[Esta entrada es una versión escrita de la ponencia que di en las últimas jornadas dela Sociedad Española de Psicología Clínica, en Cádiz.]
Esto va a ser una reflexión personal cuyo objetivo es encontrar los motivos o causas que pueden llevarnos, como psicólogos clínicos, a adoptar una postura de terapeuta-centrismo, un concepto que describiré a continuación y que puede contribuir a la aparición de rupturas en la alianza terapéutica, lo que afecta a los resultados de la psicoterapia e, incluso, en el peor de los casos, tiene el potencial de dañar psicológicamente a los consultantes. Voy a intentar plantear posibles explicaciones y no caer en la trampa de señalar, únicamente, al individuo que muestra prácticas terapeuta-centristas, sino considerar las circunstancias que pueden llevar a estas situaciones. De este análisis surgirán algunas propuestas, posibles soluciones a implementar. Tanto unas como otras (causas y soluciones) son reflexiones personales; están abiertas a la crítica, al cuestionamiento, la validación y la modificación. El debate y la discrepancia son bienvenidos aquí.
Rupturas en la alianza.
En el contexto de la psicoterapia, por ruptura en la alianza entendemos un tipo de deterioro en la alianza terapéutica que se puede reflejar de diferentes maneras: falta de acuerdo en los objetivos, falta de colaboración o entendimiento, o problemas relativos al vínculo emocional típico del contexto terapéutico. Las rupturas pueden afectar negativamente al desarrollo de la terapia y su presencia (si no hay reparación) se asocia a peores resultados. Se dan con mayor frecuencia de lo que uno podría pensar (seguramente, día a día nos enfrentamos a micro-rupturas que resolvemos de una manera natural). En ocasiones, incluso el proceso de ruptura y reparación se convierte en un componente clave de la terapia, uno de los principales factores de cambio.
Aprovecho aquí pare recomendar un libro que me parece muy bueno: Rupture and Repair in Psychotherapy. Es un monográfico que nos ofrece en cada capítulo diferentes enfoques a la hora de abordar las rupturas en la alianza (terapia sistémica, cognitivo-conductual, integradora, psicodinámica, etc.).
El estudio de las relaciones terapéuticas eficaces nos ha mostrado qué cosas no son de ayuda en terapia; comportamientos del profesional que, en el peor de los casos, pueden llegar a ser dañinos. Los podemos considerar como factores que propician rupturas en la alianza. Entre ellos, se encuentra el terapeuta-centrismo, que creo que es una actitud que se repite más de lo que nos gustaría y que, en mi opinión, subyace a muchos de los otros factores mencionados en este párrafo (ver la siguiente tabla).
Terapeuta-centrismo
A la hora de definir este concepto, se me viene a la cabeza la clásica frase “el cliente siempre tiene la razón”, solo que, en este caso, tendría que reformularse de la siguiente manera: “el/la terapeuta siempre tiene* la razón”. (*en verdad, “cree tener” la razón). Estamos frente a una situación en la que el psicólogo clínico privilegia, frente a las ideas y experiencias de los consultantes, sus propias ideas acerca de qué es lo que tiene que cambiar la persona, cómo tiene que hacerlo (las propias preferencias del profesional), su visión acerca de cómo está la alianza terapéutica, sus experiencias, sus valores, su visión del mundo o hasta sus propios sentimientos. Y ya no es solo que privilegie lo anterior, sino que lo hace de forma inflexible e injustificada. Por supuesto, nosotros, como especialistas, tenemos ideas acerca de lo que tiene que cambiar y de cómo hacerlo, experiencias y valores propios, formas de entender la salud y el mundo, sentimientos… y, en ocasiones, hacemos buen uso de ello. Ese no es el problema; el problema es que esto sea privilegiado de forma injustificada, no guiados por buenas prácticas clínicas, sino por otras cuestiones.
Este terapeuta-centrismo queda en entredicho, como mínimo, si consideramos la evidencia que muestra que la mayor parte del cambio en psicoterapia no tiene que ver con el tratamiento, si no con las características de la persona y las circunstancias que rodean e influyen en su vida. Lo anterior no quita valor ni a la pericia clínica ni a la terapia en sí: tienen su influencia (a veces, enorme), pero en, en general, es modesta si la comparamos con otras cosas. Por ello, la práctica basada en la evidencia habla de integrar en la intervención todas estas variables de la mejor manera posible.
Posibles causas del terapeuta-centrismo.
