Trauma, culpa y duelo

La semana pasada terminé de leer el sensacional libro “Trauma, culpa y duelo: hacia un psicoterapia integradora”, de Pau Pérez-Sales, una obra dirigida especialmente a profesionales que trabajan con personas que han sufrido algún tipo de experiencia traumática.

Pérez-Sales es un psiquiatra del Hospital Universitario La Paz (Madrid), con una amplia experiencia en este campo. Ha escrito multitud de artículos y libros relacionados con la atención a personas en contextos de guerra y catástrofes. Su currículum completo se puede consultar en su página web. En algunos capítulos del libro han participado otros autores, pisquiatras y psicólogas, de reconocido prestigio en nuestro país y también expertos en la materia, como Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria, entre otros.

Creo que este trabajo combina a la perfección la teoría con la práctica. Partiendo de un enfoque integrador de psicoterapia, comienza definiendo la experiencia traumática y las diferentes teorías explicativas que existen al respecto. Utiliza textos y declaraciones de personas que han vivido en primera persona el sufrimiento asociado a situaciones tan duras como los campos de concentración nazis o algunas guerras locales. Es interesante la reflexión que hace acerca del uso de la palabra “víctima”. Este término puede colocar a la persona a la que se la atribuye en una posición pasiva y de cierta indefensión. Tiene, en este sentido, una connotación más negativa que si empleamos la palabra “afectada” o “superviviente”. Esta última da un papel de mayor capacidad a la persona que ha pasado por la experiencia traumática. Conviene recordar que no solo eventos tan particulares como un conflicto bélico, un desastre natural o un atentado terrorista tienen la capacidad de provocar la aparición de respuestas traumáticas en las personas. Otras situaciones como la violencia de género o el maltrato infantil, por ejemplo, puntual o mantenida en el tiempo, también pueden tener efectos muy dañinos sobre las personas.

La obra se divide en cuatro secciones. La primera está dedicada al trauma y a la resistencia al mismo. Los sentimientos de culpa que pueden aparecer en el superviviente se tratan en la segunda sección. En la tercera parte el contenido está relacionado con las intervenciones en caso de duelo, siguiendo principalmente el enfoque de Worden. La última sección está dedicada a describir algunas técnicas específicas que pueden dar buenos resultados en el tratamiento de las reacciones postraumáticas: la exposición, el EMDR, la hipnosis y la terapia de grupo. A lo largo de los diferentes capítulos del libro se nos van describiendo los posibles síntomas derivados del trauma, así como formas de abordarlos desde la psicoterapia, aportando multitud de técnicas y viñetas clínicas que ayudan a comprender mejor su uso.

Los conceptos, teorías, datos, técnicas, etc., están perfectamente explicados, con suficiente claridad y profundidad como para entender bien lo que los autores nos quieren transmitir. Por supuesto, después el profesional tendrá que ahondar aún más en algunas de las técnicas que se describen, pero como manual básico para diseñar intervenciones con personas que han sufrido situaciones traumáticas cumple su función con creces.

Algo que me ha gustado especialmente, y que es poco habitual encontrar, es que el libro viene acompañado de un DVD con varias horas de video en las que se ejemplifican prácticamente todas las interveciones descritas en el texto. Podemos ver fragmentos de sesiones en los que se tratan varios casos que, a pesar de no ser reales (se trata de situaciones clínicas escenificadas), están lo suficientemente bien preparadas e interpretadas como para que resulten representativas de cómo se puede desarrollar una consulta real de este tipo. Cada caso va acompañado de ejercicios que podemos ir haciendo mientras seguimos el vídeo, para identificar síntomas, creencias de los pacientes o técnicas usadas por las terapeutas. Merece mucho la pena utilizar el DVD a medida que se van leyendo las secciones del libro.

El libro se puede descargar gratuitamente desde la página dePérez-Sales. Sin embargo, la descarga no incluye el DVD, que solo está disponible con la compra del texto.

Afrontar la ansiedad

La ansiedad, en sus diversas formas, es algo que todas las personas experimentamos a lo largo de nuestras vidas. A veces lo llamamos “nervios”, otras “angustia”. La manera en que la experimentamos varía según las características de cada uno de nosotros. Y, en si misma, no es algo negativo. Se convierte en problemática cuando limita partes de nuestra vida (o toda ella), perjudica nuestra salud física y mental o nos impide adaptarnos a las circunstancias. Afortunadamente, cuando esto es así, un buen tratamiento psicológico realizado por un profesional competente puede ayudarnos a afrontar la ansiedad y a reducir la influencia que pueda tener en nuestro día a día.

