10 años

 

El 15 de enero se cumplen 10 años de la apertura de mi consulta. ¿10 años ya? Es extraño, ¿por qué tengo la sensación de que no ha pasado tanto tiempo? Y ahora soltaré el típico “parece que fue ayer…”.

Parece que fue ayer… cuando imprimí un montón de tarjetas de visita y fui comentando a varias personas que había abierto una consulta privada de psicología clínica. Con ilusión, pero con mucho miedo. No sabía qué iba a pasar. ¿Tendría gente a la que atender? ¿La suficiente como para vivir de ello? ¿Durante cuanto tiempo? Los primeros años miraba con ansiedad la agenda. Aunque no tardé en tener mucho trabajo, no podía evitar observar de reojo cómo las páginas correspondientes a las siguientes semanas parecían muy vacías. Hizo falta mucho tiempo para sentir más seguridad con respecto al futuro, aunque siempre queda un poco de incertidumbre, escondida en un pequeño rincón de mi conciencia.

Empecé de forma un tanto precaria, aunque habitual para muchos colegas de profesión, por otro lado. Alquilaba un despacho por horas, solo cuando tenía consultas programadas. No me atrevía a alquilar una consulta propia, por el miedo a que la cosa no funcionase. Era incómodo no tener un espacio que poder considerar mío, pero eso no me impidió hacer las cosas lo mejor que pude. Todavía recuerdo la primera persona a la que atendí: los nervios del momento, mi primer uso del feedback sistemático (decisivo en este caso) la satisfacción de haber logrado ayudarle.

No me puedo quejar; tuve la inmensa suerte de contar con muchas personas que confiaron en mi y dieron mi contacto, de manera que a las pocas semanas ya me pude permitir dejar el despacho por horas y empezar a compartir consulta con otra psicóloga, con la que todavía sigo, hoy en día. No habían pasado 6 meses desde que empezara a trabajar por mi cuenta y ya tenía suficiente trabajo como para vivir de ello.

Unos meses después, vino el primer cambio de ubicación, de forma inesperada. Nos despertamos un día con la sorpresa de una inundación en un piso superior que había llegado hasta el nuestro, deteriorando gran parte de lo que teníamos allí. Afortunadamente, encontramos un nuevo sitio en el que establecer la consulta, más luminoso y cómodo. Fue entonces cuando la familia creció, y empezamos a compartir despacho con otro psicólogo, formando un extraño equipo informal (cada uno trabaja por su cuenta, aunque estemos en la misma ubicación) que se mantiene en el presente. Ciertamente, poder entendernos y acompañarnos en múltiples situaciones ha sido un factor fundamental para que hayamos llegado hasta aquí en las mejores condiciones. 

 

Fueron muchos años en aquellas oficinas de la Calle Instituto, hasta que nos mudamos en febrero de 2025 a nuestras consultas actuales, en una calle cuyo nombre tiene mucho que ver con la psicoterapia: Libertad. Hacía tiempo que necesitábamos mejorar el espacio en el que trabajábamos, y creo que lo hemos conseguido: mayor amplitud, tranquilidad, comodidad y privacidad. Por fin, con acceso y baños adaptados, sin barreras arquitectónicas. En este nuevo hogar, he podido llegar a la cifra de las más de 500 personas atendidas por mi a lo largo de estos 10 años.

 

Durante este tiempo siempre tuve trabajo, y por ello estoy muy agradecido. El único momento de verdadera incertidumbre lo viví cuando atravesamos la pandemia de 2020. Hubo unos meses de vacío, sin apenas consultantes. Eso me llevó a aceptar un contrato en los servicios públicos de Asturias (también había trabajado previamente unos meses en un centro de salud mental infanto-juvenil, pero lo tuve que dejar porque era demasiado agotador trabajar en los dos sitios a la vez), pero la experiencia sería breve. En poco tiempo volví a tener la consulta llena.

En esta década, mi desarrollo profesional ha ido más allá de la consulta. Este blog me dio muchas alegrías. Lo empecé a escribir para posicionarme en internet. La idea era escribir artículos que fueran de interés del público general, pero al poco tiempo esto fue cambiando. La divulgación no es lo mío, nunca me sentí cómodo haciendo entradas como las que te puedes encontrar en tantas páginas de otros colegas (que explican estas cosas mucho mejor que yo). Así que empecé a escribir de una forma más coherente con lo que me interesaba y menos orientada a atraer posibles consultantes. Este blog acabó dirigiéndose más a otros profesionales de la salud mental que a los legos en la materia. Hubo momentos en los que fue relativamente popular entre algunos de mis colegas. En más de una ocasión, al ir a un congreso o jornadas, me encontré con personas que me conocía como “el del blog”. Eran otros tiempos, cuando escribía muy a menudo y con pasión. En los últimos años, el número de entradas a disminuido enormemente. La falta de tiempo y de nuevas ideas han sido los principales motivos. Recordar aquellos tiempos de mayor actividad me hace sentir nostalgia.

El desarrollo del blog, y algunas de las personas que fui conociendo, dio pie a que empezara a publicar algunos artículos en revistas profesionales, colaborando con colegas que compartían inquietudes similares a las mías. También pude participar en la escritura de varios capítulos de libros relevantes sobre tratamientos psicológicos que se usan en facultades de psicología de toda España.

 

 Pero, en el ámbito académico, el hecho que más me marcó fue la publicación de mi libro: “Mejorando los resultados en psicoterapia” (2021). Aquella obra dio lugar a un montón de cosas buenas: mensajes de personas que lo habían leído y querían transmitirme sus buenas impresiones, invitaciones para participar en cursos y congresos, alguna que otra entrevista en podcasts (en el siguiente enlace, tengo una lista de reproducción con muchos de los podcasts en los que participé: entrevistas)… Ese libro me abrió muchas puertas y es uno de los logros de mi carrera de los que estoy más orgulloso. 

