La inmensa mayoría quiere lo mejor para sus hijos y no querría provocarles ningún malestar. Se trataría de establecer una relación de colaboración con los miembros de la familia que ayudara a alcanzar los objetivos que se propusieran, ayudándoles a ayudar a su hijo.

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