La ansiedad como señal de alarma

Es complicado clasificar la ansiedad como emoción, sentimiento o sensación, por ejemplo, porque generalmente se trata de una experiencia que incluye componentes de esas diferentes categorías. Podemos decir que en el nivel cognitivo es algo que se experimenta como una preocupación, pensamientos acerca de la posibilidad de que algo vaya mal, que nos ocurra algo dañino a nosotros mismos o a personas importantes de nuestro entorno. En el nivel emocional suele asociarse al miedo, una de las emociones más universales que conocemos. Las manifestaciones en el nivel fisiológico, en el cuerpo, pueden incluir sensaciones como taquicardia, sudor, tensión muscular, falta de aire, mareo, dolores... Como decía antes, estas formas de presentación de la ansiedad varían mucho de una persona a otra; incluso la misma persona la puede experimentar de varias maneras en diferentes momentos de su vida.

La ansiedad cumple una función, como casi todo lo que sucede en nuestros cuerpos de forma habitual. Por lo tanto, es importante prestarle atención y escucharla cuando aparece. A veces nos puede costar identificarla, debido en parte a que se acompaña de sensaciones tan inespecíficas que es complicado saber de qué se trata realmente. Al igual que un ruido en el estómago nos puede avisar de que tenemos hambre o una garganta seca de que necesitamos beber, las sensaciones corporales y psicológicas asociadas a la ansiedad nos están avisando de que algo sucede. Cuando notamos ansiedad es como si nuestro sistema nervioso estuviera dando la voz de alarma y preparando a nuestro organismo para responder de la mejor manera posible. Por ejemplo, si yo veo un animal salvaje que se acerca hacia mí rápidamente voy a recibir señales de mi cuerpo que me indican que existe un peligro y que debo reaccionar emitiendo una determinada respuesta (correr, esconderme, apartarme, buscar ayuda...). Tal vez si no sintiera ninguna ansiedad, no podría responder con eficacia a la amenaza, mi cuerpo reaccionaría de forma más lenta y acabaría sufriendo algún tipo de daño.

Lo anterior nos sirve de ejemplo para aquellas ocasiones en que podemos ver fácilmente la causa de nuestra ansiedad. Sin embargo, en muchas ocasiones nos podemos sentir nerviosos y no saber muy bien por qué. El que desconozcamos la causa no significa que no exista ninguna o que simplemente sea una “enfermedad”. Determinados problemas físicos y orgánicos pueden causar ansiedad sin que haya una explicación psicológica, pero la mayoría de problemas de salud mental relacionados con la ansiedad que llegan a la consulta de psicología clínica suelen tener una causa de otro tipo. La señal de alarma está encendida, pero no sabemos de dónde viene la amenaza.

Cuando la ansiedad es excesiva es importante consultar con un experto, sobre todo porque pone en riesgo nuestra salud: afecta a nuestro corazón por su excesiva activación, disminuye nuestra concentración, puede afectar a nuestras defensas frente a determinadas enfermedades...

Manifestaciones clínicas de la ansiedad

En el siguiente cuadro se muestran diferentes diagnósticos considerados trastornos de ansiedad en los manuales de psicopatología:

Cuadro 1: manifestaciones clínicas de la ansiedad

Algunas claves para afrontar la ansiedad

Es imposible poder decir cuál es la mejor manera de hacer frente a la ansiedad en general. Es necesario hacer una buena evaluación del problema para encontrar la intervención más adecuada para cada persona. Por ello aquí solo voy a enumerar unas indicaciones generales que puedan servir de orientación para aquellas personas que necesiten ayuda.

- Prevenir (cuidado de uno mismo): en el caso de que todavía no se haya manifestado una ansiedad problemática, hay varias cosas que se recomiendan para prevenirla y que en general tienen que ver con el cuidado de uno mismo. Son consejos que se dan habitualmente para llevar una vida sana: ejercicio regular (buscar uno que no sea demasiado intenso y que se adapte a las preferencias personales), dormir las horas necesarias (variables para cada una), vigilar el consumo de sustancias estimulantes (café, té) y de otro tipo (alcohol, drogas), reservar un tiempo al día para hacer alguna actividad agradable, participar en actividades sociales y familiares...

