Investigación en psicología clínica: un ejemplo

Las competencias en materia de investigación son parte de la formación del psicólogo especialista en psicología clínica y tienen su espacio durante los cuatros años de residencia (PIR). Es fundamental, aunque el profesional no se vaya a dedicar a investigar, poseer una serie de conocimientos sobre metodología, análisis estadístico y procesos de investigación, así como desarrollar la capacidad de lectura crítica de la literatura especializada. Quizás muchas psicólogas y psicólogos clínicos no lleven a cabo nunca ninguna investigación propia, pero si que van a tener que leer en algún momento, con total seguridad, trabajos para cuya correcta interpretación es necesario tener los conocimientos científicos suficientes.

En Asturias es obligatorio para todos los residentes de psicología clínica y de psiquiatría el desarrollo y realización de un trabajo de investigación. Es una experiencia que, en general, resulta estresante para el futuro especialista, pero una vez superada, aporta una serie de competencias muy útiles. Durante mi período como PIR, llevé a cabo un estudio sobre cómo uno de los factores comunes eficaces en psicoterapia influía en los resultados del tratamiento psicológico. Aquel trabajo dio lugar a un artículo que publiqué en Revista de Psicoterapia en 2015 y que puede leerse al completo pinchando aquí.

No explicaré cómo se hizo el estudio, ya que el proceso está resumido en el mencionado artículo. Lo que quiero compartir aquí son los resultados con los que me encontré. Aquellos relacionados con el principal objetivo de la investigación aparecen en la publicación, pero hay otros hallazgos posteriores que fueron presentados en formato póster en varios congresos. Son análisis de los datos que hice después de finalizar el estudio, motivado por algunas preguntas que me hicieron en la exposición del trabajo de fin de residencia.

Vaya por delante que el trabajo tiene varias carencias y limitaciones metodológicas, por lo que las siguientes conclusiones no se pueden generalizar. 
 

• El primer dato importante es que se mostró algún tipo de asociación entre la mejoría sintomática de los pacientes y la empatía percibida en los terapeutas. Esto no es nada nuevo. Como ya comenté en alguna otra ocasión, la empatía a demostrado (en investigaciones mucho mejor diseñadas que esta) ser un factor potenciador de los resultados de la psicoterapia.
  
  
• Algo novedoso (hasta donde yo sé) consistió en comprobar si algún rasgo de personalidad de las personas atendidas se asociaba a la percepción que tenían de la empatía de la profesional que los trataba. La respuesta fue si: cuanto más extrovertida es una persona es más probable que puntúe más favorablemente la empatía de la terapeuta. Esto puede tener implicaciones a la hora de valorar los resultados mencionados en el punto anterior, ya que las características de personalidad pueden actuar como variable extraña de los resultados.
  
  
• Fue interesante comprobar que aproximadamente la mitad de las personas había mejorado bastante en pocas sesiones (5 o menos), lo que es indicativo de que los tratamientos psicológicos pueden resultar eficaces en un breve período de tiempo y que los residentes de psicología clínica muestran un elevado nivel de competencia en esta materia.
  
  
• Ya que tenía medidas de rasgos de personalidad y de resultados de la intervención, me decidí a comprobar si determinadas características personales de los pacientes tenían relación con la evolución del tratamiento. Y así fue: el rasgo Neuroticismo correlacionó positivamente con mejoría en los factores Problemas/Síntomas (p = 0.002), Riesgo (p =0.018), Puntuación Total (p = 0.011) y Puntuación Total sin los ítems de Riesgo (p = 0,009); el rasgo Responsabilidad correlacionó negativamente con Riesgo (p = 0.004); no se encontraron correlaciones significativas con los otros tres rasgos de personalidad del NEO-FFI. En resumen, se halló que a mayor nivel de Neuroticismo en los pacientes, mayor probabilidad de mejoría clínicamente significativa durante las primeras sesiones de terapia. Por otra parte, aquellos con niveles altos de Responsabilidad mostraban empeoramiento en los ítems relacionados con el riesgo de presentar conductas auto o heteroagresivas.
  
  
• Finalmente, quise ver si el sexo del terapeuta afectaba de alguna manera a los resultados del tratamiento. Aquí me centré en dos cuestiones: ¿hay diferentes en empatía percibida entre hombres y mujeres? ¿Los resultados del tratamiento son diferentes cuando existe congruencia entre el sexo del paciente y el del terapeuta con respecto a cuando no se da esta coincidencia? En ambos casos la respuesta fue negativa: tanto mujeres como hombres fueron percibidos como igual de empáticos y el hecho de la congruencia de sexo entre profesional y consultante no afectó a los resultados. Sostengo la creencia, sin embargo, de que en casos específicos el sexo del terapeuta puede ser un factor muy importante, dependiente de la persona, el problema por el que consulta y las preferencias que tenga.

