Convertirse en un psicólogo más eficaz usando feedback

Feedback y efectos del terapeuta: dos cosas de las que, a menudo, he hablado en este blog y en otros tantos sitios. Dos de los aspectos de la psicoterapia que más me apasionan y cuya investigación sigo con más interés. En esta entrada quiero mencionar un reciente estudio que, precisamente, encuentra una relación entre ambas variables.

Pequeño recordatorio: cuando hablamos de feedback sistemático en terapia nos estamos refiriendo a la práctica de ir revisando, con escalas específicas diseñadas para este fin, los progresos de la persona en su proceso terapéutico, tratando de detectar si está habiendo alguna complicación y de ser conscientes de ello a tiempo, de tal manera que esto nos permita tomar una serie de decisiones clínicas que modifiquen, de alguna forma, nuestra intervención, con el objetivo de resolver el problema que esté causando la falta de avances, lo que debería llevar a convertir un caso en riesgo de “fracaso” terapéutico en una experiencia beneficiosa para la persona (un tratamiento eficaz, en definitiva).

Por otro lado, la variable conocida como efectos del terapeuta hace alusión a la diferencia en eficacia entre diferentes profesionales, al hecho de que quién sea el clínico encargado de llevar a cabo una terapia aumenta (o disminuye) las posibilidades de que esta sea exitosa, independientemente de otro tipo de factores como el método de tratamiento, los años de experiencia o características del consultante, por ejemplo. Es decir, tiene que ver con las características personales del propio terapeuta y con aquellas acciones que lleva a cabo en sesión y que resultan beneficiosas para las personas a las que atiende.

En un trabajo publicado el pasado mes de julio, firmado por Jaime Delgadillo y sus colaboradores, los autores indican haber encontrado datos que sugieren que utilizar procedimientos de feedback para monitorizar los progresos en terapia ayuda a reducir las diferencias entre los terapeutas más y menos eficaces. ¿Qué significa esto? A parte de una de las conclusiones del estudio (que esto “lleva a cuidados psicológicos más eficaces y equitativos”), parece que el uso de sistemas de feedback no solo mejora los resultados si no que, además, puede ayudarnos a mejorar nosotros mismos como profesionales. Algunos autores ya habían hablado de la posibilidad de utilizar la monitorización de resultados como herramienta de aprendizaje y desarrollo profesional (yo mismo expuse esta posibilidad en mi libro) y este artículo parece aportar indicios de que esto es realmente así (habrá que seguir indagando para confirmarlo, por supuesto). Tampoco es algo completamente nuevo: ya se había descrito como el mismo profesional podía tener resultados mejores únicamente integrando el feedback en su método de trabajo, sin cambiar nada más del mismo. 

 

 

Resumiendo:

• Repito lo anteriormente señalado: usar sistemas de feedback nos ayuda a mejorar la eficacia de la terapia que ofrecemos. 

• Que uno sea un profesional con resultados inferiores a sus compañeros no es algo inmodificable y sin solución; al contrario, disponemos de herramientas claras y prácticas que nos permiten convertirnos en mejores profesionales. Son cuestiones que se pueden aprender e integrar en nuestra práctica clínica diaria.  

• Los dos anteriores puntos deberían ser suficiente motivación para que usáramos este tipo de procedimientos en nuestro trabajo habitual, en la medida de lo posible. Redundará en una mejor atención a las personas con las que tratamos (lo más importante) y nos servirá para crecer como profesionales. Los medios están disponibles para todo el mundo, aunque no olvidemos que la formación específica para aprender a usarlos de manera adecuada es fundamental para obtener un buen rendimiento.

 

Si quieres saber un poco más del tema, los días 3 y 4 de noviembre se celebra el Primer Encuentro Iberoamericano de la Society for Psychotherapy Research, un evento virtual y cuya inscripción es gratuita para todo el mundo. El día 3 yo formaré parte de una mesa sobre monitorización/feedback, junto con compañeros de Ecuador, Argentina y Portugal, entre las 18:45 y las 20:15 (hora española). Y también se hablará de los efectos del terapeuta, en concreto el día 4, en una mesa en la que participa mi colega Javier Prado, junto con otros expertos en la materia. La inscripción se puede hacer desde aquí: inscripción.