 

Con el tiempo, he ido dejando de escribir y aprendiendo a decir “no” a propuestas de trabajo. De nuevo, cambios en mis circunstancias vitales han hecho que reorganice mis prioridades y el tiempo que dedico a cada cosa. Me da pena estar menos presente en algunos ámbitos, pero estoy satisfecho de ser capaz de renunciar a esta parte de mi carrera, sabiendo que es mejor para mi salud.

En estos 10 años he descubierto que me gusta hacer formación, aunque me produce bastante tensión, al sentir que es una tarea de mucha responsabilidad. Es un gusto pensar en todas las organizaciones que han confiado en mí: he dado clases en el Servicio Madrileño de Salud, el Servicio de Salud de Castilla La Mancha, la Universidad de Oviedo, Universidad de Valencia, el Colegio de Psicólogos de Galicia, en un Diplomado Internacional de Terapia Breve… Espero haberlo hecho lo mejor posible.

También he descubierto lo mucho que disfruto supervisando a otros colegas. Hace unos años, comencé a ofrecer supervisiones individuales y grupales, lo que me ha permitido seguir conociendo a otras/os psicólogos/as comprometidos con su trabajo y aprender de ellas y ellos, gozando de su compañía todos los meses.

 

Son 10 años en los que ha aprendido mucho y de muchos: consultantes, alumnos y supervisados. Gracias a todos por haberme permitido crecer como psicólogo clínico y como persona. Espero poder estar aquí cuando haya pasado otra década, haciendo balance. Mientras tanto, que el tiempo fluya en un constante presente.

Gracias.

El enfoque integrador en psicoterapia: luces y sombras

Desde hace tiempo, es conocida una tendencia creciente en psicoterapia: cada vez más profesionales dicen trabajar desde un enfoque integrador, desmarcándose de la siempre presente lucha entre modelos teóricos. Si has seguido mis publicaciones, quizás sepas que yo mismo apoyo la integración en psicoterapia, al tiempo que soy consciente de sus limitaciones y problemas.

Que este enfoque sea el preferido de muchos clínicos no significa que esté bien delimitado ni garantiza que se aplique correctamente. Bajo la etiqueta integración conviven prácticas clínicas muy diferentes, algunas altamente sofisticadas y otras con preocupantes carencias. El problema aparece cuando se utiliza el término “integrador” como paraguas para justificar decisiones clínicas poco fundamentadas o difíciles de explicar más allá del “a mí me funciona”.

Un error habitual queda ejemplificado en una reciente publicación vista en redes sociales. Una psicóloga defendía la integración en terapia indicando cosas como que “la terapia cognitivo-conductual no trabaja las emociones”, “la terapia sistémica no trabaja el trauma” o que “en ACT no se trabaja con el niño interior”. Una justificación de este tipo pone en evidencia carencias importantes respecto a conocimientos y competencias que deberían ser básicas en nuestra profesión, como el hecho de entender que cualquier modelo teórico de psicoterapia procura comprender y explicar todo el comportamiento humano, no solo partes de él. En este ejemplo también podemos ver un problema habitual: la introducción de conceptos pseudocientíficos, como lo de “el niño interior” o el uso de “el tarot terapéutico”.

 

En este texto vamos a reflexionar brevemente sobre lo que aporta un enfoque integrador, lo que exige, sus limitaciones y los riesgos que puede llevar si no se aplica con suficiente conocimiento.

 

¿Sabemos qué es integrar?

Integrar no es, o no debería ser, la aplicación de técnicas procedentes de distintos modelos, sin ton ni son. No debería ser sinónimo de eclecticismo improvisado ni de libertad absoluta en la intervención. En su acepción más sólida, el enfoque integrador implica articular distintas perspectivas teóricas y técnicas dentro de un marco coherente que permita comprender el funcionamiento del problema y orientar la intervención. Es decir, es necesaria una explicación fundamentada que justifique el tener en cuanto recursos, propuestas e intervenciones que parten de supuestos teóricos muy diferentes, que elimine contradicciones e incoherencias.

La literatura distingue, al menos, entre integración teórica, integración asimilativa y eclecticismo técnico. No todas estas formas tienen el mismo respaldo ni las mismas exigencias. Las definiciones, supuestos teóricos y formulaciones varían en función del autor de turno.

Este es uno de los principales problemas: hablamos de integrar, pero, muchas veces, no está claro a qué nos referimos; mezclamos, más bien, y no es lo mismo.

 

Ventajas del enfoque integrador

Ajuste a la complejidad clínica real

Una de las principales virtudes del enfoque integrador es su capacidad para ajustarse a la complejidad de los casos reales. La mayoría de los consultantes no presentan problemas delimitados, lineales y fácilmente clasificables. La comorbilidad, la cronificación, las dificultades relacionales y los contextos vitales adversos son más la norma que la excepción.

Algunos señalan que un enfoque aplicado rígidamente puede quedarse corto para abordar esta complejidad. La integración permite trabajar simultáneamente sobre distintos niveles: síntomas, procesos psicológicos, patrones relacionales, historia de aprendizaje y contexto actual. No se trata de hacerlo todo a la vez, sino de poder conceptualizar el caso sin forzarlo a encajar en un único molde teórico. Aunque, como veremos, esto está sujeto a ciertos problemas muy importantes, en cuanto a epistemología: ¿cómo explicamos el uso combinado de teorías con bases tan diferentes?