En definitiva, sirva esto como humilde ejemplo de otras de las tareas que realizan los psicólogos internos residentes durante su formación y para resaltar, una vez más, la importancia de los factores asociados con la relación terapéutica durante la psicoterapia.

Técnicas para tratar el insomnio

Los problemas de sueño afectan a un porcentaje importante de la población. Ya sea de forma más o menos crónica o bien de manera puntual, casi todos hemos tenido alguna vez algún problema para dormir o alguna alteración del sueño: insomnio, pesadillas, somnolencia diurna... En la mayor parte de los casos se trata de dificultades aisladas que se resuelven rápidamente y sin necesidad de ningún tipo de intervención especializada. Pero para otras personas el problema persiste durante demasiado tiempo y puede llegar a producir un malestar significativo, así como dificultades en otras áreas importantes de la vida (trabajo, rendimiento escolar, relaciones sociales, salud, etc.).

Dentro de los denominados trastornos del sueño, el insomnio es el más frecuente. No hace falta explicar de qué tipo de problema se trata; como decía anteriormente, a casi todos nos ha pasado alguna vez: nos vamos a la cama y no logramos conciliar el sueño hasta pasadas varias horas; o nos despertamos mucho antes de tiempo y no podemos volver a dormirnos, por muy cansados que estemos; además, el sueño es superficial y nos despertamos varias veces a lo largo de la noche. Esto nos lleva a sentirnos más cansados durante el día; afecta, además, a nuestro estado de ánimo, concentración, memoria y rendimiento en general. Y no podemos olvidar la salud física, por supuesto. El sueño es un proceso fisiológico necesario para la vida y, por lo tanto, su alteración puede tener consecuencias serias para nuestra salud.

Es ciertamente inhabitual que el insomnio suceda “porque si”. Generalmente nos damos cuenta de que los problemas para dormir coinciden con circunstancias relevantes de nuestra vida que nos preocupan, entristecen o producen estrés y ansiedad. En ese sentido, los problemas para dormir son un síntoma más de otra dificultad o crisis por la que estamos pasando. Esto implica que el mejor remedio para el insomnio es solucionar la causa que lo está manteniendo. Es bastante habitual escuchar como la gente que acude a consulta comenta, cuando empieza a mejorar gracias a la resolución de sus problemas, que está durmiendo mejor. La calidad de nuestro sueño, entonces, puede ser utilizada como uno de los múltiples termómetros naturales que tenemos para monitorizar nuestro estado emocional. Así, antes de tratar de resolver la falta de sueño realizando cualquier tipo de técnica específica o tomando alguna medicación o remedio natural, conviene que nos paremos a pensar qué circunstancias actuales pueden estar afectando a nuestro descanso.

Hay situaciones en las que el insomnio aparece como único problema, por diferentes motivos. Por ejemplo, debido a malos hábitos de sueño o a condiciones inadecuadas para dormir. No pocas veces el problema persiste debido a los intentos ineficaces de solución que llevamos a cabo. Tratar de forzar el sueño es, probablemente, lo peor que podemos hacer: produce un efecto paradójico que nos mantiene más despiertos todavía, al interferir con los procesos fisiológicos naturales del ciclo sueño-vigilia. En ocasiones, aunque la causa que originó el insomnio haya desaparecido, el insomnio se mantiene por ese tipo de soluciones ineficaces que llevamos a cabo casi de manera ritualística, con el convencimiento de que es la única manera posible de dormir.

Para casos como los del párrafo anterior, así como para aquellos cuya causa es otra pero que requieren una intervención específica, existen tratamientos psicológicos que han mostrado ser eficaces, los cuales se exponen a continuación. La clave aquí estará en seleccionar el método en función de cuál es el obstáculo que impide que la persona tenga una mejor calidad de sueño y sus preferencias.

• Terapia cognitivo-conductual: se trata de un programa de tratamiento de unas 6 sesiones que se centra en enseñar técnicas para modificar los patrones conductuales y cognitivos que interfieren con el sueño.
  
  
• Restricción del sueño: en esta técnica se limita el tiempo que la persona pasa en la cama y se va cambiando progresivamente, de manera que se consigue que el cuerpo vaya re-aprendiendo a adquirir un ciclo de sueño adecuado.
  