 

 

 

 

Algunos recursos relacionados con este tema:

• Artículo sobre feedback.

• Artículo sobre efectos del terapeuta.

• Formación en uso de feedback en psicoterapia.

• Libro en el que se abordan estos temas.

Con el látigo a cuestas

Ya está aquí de nuevo, puntual a la cita que ha acordado de forma unilateral. Aparece sin que nadie lo haya invitado, sabiendo que no es bienvenido y que no quiero escuchar lo que tiene que decirme. Me conozco su discurso de memoria. Me atosiga, se convierte en mi sombra durante unos instantes que se me antojan interminables. Trato de escapar, de esconderme en los lugares más insospechados, haciendo gala de toda la creatividad de la que soy capaz; y no sirve de nada. Incluso aunque me tape los oídos, puedo oír claramente sus palabras, afiladas y sentenciosas: “¡impostor, fraude, fracaso!”.

Me recuerda los sentimientos de desolación que surgen, en algunas ocasiones, cuando en el trabajo me enfrento a situaciones en las que no he conseguido ser de ayuda para otros. O cuando se producen “abandonos prematuros”, esos casos que me dejan con la duda de cuál ha sido el motivo de tal desenlace (“¿habrá sido culpa mía?”; mi perseguidor lo tiene claro casi siempre: “si”, afirma con una sonrisa maliciosa). No puedo negarlo: es posible que, a veces, tenga razón.

Debo reconocérselo: es duro, cuando uno se preocupa por convertirse en el “el mejor profesional posible”, lidiar con aquellas situaciones en las que no somos “eficaces” y no logramos satisfacer las expectativas de las personas que ponen en nuestras manos su salud psicológica. En alguna ocasión me he sentido como si navegara a la deriva en el océano de una psicoterapia confusa, complicada y estresante.

Trato de liberarme de su presión respondiéndole con sinceridad: este trabajo es duro. Si, tiene sus aspectos satisfactorios (principalmente, ser promotor y testigo de excepción de historias en las que personas desmoralizadas por sus problemas logran sobreponerse a los mismos y encontrarles buenas soluciones), pero también cosas desagradables. Y estas últimas me duelen; me duelen cuando se acompañan del espíritu de autocrítica (que creo que siempre debería estar ahí) que me llevan a preguntarme en qué puedo haber fallado. Seguramente, soy injusto conmigo mismo con relativa frecuencia. Los datos están ahí: ningún psicólogo que se dedique a la clínica logra buenos resultados en el 100% de los casos. Es molesto reconocerlo, pero es así: no podemos ayudar a todo el mundo. Y sabemos que hay muchos motivos que tienen que ver con esto y que son ajenos a nuestra profesionalidad o habilidades terapéuticas. Eso no quita que, igualmente, ese tipo de casos pongan a prueba mi tolerancia a la frustración (¡la impotencia de saber que no puedo hacer nada para cambiar las circunstancias que están en la base del sufrimiento de una persona!).

Él insiste: “lo que dices es cierto, pero también lo es el hecho de que, en otras ocasiones, el que ha fallado has sido tú y solo tú”, y añade algún improperio que me niego a reproducir aquí. ¡Qué difícil saber, realmente, cuando un “fracaso terapéutico” se debe a una u otra cosa! Lo tengo que asumir, aunque sea por pura estadística y porque sé que es normal (aunque indeseable): he debido equivocarme más de una vez (y dos, y tres, y…). Yo sigo trabajando por aprender continuamente y a lo largo de toda mi carrera, de mis errores y aciertos en consulta, de la formación, lectura y estudio constantes, de la supervisión… y no siempre es suficiente, por desgracia. Cada vez que una terapia en la que yo he participado como psicólogo clínico no ha sido eficaz (de nuevo esa palabra) he sentido un pinchazo de dolor y algo de amargura, independientemente de que estuviera presente mi incómodo invitado. Cuando él hace acto de presencia mis sentimientos son más desagradables, pero yo me sentiría un poco mal igualmente, aunque él no me dijera nada. Es desesperante cuando se presenta en medio de una sesión y me susurra al oído: “no tienes ni idea de lo que estás haciendo. Dedícate a otra cosa”. Y no le llega con visitarme en la consulta, también lo hace cuando escribo un artículo o un capítulo de un libro, doy un curso o superviso a otros profesionales.