 

Flexibilidad técnica basada en evidencia

Otro aspecto relevante es la posibilidad de seleccionar intervenciones con respaldo empírico procedentes de distintos modelos. La investigación contemporánea en psicoterapia ha ido desplazando el foco desde las escuelas hacia los procesos de cambio. En este contexto, la fidelidad a una marca terapéutica concreta resulta menos relevante que la capacidad para identificar qué procesos están implicados en el mantenimiento del problema y qué intervenciones pueden influir sobre ellos.

Desde esta perspectiva, la integración no es una renuncia a la evidencia, sino una forma de utilizarla de manera más flexible y contextualizada. Ahora bien, esto exige un conocimiento real de dicha evidencia, no guiarse por la mera intuición o experiencia personal. ¿Pero cómo hacemos para usar estas intervenciones de una manera coherente con el planteamiento terapéutico de cada caso particular?

 

Atención explícita a los factores comunes

Los enfoques integradores suelen prestar mayor atención a los factores comunes de la psicoterapia. La investigación lleva décadas señalando que estos factores explican una parte sustancial de la varianza en los resultados, independientemente del modelo específico utilizado.

Integrar implica, en muchos casos, asumir que la técnica no opera en el vacío y que su eficacia está mediada por la relación terapéutica y el contexto en el que se aplica. Esto no convierte a la psicoterapia en un ejercicio puramente relacional, pero sí obliga a considerar estos elementos como parte central de la intervención y no como meros pre-rrequisitos. Aquí podemos preguntarnos lo siguiente: si son factores comunes y ya están presentes en todos los modelos, ¿qué necesidad habría de integrar, si debería ser suficiente con un enfoque teórico que ya incluya dichos factores?

 

Mayor personalización del tratamiento

La integración encaja bien con enfoques idiográficos y con la formulación de caso como herramienta central. En lugar de aplicar protocolos de manera estandarizada, el tratamiento se diseña en función de las características del consultante: su historia, sus recursos, su estilo interpersonal, sus valores y sus circunstancias vitales. Evidencia a favor de esto la encontramos, por ejemplo, en estudios como los de las preferencias en psicoterapia.

Esta personalización no implica ausencia de estructura, sino todo lo contrario: requiere una formulación clara que permita decidir qué intervenir, cuándo y por qué. En este sentido, la integración bien hecha suele ser más exigente que la aplicación protocolizada de un modelo único. De nuevo, podríamos hacer aquí una apreciación importante: muchos otros modelos teóricos utilizan la formulación de caso y no se basan en protocolos.

 

Desarrollo profesional del terapeuta

Desde el punto de vista del terapeuta, el enfoque integrador favorece el desarrollo profesional a largo plazo. Obliga a salir del dogmatismo teórico, a revisar supuestos propios y a mantener una actitud de aprendizaje continuo. También fomenta una práctica más reflexiva, en la que las decisiones clínicas deben poder justificarse más allá de la pertenencia a una escuela.

No obstante, esta ventaja solo se materializa cuando la integración se apoya en una formación sólida y en supervisión continuada. Pero ¿acaso no hay desarrollo profesional en terapeutas que se identifican con un modelo teórico específico? Por supuesto que sí.

 

Problemas y riesgos del enfoque integrador

El eclecticismo técnico sin brújula

El riesgo más citado, y probablemente el más frecuente, se encuentra en el eclecticismo técnico. Mezclar intervenciones de distintos modelos sin una lógica clara puede generar tratamientos incoherentes y poco eficaces. El hecho de que una técnica funcione en determinados contextos no garantiza que sea adecuada para cualquier caso ni compatible con otras intervenciones que se estén utilizando (y, además, siempre está presente el debate de cómo funciona).

Cuando la integración se reduce a una caja de herramientas desordenada, el criterio de selección suele ser implícito, intuitivo o directamente idiosincrásico. Esto dificulta tanto la evaluación de resultados como la supervisión y el aprendizaje clínico.

 

Problemas epistemológicos.

¿Cómo encajar conceptos que surgen de teorías tan diferentes como la psicodinámica y el conductismo, por ejemplo? Este es uno de los principales problemas, una cuestión muy delicada, especialmente para aquellos interesados en entender a fondo los fundamentos del comportamiento de los seres humanos, sus conflictos psicológicos y el efecto de la terapia. Una buena integración demanda una teoría que pueda explicar cómo funcionan las cosas que hacemos. Hay varias propuestas al respecto, de las cuáles las más prometedores son las que tratan de desarrollar un marco meta-teórico que abarque diferentes modelos. Pero es un asunto complejo y espinoso.

 

Pérdida de coherencia para el consultante

La coherencia percibida del tratamiento es un factor relevante para la implicación del consultante. Si la intervención cambia constantemente de foco o de explicación sin un hilo conductor claro, la persona puede experimentar confusión, desorientación o pérdida de confianza en el proceso.

Integrar no significa cambiar de marco explicativo en cada sesión. Al contrario, exige un esfuerzo explícito por mantener una narrativa terapéutica comprensible, incluso cuando se utilizan técnicas procedentes de modelos distintos.

 

Exigencias elevadas en formación y supervisión

La integración exige mucho al terapeuta. No basta con conocer superficialmente varios modelos; es necesario haber internalizado al menos uno de ellos de forma profunda antes de poder integrar de manera competente. Sin esa base, la integración suele quedarse en la superficie y reproducir errores comunes.

Además, la supervisión de tratamientos integradores es más compleja, ya que no puede apoyarse únicamente en la fidelidad a un manual. Requiere supervisores con experiencia clínica amplia y capacidad para pensar en términos de procesos y formulación.