¿Cuáles son las causas que nos pueden llevar a esto? ¿Cuáles son los orígenes y los factores que mantienen esas situaciones en la que una persona formada en psicoterapia adopta una actitud que no aporta nada a la terapia y que, incluso, rompe la alianza? Ejemplos de esto los tenemos a diario, por desgracia, y algunos son incluso públicos. En el congreso comenté algunos de ellos con la intención de que nos sirvieran para reflexionar sobre lo que podía estar pasando (en esta entrada no los reproduciré: me preocupa que eso lleve a señalar al individuo, que tiene su responsabilidad, e ignorar otros factores más contextuales, estructurales o sistémicos). Lo fácil es apuntar con el dedo y decir “¡menudo psicólogo! ¡Mira qué barbaridades hace!”; eso, bajo mi punto de vista, sería un error. Esa persona está inmersa en un entorno y tiene una historia. Quienes han participado en su formación y desarrollo profesional (tanto personas, como organizaciones/instituciones) también tienen su responsabilidad. Además, lector/a, no olvides que puede que tú también hayas caído en el terapeuta-centrismo en alguna ocasión; yo, por desgracia, lo he hecho. Conocer las causas quizás nos sirva para encontrar soluciones; señalar al individuo o “corregirlo” no va a resolver el problema de fondo. Quizás él/ella solo sea un síntoma de otras cosas.
Formación
Quizás una de las causas más evidentes es que pueda existir un problema en la formación. Por ejemplo, en ocasiones, algunas personas caen en la trampa de ver la terapia como una situación en la que el “paciente” acude a una persona especialista que le indica unas “pautas” preestablecidas que, supuestamente, solucionarán los problemas del primero; y, si este no “cumple” con lo que se le ha pautado, entonces no tiene derecho a volver y quejarse de no ver resultados. ¿Es posible que a algunos psicólogos les hayan enseñado esta forma de entender su trabajo u otra versión similar? Puede que en su formación hayan quedado algunos huecos y que, por lo tanto, desconozcan datos importantes sobre la psicoterapia, como que el principal factor de cambio es el consultante; o que la definición de la “práctica basada en la evidencia en psicología” incluye como uno de sus elementos nucleares las características, cultura y preferencias de la persona; o ignore que los clínicos también influimos en la respuesta de los consultantes, no solo de forma “positiva”, sino que también podemos ser los causantes de su “resistencia” o aparente falta de colaboración (tal vez, la persona no sigue las pautas porque no son las adecuadas, no era el momento idóneo o porque nos hemos mostrado poco empáticos).
En definitiva, en este caso el problema del terapeuta-centrismo estaría causado por una formación inadecuada o deficiente del profesional (piensa que lo que hace es lo mejor). En cierto sentido, se podría decir que los problemas de formación, en mayor o menor medida, están presentes en las siguientes posibles causas que vamos a ver a continuación.
Teoría/técnica.
Ciertos planteamientos teóricos o técnicos, especialmente cuando se siguen de una manera rígida, pueden dar lugar al terapeuta-centrismo. Imagina, por ejemplo, un tipo de enfoque que ve a los consultantes como “enfermos” que necesitan ser “curados” o “corregidos” por el terapeuta, que es el que ha estudiado y, por lo tanto, sabe bien lo que necesita cada persona. Así, cuando reciba a alguien a quien haga el diagnóstico de “trastorno obsesivo compulsivo”, le dirá en seguida qué tratamiento debe realizar (“exposición con prevención de respuesta”); y si el “paciente” se niega, se acabó la terapia. ¡Qué pase el siguiente! (pero que esté dispuesto a hacer lo que este gran profesional le diga, por favor). Puede que suene exagerado, pero es algo que está presente en esa visión de la psicología que trata de asemejarse al modelo médico.
En este caso se supone que al psicólogo le han enseñado todo lo que le tenían que enseñar y lo han hecho “bien”, dentro de un enfoque determinado; aunque es raro encontrarse con enseñanzas de este tipo. Por eso creo que, más bien, habría que plantear si el problema tiene que ver con adherirse de forma rígida a la teoría o técnica preferida del profesional, escuchando más a estas que a la propia persona que tiene delante.
Contratransferencia / defensas / barreras personales.
El terapeuta-centrismo puede ser causado por un mal manejo de sentimientos del propio profesional (llámese “contratransferencia”, “actitud defensiva”, “barreras personales”, etc.). Una vez me encontré en internet con un curso para tratar “pacientes tóxicos”. Pude saber que la persona que lo ofrecía había tenido alguna experiencia muy desagradable en los inicios de su práctica profesional con un consultante. Me dio la sensación de que lo de ver a algunos “pacientes” como “tóxicos” tenía que ver con una gestión ineficaz de aquellos malos momentos que vivió. Es natural encontrarnos con situaciones en las que experimentamos sentimientos desagradables trabajando en psicoterapia; eso no es un problema en sí mismo. Lo que puede ser peligroso es la falta de consciencia de esas dificultades personales o el manejo inadecuado de las mismas. Es, entonces, cuando el terapeuta-centrismo podría aparecer como una manera de defendernos frente a esos sentimientos que no logramos afrontar de una manera eficaz.