He leído por ahí que este personaje no solo la tiene tomada conmigo. Muchos colegas sufren su presencia intermitentemente. Hay quien lo llama “síndrome del impostor” o algo parecido. Trato de combatirlo invocando a Nissen-Lie y su “duda de ti mismo como terapeuta, quiérete como persona”. Recurro a las estrategias de autocuidado que mejor resultado me dan y las uso de escudo protector. No voy a permitir que sean sus necias palabras las que me lleven a hacer mal mi trabajo, guiado por la frustración o el miedo más que por lo que es recomendable hacer.

Así que, ¿sabes una cosa? (y ahora me dirijo directamente a él). Voy a dejar que estés ahí (es inevitable), pululando y recitando tus mantras. Pero no te voy a hacer caso. Te utilizaré como un recordatorio del tipo de profesional que quiero ser: humilde, pero seguro de saber hacer bien mi trabajo; preocupado, pero dispuesto a plantarle cara a la adversidad; competente, pero siempre trabajando por mejorar un poco más.

Ahora haz lo que te de la gana, que yo me voy de vacaciones y no te pienso llevar conmigo.

Especialidades de la casa

No recuerdo quién fue, pero sé que hace tiempo vino una persona a consulta y me contó algo interesante. Antes de tener la sesión conmigo, había ido a otra psicóloga que, después de tres sesiones, le dijo que no sabía cómo ayudarle porque ella era experta en trauma y no había encontrado ningún trauma en su historia después de evaluar su caso cuidadosamente. Así que le recomendó buscar a otro profesional.

Esta breve anécdota me lleva a dos tipos de reflexiones. La primera tiene que ver con la actitud de esta psicóloga, de la que destacaría su honestidad y ética profesional, algo que, desgraciadamente, no siempre está presente en nuestra práctica profesional. Reconocer que uno no sabe cómo ayudar a una persona no es fácil y, sin embargo, es signo de competencia: los clínicos no siempre encontramos la manera de ofrecer un servicio eficaz, hay situaciones que se nos escapan y eso no dice nada negativo acerca de nuestra profesionalidad; al menos, no siempre. A veces, lo mejor que podemos hacer para ayudar a una persona es derivarla a otro psicólogo. Eso es una buena práctica, como se dice en el mundo sanitario, “basada en la evidencia”. Otros, al contrario que la mencionada compañera, podrían haberse quedado anclados en su modelo y “forzar” la información recogida para hacer que encajase con su forma de trabajar (el sesgo conocido como “lecho de Procusto”). Siempre es posible terminar encontrando algún suceso en la vida de cualquiera de nosotros que se pueda catalogar como “trauma”. Y si no lo reconocemos como tal, ya habrá alguna forma de convencernos de lo contrario (“ese es tu problema: que no reconoces que tienes un trauma y por eso estás así” o alguna fórmula similar). Lo anterior podría suceder, por cierto, sin mala intención por parte del profesional, si no como parte de un proceso automático de distorsión de la información (o, como se suele decir, por “deformación profesional”; cuando a uno se le entrena para ver “traumas”, “duelos” o “trastornos de personalidad”, es fácil que vea más de la cuenta). En resumen: bravo por esta compañera, capaz de reconocer los límites de sus competencias (todos los tenemos) y de anteponer el bienestar de la gente a la que atiende al suyo propio (no olvidemos que en un contexto privado no tener más sesiones con alguien implica menos ingresos económicos).

La segunda reflexión, la principal de este escrito, tiene que ver con la supuesta necesidad de especializarse en problemas concretos: trauma, duelo o eso que llamamos “trastornos mentales” o “psicopatología” (trastornos de la personalidad, adicciones, ansiedad, depresión, trastorno obsesivo compulsivo…). Sucede con cierta frecuencia que, una vez que se hace un diagnóstico de este tipo, otros profesionales o los propios afectados terminan buscando a un psicólogo especialista en la etiqueta que se acaba de poner. En otros ámbitos de la vida esto tiene bastante sentido, ¿pero es así también en el campo de la psicología clínica? ¿Si estoy deprimido, el tratamiento será más eficaz si me atiende un especialista en depresión en comparación con otro clínico que no se haya especializado en ese tipo de problemas?

