viernes, 12 de febrero de 2016

Enfoques en psicoterapia

Desde que la psicoterapia surgiera formalmente en las primeras décadas del siglo XX, se han venido desarrollando una amplia variedad de enfoques teóricos, hasta el extremo de que hoy en día existen, literalmente, cientos de psicoterapias diferentes. Ya en 1987 Sol Garfield dijo lo siguiente: “Me inclino a predecir que en algún momento del próximo siglo habrá un tipo de psicoterapia para cada adulto en Occidente”.

Los diferentes tipos de psicoterapias se caracterizan por aportar sus propias teorías sobre el origen de los trastornos mentales, su significado y la manera de tratarlos. En ocasiones utilizan técnicas diferentes y modificaciones en el encuadre: la duración de las sesiones, la frecuencia de las entrevistas, número de participantes, forma de relacionarse con los consultantes, duración de la terapia...

Describir todas las terapias existentes sería una labor casi imposible y que excede con mucho el objetivo de este blog. Me limitaré a recurrir a una clásico distinción entre diferentes grupos de psicoterapias, recomendando al lector interesado en conocer algo más del tema el libro de José Luis Martorell, “Psicoterapias: escuelas y conceptos básicos”, publicado en la editorial Pirámide y el de Guillem Feixas, “Aproximaciones a la psicoterapia: una introducción a los tratamientos psicológicos”, publicado por Paidós.



Modelos psicodinámicos

Freud y el psicoanálisis son bastante conocidos a nivel popular. Probablemente podríamos afirmar que con el psicoanálisis surge la psicoterapia actual. En líneas generales, los autores afines a esta corriente afirman que en la mente de todo ser humano existe una parte consciente, otra preconsciente y otra inconsciente, además de diversas estructuras denominadas Ello, Yo y Superyo. Los síntomas psicológicos aparecen cuando hay un conflicto entre estas estructuras, como una forma de proteger al organismo frente a la ansiedad que causan ciertos deseos. El objetivo es que el terapeuta ayuda al paciente a hacer consciente lo inconsciente, habitualmente mediante intervenciones como la interpretación. Se trata tradicionalmente de tratamientos de larga duración (años), con sesiones muy frecuentes, en los que el psicoanalistas adopta cierta distancia frente a su cliente. Autores posteriores a Freud, como Jung, Adler o Winnicot, fueron modificando el enfoque inicial y añadiendo algunas modificaciones en su método.

En la actualidad algunas personas tienden a menospreciar este modelo, por considerarlo completamente acientífico. Sin embargo, los desarrollos actuales del psicoanálisis, los modelos psicodinámicas, han evolucionado mucho y adoptado características mucho más actuales y eficaces en el tratamiento de diversos trastornos, demostrando en varios casos su efectividad.

Modelos humanistas-existenciales

Aquí englobamos un amplio abanico de psicoterapias, como la humanista, la gestalt o la logoterapia. Son modelos que no se centran tanto en los síntomas como en la búsqueda personal de autorrealización. El ser humano se conceptualiza globalmente, fijándose en las potencialidades de cada uno, reforzando su autonomía y la búsqueda de sentido. El estilo del terapeuta suele ser poco directivo y se focaliza sobre todo en el encuentro personal con el cliente, en el momento presente, dejando las técnicas a un lado y buscando crear un clima caracterizado por la comprensión empática del que acude a consulta, su aceptación incondicional y el respeto. Aquí incluimos a autores como Carl Rogers (psicoterapia centrada en la persona), Fritz Perls (gestalt) o Viktor Frankl (logoterapia).

Modelos sistémicos

En ocasiones tendemos a confundir la orientación sistémica con la terapia familia, pero no tienen porque ser necesariamente la misma cosa. Hay terapias familiares que se basan en otros modelos, así como la terapia sistémica tienen en cuenta a otros sistemas, no exclusivamente a la familia. Los modelos sistémicas se basan en que las personas nos organizamos en sistemas, siendo uno de los más importantes la familia. Entienden que un sistema está formado por diversos elementos (los individuos), que se influyen mutuamente. Los síntomas o problemas mentales se interpretan como una forma que tiene un determinado sistema de intentar adaptarse a un cambio, pero una forma que no está resultando eficaz y que contribuye, sin quererlo, a mantener el problema. Por ejemplo, un niños de 8 años que empieza a comportarse muy mal cuando surgen conflictos serios entre sus padres. ¡Ojo! La terapia sistémica no culpa a la familia. Al contrario, se preocupa por ayudar a todos los familiares implicados a encontrar una manera más sana para todos de afrontar las dificultades que puedan tener uno o varios miembros del sistema.

