En psicoterapia, cuando
hablamos de mejorías súbitas (sudden gains) nos referimos a
cambios muy grandes entre dos sesiones consecutivas (una disminución
de síntomas considerable, generalmente). Este fenómeno fue descrito
inicialmente en 1999 por Tang y DeRubeis, quienes lo asociaron
específicamente a la terapia cognitivo-conductual para la depresión.
Sin embargo, estudios posteriores han constatado que se trata de un
hecho observable en tratamientos psicológicos que parten de
diferentes enfoques y presente en todo tipo de casos, no solo en los
de depresión.
Que en un momento de la terapia
se produzcan una mejoría súbita es una buena noticia: su ocurrencia
se asocia a mejores resultados, tanto al final del tratamiento como a
lo largo del tiempo (en el seguimiento). No se trata de un fenómeno
raro, su frecuencia es mayor de lo que pueda parecer, aunque variable
en función de los estudios: en torno al 20% o 40% de las personas
que participan en terapia psicológica experimentan este tipo de
cambios.
Más recientemente, se ha
comenzado a estudiar un fenómeno inverso, el de los empeoramientos
súbitos (sudden losses): un aumento de los
síntomas (o un retroceso en los progresos realizados) de la persona
significativamente alto entre dos sesiones de terapia sucesivas. Al
contrario de lo que sucede con las mejorías súbitas, un
empeoramiento de este tipo se asocia a peores resultados en general y
a un mayor número de sesiones de tratamiento. Es decir, la terapia
se hace más larga y menos eficaz.
Para ilustrar estos conceptos,
veamos ahora varios ejemplos de casos clínicos reales. En las
siguientes gráficas, la línea roja representa el progreso en
terapia, de manera que cuanto mayor la puntuación (más alta la
línea en la gráfica), mejor se encuentra la persona (o más cerca de
sus objetivos). La escala utilizada es la ORS, en la versión
electrónico de Better Outcomes Now.
En este ejemplo se muestra lo
que cabe esperar en la mayoría de los casos cuya terapia resulta
eficaz: sesión tras sesión, se va produciendo una mejoría que
crece con el paso del tiempo y que se mantiene estable. Los progresos
en terapia no siempre se producen de forma gradual, como en esta
imagen; es normal que aparezcan fluctuaciones u otros patrones
particulares. Lo que si sucede es que, cuando el tratamiento ha
resultado útil, las puntuaciones en la escala de resultados son
mayores al final de la intervención y se encuentran en la zona de
color verde de la gráfica (fuera del rango clínico).
La siguiente imagen muestra un
caso de mejoría súbita, producida entre la quinta y la sexta
sesión. Como se ve, tras unos comienzos en los que no aparecieron
los cambios esperados se produjo un salto muy grande, manteniéndose
la mejoría durante las siguientes sesiones.
A continuación tenemos el caso
de una persona en la que hubo un empeoramiento súbito (entre la sesión
3 y la 4). En ocasiones, esto se debe a circunstancias ajenas a la
terapia (sucesos de la vida que afectan al estado psicológico de la
persona; lo mismo se puede decir, por cierto, de muchas de las
mejorías que suceden durante el tratamiento). Aquí, una buena
gestión de la situación permitió que se produjera rápidamente una
mejoría súbita (entre la sesión 4 y la 5), manteniéndose los
cambios hasta el final de la terapia.
Un último ejemplo nos muestra
lo que se conoce como una mejoría temprana: un
progreso grande observado en las primeras sesiones de terapia.
Algunos autores señalan que este tipo de cambios son una prueba más
de la importancia de los factores comunes: ya que no ha dado tiempo a
poner en práctica técnicas específicas, ¿qué es lo que puede
haber producido el cambio? De hecho, el mayor porcentaje de cambio en
terapia se produce durante las primeras sesiones, y es más probable
que las mejorías súbitas se produzcan también en estos momentos.
El fenómeno de las mejorías
súbitas nos conduce a una pregunta importante: ¿a qué se deben
estos cambios? ¿Qué los produce? ¿Hacen los psicólogos clínicos
algo en concreto que contribuya a su aparición?