  
• Control de estímulos: busca ayudar a la persona insomne a solucionar la ansiedad asociada a irse a la cama, mediante una serie de indicaciones que favorecen el sueño, como puede ser ir a la cama solo cuando se tenga sueño, levantarse cuando no se consigue dormir, usar el dormitorio solo para dormir y para las relaciones sexuales (evitando ver la tele, leer, etc.), levantarse por las mañanas siempre a la misma hora y evitar dormir siestas.
  
  
• Técnicas de relajación: se pueden utilizar diferentes modalidades, como la relajación muscular progresiva, meditación, entrenamiento autógeno o entrenamiento en imaginación, por ejemplo.
  
  
• Intención paradójica: una técnica que, bien implementada, puede ser muy eficaz, y que consiste en tratar de mantenerse despierto en cama, en las mismas condiciones como si uno se fuera a dormir, sin ningún tipo de distracción.
  
  
• Tratamientos basados en Biofeedback: consiste, en resumen, en el uso de aparatos que muestran al individuo su estado psicofisiológico, de tal forma que pueda aprender a modificarlo.

Estas técnicas son las que la Asociación Americana de Psicología recoge en su listado de tratamientos empíricamente validados, pero existen otras técnicas y estrategias que han resultado útiles en muchas ocasiones. Por ejemplo, Jay Haley, un autor clásico de la terapia sistémica familiar, describe algún caso en el que empleó la técnica de la ordalía, que, dicho de forma sencilla, consiste en lograr un compromiso con el cliente el que debe hacer algo muy costoso para él (pero productivo) en el caso de que se presente el síntoma. Con referencia al insomnio, cuenta el caso de una persona con la que se llegó al acuerdo de que si no lograba dormir debería levantase y poner en orden una serie de papeles y objetos personales, un trabajo que llevaba tiempo retrasando por lo tedioso de la tarea. Aquello fue suficiente para que elhombre volviera a dormir adecuadamente.

Y si, por cierto, las técnicas psicológicas son más eficaces para superar el insomnio que los fármacos. Además, no tienen efectos secundarios, no son perjudiciales para el organismo, sus efectos se mantienen a largo plazo, no producen efecto rebote ni adicción y son más económicos.

Un análisis libre de ruido

Hace unos pocos meses, en Noviembre, dediqué varias entradas del blog a la polémica sobre la sentencia de la Audiencia Nacional ante el recurso contencioso-administrativo interpuesto por ANPIR el que se solicitaba modificar la Orden ECD 1070/2013, donde se exponen los contenidos de los planes de estudios del Máster en Psicología General Sanitaria, la respuesta que dieron diversos colectivos de Psicología Clínica y la aportada por el Ministerio de Sanidad.

El tratamiento que se dio a la noticia por parte de algunas entidades, como el Colegio Oficial de Psicólogos, resultó, cuanto menos, cuestionable. Un grupo de Psicólogos Clínicos de varios puntos del estado se puso a trabajar de manera casi inmediata en la redacción de un escrito que terminó cobrando forma de artículo y que ha sido publicado ayer mismo bajo el título de “Nuevas controversias en psicología sanitaria: un análisis libre de ruido”. En este se abordan cuestiones todavía candentes y de las que se ha hablado mucho durante las últimas semanas en los diversos medios y foros de la psicología. El resumen del trabajo dice así:

“Durante los últimos años hemos asistido a la regulación del ejercicio sanitario de la Psicología. Nuevas figuras profesionales, como el Psicólogo General Sanitario, precipitan la confusión en competencias respecto a otras profesiones ya existentes en el ámbito, como el Psicólogo especialista en Psicología Clínica. Esta circunstancia ha motivado conflictos e incluso difusión de información distorsionada (o ruido) desde los sectores académico y colegial. El presente trabajo intenta realizar un análisis, libre de ruido, de las controversias actuales no resueltas que afectarán de forma inminente a la evolución de la Psicología Sanitaria. Entre ellas, los límites entre ambas profesiones, su articulación dentro del ámbito sanitario, la acreditación de nuevas especialidades sanitarias y la regulación del Grado en Psicología. Más allá del ruido generado desde intereses particulares, este trabajo pretende analizar las opciones, oportunidades y consecuencias de la toma de decisiones respecto a estas cuestiones aún inconclusas. Finalmente, se apuesta por el debate abierto y transparente entre todas las partes de la Psicología, como única solución a la encrucijada actual de la disciplina”.

