Mejoras en la práctica clínica en el IV Congreso Nacional de Psicología

La semana pasada me enfrenté a los 38 grados que, de forma completamente inusual, inundaron las calles de Vitoria. Tal vez el motivo de semejante aumento de temperatura estuviera relacionado con la celebración del IV Congreso Nacional de Psicología que allí tuvo lugar.

Para mi ha sido un honor que me invitaran a participar en la mesa redonda organizada por la división de Psicología Clínica y de la Salud del Consejo General de la Psicología y cuyo tema central ha sido el de exponer mejoras para la práctica clínica. Moderada por Jesús López, vocal de la junta directiva de la división, la mesa contó con la presencia de Sergio Sánchez y Patricia Escalona, de quienes pude aprender mucho sobre supervisión y gestión clínica, respectivamente. Eso si, quiero darle un pequeño tirón de orejas a la organización del Congreso: el número de mesas redondas, simposios, y comunicaciones orales en general fue excesivo, llegando a haber en muchos momentos nada menos que 15 ponencias al mismo tiempo, lo cual hacía que en muchas de ellas el público fuera más bien escaso. Esto se pudo notar incluso en algunas de las presentaciones, a priori, más relevantes.

Lo bueno de estos eventos, como casi siempre, es poder pasar tiempo con amigos y compañeros (y conocer a otros colegas de profesión), dentro y fuera del congreso, compartiendo conversaciones informales (pero infinitamente interesantes) sobre psicología clínica y cuestiones afines. Algunas de ellas, me atrevería a decir, dignas de ser grabadas o plasmadas en un papel. Pero quizás su principal valor esté precisamente en el hecho de que se desarrollen alrededor de una mesa llena de bebida y comida, entre risas, en un escenario caracterizado por la complicidad.

Mi propuesta para mejorar la práctica clínica, por cierto, estuvo enfocada hacia el uso de feedback en psicoterapia. A continuación os dejo un resumen de la misma, acompañado de algunas de las diapositivas mostradas en Vitoria.

Aunque nos gusta presumir de la eficacia de la psicoterapia (y con razón, tenemos buenos motivos para ello), lo cierto es que todavía tenemos un margen importante de mejora. Incluso en los estudios más rigurosos en los que se emplean terapias con apoyo empírico sólidamente establecido, nos encontramos con entre un 30% y 50% de personas que no se benefician del tratamiento psicológico, un número importante de abandonos y casos en los que incluso el resultado es negativo. Y esto sucede independientemente del tipo de terapia utilizada o de la orientación teórica del clínico; la explicación de los resultados negativos, por lo tanto, no tiene que ver con el uso de una marca determinada de psicoterapia. (¡Ojo! Estoy hablando de terapias psicológicas bona fide, cuya efectividad ha sido probada repetidamente; lo que quiero resaltar no es que el método no importe, si no que no es perfecto y que se pueden hacer cosas para mejorar, como lo que se propone a continuación).

Los datos obtenidos y replicados en múltiples investigaciones muestran que una terapia tiene más probabilidades de ser eficaz si se adapta a ciertas características de la persona a la que va dirigida. El uso sistemático de la monitorización de resultados y feedback de los consultantes es una manera eficaz de realizar este tipo de adaptaciones. Sus efectos se notan específicamente en aquellos casos que no progresan como se esperaba (NOT).

Las gráficas que se muestran en la imagen son pantallazos de una de las versiones electrónicas de PCOMS (uno de los sistemas de feedback basado en la evidencia) y corresponden a dos casos reales de mi práctica clínica. La línea roja indica el progreso en terapia valorado por el consultante, sesión tras sesión; la línea verde representa el progreso esperado en función de lo que sabemos sobre la efectividad de la psicoterapia; la línea azul muestra la puntuación en la escala que evalúa la alianza terapéutica. En el caso de la izquierda, las líneas roja y verde se ajustan casi a la perfección: se trata de una terapia exitosa en el que la monitorización de resultados no dispara ninguna alarma. Sin embargo, en la gráfica de la derecha se observa que después de tres sesiones no se habían producido cambios cuando lo esperable era otra cosa. Este es un ejemplo de caso NOT. Cuando se detecta, corresponde al clínico hacer cambios en la intervención. Estos pueden ser de diferentes tipos: en el enfoque, la alianza de trabajo, los recursos asistenciales… Siempre compartiendo estas decisiones con los consultantes, solicitando sus ideas, opiniones, sugerencias, etc., haciéndoles protagonistas del curso del tratamiento.

Ya hablamos de este tema en este artículo publicado el año pasado, mencionando algunos ejemplos y diferentes herramientas disponibles, de las cuales solo dos (hasta la fecha) han mostrado su eficacia: OQ-Systems y PCOMS.

Algunos profesionales creen que no necesitan utilizar escalas para valorar el progreso de las personas a las que prestan sus servicios. Confían firmemente en sus conocimientos teóricos y su experiencia, así como en su juicio u ojo clínico. Sin embargo, algunos datos indican que es mejor que no nos fiemos demasiado de nuestras percepciones, porque suelen estar bastante sesgadas: tendemos a pensar que lo hacemos mejor de lo que realmente demuestran los números. Algunos ejemplos:

La obtención y uso de este tipo de feedback es una práctica basada en la evidencia en psicoterapia. Al contrario que otros factores comunes, de los que solo se puede mostrar correlación con los resultados, en el caso de OQ y PCOMS se han desarrollado varios ensayos clínicos aleatorizados que muestran sus beneficios, lo cual permite señalar con mayor fiabilidad que existen una relación causal.

Los expertos aconsejan utilizar versiones electrónicas de OQ y PCOMS, especialmente aquellas que tengan sistemas de alarma que permitan detectar e identificar rápida y claramente aquellos casos que están en riesgo de convertirse en un “fracaso terapéutico”. En la imagen de abajo, por ejemplo, se observa un pantallazo de un grupo de personas atendidas en mi consulta el mes pasado. Todas tienen un código de color: el verde indica que la terapia está funcionando en esos casos; el rojo nos alerta de un caso en el que algo está fallando y se hace necesarios realizar algún cambio para lograr solucionar este estancamiento.

Cada vez conozco más casos de clínicos y residentes que están empleando este tipo de herramientas. Algunos, en los servicios públicos. Aquí van dos ejemplos, dos estudios que precisamente ganaron sendos premios en las pasadas Jornadas de ANPIR. Nosotros hemos publicado recientemente también algunos datos utilizando PCOMS (artículo en prensa en Ansiedad y Estrés).

Para finalizar, un par de referencias en las que se muestran los beneficios de implementar instrumentos de monitorización y feedback que sean empleados por todo el equipo. En estos dos estudios, los resultados generales de los servicios mejoraron a lo largo del tiempo. Nótese que en el segundo caso se trataba de un servicio de salud mental público, señal de que este tipo de buenas prácticas clínicas no son quimeras que solo puedan utilizarse en ensayos clínicos lejanos a la realidad del día a día; los profesionales “de trinchera” también pueden emplearlos. Eso si, es importante que haya detrás una organización que se preocupe por crear las condiciones que permitan la calidad asistencial que todos los ciudadanos merecen.