- Normalizar: lo primero que tenemos que saber es lo que he venido comentando en párrafos anteriores, que la ansiedad es una respuesta normal de nuestro organismo, la mayoría de las veces. No es algo que se pueda “quitar”. Al contrario, intentar evitar sentir ansiedad a toda cosa puede limitar seriamente nuestra vida. Si alguna vez notamos sensaciones físicas o mentales de preocupación o miedo, podemos dedicar un momento a pensar qué está pasando: una época estresante en el trabajo, los exámenes que se acercan, una discusión de pareja, una enfermedad o intervención médica... son cosas que es normal que nos causen ansiedad y que no necesitan de la actuación de un profesional.

- Evaluación profesional: Si la ansiedad es muy alta, no sabemos de dónde viene o nos está perjudicando la mejor alternativa antes de tomar ninguna medida es consultarlo con un profesional cualificado. El médico de cabecera nos puede orientar en primera instancia, descartando la sospechas de algún problema orgánico. Si físicamente está todo bien, el siguiente paso será realizar una evaluación psicológica que ayude a determinar qué puede estar pasándonos. Se trata de desentrañar el significado de la alarma de nuestro cuerpo. Aquí será también importante estudiar la forma de presentación de nuestra ansiedad: como una preocupación excesiva por múltiples cuestiones (ansiedad generalizada), circunscrita a un hecho muy concreto (miedo a viajar en avión, a ciertos animales... fobias específicas), preocupaciones por nuestro aspecto, por el futuro...

- Técnicas de afrontamiento: Existen varios programas de relajación que pueden resultar de ayuda a muchas personas. A pesar de que haya libros o grabaciones con indicaciones de cómo llevar a cabo el procedimiento de relajación, siempre es preferible contar con el asesoramiento de un experto que nos guíe y resuelva las dudas que pudieran surgir. Con algunas prácticas como el yoga, la meditación, mindfulness, etc., también se pueden obtener buenos resultados. Si se acude a una actividad guiada de este tipo conviene informarse de la titulación que tiene la persona encargada de dirigirla.

- Tratamientos psicológicos: La terapia psicológica es un tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad (fobias, crisis de ansiedad, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo...). La psicoterapia es una buena opción cuando la ansiedad está motivada por algún problema humano y no se limita solo a un síntoma específico. La ansiedad como síntoma puede abordarse con procedimientos técnicos como la exposición (en todas sus variantes), la reestructuración cognitiva o la intención paradójica, por ejemplo. El objetivo de una psicoterapia bien planteada no debe ser que el psicólogo clínico libere al paciente de sus síntomas, si no que este último pueda adquirir una serie de estrategias que le permitan afrontar por si mismo las situaciones que le producen ansiedad. En ocasiones el objetivo de la terapia no será eliminar la ansiedad, si no aprender a convivir con ella y conseguir que la influencia que tenga sobre nuestra vida sea la menor posible.

- Tratamientos farmacológicos: los medicamentos ansiolíticos (aquellos que reducen la ansiedad) son de los fármacos más recetados en nuestro país. Aunque pueden ser de gran ayuda en momentos puntuales (ciertas crisis de ansiedad, por ejemplo), a largo plazo no solucionan el problema que hay detrás, la verdadera causa de la ansiedad. Además, algunos de ellos (las benzodiacepinas) tienen serios problemas en cuanto a la dependencia que causan, así como efectos secundarios comunes a muchos fármacos. Si se toman, se debe hacer siempre bajo prescripción facultativa y seguir un control continuo. Debido a que se recetan tan a menudo, es fácil que un familiar, pareja o amistad tenga alguno que nos pueda ofrecer si lo necesitamos. El consejo es no tomarlo nunca sin haberlo consultado con un médico especialista, preferiblemente psiquiatra.

 

Cuadro 2: Resumen de recomendaciones para afrontar la ansiedad

En definitiva, si notas algún síntoma que no puedes identificar, que te preocupa o está limitando tu vida, consultar con un experto puede ayudarte a mejorar mucho tu calidad de vida y prepararte para afrontar situaciones similares en el futuro.