En su elaboración, como decía, han participado diversos autores (entre los que me incluyo, si bien mi aportación ha sido bastante humilde), especialistas en psicología clínica, personas conocedoras de la práctica clínica real, miembros de un grupo de Facebook, “Psicología Clínica en España [Outsiders]”, que esta misma semana superaba los 10.000 miembros y cuya repercusión está empezando a crecer de forma notable.

El artículo es de libre acceso y se puede leer al completo pinchando en el siguiente enlace: Xacobe Fernández-García, Sergio Sánchez-Reales, Javier Prado-Abril, Bernat Carreras, Alberto Gimeno-Peón y Sabela Bermúdez-Míguez: Nuevas controversias en psicología sanitaria: un análisis libre de ruido.

¿Es necesario pasar por terapia personal para ser un buen psicólogo clínico?

Con cierta frecuencia escucho en cursos y congresos o leo en foros sobre psicología y psicoterapia comentarios que vienen a decir algo así como:

“Si un psicoterapeuta no pasa por terapia personal, no puede ayudar de manera eficaz a sus pacientes”.

Existe, por tanto, una creencia más o menos extendida entre ciertos grupos de profesionales relacionados con la psicoterapia acerca de lo imprescindible que resulta que aquella persona que se vaya a dedicar a realizar una terapia psicológica para ayudar a otras personas debe haber sido, previamente, paciente/cliente de otro psicoterapeuta más experimentado, si quiere ser eficaz en su trabajo. Este proceso, además, debe ser realizado durante un largo período (por ejemplo, dos años), independientemente de que la persona en formación muestra o no algún tipo de psicopatología o problema interpersonal, existencial, etc. Dicha creencia parece llegar también a algunas personas no instruidas en la materia, estando parcialmente presente en la cultura popular.

Viñeta de Forges.

¿Mito? ¿Realidad? Lo cierto es que varias escuelas de psicoterapia incluyen como un requisito del futuro terapeuta el análisis o terapia personal. Algunas sociedades que acreditan a los profesionales como “psicoterapeuta” también incluyen entre sus criterios un número mínimo de horas dedicadas a la terapia personal. Conozco a otros compañeros de profesión, psicólogos clínicos y psiquiatras, que efectivamente acuden a su propia psicoterapia o lo han hecho en el pasado.

Se suele considerar a Freud, padre del psicoanálisis, la primera persona en señalar que uno no puede ser un buen psicoanalista sin haber pasado primero por el diván. Argumentaba que era imposible introducirse en el inconsciente de otra persona sin antes haberse adentrado en el suyo propio. El análisis personal se mantiene hoy en día como una parte fundamental y necesaria de la formación del psicoterapeuta que trabaja desde una orientación psicodinámica. Un modelo similar fue adoptado por otras escuelas psicoterapéuticas que hoy en día todavía mantienen este requisito, aunque con sus propias características. Por ejemplo, para recibir la acreditación terapeuta familiar es necesario realizar un trabajo con la “familia de origen del terapeuta”, donde se profundice en las pautas relacionales de la propia familia. Otras escuelas, como la terapia cognitivo-conductual, en general no consideran que sea necesario un trabajo personal de este tipo.

En definitiva, la lógica que subyace a este asunto es la siguiente: frente a una misma paciente, un psicoterapeuta con la misma formación que otro, pero que haya hecho su terapia personal, obtendrá mejores resultados que el segundo; los consultantes, por tanto, mejorarán más cuando sean atendidos por el primero, aún cuando el resto de condiciones se mantengan iguales.

Y aquí viene la pregunta importante: ¿es esto realmente así? ¿Realizar terapia personal hace que el clínico obtenga mejores resultados en su práctica profesional?

Lo que dice la investigación.

Como decía, muchos especialistas de la salud mental acuden a su propia terapia. Cuando se les pregunta al respecto, los estudios publicados indican que la mayoría de los profesionales considera que la experiencia les ha resultado útil, gratificante y que les ha convertido en mejores terapeutas. Un pequeño porcentaje lo define como algo perturbador, más que beneficioso. Sin embargo, esto no es suficiente.

Aunque probablemente el proceso de terapia psicológica nunca pueda ser analizado y descrito al completo, en el sentido científico, tenemos el deber de que comprobar, en la medida de lo posible, qué es lo que funciona y lo que no, qué cosas resultan útiles para ayudar a las personas a resolver sus problemas y demostrar, de alguna manera, que es realmente así, que no es algo que se queda en la mera intuición o la impresión subjetiva (aunque también haya cabida para un poco de esto).

Recuerdo que, hace no muchos meses, pregunté a varias personas que se horrorizaban hablando de lo temerario que era dedicarse a la psicología clínica sin haber pasado por un análisis personal si me podían indicar alguna referencia donde se señalase que los psicólogos que habían hecho terapia personal tenían mejores resultados. El silencio fue lo único que encontré por respuesta.