Dentro de este modelo también existen diferentes escuelas, con sus propias particularidades: la escuela de Milán, el MRI, la psicoterapia centrada en soluciones...

Modelos conductuales

Se caracterizan porque entender que tanto la conducta normal como la “anormal” (los síntomas o trastornos) se adquieren de la misma manera: por aprendizaje. Siguen los principios del condicionamiento: refuerzo positivo, refuerzo negativo, castigo, evitación... Por lo tanto, consideran que la manera de solucionar el sufrimiento humano es cambiando las condiciones de contingencia de la conducta problema, ayudar a que la persona adquiera el reforzamiento de las conductas adecuadas. Los terapeutas de conducta dan más importancia a seguir una serie de técnicas más o menos estructuradas que a la relación terapéutica en si misma y, en general, son más directivos que los de otros enfoques. Sus procedimientos suelen estar bien definidos y manualizados.

Modelos cognitivos

Los modelos cognitivos sitúan el origen de los problemas de salud mental en la manera en que las personas procesamos la información. Es decir, cuando distorsionamos de alguna manera la información que recibimos de nuestro entorno, cuando estamos siendo “irracionales” o poco “lógicos” en nuestra forma de pensar. Creen que esta es la causa del sufrimiento, de manera que los procedimientos buscando enseñar a modificar nuestra forma de pensar. Forman parte de este enfoque autores muy conocidos en psicología como son Beck y Ellis, entre otros.

Modelos cognitivo-conductuales

Como el nombre indica, estos modelos surgen de la combinación de los enfoques cognitivo y conductuales. Se tienen en cuenta los principios de aprendizaje y condicionamiento, incluyendo los procesos mentales no observables como otro tipo de conductas que pueden ser aprendidas y modificadas.

En los últimos años han tenido un enorme desarrollo las conocidas como “Terapias de Tercera Generación” (la primera generación sería la terapia de conducta y la segunda la inclusión de los enfoques cognitivos), entre las que cabe destacar las terapias basadas en mindfulness, la terapia de aceptación y compromiso o la terapia dialéctico-conductual para el tratamiento del trastorno límite de personalidad. Son terapias centradas en la persona, no tanto en el diagnóstico, orientadas al momento presente y al cese de la lucha contra los síntomas (que muchas veces es lo que mantiene el problema).


Comparando las psicoterapias con los fabricantes de smartphones

Cuando se estudia la eficacia de la terapia psicológica el resultado que con más frecuencia se encuentra es que funciona. Y generalmente se encuentra que esto es cierto independientemente del enfoque teórico en que se base el tratamiento (me refiero en este caso a modelos de suficientemente avalados y con décadas de desarrollo a sus espaldas, como el cognitivo-conductual, el sistémico, el humanista y el psicodinámico, por ejemplo). A pesar de ello, desde algunas instancias se insiste en que el tratamiento cognitivo-conductual es el más eficaz, pero esto no es necesariamente cierto. Una terapeuta sistémica o humanista puede alcanzar resultados tan buenos como otra que se base en un modelo teórico diferente. La psicoterapia es algo más complejo que centrarse únicamente en el nombre del modelo. A veces uno se puede sentir como si fuera una competición de marcas, como cuando Samsung y Apple discuten quienes fabrican los mejores teléfonos. La cuestión es que si el teléfono se hace con buenos materiales (formación, características de la terapeuta), es seguro (ética profesional, transmisión de confianza y calidez personal) y práctico (relación de colaboración, centrada en los objetivos del cliente) podemos decir que funciona, que nos deja comunicarnos, independientemente de la marca que lleve impresa.

Ejemplificando a través de Gloria.

Para terminar pongo el enlace a unos vídeos en los que se puede ver trabajando a grandes psicoterapeutas desde diferentes enfoques: Rogers, Perls y Ellis. Corresponden a un documental grabado en 1965 y titulado “Tres enfoques de psicoterapia” en el que Gloria, una consultante real, se ofrece a ser grabada siendo atendida por los tres profesionales mencionados. 