Expresión de personalidad.
Otro motivo posible se encontraría en ciertos rasgos de personalidad del terapeuta (por ejemplo, “narcisismo”, “dominancia”, “autoritarismo” …). En este caso, el terapeuta-centrismo sería, simple y llanamente, una manifestación más de su manera de relacionarse con los demás, el estilo de interacción del propio profesional, que, cuando se muestra en sesión, atiende más a sus propias necesidades que a las de los consultantes.
Ideológicas/filosóficas.
No nos engañemos: todos tenemos nuestra propia ideología y filosofía (o visión del mundo); esto, por supuesto, incluye ideas políticas. Tampoco nos engañemos con lo siguiente: la ciencia no es ajena a la ideología, tampoco en el caso de la psicología. Somos personas, no máquinas; nuestras ideas influyen en nuestro trabajo. Y quien diga que no… bueno, quizás tiene el problema de no ser consciente de que esto es así. Lo que es mucho más preocupante, ya que, si no sabes que tu visión del mundo influye en tu trabajo, no vas a poder a hacer lo suficiente para que esto no afecta significativamente a los consultantes. Determinadas ideas sociales, políticas, culturales, morales y sobre la naturaleza humana pueden derivar en actitudes terapeuta-centristas. ¿Cómo se va a posicionar en consulta el psicólogo “influencer” con más de 70 mil seguidores que dice que las personas LGTBI y las feministas son “victimistas”? El mismo que dice que lo suyo no es ideología, sino lo que dice la psicología. El mismo que afirma que en la psicología la ideología no tiene lugar, y que él no mezcla sus ideas con la ciencia. El mismo que no se da cuenta de su falta de consciencia. ¿Cómo tratará en consulta a una persona abiertamente feminista? ¿Y a la persona homosexual, bisexual, lesbiana, etc. a la que traten con violencia casi a diario? ¿Les dirá que son unos quejicas?
No me refiero a que haya ideologías mejores o peores (aunque, sinceramente, me cuesta aceptar aquellas que no respetan a otros seres vivos, por ejemplo), si no a que en el desarrollo profesional del terapeuta esté ausente alguna práctica reflexiva sobre la influencia de su propia posición e historia sociocultural; o que tenga una visión del ser humano y del cambio que le sitúa por encima del consultante; en definitiva, que no haya interés en conocer la visión del otro o que se descalifique.
Si tenemos en cuenta todo lo anterior, nos encontramos con causas que no solo tienen que ver con la responsabilidad exclusiva del individuo, si no más amplias, como resumo en la siguiente tabla:
Posibles soluciones.
Propondría dos categorías de soluciones: unas más estructurales y otras personales.
En el caso de las estructurales, hablaríamos de mejorar la formación de psicólogos clínicos, ofrecer una supervisión de mayor calidad y más continuada, favorecer prácticas reflexivas que permitan tomar conciencia de aspectos personales relevantes, implicar a la persona en formación en un trabajo personal útil y compasivo… Para lo anterior, es necesario tomar medidas políticas y organizativas. Por ejemplo, en los servicios públicos los facultativos necesitan disponer de tiempo y recursos suficientes para atender a los usuarios y a los residentes en condiciones óptimas. En casos extremos, por muy duro que sea, también cabe plantear la orientación laboral: tras haber hecho todo lo posible, si la persona que quiere ser terapeuta muestra indicios claros de no poder ser un profesional adecuado, es mejor ayudarle a encontrar otra disciplina en la que aplicar sus conocimientos (investigación o docencia, por ejemplo).
Por otro lado, las soluciones que tendrían que ver con la responsabilidad a título individual supondrían cuestiones tales como el compromiso con seguir una formación continuada, hacer uso de la supervisión de manera frecuente, desarrollar un buen autocuidado, cultivar la curiosidad y el interés por los demás y la humildad terapéutica…
No puedo terminar esta entrada sin agradecer
públicamente a todos aquellos profesionales que contribuís, en el día a día, a
construir (y formar en) relaciones terapéuticas respetuosas y centradas en la
persona, alejadas del terapeuta-centrismo. ¡Gracias!
PD: al final de mi ponencia, Ignacio Serván me hizo un regalo. Una frase de Kohut que venía como anillo al dedo para finalizar:
“Si hay una lección que he aprendido durante mi vida como analista, es la lección de que lo que mis pacientes me dicen es probable que sea cierto; que muchas de las veces en las que creía que yo tenía la razón y que mis pacientes estaban equivocados, resultó que, aunque a menudo solo después de una búsqueda profunda, mi ‘tener razón’ era superficial, mientras que su ‘tener razón’ era profundo”.