 

Dificultades para la investigación y la evaluación

Desde el punto de vista científico, los tratamientos integradores son más difíciles de estudiar. La heterogeneidad de intervenciones y la adaptación continua al caso complican la manualización y la replicabilidad. Esto no invalida el enfoque, pero sí obliga a desarrollar metodologías de investigación más acordes con su naturaleza.

En la práctica clínica, esta dificultad también se traduce en una evaluación menos sistemática de los resultados si no se utilizan medidas y criterios claros desde el inicio.

 

Alta carga cognitiva para el terapeuta

Finalmente, la integración incrementa la carga decisional del terapeuta. Cada intervención implica decidir no solo qué hacer, sino por qué hacerlo en ese momento, frente a otras opciones. Este nivel de exigencia puede aumentar el riesgo de fatiga a la hora de tomar decisiones y de inconsistencias clínicas, si no se cuenta con apoyos adecuados (supervisión, trabajo en equipo, revisión de casos).

 

Pruebas: si, pero…

En comparación con los estudios de eficacia de terapias basadas en los grandes modelos teóricos, la investigación disponible sobre los resultados directos de los tratamientos integradores es escasa. En general, la mayor parte de las evidencias son indirectas y se basan en el estudio de factores comunes, la existencia de diferentes enfoques con probada eficacia, el uso de preferencias y del feedback del consultante, etc. Son pruebas valiosas, sin duda, pero también insuficientes, y que nos llevan al manido mantra de muchas publicaciones científicas: “es necesaria más investigación”.

 

Algunas consideraciones finales

El enfoque integrador no es, en sí mismo, una garantía de calidad clínica. Tampoco es un problema per se. Su valor depende del grado de coherencia, formación y reflexión con el que se aplique. Integrar bien suele ser más difícil que aplicar un modelo de forma ortodoxa, no más fácil.

Quizá la pregunta relevante no sea si integrar o no, sino cómo, desde dónde y con qué criterios se integra. Cuando la integración se basa en una formulación de caso sólida, en el conocimiento de los procesos de cambio y en una práctica supervisada, puede constituir una de las formas más ajustadas de hacer psicoterapia hoy. Cuando se utiliza como coartada para la improvisación, suele generar más problemas de los que resuelve.

 

*Nota: esta es la primera entrada de blog en la que uso una herramienta de IA para una parte de su redacción, después revisada y editada por mí. Tenía ganas de hacer el experimento y ver cómo salía.

Pañuelos de papel

 

 

Hace unos cuantos años, coincidí en un viaje con una psicóloga que me contó, emocionada, que su jefa había tenido una idea "buenísima": quitar los paquetes de pañuelos de papel de la consulta. Habían observado que funcionaban como estímulos discriminativos de la conducta de llorar; quitándolos de la vista de los consultantes, lograban que llorasen menos en sesión. Ahora bien, el por qué se supone que eso es deseable no me lo explicó.

Tiempo después, como alumno de un máster, me encontré con un profesor que nos decía, lleno de seguridad, que si un "paciente" lloraba en consulta, bajo ningún concepto le acercáramos nosotros (los terapeutas) la caja de pañuelos, que "eso es contratransferencia" (también nos advirtió de mirar a otro lado si nos los cruzamos por la calle; ¡nada de saludar!).

Y, hace poco, leí a otro colega, en esta misma red, que afirmaba que acercar los pañuelos de papel al "paciente" podía hacerle sentir muy mal, como que le daba pena al terapeuta. Y eso perjudicaría al vínculo, a la terapia, etc.


En esos tres ejemplos echo en falta algo: ¿alguien se ha molestado en preguntarle a la persona su opinión o cómo se sentía al respecto? Claro que no. ¿Cuántas reglas como estas nos transmiten (y transmitimos) en nuestro proceso de aprendizaje? Es evidente que necesitamos tener ciertas reglas o principios que seguir para poder hacer nuestro trabajo; la cuestión es no olvidarse de lo que son: reglas, no Verdades inmutables. Seguirlas de forma rígida puede ser lo peor que podamos hacer. Porque nuestros actos tienen significados diferentes para cada persona, en función de su propia historia y circunstancias particulares.

Es como la duda sobre si ponerse en contacto o no con alguien que no acude a una cita programada. Es un tema que surge a menudo en supervisión y formación. "¿Llamo o no llamo?". Carl Rogers decía que no llamaba a los que no acudían y dejaba que fueran ellos los que tomasen la decisión de retomar el contacto; para él, era otra forma de mostrar respeto a su autonomía. Habrá quien viva como intrusivo el que su psicólogo se ponga en contacto para preguntar qué ha pasado; sin embargo, otras personas lo entenderán como una muestra de interés genuino.

Así que, cuando me preguntan, yo creo que lo idea sería llegar a un acuerdo al comienzo de la terapia, preguntando a la persona cuál sería su preferencia. Y así con otras tantas cosas del proceso terapéutico: pregunta, escucha, interésate por sus preferencias y trata de entenderlas. Colabora de forma radical y no tengas miedo a cuestionar las reglas que te han transmitido o que has creado.

Suicidio y autocuidado del terapeuta

Hoy es el día mundial de la prevención del suicidio. El suicidio, uno de los aspectos que más estrés generan en los terapeutas.

Hace 2 años, Eduardo Fonseca Pedrero y Susana Al-Halabí editaron el "Manual de psicología de la conducta suicida", una obra de referencia para cualquier profesional de la psicología interesado en el tema. Un libro fantástico que ofrece una mirada humana y contextual a este tema tan relevante.