Enfoques en psicoterapia

Desde que la psicoterapia surgiera formalmente en las primeras décadas del siglo XX, se han venido desarrollando una amplia variedad de enfoques teóricos, hasta el extremo de que hoy en día existen, literalmente, cientos de psicoterapias diferentes. Ya en 1987 Sol Garfield dijo lo siguiente: “Me inclino a predecir que en algún momento del próximo siglo habrá un tipo de psicoterapia para cada adulto en Occidente”.

Los diferentes tipos de psicoterapias se caracterizan por aportar sus propias teorías sobre el origen de los trastornos mentales, su significado y la manera de tratarlos. En ocasiones utilizan técnicas diferentes y modificaciones en el encuadre: la duración de las sesiones, la frecuencia de las entrevistas, número de participantes, forma de relacionarse con los consultantes, duración de la terapia...

Describir todas las terapias existentes sería una labor casi imposible y que excede con mucho el objetivo de este blog. Me limitaré a recurrir a una clásico distinción entre diferentes grupos de psicoterapias, recomendando al lector interesado en conocer algo más del tema el libro de José Luis Martorell, “Psicoterapias: escuelas y conceptos básicos”, publicado en la editorial Pirámide y el de Guillem Feixas, “Aproximaciones a la psicoterapia: una introducción a los tratamientos psicológicos”, publicado por Paidós.

Modelos psicodinámicos

Freud y el psicoanálisis son bastante conocidos a nivel popular. Probablemente podríamos afirmar que con el psicoanálisis surge la psicoterapia actual. En líneas generales, los autores afines a esta corriente afirman que en la mente de todo ser humano existe una parte consciente, otra preconsciente y otra inconsciente, además de diversas estructuras denominadas Ello, Yo y Superyo. Los síntomas psicológicos aparecen cuando hay un conflicto entre estas estructuras, como una forma de proteger al organismo frente a la ansiedad que causan ciertos deseos. El objetivo es que el terapeuta ayuda al paciente a hacer consciente lo inconsciente, habitualmente mediante intervenciones como la interpretación. Se trata tradicionalmente de tratamientos de larga duración (años), con sesiones muy frecuentes, en los que el psicoanalistas adopta cierta distancia frente a su cliente. Autores posteriores a Freud, como Jung, Adler o Winnicot, fueron modificando el enfoque inicial y añadiendo algunas modificaciones en su método.

En la actualidad algunas personas tienden a menospreciar este modelo, por considerarlo completamente acientífico. Sin embargo, los desarrollos actuales del psicoanálisis, los modelos psicodinámicas, han evolucionado mucho y adoptado características mucho más actuales y eficaces en el tratamiento de diversos trastornos, demostrando en varios casos su efectividad.

Modelos humanistas-existenciales

Aquí englobamos un amplio abanico de psicoterapias, como la humanista, la gestalt o la logoterapia. Son modelos que no se centran tanto en los síntomas como en la búsqueda personal de autorrealización. El ser humano se conceptualiza globalmente, fijándose en las potencialidades de cada uno, reforzando su autonomía y la búsqueda de sentido. El estilo del terapeuta suele ser poco directivo y se focaliza sobre todo en el encuentro personal con el cliente, en el momento presente, dejando las técnicas a un lado y buscando crear un clima caracterizado por la comprensión empática del que acude a consulta, su aceptación incondicional y el respeto. Aquí incluimos a autores como Carl Rogers (psicoterapia centrada en la persona), Fritz Perls (gestalt) o Viktor Frankl (logoterapia).

Modelos sistémicos

En ocasiones tendemos a confundir la orientación sistémica con la terapia familia, pero no tienen porque ser necesariamente la misma cosa. Hay terapias familiares que se basan en otros modelos, así como la terapia sistémica tienen en cuenta a otros sistemas, no exclusivamente a la familia. Los modelos sistémicas se basan en que las personas nos organizamos en sistemas, siendo uno de los más importantes la familia. Entienden que un sistema está formado por diversos elementos (los individuos), que se influyen mutuamente. Los síntomas o problemas mentales se interpretan como una forma que tiene un determinado sistema de intentar adaptarse a un cambio, pero una forma que no está resultando eficaz y que contribuye, sin quererlo, a mantener el problema. Por ejemplo, un niños de 8 años que empieza a comportarse muy mal cuando surgen conflictos serios entre sus padres. ¡Ojo! La terapia sistémica no culpa a la familia. Al contrario, se preocupa por ayudar a todos los familiares implicados a encontrar una manera más sana para todos de afrontar las dificultades que puedan tener uno o varios miembros del sistema.