Desde la segunda mitad del siglo XX se han llevado a cabo algunas investigaciones para comprobar este supuesto. Después de mucho tiempo dando por sentado que este asunto era imprescindible, a alguien se le ocurrió que no estaría de más evaluar los resultados de la psicoterapia en términos de la mejoría de los pacientes. Si bien es cierto que en este tipo de estudios puede resultar difícil separar el efecto de cada una de las variables que pueden intervenir, es posible al menos obtener algunos resultados que muestren si realmente es beneficioso pasar por el proceso del que estoy hablando. Y el resultado de los principales trabajos realizados hasta la fecha suele repetirse una y otra vez: no se puede concluir que pasar por psicoterapia personal mejore los resultados del tratamiento. Si comparásemos lo eficaces que son en su trabajo dos psicólogas clínicas (Noelia, que ha pasado por un análisis personal de 2 años y Esther, que no ha hecho terapia personal), por lo demás con exactamente las mismas características de formación, personalidad, etc., no observaríamos diferencias significativas entre ellas. Es decir, los pacientes de Esther mejorarían tanto como los de Noelia. Incluso algún estudio (Garfield y Bergin, 1971) encontró una correlación negativa entre la terapia personal y los resultados del tratamiento (aquellos clínicos que habían hecho su propia terapia eran “peores” que los que no la habían realizado), aunque este dato pueda ser simplemente anecdótico.

Por lo tanto, a día de hoy no existe evidencia sólida que demuestre que pasar por terapia personal sea necesario para  ser un clínico competente. Aún más, aunque se demostrase que efectivamente existe alguna influencia, teniendo en cuenta que las variables del terapeuta explican un porcentaje pequeño de los resultados del tratamiento, aquella sería mínima. Pero este no es el caso.

Esto no significa que, en ocasiones, pueda ser necesario. El profesional de la psicología clínica, como cualquier persona, no es inmune a los problemas mentales, relacionales, familiares o de cualquier tipo de los que se abordan en la consulta. Aquí, al igual que en la terapia, puede que la clave sea adaptar la formación a las necesidades de cada persona. Es posible que, por cualquier motivo, una psicóloga en formación se beneficie (o, mejor dicho, se beneficien sus pacientes) de llevar a acabo un proceso terapéutico personal. Otros pueden no necesitarlo. Y, en algunos casos, incluso puede ser perjudicial (para los pacientes, nuevamente).

De todos modos, si que parece importante que el profesional sea al menos consciente de aquellas cuestiones personales que pueden interferir con la terapia, de manera que sea capaz de poner en práctica cualquier tipo de solución que le sirva para no perjudicar la evolución de la persona a la que está prestando ayuda. La atención psicológica se da en el contexto de un relación entre dos o más personas. Es una relación humana, no mecánica, en la que es imposible que el terapeuta no ponga algo de si mismo en la sala de consulta. Darse cuenta, reconocerlo y gestionarlo de manera eficaz es un deber del profesional que no puede ser obviado si se quiere llevar el tratamiento a buen término.

Síndromes dependientes de la cultura

La concepción que tenemos acerca de la salud mental y la psicopatología varía entre diferentes culturas, al igual que ha variado a lo largo de la historia. En el mundo occidental nuestras explicaciones sobre la “locura” y lo que hoy en día llamamos trastornos mentales han ido cambiando, influídas por el espíritu de la época correspondiente y por el desarrollo del conocimiento científico. Así, hemos pasado por interpretaciones sobrenaturales (la locura causada por posesión de espíritus) en las sociedades primitivas o religiosas en la edad media (la locura como influencia del diablo) hasta la actuales, caracterizadas por una comprensión multidimensional de los problemas de salud mental que tiene en cuenta factores psicológicos, biológicos, interpersonales, sociales y culturales, por ejemplo.

Aunque en nuestra cultura estamos acostumbrados a categorizar los trastornos mentales de acuerdo a los manuales internacionales de referencia (CIE-10 y DSM-V), en otros contextos podemos observar manifestaciones particulares de la locura, acompañadas de explicaciones propias basadas en el sistema de creencias del grupo social en el que se muestran. Este tipo de presentaciones psicopatológicas se denominan “síndromes dependientes de la cultura” en el DSM-IV-TR, y se definen en dicho manual como: “patrones de comportamiento aberrante y experiencias perturbadoras, recurrentes y específicas de un lugar determinado, que pueden estar relacionadas o no estarlo con una categoría diagnóstica del DSM-IV. Algunos de estos patrones son considerados por los nativos como <<enfermedades>> (…) y la mayoría se conocen por nombres locales”.