Un artículo recién publicado
muestra los resultados de una investigación que trató de aclarar
qué sucedía en las sesiones previas a que se produjeran mejorías y
empeoramientos súbitos, con el objetivo de indagar en las acciones de
los clínicos que podrían ser las responsables de dichos cambios.
Para ello se analizaron grabaciones en vídeo de sesiones de terapia
cognitivo-conductual integradora de un total de 89 casos (de los
cuales un tercio mostraron mejorías súbitas, otro tercio mostraron
empeoramientos súbitos y un último tercio no mostró cambios de
este tipo), encontrándose diferencias significativas en ciertos
patrones interaccionales entre el especialista y el consultante.
El trabajo se centró en el
estudio de tres variables:
-
Activación de recursos:
intervenciones que se centran en las capacidades y puntos fuertes
que la persona ya posee, utilizándolos al servicio de los objetivos
de la terapia.
-
Activación del problema:
tiene que ver con la experimentación directa e inmediata, a nivel
emocional, de los problemas tratados (por ejemplo, técnicas de
exposición, ser consciente de patrones conductuales problemáticos,
darse cuenta de aspectos desadaptativos o ineficaces, etc.), con
incrementar la información que la persona tiene acerca de lo que
sucede.
-
Alianza terapéutica:
como ya he comentado en varias ocasiones, uno de los principales
factores terapéuticos, definida como el vínculo entre profesional
y consultante, el acuerdo en los objetivos de la terapia y el
acuerdo en los medios a emplear.
Los resultados de esta
investigación fueron los siguientes:
-
Sesiones
previas a mejorías súbitas:
se observó que
la activación del problema comienza más
pronto en la sesión, en
comparación con otras consultas. El
clínico indaga con menor frecuencia en situaciones percibidas como
positivas y raramente se centra en objetivos o soluciones o
en reforzar
positivamente a la persona (en comparación con los otros grupos).
Ademas, favorece
la reformulación de los problemas (usando metáforas y buscando
excepciones, por ejemplo) y profundiza en la implicación emocional
del consultante.
-
Sesiones
previas a empeoramientos súbitos:
la búsqueda de cambios positivos y la reinterpretación positiva de
los problemas se producen en
momentos más tempranos de la sesión.
Con
mayor frecuencia, el clínico utiliza
el reforzamiento positivo,
se centra en situaciones percibidas como positivas o pone el
problema en perspectiva.
-
No hay diferencias
significativas con respecto a la alianza terapéutica en unos y
otros casos.
En resumen: ayudar a las
personas a “profundizar” (o exponerse, en lugar de evitar) en sus
problemas a nivel emocional de forma temprana y a ir reconstruyendo
la definición de sus circunstancias (utilizando sus propias
fortalezas) puede ser una manera eficaz de producir cambios que
lleven a progresos significativos en la terapia. Por otro lado, un
exceso de reforzamiento positivo por parte del psicólogo y de tratar
de hacer ver las cosas de forma más agradable puede tener un efecto
perjudicial (quizás resulte invalidante para la persona). En
cualquier caso, se trata de resultados correlacionales, por lo que no se
puede concluir una relación causal entre dichas intervenciones y las mejorías/empeoramientos súbitas.
Los
datos mostrados no señalan que sea ineficaz usar el reforzamiento
positivo y, por el contrario, necesario profundizar en las emociones de la persona.
Ambas estrategias pueden ser beneficiosas o perjudiciales según cómo
se usen. Lo mismo se puede decir del trabajo con los recursos del
consultante: centrarse en exceso en este aspecto puede ser
contraproducente. Lo que
parecen indicar estos resultados, tal y como señalan los autores, es
la importancia del
responsiveness, de ser
precisos a la hora de intervenir con una persona determinada,
ajustándonos al
momento y necesidades del caso, usando las técnicas en su justa
medida y siempre teniendo claro la función que cumplen y la
idoneidad (o no) de aplicarlas en ese preciso instante.