Dentro de este modelo también existen diferentes escuelas, con sus propias particularidades: la escuela de Milán, el MRI, la psicoterapia centrada en soluciones...

Modelos conductuales

Se caracterizan porque entender que tanto la conducta normal como la “anormal” (los síntomas o trastornos) se adquieren de la misma manera: por aprendizaje. Siguen los principios del condicionamiento: refuerzo positivo, refuerzo negativo, castigo, evitación... Por lo tanto, consideran que la manera de solucionar el sufrimiento humano es cambiando las condiciones de contingencia de la conducta problema, ayudar a que la persona adquiera el reforzamiento de las conductas adecuadas. Los terapeutas de conducta dan más importancia a seguir una serie de técnicas más o menos estructuradas que a la relación terapéutica en si misma y, en general, son más directivos que los de otros enfoques. Sus procedimientos suelen estar bien definidos y manualizados.

Modelos cognitivos

Los modelos cognitivos sitúan el origen de los problemas de salud mental en la manera en que las personas procesamos la información. Es decir, cuando distorsionamos de alguna manera la información que recibimos de nuestro entorno, cuando estamos siendo “irracionales” o poco “lógicos” en nuestra forma de pensar. Creen que esta es la causa del sufrimiento, de manera que los procedimientos buscando enseñar a modificar nuestra forma de pensar. Forman parte de este enfoque autores muy conocidos en psicología como son Beck y Ellis, entre otros.

Modelos cognitivo-conductuales

Como el nombre indica, estos modelos surgen de la combinación de los enfoques cognitivo y conductuales. Se tienen en cuenta los principios de aprendizaje y condicionamiento, incluyendo los procesos mentales no observables como otro tipo de conductas que pueden ser aprendidas y modificadas.

En los últimos años han tenido un enorme desarrollo las conocidas como “Terapias de Tercera Generación” (la primera generación sería la terapia de conducta y la segunda la inclusión de los enfoques cognitivos), entre las que cabe destacar las terapias basadas en mindfulness, la terapia de aceptación y compromiso o la terapia dialéctico-conductual para el tratamiento del trastorno límite de personalidad. Son terapias centradas en la persona, no tanto en el diagnóstico, orientadas al momento presente y al cese de la lucha contra los síntomas (que muchas veces es lo que mantiene el problema).

Comparando las psicoterapias con los fabricantes de smartphones

Cuando se estudia la eficacia de la terapia psicológica el resultado que con más frecuencia se encuentra es que funciona. Y generalmente se encuentra que esto es cierto independientemente del enfoque teórico en que se base el tratamiento (me refiero en este caso a modelos de suficientemente avalados y con décadas de desarrollo a sus espaldas, como el cognitivo-conductual, el sistémico, el humanista y el psicodinámico, por ejemplo). A pesar de ello, desde algunas instancias se insiste en que el tratamiento cognitivo-conductual es el más eficaz, pero esto no es necesariamente cierto. Una terapeuta sistémica o humanista puede alcanzar resultados tan buenos como otra que se base en un modelo teórico diferente. La psicoterapia es algo más complejo que centrarse únicamente en el nombre del modelo. A veces uno se puede sentir como si fuera una competición de marcas, como cuando Samsung y Apple discuten quienes fabrican los mejores teléfonos. La cuestión es que si el teléfono se hace con buenos materiales (formación, características de la terapeuta), es seguro (ética profesional, transmisión de confianza y calidez personal) y práctico (relación de colaboración, centrada en los objetivos del cliente) podemos decir que funciona, que nos deja comunicarnos, independientemente de la marca que lleve impresa.

Ejemplificando a través de Gloria.

Para terminar pongo el enlace a unos vídeos en los que se puede ver trabajando a grandes psicoterapeutas desde diferentes enfoques: Rogers, Perls y Ellis. Corresponden a un documental grabado en 1965 y titulado “Tres enfoques de psicoterapia” en el que Gloria, una consultante real, se ofrece a ser grabada siendo atendida por los tres profesionales mencionados.