Cuando se trabaja en contextos multiculturales o en culturas diferentes a la nuestra es importante estar informado de los usos y costumbres de aquella, incluidas las creencias que acerca de los trastornos mentales se tiene. Esto ayuda a establecer una relación terapéutica más sólida y el conocimiento de los síndromes locales puede resultar muy útil a la hora de hacer un adecuado diagnóstico diferencial, así como para diseñar la intervención más eficaz.

A continuación veremos algunos ejemplos, curiosos para el hombre de occidente, de estos síndromes dependientes de la cultura:

• Atracción: un estado de trance en el que el la persona indica que se comunica con parientes fallecidos o espíritus, observado en afroamericanos y euroamericanos de la zona sur de Estados Unidos y que puede confundirse con un episodio psicótico.
  
  
• Dhat: se da en lugares como India, Sri Lanka o China y tiene que ver con la idea de que se pierde semen al orinar, acompañada de sensaciones de debilidad y agotamiento.
  
  
• Koro: este síndrome ha llegado a aparecer de forma epidémica en zonas del este de Asia; consiste en el temor a que el pene, la vulva o las mamas se replieguen hacia dentro del cuerpo y causen la muerte del individuo.
  
  
• Pibloktoq: se da en mayor proporción en mujeres, principalmente en comunidades esquimales del ártico y ha recibido también el nombre de “histeria del ártico”. Se caracteriza por un estado que comienza de forma brusca, con excitación extrema, disociación y crisis convulsivas; durante el episodio se pueden observar comportamientos como rasgar las vestimentas, romper muebles, gritar obscenidades, defecarse y otros actos irracionales.
  
  
• Reacción psicótica de qi-gong: El qi-gong o Chi Kung es una práctica popular en China basada en ejercicios físicos, respiratorios y de concentración mental. En algunas personas que la realizan de forma excesivamente frecuente, aparecen episodios agudos y breves en los que se muestran síntomas disociativos y psicóticos o de otro tipo. 
   
• Shin-byung: un síndrome popular en Corea, caracterizado por ansiedad, debilidad, insomnio, problemas fisiológicos y posesión por espíritus ancestrales.
  
  
• Susto: si, existe un síndrome con este nombre y no se trata de lo que habitualmente conocemos por tal término. También se le conoce como miedo súbito, pérdida del alma, espanto, pasmo, tripa ida o chibib y es típico de personas latinas que viven en Estados Unidos. Se considera que un suceso que produce un gran miedo repentino provoca que el alma se salga del cuerpo, dando lugar a sufrimiento y enfermedad, pudiendo llegar incluso a la muerte.
  
  
• Taijin kyofusho: se considera una fobia localizada en la población japonesa y consiste en el miedo a que el cuerpo, partes o funciones del mismo, ofendan, molesten o resulten desagradables a otras personas, por su aspecto, su olor, sus expresiones faciales o sus movimientos. 
   
• Zar: típico de países como Eitopía, Somalia, Sudán, Irán o Egipto, tiene que ver con la experiencia de que espíritus poseen a la persona, la cual puede mostrar episodios disociativos con gritos, susurros, estereotipias, golpes de la cabeza contra la pared, cantos, llanto... No se considera patológico en las culturas en las que está presente.
  
  
• Psicosis por Windigo: se produce en tribus de Alaska y Canadá y la persona que lo padece deja de comer, tiene náuseas y vómitos acompañados, a veces, de insomnio y alucinaciones, progresando hacia un temor a ser poseído por el espíritu del ser mitológico conocido como Windigo (o Wendigo) y convertirse en un caníbal. 
  
  
  
  
  

Adaptar la psicoterapia a las preferencias del cliente

Como se ha comentado en otras ocasiones, la práctica de la terapia basada en la evidencia implica la integración de varios factores:

• el uso de los mejores datos (pruebas) científicos disponibles
  

• la experiencia clínica del profesional (expertise en inglés)

• los valores y preferencias de los pacientes

Una atención terapéutica que tiene en cuenta y es capaz de armonizar los anteriores elementos de manera flexible e individualizada tiene mayores probabilidades de resultar eficaz. 