 





lunes, 8 de febrero de 2016

Conociendo el PIR desde los ojos de una residente

El pasado sábado se llevaron a cabo en todo el territorio español las pruebas selectivas de acceso a la formación sanitaria especializada de psicólogos, enfermeras, médicos, biólogas, químicos, radiofísicos y farmacéuticas, en las que estaban inscritas más de 34.000 personas. La mayoría de la gente lo conoce como el “examen MIR”, y así suele aparecer mencionado en la prensa. Realmente el MIR es lo que hacen los médicos, pero existen otras especialidades que tienen una formación específica, con sus propias siglas: PIR (psicólogas), EIR (enfermeros), BIR (biólogos)... Hoy voy a explicar un poco en qué consiste el PIR.

Foto de El Comercio

El PIR nació hace más de 20 años en Asturias y posteriormente se extendió a todo el estado. Para conocer un poco cómo funciona, imaginemos que seguimos la trayectoria de un personaje imaginario. Llamémosle Paula, por ejemplo. Paula terminó en Junio de 2015 la carrera de psicología en la universidad de Oviedo y está convencida de que ella quiere dedicarse a la psicología clínica, a lo que la mayoría de las personas entiende que hace una psicóloga: atender personas con trastornos mentales. Como ya expliqué en otro lugar, actualmente la única vía para ser especialista en psicología clínica y, por tanto, poder tratar problemas de salud mental, es mediante la formación sanitaria especializada del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y Paula lo sabe. Así que cuando llega el momento se inscribe en la convocatoria actual (todos los años hay una nueva convocatoria nueva). Está algo preocupada porque este año solo se ofertan 129 plazas y hay 4.000 personas inscritas. Va a tener que enfrentarse a un examen tipo test de 235 preguntas (más otras 10 de reserva), del que saldrá parte de su nota final (la otra vendrá de su expediente académico). En el examen le van a preguntar acerca de todas las materias que estudió en la carrera, desde psicopatología hasta terapias, pasando por psicofisiología, evaluación psicológica o psicología social. Se prepara durante meses estudiando muchas horas al día, realizando un esfuerzo considerable. Finalmente, hace un par de días hizo el examen y ahora le toca esperar a los resultados.

Avancemos un poco más en esta historia ficticia y veamos que va a pasar con Paula en el futuro. Nos la encontramos muy contenta tras comprobar que su puntuación está entre las 129 mejores de la prueba. ¡Enhorabuena! Ha conseguido obtener una plaza para hacer el PIR y ahora le toca elegir destino. El sitio en el que haga la residencia dependerá de su puesto en el examen, ya que cada uno de los nuevos residentes elegirá a dónde quiere ir por orden. Paula está de suerte, cuando llega su turno todavía queda libre una plaza de psicología clínica en Gijón, que es a donde ella desea ir.

Así, nuestra protagonista se embarca en su aventura personal. Firma su contrato en el hospital, que irá renovando hasta los cuatro años, momento en el que terminará la formación y obtendrá el título de Especialista en Ciencias de la Salud. Durante esos años empezará a formarse, pero no como un estudiante, ya que es una formación en la que tiene que trabajar (“probablemente la mejor manera de aprender”, dice ella) y tiene una serie de responsabilidades, así como de deberes y derechos. En definitivamente, tiene un contrato laboral y un sueldo. No es una becaria, ni una estudiante, está trabajando como si ya fuera una psicóloga clínica y adquiriendo muchísima experiencia.