En mi opinión, en el campo de la psicología clínica, hablar de especializarse en un diagnóstico específico es problemático. Supone una visión limitada y distorsionada de lo que es la salud mental en la que los problemas psicológicos se equiparan a las enfermedades físicas, de las que podemos hacer un diagnóstico objetivo bien definido y aplicar, en consecuencia, un tratamiento concreto. Pero no, los problemas psicológicos no son enfermedades mentales, por mucho que algunos traten de vender ese discurso. Curiosamente, hay quien ha tratado de atacar la especialidad en psicología clínica bajo el pretexto de que “no son especialistas en nada”, afirmando que habría que seguir el mismo camino de las especialidades médicas; así, del mismo modo que existen los especialistas en cardiología o traumatología, debería haber psicólogos especialistas en adicciones o en trastornos del estado o del ánimo, trastornos de la personalidad, trastornos relacionados con la ansiedad… Lo cual, como mínimo, evidencia una falta de conocimiento y formación bastante preocupante acerca de cómo entender el comportamiento humano, sus dificultades y formas de abordarlo. Para llevar a cabo una terapia eficaz lo que hace falta es conocer las formas en las que las personas nos vemos atrapadas por lo que llamamos problemas psicológicos y los principios que nos permiten producir cambios beneficiosos para nuestra salud. Así, es necesario saber cómo evaluar un caso y llegar a una formulación (explicación hipotética de lo que sucede) contextualizada, es decir, que tenga en cuenta las circunstancias en las que aparecen y se mantienen las dificultades de la persona. Porque estas, al contrario que las enfermedades, están asociadas a las circunstancias de su vida y a cómo se relaciona con ellas. Lo que llamamos “síntomas” tienen un sentido si comprendemos lo que le está pasando y no son meras señales de la presencia de un problema en la fisiología de su organismo. Lo que es importante, de nuevo, es conocer todos esos procesos comunes que llevan a la aparición de esos “síntomas” y “trastornos”, ya que son estos los factores que, en nuestro trabajo, debemos encarar como aspectos fundamentales sobre los que intervenir para conseguir que los problemas se solucionen. Si solo nos quedamos en los síntomas y los vemos como cosas diferentes entre sí, además de considerarlos “patológicos” o “disfuncionales” y como la diana terapéutica, corremos el riesgo de perder la verdadera esencia de la intervención psicológica y, por lo tanto, de ser de poca ayuda para quienes lo necesitan. Especializarse en un diagnóstico concreto puede llevar a una atención deficiente. Para el profesional especialista en algo similar siempre existe el riesgo de acabar viendo el trastorno en el que es experto con mayor frecuencia de la que cabría esperar (falsos positivos), del mismo modo que el experto en trauma podrá, equivocadamente, considerar que ciertas experiencias vividas por una persona han sido traumáticas y deben tratarse, a pesar de que otros (especialmente, el individuo evaluado) no lo consideren así; o el especialista en duelo hará lo propio con las situaciones que impliquen “pérdidas” significativas (¿quién no ha experimentado alguna en su vida?). Por supuesto, esto son generalizaciones llevadas un poco al extremo; seguramente, la mayoría de psicólogos/as especializados/as en problemas concretos como los señalados desempeñarán su labor con buen juicio y mejor práctica, con la ética siempre de su lado. El problema es la minoría potencialmente dañina.

Una de las pocas, si no la única, especialidades a las que le puedo ver sentido es a formarse en un modelo de intervención específico (y si pueden ser varios, mejor todavía). Aquí el clínico lo que aprende es a comprender cómo se forman, mantienen y solucionan los problemas psicológicos, con independencia de la etiqueta que se les ponga a los mismos. De esto debería ir la psicología clínica, en mi opinión: se trata de especializarse en las personas y las relaciones entre ellas y el mundo, no en sus entidades diagnósticas de dudosa validez y utilidad.