Tuve el honor de poder participar en este manual, escribiendo un capítulo sobre autocuidado del terapeuta. Hoy es un buen día para recordar las recomendaciones que hicimos en esas páginas:

1. Mantente informado acerca de los factores de riesgo asociados al estrés laboral que pueden afectar a tu desempeño profesional.

2. Desarrolla e implícate, de forma intencional, en un plan de autocuidado a lo largo de toda tu carrera profesional.

3. Implícate en actividades a tu medida, en función de tus circunstancias, características y necesidades particulares.

4. Considera el autocuidado como una estrategia preventiva más que de intervención. La evidencia demuestra que los efectos del autocuidado son
muy limitados cuando el profesional ya sufre las consecuencias del estrés.

5. Monitoriza de forma continuada tu propio estado psicológico y físico, y estate atento a la presencia de factores de riesgo.

6. Encuentra un balance adecuado entre trabajo y vida personal, desarrollando otro tipo de actividades que no tengan que ver con la actividad profesional, estableciendo límites y diversificando.

7. Desarrolla flexibilidad a la hora de hacer frente a situaciones estresantes, combinando diferentes estrategias de afrontamiento cuando alguna no resulte eficaz.

8. Haz uso de tus redes sociales ajenas al trabajo como fuente de apoyo.

9. Llevar a cabo prácticas relacionadas con la espiritualidad, en un sentido amplio y personal (dar sentido al trabajo, estar en contacto con la naturaleza o prácticas más formales, por ejemplo).

10. Cuida tu salud física mediante una dieta adecuada, la práctica de ejercicio regular y la higiene del sueño.

11. Considera la posibilidad de hacer terapia personal cuando sea necesario.

 

Hay algo de ironía en este post

 ¿Cansado/a de sentirte inseguro/a como terapeuta? Tengo la solución para ti. Solo tienes que seguir las siguientes indicaciones.

4 PASOS PARA SENTIRTE SEGURO/A Y SABER QUÉ HACER CON CADA CASO:

1. Abraza el DSM. Sométete al modelo médico y convierte el manual diagnóstico por excelencia en tu brújula. Dejar de perder el tiempo preguntando por las circunstancias, presentes y pasadas, de la persona y comienza a explorar síntomas psicopatológicos. Si puedes, pasa tests "objetivos" que hagan el trabajo sucio por ti.

2. Trata trastornos, no personas. Trata a los/as consultantes como pacientes, como enfermos, personas en las que algo marcha mal, estereotipándolas. Simplifica tu trabajo y olvídate de las diferencias individuales, culturales, las preferencias, recursos personales, etc. Empieza a ver neurotransmisores mal regulados, genes defectuosos expresándose, pensamientos irracionales, estructuras disfuncionales... Que los árboles (los pacientes) no te impidan ver el bosque (su trastorno).

3. Elige un tratamiento específico en función del trastorno. No tengas en cuenta otros factores, solo este: revisa la lista de tratamientos psicológicos con apoyo empírico para la enfermedad que has diagnosticado y aplica el protocolo manualizado correspondiente. Si te causa inseguridad el hecho de que haya varios tratamientos disponibles, no te compliques la vida: haz terapia cognitivo-conductual y repite con fuerza y de manera acrítica el mantra de que es el "gold-standard" de la psicoterapia.

4. Si la terapia no funciona, culpa al paciente. Al fin y al cabo, tú ya has hecho un diagnóstico y aplicado la técnica adecuada; todo avalado por la CIENCIA. Si el paciente no se toma el tratamiento, es culpa suya que no haya mejoría. Ni se te ocurra plantearte otras explicaciones; no quieres volver a sentir esa inseguridad, ¿verdad?

....

Si, por algún extraño motivo, no te convencen estos pasos, solo se me ocurre otra propuesta: aceptar la inseguridad e incertidumbre como parte natural de esta profesión. Esto implica olvidarse de atajos e ignorar las falsas promesas que dicen que vas a poder saber qué hacer en cada momento con cualquier persona. También implica reconocer, aceptar y honrar las diferencias individuales, así como valorar las fortalezas de los consultantes y entender que no son personas defectuosas, enfermas o desvalidas necesitadas de un terapeuta salvador que les soluciones sus problemas.

Suerte con tu camino, sea el que sea.

Sesgos no reconocidos

El psicólogo potencialmente ineficaz o dañino no es el que tiene sesgos, es el que no es consciente de tenerlos.


La reflexión viene al hilo de una experiencia que me ha dejado una sensación amarga. Me da pena y un poco de rabia lo que voy a contar.

Siempre he dicho que ser divulgador de psicología me parece una tarea complicadísima y de mucha responsabilidad. Algo que yo nunca haré, porque ni me siento capaz ni es algo que tenga ganas de hacer. Así que tiene mérito aquellos/as psicólogos/as que lo intentan y se presentan como tales: divulgadores. Además, si lo hacen con la intención de resaltar que la psicología es una ciencia, pues mejor que mejor.

¿Qué puede salir mal? Bueno, los sesgos pueden aparecer.

Esta semana, leía una publicación de un estudiante de psicología, todavía cursando el máster de psicología general sanitaria. Una presentación muy trabajada y elaborada. Se nota que le había dedicado muchas horas. Hablaba sobre la alianza terapéutica y cuestionaba su influencia en los resultados de la psicoterapia. En concreto, afirmaba que no existía evidencia que mostrara que la alianza afecte más a los resultados que el uso de técnicas concretas. Criticaba duramente los trabajos de Bruce Wampold (de hecho, se refiere en algún momento a "la estafa de Wampold) y cosas similares.