Quizás el elemento que menos se ha considerado en muchos casos es el de las preferencias y valores de las personas a las que prestamos nuestros servicios. Probablmente esto se deba al hecho de que resulta mucho más complejo operativizar estas variables a la hora de realizar estudios de investigación. Para muchos clínicos es más sencillo categorizar el problema de su paciente, ya sea mediante un diagnóstico de trastorno mental, de una estructura de personalidad determinada o de una disfunción familiar específica, por ejemplo, que valorar y considerar las características individuales de la persona que tiene enfrente. 

Swift, Callahan y Vollmer, en una publicación de 2011, definieron las preferencias del cliente de psicoterapia como "las conductas o atributos del terapeuta y de la terapia que los clientes valoran o desean" y señalaron que en la literatura sobre este tema existen tres tipos de preferencias:

• preferencias sobre las características personales del terapeuta (género y edad, por ejemplo)
  

• preferencias sobre el tratamiento (tipo de terapia, orientación...)

• preferencias sobre el rol del terapeuta (más o menos activo, por ejemplo)

Diversas investigaciones han mostrado que el hecho de adaptar la psicoterapia a las preferencias de cada persona mejora la eficacia del tratamiento. A pesar de ello, ha sido una cuestión a la que no se le ha dedicado la suficiente atención hasta hace pocos años (y, aún así, se sigue investigando muy poco). Una de las propuestas más interesantes sobre este tema es la de Larry Beutler, ya comentanda en otro artículo anterior de este blog. Aunque él se refiere más bien a características personales, algunas pueden reconceptualizarse también como preferencias.
 

En España es un tema del que prácticamente no se habla, y no es porque sea una cuestión baladí. Hay personas, por ejemplo, que buscan ser atendidas por una psicóloga clínica de sexo femenino. Esto me sucedió a mi hace unos pocos meses, cuando llamé para citar a una mujer que atendemos en el Programa de Apoyo a Familias. Esta personas manifestó que deseaba ser atendida por una psicóloga de género femenino. Una de las ventajas de trabajar en un equipo formado por varios terapeutas de distintos géneros es que casos así no se pierden, y esta persona pudo ser atendida finalmente por una mujer. La edad también es un característica importante: hay pacientes que se sienten mucho más a gusto con psicólogos clínicos de su edad o mayores (lo que en ocasiones se asocia a más experiencia y proporciona mayor seguridad percibida).

Aquí conviene comentar un aspecto importante: la investigación no ha mostrado que el género o la edad del psicoterapeuta influya en los resultados del tratamiento. Esto quiere decir que ni los hombres son mejores que las mujeres, ni los mayores mejores que los jóvenes. No se ha demostrado tampoco que la concordancia entre el género del terapeuta y del cliente afectan a la eficacia de la psicoterapia. Sin embargo, sería un error utilizar esta información como argumento para disuadir a una persona que no quiere acudir a nuestra consulta porque prefiere ser atendida por una persona de otro sexo. Tal vez si la atendiera un hombre no se atreviera a facilitar determinada información que podría ser crucial para solucionar sus problemas. O quizás una persona de cierta edad que sea atendida por una terapeuta joven no sienta la suficiente confíanza en esta, pensando que quizás no disponga de la suficiente experiencia, lo que finamente conlleve a una baja adherencia a las prescripciones psicológicas e incluso al abandono prematuro de la terapia.

Hay un porcentaje nada despreciable de efecto placebo en los tratamientos psicólogicos, así como en los médicos, como bien señala Bruce Wampold. Este hecho incomoda a muchos investigadores, teóricos y clínicos, porque da la impresión de que suene poco "científico". Pero está ahí y merece la pena sacar provecho de él. Probablemente algo de esto actúe a la hora de ajustar la terapia a las preferencias de una persona determinada. Por supuesto, la eficacia de este ajuste tiene que ver con otros factores no relacionados exclusivamente con el efecto placebo.

Tener en cuenta los valores y preferencias de la persona que solicita nuestra ayuda no significa "ceder" el control del proceso terapéutico ni aceptar cualquier cosa que nos propongan. Tenemos a nuestra disposición todo un arsenal de técnicas y terapias validadas que pueden aplicarse de forma diferencial en función de las necesidades de cada caso. Es un error que el clínico se ciña a seguir de forma rígida su modelo de terapia preferido sin valorar si puede ser útil en unas circunstancias determinadas con una persona en particular. Por ejemplo, hay una amplia serie de tratamientos que han demostrado ser eficaces para abordar la depresión. Lo adecuado sería, si uno está siguiendo un enfoque terapéutico de este tipo, seleccionar aquel que mejor encaje con los valores y preferencias de quien va a ser beneficiario del mismo.