Para que puedan aprender de todas las facetas de la salud mental y conocer todos los dispositivos de la red pública, Paula y sus compañeros PIR van cambiando de centro de trabajo cada cierto tiempo. Probablemente empiece estando 12 meses en un Centro de Salud Mental de adultos, donde asista como observadora al trabajo de otros especialistas y empiece a ver sola a sus propios pacientes (tal vez se sorprenda cuando haga recuento pasado el año y compruebe que atendió de forma autónoma a más de 100 personas). Los siguientes seis meses los va a pasar en un Centro de Rehabilitación Psicosocial, trabajando con trastornos mentales graves. Luego estará una temporada tratando adicciones, conociendo atención primaria y la imprescindible labor de nuestros médicos de familia (no siempre suficientemente valorada, en mi opinión), participando activamente en los programas hospitalarios de interconsulta y enlace, atendiendo a niños y adolescentes en un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil, en la unidad de hospitalización psiquiátrica con casos agudos y urgencias... En algún momento tendrá varios meses para escoger a dónde quiere ir, un sitio específico que todavía no conozca. Quizás dude entonces entre el hospital de día de trastornos de la conducta alimentaria y el servicio de atención psicosocial a la mujer. O tal vez otro diferente; depende en gran parte de ella. Además, espera con mucha ilusión el momento en el que pueda hacer una “rotación externa”, es decir, pasar unos meses en un dispositivo de fuera de Asturias (aún no se ha decidido si ir a Buenos Aires, a Londres o a un prestigioso hospital madrileño).

Organización anual recomendada para las rotaciones PIR


Estamos ahora en el verano de 2020 y Paula ha terminado su período como PIR. ¡Ya es Psicóloga Clínica! Dedica un tiempo a la reflexión y piensa en todo lo que ha aprendido y todo lo que ha hecho. Se da cuenta de que ha trabajado con adultos, con niños, con personas hospitalizadas; ha visto urgencias; ha participado en programas de drogas, de psicooncología, de trastorno mental grave... ha hecho grupos de duelo, de depresión y de ansiedad; ha aprendido a hacer buenas evaluación psicológicas, a diagnosticar y a tratar todo tipo de problemas; ha aprendido cómo funcionan los distintos dispositivos sanitarios; ha aprendido de psicólogos clínicos, psiquiatras, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, administrativas, que han compartido en algún momento su camino. Pero sobre todo se da cuenta que de quien más ha aprendido es de los pacientes y usuarios. Ellos le han enseñado mucho más que algunos libros (porque si, en este período ha leído muchísimo). Y aprendió también de si misma.

A nuestra amiga Paula ahora le queda un nuevo camino por delante. Después del PIR se termina el contrato laboral y tiene que empezar a buscar un trabajo. Pero esa es otra historia...

Esta entrada va dedicada a todos los valientes que se presentaron el fin de semana al examen, especialmente a los alumnos de AsturPIROviedo. ¡Mucho ánimo!

Para saber más sobre la formación sanitaria especializada pincha aquí.
Más información sobre el programa de Psicología Clínica (BOE) aquí.
Más información todavía en la página de ANPIR. 




miércoles, 3 de febrero de 2016

La terapia psicológica por internet


En la era de la comunicación, la psicología clínica no podía quedarse al margen del rápido avance de las nuevas tecnologías. Este interés no es algo nuevo, desde hace décadas la informática se ha venido aplicando a la psicología de diversas maneras: pruebas dirigidas por ordenador, programas para corregir tests, historias clínicas electrónicas, comunicación por e-mail, mensajería instantánea, etc.

Hoy en día, ordenadores, tablets y smartphones están presentes en un alto porcentaje de hogares españoles, así como conexiones a internet de alta velocidad. Esto, unido a que actualmente las personas viajamos más o cambiamos con mayor frecuencia nuestra ciudad de residencia, ha propiciado el desarrollo de la psicoterapia a través de internet, principalmente mediante videoconferencia. Hoy vamos a ver qué sabemos hasta el momento de este método de terapia. ¿Es eficaz? ¿Tiene los mismos resultados que la terapia en persona? ¿Es un método seguro?























 

Funcionamiento y posibilidades de la “ciberterapia”.

Para tener una consulta online con un profesional solo hacen falta tres cosas: conexión a internet, un dispositivo para comunicarse que tenga cámara y micrófono (ordenador, tablet, teléfono móvil) y una aplicación destinada a tal fin. Siguiendo las instrucciones específicas de cada programa terminaremos conectado con otra persona a la que podremos ver a través de su cámara, así como escucharla y hablar con ella en tiempo real. Así de sencillo. Existen varias aplicaciones que cumplen esta función, entre ellas quizás la más conocida sea Skype, aunque, como veremos después, no es la más recomendable para hacer terapia online debido a ciertos problemas de seguridad y confidencialidad.