Yo le comenté algo, con la mejor intención, la de crear debate, ofrecer otra perspectiva, aportarle datos "basados en la evidencia" que cuestionaban sus afirmaciones. Creo que fui amable, nada beligerante, pero se tomó muy mal lo que le señalé. Una de las cosas que le comenté es que él tenía sus sesgos, pero que yo también; ¡todos los tenemos! Tenemos una historia a nuestras espaldas, unas experiencias que nos van moldeando, generando determinadas expectativas; nos criamos y formamos parte de una cultura determinada y no de otras. Vemos el mundo desde la posición en la que la vida nos ha puesto; pero hay otras visiones, otras culturas, otras vidas, otras experiencias. Le dije que tener sesgos es normal, que somos sujetos, no objetos. No era un comentario pasivo-agresivo. Pero le ofendió y lo lamenté públicamente, explicando que no era mi intención. Como luego siguió debatiendo, yo volví a responderle, aportando datos y referencias; incluso mostrándome de acuerdo con algunas de sus afirmaciones. Hasta me despedí agradeciéndole que trajera a escena el debate. Y me bloqueó. De esa red y de esta. Borró mis comentarios. Y no encuentro ninguna manera de ponerme en contacto con él para para preguntarle qué pasó y disculparme, si fuera necesario. Me quedo con las ganas de entender qué hice, porque algo tuve que hacer.

No lo puedo negar, mis propios sesgos (o como les quieras llamar) me empujan a hacer interpretaciones desagradables: ¿será que le incomodaba que la gente pudiera ver argumentos que contradecían su tesis? No dejes que la verdad estropee una bonita publicación en redes sociales. Bah, es una interpretación demasiado auto-complaciente.

n verdad, lo preocupante es que pueda pensar que no tiene sesgos. Preocupa como pueda afectar a su atención a consultantes. Si no eres consciente de tus sesgos, asumes riesgos importantes para la terapia. Lo mismo pasa si te incomoda saber que el consultante es el principal factor de cambio, no la alianza ni las técnicas.

En fin, siempre hay tiempo para aprender cosas nuevas. Supervisa, haz prácticas reflexivas, tu propia terapia personal o medita debajo de un manzano (¡cuidado que no te caiga una fruta en la cabeza!). Lo que sea, pero date cuenta. Porque si no, van a pasar muchas cosas en terapia que no vas a entender. Y a lo mejor culpas a los demás y no asumes responsabilidad.

Y lo digo aquí para recordármelo a mí mismo, también.

Las raíces del terapeuta-centrismo

 [Esta entrada es una versión escrita de la ponencia que di en las últimas jornadas dela Sociedad Española de Psicología Clínica, en Cádiz.]

 

Esto va a ser una reflexión personal cuyo objetivo es encontrar los motivos o causas que pueden llevarnos, como psicólogos clínicos, a adoptar una postura de terapeuta-centrismo, un concepto que describiré a continuación y que puede contribuir a la aparición de rupturas en la alianza terapéutica, lo que afecta a los resultados de la psicoterapia e, incluso, en el peor de los casos, tiene el potencial de dañar psicológicamente a los consultantes. Voy a intentar plantear posibles explicaciones y no caer en la trampa de señalar, únicamente, al individuo que muestra prácticas terapeuta-centristas, sino considerar las circunstancias que pueden llevar a estas situaciones. De este análisis surgirán algunas propuestas, posibles soluciones a implementar. Tanto unas como otras (causas y soluciones) son reflexiones personales; están abiertas a la crítica, al cuestionamiento, la validación y la modificación. El debate y la discrepancia son bienvenidos aquí.

 

Rupturas en la alianza.

En el contexto de la psicoterapia, por ruptura en la alianza entendemos un tipo de deterioro en la alianza terapéutica que se puede reflejar de diferentes maneras: falta de acuerdo en los objetivos, falta de colaboración o entendimiento, o problemas relativos al vínculo emocional típico del contexto terapéutico. Las rupturas pueden afectar negativamente al desarrollo de la terapia y su presencia (si no hay reparación) se asocia a peores resultados. Se dan con mayor frecuencia de lo que uno podría pensar (seguramente, día a día nos enfrentamos a micro-rupturas que resolvemos de una manera natural). En ocasiones, incluso el proceso de ruptura y reparación se convierte en un componente clave de la terapia, uno de los principales factores de cambio.

Aprovecho aquí pare recomendar un libro que me parece muy bueno: Rupture and Repair in Psychotherapy. Es un monográfico que nos ofrece en cada capítulo diferentes enfoques a la hora de abordar las rupturas en la alianza (terapia sistémica, cognitivo-conductual, integradora, psicodinámica, etc.).

El estudio de las relaciones terapéuticas eficaces nos ha mostrado qué cosas no son de ayuda en terapia; comportamientos del profesional que, en el peor de los casos, pueden llegar a ser dañinos. Los podemos considerar como factores que propician rupturas en la alianza. Entre ellos, se encuentra el terapeuta-centrismo, que creo que es una actitud que se repite más de lo que nos gustaría y que, en mi opinión, subyace a muchos de los otros factores mencionados en este párrafo (ver la siguiente tabla).