 

Psicología tóxica

 

Esta mañana, de casualidad, me encontré con un artículo titulado “Madres tóxicas: ocho características que las diferencian”. El escrito en cuestión se basa en las declaraciones de una psicóloga, de la que suponemos que es experta en estas cuestiones, que no tiene problemas en utilizar términos  centrados en supuestos rasgos de personalidad de las malvadas madres que describe, con los que alude a su “falta de autoestima”, tildándolas de “manipuladoras”, “narcisistas” o “celosas” y que, al parecer, “utilizan a sus hijos para conseguir sus sueños”.

El uso del término “tóxica” para referirse a una persona se ha generalizado en los últimos años. No es que tenga nada de especial, palabras despectivas que se focalizan en el comportamiento de un individuo de manera totalmente descontextualizada se han venido utilizando desde tiempos remotos. A mí no me preocupa que una persona cualquiera utilice dicha palabra para explicar su visión del mundo y sus experiencias. Lo que sí me inquieta bastante es ver a profesionales de la psicología extender el uso de términos similares, sobre todo si lo hacen en una situación en la que hablan como expertos (en su consulta o en los medios de comunicación, por ejemplo).

La cuestión es preocupante: una búsqueda básica en internet del término “madres tóxicas” nos lleva a multitud de páginas web que hablan del asunto, siendo gran parte de ellas páginas profesionales de psicólogos/as. No es un caso aislado el de la psicóloga del mencionado artículo, por desgracia. Esto es problemático en varios sentidos. En primer lugar, estigmatiza a las personas a las que se cataloga como “tóxicas”. Se les cuelga una etiqueta que define su forma de comportarse de manera desagradable, creando o manteniendo una visión negativa que no favorece que otras personas tengan interacciones agradables con ellas. No deja de ser curioso que se hable de “madres” y no de “padres”. Si, hay en internet entradas sobre “padres tóxicos”, pero casi siempre para referirse a ambos progenitores y no exclusivamente a los varones. Aquí vemos que están entrando en juego estereotipos y visiones despectivas sobre las mujeres como madres, incluyendo ciertas dosis de machismo. En segundo lugar, dice muy poco de un profesional el hecho de recurrir a este tipo de términos para describir (y ya no digo explicar) la conducta de las personas. Lo que hacemos todos y cada uno de nosotros lo llevamos a cabo en un contexto, en unas circunstancias determinadas, partiendo de una historia personal en la que hemos aprendido a responder de formas concretas a las situaciones en las que nos encontramos. Nuestros actos tienen un sentido, cumplen una función, y no se pueden entender exclusivamente por si mismos. Decir que alguien es “controlador”, “narcisista” o “tóxico” es no decir nada, en términos psicológicos. Es etiquetar sin comprender ni explicar. Es ver solo un detalle del cuadro fuera de su marco. Debemos plantearnos qué sucede para que esa madre se comporte así, dentro de esa familia, en ese período específico, dada su historia personal y dadas otras circunstancias más amplias. Por último, cuando uno habla como profesional de la psicología debe asumir la responsabilidad de lo que comunica a la población. El discurso debe estar basado en el conocimiento vigente más relevante y no en las teorías personales o ideología de cada uno. Hablar de “toxicidad” es patologizar y supone legitimizar visiones del mundo que no son necesariamente ciertas (“se lo oí decir a una psicóloga en la radio” como argumento de peso para mantener situaciones poco saludables). Estoy convencido que muchos de estos profesionales dicen lo que dicen creyéndolo (otros, una minoría, lo harán con un claro ánimo de lucro personal y con total falta de ética), pero eso no es excusa y, cuando menos, evidencia una falta de formación, conocimiento y supervisión ciertamente preocupantes.

Dejemos la toxicidad a los/as químicos/as y expliquemos a las madres y familias con problemas lo que les está sucediendo de una forma rigurosa, sin señalar ni etiquetar, con el animo de ayudar a modificar aquellas circunstancias de sus relaciones interpersonales que se han vuelto poco saludables. No hay “personas tóxicas”, pero parece que si existe “psicología tóxica”.