Esta modalidad de atención psicológica tiene una serie de ventajas. Por ejemplo, la comodidad de poder hacer la consulta desde tu propia casa o el lugar que tu decidas. Esto también implica, en algunos casos, una disminución de los costes que en ocasiones puede suponer desplazarse hasta el despacho de la psicóloga clínica. Además, redunda en el sentimiento de privacidad de cualquier persona y ayuda a superar los temores a la estigmatización por ir a una consulta de salud mental. También existen algunas desventajas, como posibles problemas con el equipo informático o la conexión a internet que interrumpan la comunicación y la falta de protocolos de actuación en caso de urgencia, entre otras.

La terapia psicológica online puede integrarse y combinarse perfectamente con la consulta en persona. Es un buen método para hacer seguimientos o para aquellas circunstancias en las que el paciente no puede desplazarse temporalmente a la consulta del terapeuta (en caso de viaje o de incapacidad física transitoria, por ejemplo).


Eficacia del tratamiento por internet.

He de admitir que hasta hace poco tenía mis reservas con respecto a la utilidad de este tipo de asistencia. En un curso del Consejo General de la Psicología de España sobre ciberterapias descubrí que no era el único. De hecho, existe más rechazo hacia el uso de las nuevas tecnologías por parte de los psicólogos que por los consultantes. Sin embargo, los datos obtenidos en diferentes estudios nos invitan a acercarnos con mayor confianza a la terapia online.

Algunos de los estudios realizados han observado que la psicoterapia a través de videoconferencia es prácticamente igual de eficaz que la psicoterapia cara a cara, aunque algunos autores desaconsejan su uso en cierto tipo de problemas (trastornos de alimentación, relaciones violentas, abuso sexual o riesgo suicida, entre otros). Es interesante señalar que el tener mayor o menor experiencia previa con el uso del ordenador no afecta a los resultados, los cuales si que se ven incrementados cuando el equipo es mejor y el ancho de banda mayor. La evaluación de la relación terapéutica que hacen los clientes también es similar a la que hacen en las consultas presenciales.


Cuestiones éticas y de seguridad.

La legislación aplicable a la terapia online es la misma que la que tenemos para la terapia cara a cara. Por ello debemos tener muy en cuanto temas como los de la confidencialidad, la privacidad y el manejo de la información.

Como mencioné más arriba, un programa muy utilizado para comunicarse a través de internet es Skype, desarrollado por Microsoft. Este programa ha recibido muchas críticas en cuanto a cuestiones de privacidad. Las condiciones de uso que aceptamos para poder utilizarlo indican que damos permiso a Microsoft para usar los datos de nuestras llamadas. Es decir, consentimos el uso por parte de terceros (la información está disponible para otros, además de para el de terapeuta y la usuaria). Esto, sin duda, puede suponer un verdadero problema para la seguridad de la información del paciente. Recomiendo ver el siguiente video de Javier Rodríguez Escobar, en el que se explica algo más de este problema:





Si usamos Skype como profesionales sanitarios estamos obligados a informar de esta circunstancia a las personas que atendemos y a obtener su consentimiento.

Afortunadamente disponemos de alternativas a Skype que son más seguras, aunque menos conocidas. Algunas como WebEx y GoToMeeting son de pago. Yo recomiendo y uso Jitsi, un programa que cifra las comunicaciones de tal que manera que su contenido es inaccesible para terceros. Tiene la ventaja de que es compatible con diferentes sistemas operativos (Windows, MAC y Linux) y que también puede usarse sin necesidad de descargar la aplicación, simplemente abriendo un navegador y entrando en Jitsi Meet.


Conclusiones.

Los datos obtenidos por medio de diferentes investigaciones indican que la terapia online es eficaz y existe un acuerdo generalizado en que se puede utilizar como apoyo y complemento a la terapia tradicional.

La experiencia con la informática o lo “extraño” de la situación no afecta al buen resultado del proceso terapéutico y los usuarios se adaptan rápidamente a su funcionamiento.

Conviene tener muy presente las cuestiones de seguridad y privacidad. Y esto no solo a la hora de elegir el programa para realizar la videoconferencia, si no también en cuanto a que el dispositivo que usen ambas partes (terapeuta y consultante) esté bien protegido (antivirus y cortafuegos actualizados y activados durante la llamada, como mínimo) frente a amenazas informáticas.