El profesional con suficiente formación y experiencia puede evaluar estas preferencias de manera relativamente fácil durante las sesiones de terapia. Norcross y Cooper han elaborado un escala para valorar estos factores, de tal forma que pueda ayudar al psicoterapeuta y al cliente a tomar decisiones compartidas acerca del proceso terapéutico. El Cooper-Norcross Inventory of Preferences (C-NIP) es un instrumento al que se puede acceder y utilizar de forma gratuita (siempre que se sigan una serie de directrices), formado por cuatro escalas y una última sección con preguntas más abiertas. Las escalas evalúan:

• preferencia por una terapia directiva o no directiva

• preferencia por una terapia con intensidad emocional o menos intensa
  

• preferencia por una terapia centrada en el presente o en el pasado
  

• preferencia por una actitud del terapeuta más cálida o más confrontativa

 

 John Norcross, uno de los autores de referencia en psicoterapia actual.

 

Es un instrumento breve que se puede aplicar de forma sencilla al comienzo de una terapia. Podría ser útil en equipos formados por varios psicoterapeutas, a la hora de asignar un profesional cuyo estilo encaje mejor con las preferencias de la persona que va a ser atendida. Quizás haya que tener en cuenta, como indica Beutler, que algunas de estas características pueden variar a lo largo de un proceso psicoterapéutico en la misma persona. Uno mismo cliente puede necesitar en un momento dado que el terapeuta sea más directivo, mientras que en otros puede preferir una menor directividad. Es una cuestión que debe ser evalúada momento a momento. Algo que, probablemente, ningún test o inventario puede ayudar a determinar de forma precisa. Aquí ya entra en juego otro de los factores asociados a las prácticas basadas en la evidencia: el del expertise. Pero esa es otro historia que dejaremos para otra ocasión y lugar.

 

X Aniversario de SOPCA

Hace casi dos años, la Sociedad de Psicología Clínica Asturiana (SOPCA) estuvo a punto de desaparecer. No se presentó una nueva candidatura para la Junta Directiva y los miembros de la anterior decidieron no renovar. Tenemos un trabajo agotador y es comprensible que la motivación se vaya perdiendo. En el último minuto, mientras debatíamos acerca del futuro de la sociedad, un grupo de valientes (o imprudentes, según se mire) nos ofrecimos voluntarios para conformar la nueva Junta y así evitar la desaparación de SOPCA. Y esta es la sencilla historia de como terminé siendo presidente de una sociedad de psicología clínica regional, algo que nunca hubiese imaginado que podría pasar (y menos tan “pronto” en mi carrera). 

 

El hecho de continuar adelante con nuestro proyecto en defensa de la especialidad nos ha dado la posibilidad de celebrar el décimo aniversario de SOPCA. El pasado 17 de Marzo nos juntamos una parte importante de los socios para festejar el cumpleaños de la sociedad. Para ello, preparamos un acto en el Colegio de Psicólogos de Asturias, en Oviedo, en el que contamos con una ponencia impartida por José Rodríguez Escobar, Jefe de servicio de la Subdirección General de Calidad y Cohesión del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que explicó de forma muy amena el papel de la psicología clínica en la Estrategia de Salud Mental. Aprendimos, en poco tiempo, algunas cosas interesantes y salimos con nuevas ideas para seguir ayudando a que nuestra profesión crezca en el Sistema Nacional de Salud. Y, observamos, que SOPCA está haciendo muchas de las cosas que son importantes para lograr este objetivo.

Después de la ponencia, disfrutamos de una cena para los socios en la que hubo alguna que otra sorpresa inesperada: unos bonitos bolígrafos, en estuches con una placa conmemorativa del X Aniversario SOPCA, a modo de regalo para los tres presidentes que ha tenido la sociedad hasta la fecha.

Somos una sociedad pequeña (apenas acabamos de alcanzar los 50 miembros), tenemos recursos limitados y más de la mitad de los que formamos la Junta Directiva tenemos cargas laborales y familiares. A pesar de todo, creo que estamos haciendo muchos esfuerzos para lograr lo que nos proponemos. La mayoría de nuestras acciones no son visibles (reuniones, peticiones, contactos teléfonicos o por internet...), pero están ahí y confíamos en que tengan su importancia. Otros actos, como las jornadas del año pasado, se hacen notar con más fuerza y el feedback que nos hace llegar la gente que participa de ellos es positivo (lo que nos anima a seguir trabajando).

Queda todavía mucho por hacer. Mi deseo ahora mismo es que en el 2027 estemos celebrando el XX cumpleaños de SOPCA y los éxitos de la psicología clínica a la hora de ayudar a las personas a mejorar su salud.