 

Terapeuta-centrismo

A la hora de definir este concepto, se me viene a la cabeza la clásica frase “el cliente siempre tiene la razón”, solo que, en este caso, tendría que reformularse de la siguiente manera: “el/la terapeuta siempre tiene* la razón”. (*en verdad, “cree tener” la razón). Estamos frente a una situación en la que el psicólogo clínico privilegia, frente a las ideas y experiencias de los consultantes, sus propias ideas acerca de qué es lo que tiene que cambiar la persona, cómo tiene que hacerlo (las propias preferencias del profesional), su visión acerca de cómo está la alianza terapéutica, sus experiencias, sus valores, su visión del mundo o hasta sus propios sentimientos. Y ya no es solo que privilegie lo anterior, sino que lo hace de forma inflexible e injustificada. Por supuesto, nosotros, como especialistas, tenemos ideas acerca de lo que tiene que cambiar y de cómo hacerlo, experiencias y valores propios, formas de entender la salud y el mundo, sentimientos… y, en ocasiones, hacemos buen uso de ello. Ese no es el problema; el problema es que esto sea privilegiado de forma injustificada, no guiados por buenas prácticas clínicas, sino por otras cuestiones.

Este terapeuta-centrismo queda en entredicho, como mínimo, si consideramos la evidencia que muestra que la mayor parte del cambio en psicoterapia no tiene que ver con el tratamiento, si no con las características de la persona y las circunstancias que rodean e influyen en su vida. Lo anterior no quita valor ni a la pericia clínica ni a la terapia en sí: tienen su influencia (a veces, enorme), pero en, en general, es modesta si la comparamos con otras cosas. Por ello, la práctica basada en la evidencia habla de integrar en la intervención todas estas variables de la mejor manera posible.

 

Posibles causas del terapeuta-centrismo.

¿Cuáles son las causas que nos pueden llevar a esto? ¿Cuáles son los orígenes y los factores que mantienen esas situaciones en la que una persona formada en psicoterapia adopta una actitud que no aporta nada a la terapia y que, incluso, rompe la alianza? Ejemplos de esto los tenemos a diario, por desgracia, y algunos son incluso públicos. En el congreso comenté algunos de ellos con la intención de que nos sirvieran para reflexionar sobre lo que podía estar pasando (en esta entrada no los reproduciré: me preocupa que eso lleve a señalar al individuo, que tiene su responsabilidad, e ignorar otros factores más contextuales, estructurales o sistémicos). Lo fácil es apuntar con el dedo y decir “¡menudo psicólogo! ¡Mira qué barbaridades hace!”; eso, bajo mi punto de vista, sería un error. Esa persona está inmersa en un entorno y tiene una historia. Quienes han participado en su formación y desarrollo profesional (tanto personas, como organizaciones/instituciones) también tienen su responsabilidad. Además, lector/a, no olvides que puede que tú también hayas caído en el terapeuta-centrismo en alguna ocasión; yo, por desgracia, lo he hecho. Conocer las causas quizás nos sirva para encontrar soluciones; señalar al individuo o “corregirlo” no va a resolver el problema de fondo. Quizás él/ella solo sea un síntoma de otras cosas.

 

Formación

Quizás una de las causas más evidentes es que pueda existir un problema en la formación. Por ejemplo, en ocasiones, algunas personas caen en la trampa de ver la terapia como una situación en la que el “paciente” acude a una persona especialista que le indica unas “pautas” preestablecidas que, supuestamente, solucionarán los problemas del primero; y, si este no “cumple” con lo que se le ha pautado, entonces no tiene derecho a volver y quejarse de no ver resultados. ¿Es posible que a algunos psicólogos les hayan enseñado esta forma de entender su trabajo u otra versión similar? Puede que en su formación hayan quedado algunos huecos y que, por lo tanto, desconozcan datos importantes sobre la psicoterapia, como que el principal factor de cambio es el consultante; o que la definición de la “práctica basada en la evidencia en psicología” incluye como uno de sus elementos nucleares las características, cultura y preferencias de la persona; o ignore que los clínicos también influimos en la respuesta de los consultantes, no solo de forma “positiva”, sino que también podemos ser los causantes de su “resistencia” o aparente falta de colaboración (tal vez, la persona no sigue las pautas porque no son las adecuadas, no era el momento idóneo o porque nos hemos mostrado poco empáticos).

En definitiva, en este caso el problema del terapeuta-centrismo estaría causado por una formación inadecuada o deficiente del profesional (piensa que lo que hace es lo mejor). En cierto sentido, se podría decir que los problemas de formación, en mayor o menor medida, están presentes en las siguientes posibles causas que vamos a ver a continuación.

 

Teoría/técnica.

Ciertos planteamientos teóricos o técnicos, especialmente cuando se siguen de una manera rígida, pueden dar lugar al terapeuta-centrismo. Imagina, por ejemplo, un tipo de enfoque que ve a los consultantes como “enfermos” que necesitan ser “curados” o “corregidos” por el terapeuta, que es el que ha estudiado y, por lo tanto, sabe bien lo que necesita cada persona. Así, cuando reciba a alguien a quien haga el diagnóstico de “trastorno obsesivo compulsivo”, le dirá en seguida qué tratamiento debe realizar (“exposición con prevención de respuesta”); y si el “paciente” se niega, se acabó la terapia. ¡Qué pase el siguiente! (pero que esté dispuesto a hacer lo que este gran profesional le diga, por favor). Puede que suene exagerado, pero es algo que está presente en esa visión de la psicología que trata de asemejarse al modelo médico.

En este caso se supone que al psicólogo le han enseñado todo lo que le tenían que enseñar y lo han hecho “bien”, dentro de un enfoque determinado; aunque es raro encontrarse con enseñanzas de este tipo. Por eso creo que, más bien, habría que plantear si el problema tiene que ver con adherirse de forma rígida a la teoría o técnica preferida del profesional, escuchando más a estas que a la propia persona que tiene delante.

 

Contratransferencia / defensas / barreras personales.

