Estar sano en un medio enfermo

Hace un tiempo escribí en este blog una entrada en la que mencionaba una serie de libros que me parecían muy aconsejables para residentes de psicología clínica (y para facultativos que no los hayan leído). Si la lista hubiese incluido capítulos sueltos y artículos, sin duda alguna hay uno que debería estar en ella: “Acerca de estar sano en un medio enfermo”, publicado por David Rosenhamen 1973, en nada menos que la prestigiosa revista “Science”.

Este es un trabajo que muestra la ambigüedad que rodea al concepto de “locura” y “enfermedad mental” y que lleva a plantearse muchas cuestiones. Un artículo que cuestiones la validez de las clasificaciones diagnósticas, en parte, y de la capacidad de los profesionales de la salud mental para diferenciar entre “normalidad” y “anormalidad”.

“En el caso de que existiera un estado normal y un estado de locura, ¿cómo habrían de distinguirse el uno del otro? La pregunta no es en sí misma ni superflua, ni loca. Por más que estamos personalmente persuadidos de que podemos separar lo normal de lo anormal, las pruebas simplemente no son concluyentes (...) Expresado de manera más general: Existe una cantidad de dictámenes sobre la confiabilidad, utilidad y significación de expresiones tales como "estar sano", "locura", "enfermedad mental" y "esquizofrenia" (...) Benedict ya lo dijo allá por 1934: la normalidad y la anormalidad no son conceptos de validez general. Aquello que en una cultura se considera normal puede ser visto como completamente anormal en otra. La diferenciación de normalidad y anormalidad que en la psiquiatría se apoya tradicionalmente en el criterio aparentemente objetivo de la "adaptación a la realidad" de un individuo, puede, por lo tanto, no ser tan exacta como se considera generalmente.

Con esto no deseamos poner en duda que ciertas formas de conducta se apartan de la norma o resultan extrañas. El asesinato se aparta de la norma y lo mismo es válido para las alucinaciones. El hecho de formular estas preguntas no niega, tampoco, la existencia de la tortura personal que suele estar unida a una "enfermedad mental". La angustia y la depresión existen. El sufrimiento psíquico existe. Pero la normalidad y anormalidad, el estar sano y el estar loco, así como los diagnósticos que se deriven de ello son posiblemente menos terminantes de lo que se cree generalmente.”

Preocupado por estas cuestiones, Rosenham se decidió a hacer un original experimento. Partiendo de la base de que supuestamente la “normalidad” y la “anormalidad” se pueden diferenciar con cierta claridad, logró que ocho personas mentalmente sanas (incluido él mismo) fueran ingresadas en diferentes clínicas psiquiátricas de Estados Unidos. Para ello, los “pseudopacientes” concertaban una entrevista para ser valorados y decían escuchaban voces que pronuncia palabras como “vacío”, “hueco” y “ruido sordo”, aunque eran poco claras. Por lo demás, el resto de datos que dieron sobre su vida, historia pasada, relaciones, etc., era la real, con la excepción de sus nombres y, en algunos casos, su profesión, que fueron modificados por motivos que se explican en el escrito. Es decir, simulaban haber tenido vagas alucinaciones auditivas, pero nada más. En el resto de facetas de su personalidad, se presentaban tal cuál eran, seres “normales”.

Desde el momento en que ingresaban en la correspondiente clínica, dejaban de simular los síntomas mencionados y se comportaban de forma completamente “normal”: “Hablaba con los demás pacientes y con el personal como en circunstancias ordinarias. Dado que en un servicio psiquiátrico hay desusadamente poco que hacer, intentaba entablar conversación con otros. Si el personal le preguntaba cómo se sentía, contestaba que se sentía bien, que ya no tenía síntomas. Acataba las indicaciones del personal de enfermería y obedecía al llamado a distribución de medicamentos (aunque no los tomaba) y las instrucciones para el comedor (…) Los pseudopacientes entraron en el hospital como pacientes psiquiátricos auténticos. A cada uno de ellos se les dijo que debían ser dados de alta por sus propios esfuerzos, fundamentalmente, convenciendo al personal de la institución de su salud mental. Las tensiones psíquicas relacionadas con la hospitalización eran considerables y todos los pseudopacientes menos uno deseó salir casi inmediatamente después de su internamiento En consecuencia no solamente se los motivó para que se comportaran normalmente sino para que se convirtieran en modelos de cooperación. Las enfermeras confirmaron que su conducta no era de ningún modo desagradable; fue posible obtener estos informes acerca de la mayoría de los pacientes y en ellos se manifestaba unánimemente que los pacientes eran "amables" y "cooperativos" y que "no presentaban signos anormales".

Ninguna de estas personas fue descubierta durante el proceso de internamiento. Al ingresar, todos menos uno recibieron el diagnóstico de esquizofrenia, y a pesar de su conducta totalmente asintomática, en lugar de cuestionarse el diagnóstico, fueron dados de alta con la etiqueta “esquizofrenia en remisión”. Aún comportándose de forma “normal”, permanecieron internados una media de 19 días.

Es curioso el hecho de que, a pesar de que el personal sanitario no se dieran cuenta del engaño, los otros pacientes si lo hicieron, de alguna manera: “No era raro que los otros pacientes "descubrieran" la normalidad de los pseudopacientes. Durante las tres primeras internamientos, en las que se realizaba aún un estricto control, 35 de un total de 118 pacientes manifestaron en el servicio de admisión esta sospecha. Algunos de ellos en forma vehemente: "No están locos. Son periodistas o profesores (relacionándolo con las continuas anotaciones). Están inspeccionando el hospital." Mientras que la mayoría de los pacientes se tranquilizó por las insistentes aseveraciones de los pseudopacientes, en el sentido de que habían estado enfermos antes de llegar allí, pero que ahora ya estaban bien, algunos siguieron creyendo durante toda la permanencia en la institución que los pseudopacientes estaban mentalmente sanos. El hecho de que los pacientes reconocieran frecuentemente su estado de normalidad pero no así el personal, da pie para importantes interrogantes. El hecho de que la normalidad de los pseudopacientes no fuera descubierta por los médicos durante su permanencia en el hospital puede deberse a que los médicos tienen una fuerte inclinación a lo que los técnicos en estadística llaman error tipo -2. Esto significa que los médicos se inclinan más a considerar enferma a una persona sana (resultado positivo erróneo, tipo -2), que sana a una persona enferma (resultado negativo erróneo, tipo -1).”

Merece la pena leer las reflexiones de Rosenhan sobre las implicaciones de este estudio. Nada de lo que pueda yo escribir aquí superará al original. El autor pone de manifiesto como los diagnósticos pueden creer realidades y contextos que filtran cualquier información posterior, de manera que todo tipo de comportamientos y sentimientos son interpretados a la luz de la etiqueta previamente adjudicada, con todo lo que de estigma y prejuicio supone para las personas. También lo podemos ver como una invitación a la reflexión sobre el buen hacer profesional del psicólogo clínico. Una buena evaluación y formulación de los problemas que presentan las personas es fundamental para que podamos facilitar la ayuda adecuada y más eficaz. En esta disciplina, el principal instrumento técnico del que disponemos somos nosotros mismos, así que es fundamental que estemos bien afinados y configurados. Esto me hace pensar, de nuevo, en la cuestión de la pericia clínica, en este caso aplicada a una evaluación diagnóstica de calidad y fiable.

No recuerdo en qué libro está traducido este artículo (creo que en uno de Watzlawick), pero yo lo he encontrado en la red, pinchando aquí.