El terapeuta-centrismo puede ser causado por un mal manejo de sentimientos del propio profesional (llámese “contratransferencia”, “actitud defensiva”, “barreras personales”, etc.). Una vez me encontré en internet con un curso para tratar “pacientes tóxicos”. Pude saber que la persona que lo ofrecía había tenido alguna experiencia muy desagradable en los inicios de su práctica profesional con un consultante. Me dio la sensación de que lo de ver a algunos “pacientes” como “tóxicos” tenía que ver con una gestión ineficaz de aquellos malos momentos que vivió. Es natural encontrarnos con situaciones en las que experimentamos sentimientos desagradables trabajando en psicoterapia; eso no es un problema en sí mismo. Lo que puede ser peligroso es la falta de consciencia de esas dificultades personales o el manejo inadecuado de las mismas. Es, entonces, cuando el terapeuta-centrismo podría aparecer como una manera de defendernos frente a esos sentimientos que no logramos afrontar de una manera eficaz.

 

Expresión de personalidad.

Otro motivo posible se encontraría en ciertos rasgos de personalidad del terapeuta (por ejemplo, “narcisismo”, “dominancia”, “autoritarismo” …). En este caso, el terapeuta-centrismo sería, simple y llanamente, una manifestación más de su manera de relacionarse con los demás, el estilo de interacción del propio profesional, que, cuando se muestra en sesión, atiende más a sus propias necesidades que a las de los consultantes.

 

Ideológicas/filosóficas.

No nos engañemos: todos tenemos nuestra propia ideología y filosofía (o visión del mundo); esto, por supuesto, incluye ideas políticas. Tampoco nos engañemos con lo siguiente: la ciencia no es ajena a la ideología, tampoco en el caso de la psicología. Somos personas, no máquinas; nuestras ideas influyen en nuestro trabajo. Y quien diga que no… bueno, quizás tiene el problema de no ser consciente de que esto es así. Lo que es mucho más preocupante, ya que, si no sabes que tu visión del mundo influye en tu trabajo, no vas a poder a hacer lo suficiente para que esto no afecta significativamente a los consultantes. Determinadas ideas sociales, políticas, culturales, morales y sobre la naturaleza humana pueden derivar en actitudes terapeuta-centristas. ¿Cómo se va a posicionar en consulta el psicólogo “influencer” con más de 70 mil seguidores que dice que las personas LGTBI y las feministas son “victimistas”? El mismo que dice que lo suyo no es ideología, sino lo que dice la psicología. El mismo que afirma que en la psicología la ideología no tiene lugar, y que él no mezcla sus ideas con la ciencia. El mismo que no se da cuenta de su falta de consciencia. ¿Cómo tratará en consulta a una persona abiertamente feminista? ¿Y a la persona homosexual, bisexual, lesbiana, etc. a la que traten con violencia casi a diario? ¿Les dirá que son unos quejicas?

No me refiero a que haya ideologías mejores o peores (aunque, sinceramente, me cuesta aceptar aquellas que no respetan a otros seres vivos, por ejemplo), si no a que en el desarrollo profesional del terapeuta esté ausente alguna práctica reflexiva sobre la influencia de su propia posición e historia sociocultural; o que tenga una visión del ser humano y del cambio que le sitúa por encima del consultante; en definitiva, que no haya interés en conocer la visión del otro o que se descalifique.

 

Si tenemos en cuenta todo lo anterior, nos encontramos con causas que no solo tienen que ver con la responsabilidad exclusiva del individuo, si no más amplias, como resumo en la siguiente tabla:

 

 

Posibles soluciones.

Propondría dos categorías de soluciones: unas más estructurales y otras personales.

En el caso de las estructurales, hablaríamos de mejorar la formación de psicólogos clínicos, ofrecer una supervisión de mayor calidad y más continuada, favorecer prácticas reflexivas que permitan tomar conciencia de aspectos personales relevantes, implicar a la persona en formación en un trabajo personal útil y compasivo… Para lo anterior, es necesario tomar medidas políticas y organizativas. Por ejemplo, en los servicios públicos los facultativos necesitan disponer de tiempo y recursos suficientes para atender a los usuarios y a los residentes en condiciones óptimas. En casos extremos, por muy duro que sea, también cabe plantear la orientación laboral: tras haber hecho todo lo posible, si la persona que quiere ser terapeuta muestra indicios claros de no poder ser un profesional adecuado, es mejor ayudarle a encontrar otra disciplina en la que aplicar sus conocimientos (investigación o docencia, por ejemplo).

Por otro lado, las soluciones que tendrían que ver con la responsabilidad a título individual supondrían cuestiones tales como el compromiso con seguir una formación continuada, hacer uso de la supervisión de manera frecuente, desarrollar un buen autocuidado, cultivar la curiosidad y el interés por los demás y la humildad terapéutica…

 

No puedo terminar esta entrada sin agradecer públicamente a todos aquellos profesionales que contribuís, en el día a día, a construir (y formar en) relaciones terapéuticas respetuosas y centradas en la persona, alejadas del terapeuta-centrismo. ¡Gracias!

 

PD: al final de mi ponencia, Ignacio Serván me hizo un regalo. Una frase de Kohut que venía como anillo al dedo para finalizar:

“Si hay una lección que he aprendido durante mi vida como analista, es la lección de que lo que mis pacientes me dicen es probable que sea cierto; que muchas de las veces en las que creía que yo tenía la razón y que mis pacientes estaban equivocados, resultó que, aunque a menudo solo después de una búsqueda profunda, mi ‘tener razón’ era superficial, mientras que su ‘tener razón’ era profundo”.